Colecistopancreatita acuta necroticohemoragica - Pseudochist de pancreas (caz clinic)

Prezentare de caz clinic

Colecistopancreatita acuta necroticohemoragica

Pseudochist de pancreas

Bolnava in varsta de 34 de ani, din mediul rural, a fost internata in clinica noastra la data de 28 noiembrie 2003 in conditii de urgenta cu urmatoarele acuze:

dureri intense in etajul abdominal superior descrise "in bara" iradiind posterior,

greturi, varsaturi,

stare generala alterata.

Din antecedentele bolnavei retinem:

nastere naturala la termen in urma cu 9 luni

un puseu de colecistita acuta litiazica diagnosticata clinic si paraclinic (ecografic) in urma cu 6 luni cand bolnava a refuzat internarea respectiv interventia chirurgicala; simptomatologia s-a remis sub tratament medicamentos - antibiotic, antispastic, analgezic.

Din istoricul afectiunii actuale retinem ca simptomele au debutat brusc in urma cu 24-36 de ore cu:

dureri de mare intensitate in etajul abdominal superior in plina sanatate aparenta,

alterarea starii generale,

ulterior greturi, varsaturi,

distensie abdominala moderata; simptome ce au persistat si s-au agravat progresiv determinand bolnava sa se prezinte de urgenta in clinica noastra.

Examenul general pe aparate si sisteme nu deceleaza modificari patologice in afara unei usoare palori sclero tegumentare si a starii generale alterate.

Examenul local evidentiaza:

la inspectie - un abdomen usor meteorizat, mobil cu miscarile respiratorii,

la palpare

dureros in etajul abdominal superior, durere ce iradiaza dorsal,

cu o zona de impastare in epigastru,

la auscultatie - murmur intestinal diminuat,

la percutie - zone de timpanism alternand cu zone de matitate.

TR - relatii normale.

Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local si general ne-a orientat inca de la inceput spre o suferinta de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitate de colecistopancreatita acuta.

In clinica noastra in primele 24 de ore s-au efectuat urmatoarele investigatii paraclinice in vederea sustinerii diagnosticului pozitiv:

analize de laborator:

HLG - Lc 16.600/mmc

AST - 847 U/L (vn 10-37 U/L)

G - 179 mg/dl

Amilazemie - 1114 u/L (vn 20-90 U/L)

Dintre investigatiile de laborator ar mai fi fost utila determinarea LDH pentru evaluarea scorului Ranson la internare:

varsta > 55 ani,

Lc > 16.000/mmc,

G > 200 mg/dl,

LDH > 350 UI/L

AST > 250 U/L.

Ecografia abdominala releva:

colecist cu pereti ingrosati locuit de un calcul de aproximativ 2/3 cm,

pancreas marit edematiat,

lama de lichid in fundul de sac Douglas.

Radiografia abdominala evidentiaza aerocolie.

Dintre investigatiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:

tomografia computerizata,

tranzitul baritat.

Desi diagnosticul pozitiv este bine sustinut de trepiedul:

sindrom clinic sugestiv,

cresterea semnificativa a amilazei si

existenta modificarilor pancreatice morfologie evidentiate imagistic (ecografic), pot intra in discutie urmatoarele elemente de diagnostic diferential:

ulcer perforat,

ocluzie intestinala,

infarct enteromezenteric,

sarcina extrauterina rupta,

anevrism de aorta rupt.

Evolutie si complicatii (fara tratament prezinta un pronostic nefavorabil - mortalitatea fiind de 40-80% in pancreatitele acute necroticohemoragice):

sechestru pancreatic,

pseudochist pancreatic,

abcesul pancreatic,

hemoragii pancreatice,

tromboze vasculare,

necroza cailor biliare,

fistule pancreatice,

fistule digestive,

stenoze duodenale,

encefalopatia pancreatica,

insuficienta hepatorenala,

celulita retroperitoneala.

