Cum sa restauram cel mai bine pierderea de substanta dentara?

Cum sa restauram cel mai bine pierderea de substanta dentara?

Introducerea unor noi reguli pentru usurarea alegerii deciziilor de tratament

Generatii intregi de medici stomatologi au fost invatate sa utilizeze pivotii pentru ranforsarea structurii dentare. In prezent, unele firme producatoare de materiale dentare mai comercializeaza pivoti care sunt realizati conform ipotezei de lucru ca acestia ar trebui sa ranforseze structura dentara remanenta. Aceasta afirmatie este sustinuta de designul actual al pivotilor in cauza.

Liviu Steier (Germania),

Gabriela Steier (Tufts University Boston, USA)

Schwartz si Robbins (Post Placement and Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Literature Review - Schwartz, Richard S. DDS; Robbins, James W. DDS, MA) au concluzionat intr-o recenta recenzie a literaturii de specialitate privind pivotii si restaurarea dintilor tratati endodontic ca "principalul scop al unui pivot este acela de a retentiona materialul din care se reface bontul coronar, in cazul unui dinte ce prezinta o pierdere importanta de tesut dentar coronar".

Conform acestei ipoteze, designul unui pivot ar trebui sa ofere cel putin o forma propice de retentie a materialului din care se restaureaza bontul coronar. Cateva generatii noi de pivoti incearca sa indeplineasca aceasta cerinta.

Rasinile adezive au reusit sa schimbe complet optiunile de tratament in cazul dintilor ce prezinta distructii coronare masive. Materialele moderne reusesc sa imite si sa simuleze proprietatile structurii dentare naturale.

Studiul aprofundat si intelegerea anatomiei dintelui natural, a structurii si comportamentului sau, in combinatie cu cunostintele despre materialele pe baza de rasini compozite si sistemele adezive aferente reusesc sa deschida medicilor stomatologi sansa de a avea si alta optiune, in afara restaurarilor dentare indirecte, realizate cu ajutorul laboratorului dentar.

Intrebarile frecvente pe care fiecare dintre noi ni le punem cand ne confruntam cu realizarea unei restaurari dentare sunt:

. Pot restaura substanta dentara distrusa folosind o tehnica directa cu rasini compozite?

. Este nevoie sa folosesc metode aditionale de ranforsare a structurii dentare?

. Cum pot cel mai bine sa ranforsez restaurarea pe care o voi realiza?

. Care este cea mai indicata tehnica de demineralizare acida/aplicare de sistem adeziv pentru a folosi in acest caz?

. Ce rasini compozite sa folosesc in acest caz?

Acest articol incearca sa ofere raspunsuri la primele trei intrebari. Pentru facilitarea unei mai bune intelegeri, fiecare din aceste intrebari necesita o explicatie mai amanuntita.

DT Light post (RTD)

FRC Postec (Ivoclar Vivadent)

ParaPost Fiber Lux (Coltene Whaledent)

FiberKleer (Pentron)

Introducerea unor noi formule

Sa presupunem ca suprafata exterioara a coroanei dentare este un cub. Fiecare din laturile acestui cub este alcatuita din doua structuri diferite (smalt si dentina). Smaltul si dentina au proprietati fizice diferite. Un dinte natural este astfel conceput incat sa reziste si sa fie functional de-a lungul vietii (.).

Enamel = smalt

Dentin = dentina

Reguli de baza

Ca o consecinta clinica, pierderea de substanta dentara trebuie sa fie luata in consideratie nu doar printr-o descriere generala a distructiei respective din punct de vedere fizic, ci trebuie explicitat si raportul dintre smaltul si dentina remanenta pentru fiecare din pereti. Pentru ca aceasta consideratie sa fie mai usor aplicabila in clinica stomatologica, vom introduce urmatoarea formula:

. Peretii de smalt reprezinta cubul exterior, iar peretii de dentina, cubul interior.

. Fiecare perete de smalt este inconjurat de 5 pereti de dentina.

. Relationand raportul pereti de dentina/pereti de smalt cu situatia ideala, ne va ajuta sa cuantificam substanta dura dentara remanenta si sa gasim metoda de ranforsare si tipul restaurarii pe care o vom realiza.

