CURA CHIRURGICALA CLASICA A HERNIILOR HIATALE

CURA CHIRURGICALA CLASICA A HERNIILOR HIATALE

FUNDOPLICATURA NISSEN TRANSABDOMINALA DESCHISA

Expunerea hiatusului esofagian se realizeaza cu un departator special, combinand un departator Weinberg cu o valva Balfour. Acest departator este asezat intre partea inferioara a ficatului si hiatusul esofagian.

Masa de operatie se aseaza in Trendelenburg inversat, iar departatorul se ridica cranial la 45º si se fixeaza de un cadru atasat la masa de operatie. Astfel se ridica peretele anterior al toracelui si se indeparteaza ficatul din zona operatorie. Marginile plagii sunt departate lateral cu un departator Balfour. Fara aceasta expunere, disectia hiatusului este dificila, necesita timp si este periculoasa.

Hiatusul esofagian este abordat prin sectiunea ligamentului gastro-hepatic in zona medie. Portiunea cefalica a ligamentului gastro-hepatic este sectionat si incizia se largeste cranial peste fata anterioara a esofagului si in jos pana la pilierul stang al hiatusului esofagian.

Esofagul se diseca digital circumferential pana la nivelul mediastinului posterior. Un retractor de cauciuc moale se trece in jurul esofagului excluzand vagul posterior. In timp ce se tractioneaza esofagul, se diseca tesutul fibro-grasos, pana cand hiatusul este eliberat si se evidentiaza clar, suprafata mediana a pilierilor diafragmatici drept si stang.

Operatia continua cu mobilizarea fundului gastric prin sectiunea vaselor gastrice scurte eliberandu-se 1/3 proximala a marii curburi (Fig. 6). Daca nu se sectioneaza aceste vase, fundoplicatura se va realiza, mai curand, cu o portiune a corpului stomacului decat cu fornixul.

 

Fig. 6. Mobilizarea marii curburi gastrice (7)

Fig. 7. Recalibrarea hiatusului esofagian (7)

Hiatusul esofagian este inchis prin tractionarea esofagului catre stanga si se sutureaza pilierii drept si stang cu fire separate, de matase 0 (Fig. 7). Este important sa nu se prinda fascia diafragmatica in firele superioare ale suturii, pe partea dreapta, pentru a nu determina stenoza a hiatusului si disfagie. La sfarsit, hiatusul trebuie sa permita trecerea cu usurinta a unui deget paraesofagian.

Procedura se completeaza cu realizarea valvei fundice.Tesutul celulo-grasos de pe fata anterioara a jonctiunii eso-gastrice este indepartat pentru a identifica jonctiunea si a facilita apropierea valvei fundice de esofag. Peretele posterior al fornixului, eliberat, este tras printre trunchiul vagal drept si peretele posterior al esofagului. Anestezistul trece o sonda groasa (60 Fr) in stomac. Peretele anterior al fornixului este tras peste peretele anterior al esofagului. Se obtine o acoperire a esofagului distal intre peretii anterior si posterior ai fornixului.Unii autori(7) realizeaza o valva scurta securizata prin placute de teflon si sutura monofilament neresorbabila (Fig. 8).

Fig. 8. Realizarea si fixarea valvei pe placute de teflon (7)

Valva fundica realizata trebuie sa fie suficient de larga pentru a permite trecerea indexului (esofagul continand sonda). Cand aceasta manevra nu se poate realiza, valva este prea stransa, capatul stang al firului in U se va trece mai lateral si inferior de peretele lateral al fornixului. Acest artificiu permite cresterea diametrului valvei. Daca valva este prea larga, capatul stang sau anterior al suturii in U se va trece mai median si superior pe peretele superior al fornixului, aceasta manevra reducand diametrul intern al valvei. Cand valva a fost calibrata si firul in U legat, se scoate sonda.

FUNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICA

Indicatiile procedurii antireflux prin abord transtoracic sunt:

1. Pacient cu o hernie hiatala operata - incizia circumferentiala periferica a diafragmului, permite expunerea simultana a abdomenului superior si o disectie sigura a montajului precedent pe ambele parti ale diafragmului;

2. Pacient care necesita o miotomie concomitenta pentru acalazia cardiei sau spasm difuz esofagian;

3. Pacient cu esofag scurt, asociat, de obicei, cu stenoza sau esofag Barrett - abordarea toracica este preferata pentru ca permite o mobilizare maxima a esofagului si pozitionarea "reparatiei" transdiafragmatic, fara torsiune;

4. Pacient cu hernie hiatala prin alunecare, care nu se reduce la radiografia eso-gastrica cu bariu in ortostatism; aceasta poate arata un esofag scurtat si, de aceea, abordul transtoracic este preferat pentru maxima mobilizare a esofagului;

5. Pacientul cu patologie pulmonara asociata - odata cu interventia antireflux se poate trata chirurgical si afectiunea pulmonara;

6. Pacient obez - interventia transabdominala este dificila datorita expunerii slabe, iar abordul transtoracic permite o expunere mult mai buna si o interventie mai precisa.

Hiatusul esofagian este abordat transtoracic, printr-o incizie latero-posterioara stanga in spatiul VI intercostal (la nivelul marginii superioare a coastei a VII-a). Pentru pacientii care au in antecedente o interventie antireflux deficitara, se prefera spatiul VII intercostal (la nivelul marginii superioare a coastei a VIII-a). Acest abord permite o expunere buna a abdomenului superior prin incizia diafragmului. Daca este necesar, diafragmul este incizat circumferential la 2-3 cm de peretele toracic pe o distanta de circa 10-15 cm. Trebuie prezervata o margine adecvata de diafragm pe peretele toracic, pentru sutura muschiului. Operatia este usurata daca se foloseste o sonda de IOT cu lumen dublu pentru colabarea plamanului stang si ventilarea doar a celui drept.

Primul timp al operatiei este mobilizarea esofagului de la nivelul diafragmului pana la nivelul crosei aortei. Trebuie evitata lezarea nervilor vagi.

De obicei, exista doua ramuri arteriale ce pleaca din aorta toracica proximala, merg pe deasupra marginii laterale stangi a esofagului la bronhia principala stanga, arterele bronhice superioara si inferioara stanga. Ele reprezinta limita proximala a mobilizarii esofagului. Din aorta descendenta toracica, distal, pornesc inca doua sau trei ramuri esofagiene pentru 1/3 distala a esofagului, care vor ligaturate si sectionate.

Nu exista riscul necrozei ischemice a esofagului dupa disectie deoarece plexul arterial intrinsec al esofagului asigura o buna vascularizatie a acestuia, primind sange din artera tiroidiana inferioara la nivelul gatului si artera bronhica dreapta la nivelul toracelui. In cazul esofagului scurt intraabdominal, pentru reconstructia fara tensiune a cardiei este necesara mobilizarea esofagului mai sus de crosa aortei. Mobilizarea insuficienta a esofagului este una din cauzele majore ale recidivei dupa interventia transtoracica, cu reaparitia simptomatologiei.

Al doilea timp al operatiei este eliberarea cardiei de la nivelul diafragmului, pasul cel mai dificil al abordului transtoracic. Pentru realizarea acestuia nu este necesara o incizie a tendonului central al diafragmului sau largirea hiatusului prin separarea pilierilor. Cu experienta, aceasta eliberare a cardiei poate fi facuta prin hiatus. Disectia incepe prin facilitarea accesului in cavitatea abdominala prin membrana freno-esofagiana, de-a lungul marginii anterioare a pilierului stang, pana la peretele stomacului, din apropierea vaselor gastrice scurte. Gasirea unui plan de disectie drept, incepand de la grasimea properitoneala de la marginea superioara a membranei incizate, poate fi dificila. Disectia deasupra grasimii properitoneale favorizeaza intrarea in spatiul peritoneal. Patrunderea in cavitatea abdominala este usoara cand hernia hiatala este mare.

Cand toate legaturile dintre cardie si hiatusul diafragmatic sunt sectionate, fornixul si o parte din corpul stomacului ascensioneaza prin hiatus in torace; se sectioneaza 4-6 artere gastrice scurte proximale. Dupa ce stomacul este ascensionat, tesutul vasculo-grasos de pa fata antero-laterala a cardiei este excizat in aceeasi maniera ca in abordul abdominal.