Tratamentul

Medical intra in discutie sub forma pregatirii preoperatorii, sustinerii intraoperatorii si a recuperarii postoperatorii:

analgezia,

refacerea si mentinerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii constituind element de gravitate in cadrul scorului Ranson la 48 de ore),

antibioterapie cu spectru larg,

antienzimatic (Trasylol, Gordox),

antispastic,

profilaxia ulcerului de stress,

tratamentul dereglarilor metabolice (insulina in cazul glicemiilor mai mari de 200 mg/dl),

punerea in repaus a pancreasului prin abstentia alimentara absoluta si aspiratie nazogastrica continua,

corticoterapie pentru protectia membranelor celulare, ca antiinflamator, antitoxic si antialergic.

Chirurgical

Se decide interventia chirurgicala la 14 ore de la internare (in urgenta amanata) sub AG-IOT.

S-a optat pentru incizia Mayo-Robson.

La patrunderea in cavitatea peritoneala s-a evidentiat lichid sero-sanguinolent, colecist marit de volum, cu intens proces de pericolecistita si litiazic la palpare, pancreas dur marit de volum cu zone de necroza si pete de citosteatonecroza.

Se decide si se practica colecistectomie retrograda, drenaj biliar extern transcistic, necrectomie, decapsularea pancreasului, lavajul si drenajul multiplu (subhepatic, al bursei omentale si al fundului de sac Douglas).

La disectia colecistului - calcul de 2/3 cm si multipli calculi mici.

Evolutia postoperatorie grava, cu ascensiuni febrile (39,3C) de tip septic, cu pastrarea leucocitozei (valori ajungand pana la 30.000/mmc), scaderea hemoglobinei (9 g/dl), amilazemia in usoara scadere de la 338 U/L postoperator la valori normale in 12 zile), drenaj peritoneal - de la 600 ml serosanguinolent postoperator, la 100 ml seros in ziua 10-12 dupa operatie si crescand iar la 200-300 ml cu aspect purulent in zilele 19-20 dupa prima operatie, drenaj transcistic - de la cca 400-500 ml la 100 ml, acesta suprimandu-se la 10 zile postoperator.

In ziua a 12-a postoperator se dozeaza amilaza din lichidul peritoneal aceasta avand valoarea 39.200 U/L, ceea ce demonstreaza existenta unei fistule pancreatice externe.

La 20 de zile dupa operatie se efectueaza antibiograma din secretia purulenta ce se exteriorizeaza pe tubul de dren evidentiindu-se Stafilococ patogen respectiv Proteus pentru care se instituie antibioterapie tintita.

Ecografiile seriate pun in evidenta imagine de colectie pancreatica si peripancreatica cu aspect de sechestru.

Tomografia computerizata efectuata pe 19 decembrie 2003:

leziuni pulmonare de tip alveolar bazal drept,

pancreas corp si coada pastrate,

disparitia practic completa a elementelor iodofile pe segmentul corp-istm-cap pancreatic de unde porneste o voluminoasa colectie fluida tip fuzee ce ocupa spatiul pararenal posterior stang, spatiul pararenal anterior bilateral, mezocolonul transvers, radacina mezenterului, firida colica dreapta.

Concluzie - pancreatita acuta necrotica cu fuzee peripancreatice.

Evolutia catre supuratie peripancreatica obiectivata si de investigatiile paraclinice, impune reinterventia pe data de 22 decembrie 2003 - la 23 de zile dupa prima operatie.

Se gaseste o colectie peripancreatica si retropancreatica cu tesuturi pancreatice necrozate pentru care se practica drenajul cavitatii peritoneale si a colectiei retroperitoneale.

Drenajul peritoneal de la 200 ml serosanguinolent in primele zile postoperator la 300-350 ml purulent din a patra zi dupa operatie.

In aceasta perioada se efectueaza drenaje aspirative, toaleta plagii postoperatorii supurate.

Evolutia dupa reinterventia chirurgicala este lent favorabila cu ameliorarea starii generale, scaderea febrei dar cu pastrarea drenajului purulent.

Se externeaza, dupa 83 de zile de spitalizare net ameliorata dar cu un traiect de fistula pancreatica la polul superior al plagii (amilaza in lichidul secretat fiind de 23.700 U/L), evisceratie blocata si o scadere ponderala de aproximativ 24 de Kg. Revine la control regulat si pentru pansamente. Se evalueaza ecografic periodic cazul.

