Comele

-coma = pierderea de lunga durata a starii de constienta si a functiilor de relatie (motilitatea voluntara, sensibilitate,reflexivitate),cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)

-anamneza:

-modul de instalare a comei

-APP

-tratamente efectuate

-expuneri profesionale

-examen obiectiv:

-gradul si profunzimea comei

-examenul functiilor vitale

-tipul respiratiei:

-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemica,coma uremica

-Kussmaul->coma diabetica cetoacidotica,hipoxie severa,intoxicatie cu CO

-zgomotoasa,stertoroasa->AVC hemoragic cu inundare ventriculara

-Biot,de tip agonic->coma avansata,leziune pontina sau bulbara

-examenul aparatului cardio-vascular:

-hTA + bradicardie->coma neurologica (meningita,HTIC),intoxicatie acuta cu alcool

-tahicardie->come vasculare,come din infectii severe (abces cerebral,septicemii)

-tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic

-examenul aparatului digestiv:

-varsaturi->coma prin HTIC

-sughit->coma uremica

-halena:

-acetonemica->coma diabetica acidocetozica

-amoniacala->coma uremica

-fetida->coma hepatica

-alcoolica->intoxicatie acuta etanolica

-deglutitia:

-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale

-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate

-aspectul tegumentelor:

-uscate,calde,pliu cutanat sters->cetoacidoza diabetica

-umede,reci->coma hipoglicemica

-curba termica:

-hipotermie->coma barbiturica,alcoolica,mixedematoasa,hipoglicemica

-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiana,come profunde din AVC

-agitatie,tremuraturi->coma hipoglicemica,tireotoxica

-convulsii->encefalopatie hipertensiva,eclampsie,epilepsie majora,coma hipoglicemica,AVC hemoragic cu inundatie ventriculara,tumori cerebrale

-examenul pupilelor:

-midriaza unilaterala->traumatism cranio-cerebral,AVC

-midriaza bilaterala->coma diabetica profunda,coma epileptica

-mioza bilaterala->intoxicatia cu organofosforice

-atitudine in ambulatoriu:

a)      masuri generale

abord venos sigur

recoltare de probe sanguine,urinare,din secretii inaintea administrarii medicatiei

este contraindicata spalatura gastrica inainte de intubatia traheala

sunt contraindicate hidratarea orala,administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor

aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul

transport adecvat,cu ambulanta cu sursa de O₂ si insotitor instruit

internare intr-o sectie de terapie intensiva

b)      masuri specifice

coma diabetica acido-cetozica

-abord venos si recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice

-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecventei cardiace

-hidratare parenterala cu ser fiziologic,2000 ml in primele 2 ore

-insulina 20 U i.v. si 20 U s.c.

-antibiotic cu spectru larg->ampicilina 4 g/24 h

-internare obligatorie

coma hipoglicemica

-abord venos,recoltarea glicemiei

-sol.glucozata hipertona i.v. : 5-10 f.sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20% netamponata cu insulina

-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.

-internare obligatorie

coma barbiturica

-cea mai frecventa intoxicatie voluntara

-foarte periculoasa

-nu exista antidot

-tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta

-diureza osmotica alcalina->PEV cu sol.glucoza 10%,sol.manitol 20% si sol.bicarbonat de Na 1.4%

-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaza centrul respirator

-internare in sectie ATI iar ulterior intr-o sectie psihiatrica

coma din intoxicatia cu organo-fosforice

coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de catre substanta toxica

-masuri de decontaminare la locul intoxicatiei->indepartarea hainelor,spalarea tegumentelor cu apa si sapun

-diureza osmotica neutra->PEV cu 2/3 sol.glucoza 10% si 1/3 sol.manitol 20%

-antidot specific:

-atropina (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pana la aparitia semnelor de atropinizare : midriaza, tegumente uscate,tahicardie;doza totala : 20-30mg,pana la 100 mg/zi

-toxogonin->reactiveaza colinesteraza blocata de toxic;se administreaza la 5 minute dupa atropina

-initial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore

-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. si furosemid 40-80 mg

-internare in sectie de terapie intensiva

come neurologice din AVC

-controlul TA,al functiilor vitale

-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.