Al treilea timp al operatiei este inchiderea hiatusului prin sutura pilierilor diafragmatici. Stomacul este asezat inapoi in abdomen si esofagul mobilizat este retractat anterior pentru a expune fasciculele posterioare ale pilierilor drept si stang. De obicei, acestea se afla la intrepatrunderea fibrelor musculare ale pilierului drept in jurul aortei; uneori, aorta este libera prin hiatus.In unele situatii, primul fir la nivelul pilierilor acopera aorta cu o incarcare generoasa a pilierilor. Tractionarea acestei prime suturi ridica pilierii si usureaza plasarea firelor ulterioare. Fiecare fir de sutura trebuie sa incarce din fascia periferica a tendonului central, impreuna cu fibre musculare ale pilierului drept. De obicei, sunt necesare 6 suturi la 1 cm distanta intre ele pentru a apropia suficient pilierii si a reduce dimensiunea hiatusului. Firele nu se innoada inainte ca reconstructia cardiei sa fie completa.

Al patrulea timp al operatiei este realizarea fundoplicaturii. Fornixul este tras prin hiatus in torace. Infasurarea fornixului in jurul esofagului distal se realizeaza ca in maniera descrisa in abordul abdominal. Esofagul distal este invaginat in stomac prin plasarea buzei fornixului intre trunchiul vagal posterior sau drept si corpul esofagian. Anestezistul trece o sonda groasa (60 Fr) in stomac pentru a calibra fundoplicatura. Tehnica folosita pentru a fixa fundoplicatura este la fel cu cea descrisa in abordul transabdominal. Dupa ce se realizeaza, fundoplicatura este introdusa in abdomen prin impingerea ei   prin hiatus.

Rezistenta la repozitionarea in abdomen se poate datora firelor trecute pentru a inchide orificiul hiatal. Se largesc firele cu grija si se introduce fundoplicatura in abdomen.

Daca fundoplicatura ramane in abdomen netractionata, firele trecute anterior se ligatureaza. Daca fundoplicatura are tendinta de a trece, spontan, transhiatal, tensiunea asupra sa este prea mare si se datoreaza, de obicei, mobilizarii insuficiente a esofagului. Daca mobilizarea esofagului a fost completa si fundoplicatura este transhiatala sau deasupra hiatusului, in incercarea de a reduce tensiunea pot fi sectionate ramurile vagului stang spre plexul pulmonar stang. Daca aceasta tendinta persista si dupa manevra descrisa, trebuie realizata gastroplastia Collis. Daca se realizeaza o valva ingusta de 1-2 cm si esofagul a fost suficient mobilizat, gastroplastia Collis trebuie luata in considerare (10% din cazuri).

Pentru completarea interventiei, se introduce o sonda nasogastrica pentru a ne asigura ca nu exista o angulatie a esofagului distal.

Se plaseaza un tub de dren in cavitatea pleurala si se inchide incizia toracica.

FUNDOPLICATURA PARTIALA BELSEY MARK IV

In prezenta unei motilitati esofagiene ineficiente, cand forta propulsiva a esofagului nu este suficienta sa invinga obstructia realizata de o fundoplicatura completa, este indicata fundoplicatura partiala.

Fundoplicatura Belsey Mark IV este prototipul de fundoplicatura partiala si consta intr-o fundoplicatura gastrica de 270 realizata prin abord toracic. Disectia in fundoplicatura Belsey Mark IV este identica celei din procedeul Nissen transtoracic, fiind diferita doar tehnica de realizare a fundoplicaturii gastrice.

Pentru a realiza procedeul antireflux Belsey Mark IV, esofagul se mobilizeaza superior pana la crosa aortei, cardia este disecata si eliberata prin hiatus si fornixul este ascensionat prin hiatus, la fel ca in procedeul Nissen transtoracic. Fundoplicatura partiala se realizeaza prin doua randuri de cate 3 fire orizontale, plasate echidistant intre peretele gastric, sero-muscular, si peretele muscular al esofagului. Fiecare sutura trebuie sa realizeze o apropiere ferma a fibrelor musculare esofagiene, fara a trece insa prin muscularis mucosae.

Primul rand de suturi se plaseaza extern, la 1,5 cm deasupra jonctiunii eso-gastrice si realizeaza o legatura stransa intre tesuturi, fara a sectiona, insa, fibrele musculare esofagiene. Abordul hiatusului se face din pozitie laterala stanga. Pentru realizarea fundoplicaturii peste 2/3 antero-laterale ale esofagului, este necesar ca sutura dreapta cea mai indepartata sa fie plasata pe peretele lateral drept al esofagului. Aceasta se realizeaza in afara campului vizual al chirurgului si necesita rotirea esofagului inaintea plasarii suturii. O greseala clasica este plasarea acestei suturi anterior prea indepartat, rezultand o dispozitie spre stanga a fundoplicaturii antero-laterale. Astfel, rezulta o valva gastrica mai putin eficace si o cardie incompetenta.