Particularitatea cazului in aceasta etapa a sa a fost:

colecistopancreatita acuta necroticohemoragica grava survenita la 9 luni dupa o nastere si respectiv la 6 luni de la diagnosticarea unei colecistite acute litiazice.

constituirea unei fistule pancreatice externe care in perioada de dispensarizare s-a inchis spontan cu constituirea ulterioara a unui pseudochist de pancreas.

CT efectuat dupa reinterventie evidentiaza disparitia practic completa a tesutului pancreatic cu exceptia unui mic fragment din coada pancreasului (fara dezvoltarea DZ secundar).

Bolnava se reinterneaza in clinica in data de 19 ianuarie 2005 (13 luni de la prima internare) cu diagnosticul de pseudochist de pancreas, eventratie supraombilicala giganta.

Diagnosticul este sustinut clinic:

abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii,

la palpare - formatiune tumorala in etajul abdominal superior de consistenta chistica si suprafata neteda, cu usoara jena dureroasa la palparea profunda, defect parietal mare cu cicatrice postoperatorie cheloida,

Paraclinic

ecografic - pseudochist de pancreas gigant de cca. 10-15 cm, cu peretele gros de 7 mm, cu sept mic in interior,

analizele de laborator nu releva modificari notabile.

Evolutia pseudochistului de pancreas este catre:

remisiune spontana prin drenaj wirsungian, in special a pseudochisturilor de dimensiuni mici, cu diametru ecografic sub 5 cm - in aceste cazuri se poate opta pentru tratament conservativ,

complicatii:

suprainfectarea pseudochistului,

ruptura intradigestiva sau intraperitoneala,

compresiuni digestive, biliare sau spleno-portale,

hemoragie intrachistica.

maturatie parietala.

Tratamentul este chirurgical

In cazul de fata fiind vorba de un pseudochist pancreatic ce a atins faza de maturatie parietala, acesta se rezolva eficient printr-o anastomoza cu segmentul digestiv invecinat:

pseudochistojejunostomie pe ansa exclusa montata in "Y" a la Roux sau in "Ω" Henle - metoda considerata de electie, ea evitand umplerea cu continut digestiv a cavitatii pseudochistului,

pseudochistogastrostomie

Jedlicka - anastomoza directa a pseudochistului cu o portiunue corespunzatoare si accesibila a stomacului (curbura mare sau peretele posterior),

transgastrica dupa procedeul Jurasz - printr-o gastrotomie anterioara si o chistogastrostomie cu fata posterioara al stomacului. Ambele variante expun uneori la constituirea unui abces in cavitatea restanta si la hemoragii prin erodarea peptica a vaselor contingente.

pseudochistoduodenostomie (mai rar) - este de realizare similara extra sau transduodenala, tehnic mai dificila si cu indicatii rezervate numai pseudochisturilor cefalice.

Intra in discutie in cazul maturarii incomplete drenajul extern si marsupializarizarea sau drenajul combinat intern si extern - procedeu Vlker.

Pentru chisturile corporeocaudale maligne sau malignizate poate fi luata in discutie splenopancreatectomia stanga iar in cazul chisturilor cefalice, duodenopancreatectomie dreapta.

Incidente si accidente intraoperatorii posibile:

leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura,

compromiterea vascularizarii acestora (a colonului transvers, leziuni ale vaselor de vecinatate - mezenterica superioara, a. splenica si v. porta).

Complicatii postoperatorii posibile:

generale: stop cardiac si IMA, embolie pulmonara, bronhopneumonie, boala trombembolica, etc.

locale: supuratia plagii, fistula anastomotica, dezvoltarea unor colectii in cavitatea abdominala, etc.

S-a optat pentru incizia mediana xifoombilcala in scopul rezolvarii si a eventratiei gigante.

Dintre procedeele de drenaj al cavitatii chistului s-a practicat pseudochistojejunostomie pe ansa exclusa montata in "Y" a la Roux.

Evolutie postoperatorie favorabila cu reluarea tranzitului la 4 zile postoperator si externare la 10 zile vindecata chirurgical.

Bolnava poate dezvolta o insuficienta pancreatica exocrina, mixta sau o recidiva a pseudochistului de pancreas; ea va trebui dispensarizata in continuare.