-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.

-internare

coma hepatica

-abord venos,PEV cu sol.glucoza 5%

-HHC 500-1000 mg i.v. in perfuzie

-internare

coma uremica

-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazina,metil-Dopa,chinidina

-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg

-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg

-internare

coma adisoniana

-perfuzie i.v.solutii izotone : glucoza 5%,ser fiziologic

-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore

-internare in sectia endocrinologie

coma tireotoxica

-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)

-HHC 100 mg i.v.

-internare in sectia de endocrinologie sau medicina interna

Profilaxia

-reprezinta un obiectiv prioritar in practica medicului de familie

= totalitatea actiunilor intreprinse de individ +/- colectivitate pt.mentinerea starii de sanatate si implicit prevenire a imbolnavirii

-obiective->mentinerea si/sau restabilirea sanatatii

-factori care influenteaza starea de sanatate (fizica,psihica si sociala):

-20%->incarcare ereditara

-50%->stil de viata

-20%->factori de mediu

-10%->servicii de sanatate

Profilaxia primara

-obiectiv prioritar->previne aparitia imbolnavirilor

-cost relativ mic,rezolva 90% din problemele de sanatate

-se adreseaza omului sanatos->colectivitati indemne

asupra individului

-actiuni de preventie specifica : imunizari - vaccinari

-actiuni de preventie nespecifica:

-educatia pt.sanatate

-depistarea si corectarea unor factori de risc individuali sau de mediu

asupra familiei->in raport cu riscograma familiei:

-factori ereditari

-stil de viata

-conditii de locuit

-stress familial

-saracie

-probleme sociale

-climat emotional

asupra colectivitatii

-promovarea unor masuri de sanatate publica : mediu - hrana - apa - aer

-evitarea constituirii proceselor epidemiologice:

-vaccinarea unui grup de persoane (epidemii)

-izolarea pacientilor

-informarea autoritatilor

-identificare unor factori sociali de risc

Profilaxia secundara

-rezolva 9% din problemele de sanatate;cost = 45% din buget

-se adreseaza omului aparent sanatos,cu afectiune in stadii incipiente,asimptomatic

-obiectiv->restabilirea sanatatii prin:

-depistare precoce in cadrul consultatiilor curente

-depistare precoce prin consultatii periodice

-depistare precoce prin screening (mamografii)

Profilaxie tertiara

-rezolva 1% din problemele de sanatate

-cost ridicat

-se adreseaza omului bolnav->boli acute / cronice

-obiectiv : evitarea complicatiilor->invaliditate,handicap,deces

-ameliorarea calitatii vietii

Genograma familiei -> permite o privire rapida asupra situatiei familiale pe 3-4 generatii

-permite formularea riscogramei

structura familiei

-starea civila a membrilor familiei->casatoriti / necasatoriti / divortati / vaduvi

-existenta copiilor->naturali / adoptati / vitregi

informatii demografice

-numarul de membri

-apartenenta etnica si religioasa

-educatia si ocupatia membrilor familiei

dinamica familiei

-casatorii

-despartiri

-divorturi

-nasteri

-decese

probleme sociale majore

-familii cu un singur parinte

-someri

-fara locuinta

-copii ingrijiti de bunici

probleme de sanatate

-boli ereditare

-alte boli

Riscograma familiei

identificarea problemelor familiale cu ecou asupra starii de sanatate

-boli ereditare->cardiopatie ischemica,HTA,DZ,cancere

identificarea factorilor sociali si de mediu cu risc pt.sanatatea familiei

-status socio-economic ↓ (saracie)->subnutritie

-conditii deosebite de munca->boli profesionale

-conditii de habitare improprii->igrasie,frig,umezeala

-stil de viata nesanogen

-relatii afective incordate:

-neintelegeri,despartiri,divorturi

-decese,abuz

-nevroze,depresii

-psihoze,tulburari comportamentale

-violenta familiala->boli psihice esp.la copil

-coabitarea mai multor generatii->divergente de generatii

urmarirea prin screening a pacientilor cu risc

promovarea masurilor de pastrare a sanatatii prin corectarea si / sau combaterea factorilor de risc identificati

Patologia iatrogena

-cauzele care conduc la iatrogenoze sunt reprezentate de:

greseli de diagnostic

a)       ignoranta = rezultatul diminuarii sau abandonarii procesului de pregatire continua

b)      vicii de anamneza

-anamneza incompleta,superficiala,prost condusa,gresit interpretata

-subaprecierea simptomatologiei clinice fata de examenul obiectiv

-neglijarea unor date legate de :

-specificul zonei,anotimp

-varsta,sex,fumat

-stil de viata

-profesie

c)       examen clinic incomplet

-lipsa de metodologie

-superficialitate,graba,comoditate

d)      conditii necorespunzatoare de examinare

-zgomot in timpul auscultatiei

-lumina insuficienta->nesesizarea unor modificari de culoare : subicter,paloare,cianoza,eruptii cutanate

-camera neincalzita,friguroasa->scurtarea timpului pt.examenul fizic

e)       greseli in elaborarea rationamentului medical

-concluzii ilogice

-idei diagnostice preconcepute,sugerate de anamneza sau bolnav (cancerofobie)

-fuga dupa boli iesite din comun

-caracter fricos,optimism sau pesimism exagerat al medicului

-vanitate si orgoliu,incapatanare

-lipsa de experienta din partea medicului

-lipsa de colaborare cu alti specialisti

-legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav (membri de familie,rude)

folosirea inadecvata a mijloacelor paraclinice de investigare

-interpretarea gresita a rezultatelor prin:

-acordarea unui credit excesiv unor date de laborator

-greseli de tehnica->filme radiologice,inregistrare incorecta a ECG

-greseli de recoltare

-artefacte

-explorari paraclinice si de laborator insuficiente sau neconcordante cu datele clinice

-expuneri repetate si de durata la examinari Rx si / sau cu radioizotopi

-folosirea inadecvata a unor substante de contrast in cadrul unor explorari Rx

-efectuarea incorecta a unor biopsii->nedirijate endoscopic sau laparoscopic

-teste farmacodinamice inadecvate:

-test de efort fizic dozat

-probe farmacodinamice cu acetilcolina la astmatici

-test cu histamina la un pacient hipertensiv cu HTA secundara unui feocromocitom

-teste de sensibilitate cutanata,endoscopii,cateterisme

utilizarea inadecvata a mijloacelor medicamentoase

-regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului creeaza adevarate psihoze si cheltuieli inutile

-folosirea unor medicamente fara cunoasterea si / sau respectarea posologiei lor

-asocieri medicamentoase nepotrivite,fara a tine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor

-iatrogenii respiratorii->dupa administrare de penicilina,amiodarona,captopril

-asocieri antagoniste:

-penicilina + tetraciclina

-penicilina + cloramfenicol

-asocieri agoniste : β-lactamine + aminoglicozid

-interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente (aspirina,barbiturice,antibiotice), frecvent asociate cu febra ("febra medicamentului") cu xantema

-abuzul de medicamente (polipragmazia)

erori in sistemul de comunicare medic-bolnav

-iatrogenia prin comunicare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a pacientului chiar in contextul unor certitudini diagnostice

-pot aparea:

-neuroza reactiva,depresie anxioasa (consecinte psihice)

-consecinte somatice:

-HTA

-ulcer gastro-duodenal

-diskinezii biliare

-sdr.hiperkinetic cardio-vascular

-spasme coronariene