Al doilea rand de suturi se plaseaza la 1,5-2 cm deasupra primului rand, folosind pozitia firelor precedente ca ghid. Suturile din al doilea rand se strang cu grija pentru a realiza o apropiere ferma intre structuri, fara insa a le strangula. Firele acestor suturi nu se sectioneaza, ci se trec separat, la 0,5 cm intre ele, prin diafragm, din abdomen spre torace, la 1 cm de marginile hiatusului. Suturile diafragmatice se plaseaza la orele 4, 8 si 12, orientate dupa pozitia firului orei 6 (plasat posterior intre pilierii drept si stang), anterior, catre aorta. Aceste suturi trebuie realizate cu grija pentru a nu leza structurile abdominale. Belsey foloseste o valva tip lama pentru a favoriza plasarea acestor fire. Acul este ghidat pe suprafata interna, concava a valvei, la trecerea prin diafragm (Fig.9 ).

Fig. 9. Fundoplicatura Belsey Mark IV (7)

Cardia reconstruita este impinsa cu grija prin hiatus si pozitionata in abdomen. Aceasta nu se coboara in abdomen prin tensionarea suturilor diafragmatice, ci, mai degraba, prin comprimarea fornixului cu mana si manevrarea lui, cu grija, prin hiatus, ca la procedeul Nissen transtoracic. Odata plasata in abdomen, cardia trebuie sa-si pastreze pozitia fara tensiune asupra suturilor. La fel ca in procedeul Nissen, o usoara miscare sus-jos aplicata diafragmului nu trebuie sa determine trecerea cardiei prin hiatus.. Cand cardia ramane in abdomen fara ajutor, firele trecute anterior prin pilieri se leaga. Suturile de sprijin fiind stranse, se strange nodul de dupa nodul anterior strans, acum aflat sub diafragm, pentru a evita orice conflict in sutura dintre fundoplicatura si diafragm. Un factor suplimentar de protectie al tehnicii dublului nod este ca, daca unul dintre firele suturii de sprijin se rupe in timp ce este strans, nu este necesara desfacerea fundoplicaturii, ci se retrage stomacul inapoi in torace si se plaseaza o noua sutura. Simpla ancorare a unui singur fir ramas la diafragm este suficienta pentru a tine cardia in pozitie. De asemenea, aceasta tehnica nu permite strangerea suturilor prea tare, cu aparitia secundara a necrozei tesutului esofagian incorporat.

La pacientii cu esofag scurt secundar unei stenoze, esofag Barrett sau hernie hiatala larga, esofagul se alungeste prin gastroplastia Collis.

Gastroplastia de alungire a esofagului se realizeaza prin formarea unui tub gastric de-a lungul micii curburi gastrice. Aceasta permite o realizare fara tensiune a fundoplicaturii Belsey Mark IV sau Nissen in jurul noului tub gastric format, cu pozitionarea in abdomen a montajului. Datorita lipsei peristaltismului la nivelul tubului gastric, majoritatea chirurgilor prefera sa combine gastroplastia, mai curand, cu fundoplicatura Belsey Mark IV de 280 decat cu fundoplicatura Nissen de 360.

Bibliografie

1. Cadiere J. B. - Fundoplicature selon Nissen in "Cours Europeen de chirurgie laparoscopique" (sub red. J. B. Cadiere), Syllabus. Continuing Education Center FDCI, Bruxelles, 3-eme Ed., 1995, pg. 12-33

2. Dallemagne B. - Nissen's fundoplication in "Laparoscopic Surgery" (sub red. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Ed. Mason Milano-Paris-Barcelona, 1994, pg. 251-260

3. Dragomirescu C. - Chirurgia laparoscopica. Actualitati si perspective. Ed. Tehnica, Bucuresti, 1996, pg. 156-168

4. Duca S. - Chirurgia laparoscopica. Ed. Paralela 45, pg. 247-273

5. Tarcoveanu - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 2. Ed. Polirom, 1998, pg. 88-101

6. Scott Conner C. E. H., Cuschieri A., Carter F. J. - Minimal Access Surgical Anatomy. Ed. Lippincott Williams et Wilkins, 2000, pg. 45-78

7. Zinner M., Schwartz S., Ellis H.: Maingot's Abdominal Operations. Vol. I, Tenth Edition, International Edition, 1997, pp 787-843