Sa descriem cei 5 pereti de smalt si prezenta sau absenta lor fizica

. Dinte integru: 5/5 = 1

. Un perete de smalt lipsa: 4/5 = 0

. Doi pereti de smalt lipsa: 3/5 = 0

. Trei pereti de smalt lipsa: 2/5 = 0

. Patru pereti de smalt lipsa: 1/5 = 0

. Cinci pereti de smalt lipsa: 0/5 = 0

Clasificarea distructiei peretilor de dentina

Dintele integru poate fi descris ca avand 5 pereti de smalt si 25 de dentina. Fiecare perete de smalt lipsa poate prezenta 5 situatii clinice. Numarul total de pereti de dentina cuantificabili, conform teoriei cubului, este de 25. Raportul dintre peretii lipsa si numarul de pereti integri restanti este similar cu cel din cazul smaltului.

. 25/25 = 1

. 20/25 = 0

. 15/25 = 0

. 10/25 = 0

. 05/25 = 0

Conform clasificarii mai sus mentionate, autorul sugereaza ca pierderea de pereti de smalt sa reprezinte criteriul de decizie pentru alegerea tehnicii de restaurare, iar pierderea de pereti de dentina sa reprezinte criteriul de decizie in ceea ce priveste alegerea metodei de ranforsare.

Ribbond (Ribbond, Seattle, WA)

Construct (KerrLab)

Splint - It (Pentron)

Alegerea celei mai bune restaurari din rasini compozite

In prezent, avem la dispozitie urmatoarele alternative de tratament:

A. Restaurare directa din rasini compozite

B. Restaurare semidirecta din rasini compozite/incrustatie

C. Restaurare indirecta

1. Acoperire cuspidiana partiala

2. Acoperire cuspidiana totala

O restaurare directa din rasini compozite necesita structura dentara remanenta pentru realizarea unei bune adeziuni la nivelul smaltului si dentinei. Cu cat clinicianul este mai iscusit si mai familiarizat cu majoritatea sistemelor adezive, cu atat mai mult isi va permite extinderea indicatiilor de realizare a restaurarilor directe cu rasini compozite si in cazurile cu distructii coronare mai importante.

Tehnica semidirecta de realizare a restaurarilor din rasini compozite ofera un ajutor important in acele cazuri clinice unde ocluzia, punctele de contact proximale si forma generala a dintelui sunt dificil de restaurat in mod direct.

Restaurarile indirecte sunt recomandate in prezent pentru acele cazuri cu distructii coronare masive si lipsa importanta a substantei dentare. Trebuie sa constientizam mereu ca realizarea unei coroane de acoperire necesita o slefuire care va indeparta si mai mult din deja putina substanta dentara remanenta, ceea ce implica o si mai mica suprafata dentara restanta pentru a realiza adeziunea rasinilor la smalt si dentina.

Cantitatea de distructie a substantei dure dentare poate fi calculata conform formulei:

Numar de pereti lipsa/Numar de pereti naturali restanti.

Relationand aceasta formula la peretii de smalt, vom putea identifica metoda de tratament.

Tabelul indica metoda de restaurare in functie de gradul de distructie a peretilor de smalt.

Restaurare directa

cu rasini

compozite Restaurare semidirecta

cu rasini compozite/

incrustatie Acoperire

cuspidiana

partiala Acoperire

cuspidiana

totala

1

0 x

0 x X

0 x X X

0 X X

Alegerea celei mai bune metode de ranforsare

Prima oara aflat in fata acestei situatii, fiecare clinician se va gandi probabil la acoperirea cusipidana. Astazi insa exista o intreaga pleiada de alternative la aceasta solutie. Totul a debutat de fapt cu producerea primilor pivoti din rasini compozite ranforsati cu fibre de sticla. Acestia au fost introdusi pe piata pentru a fi folositi in cazurile clinice unde dintii erau tratati endodontic. A urmat apoi un alt pas inainte, si anume folosirea acestor fibre pentru ranforsarea restaurarilor directe/indirecte din materiale compozite. Restaurarile ranforsate vor ajuta atat la consolidarea peretilor de smalt nesustinut, cat si a unor restaurari de mare anvergura per se.

Exista diferite tipuri de fibre in cadrul tehnologiei de ranforsare:

Aramida, Carbon, Ceramica, Fibre de sticla, Fibre naturale, Fibre sintetice sau termoplasice. Incepand cu anul 1910, cand a fost introdus prima oara Rayon-ul, si pana astazi, diferite generatii de fibre au fost folosite fie singure, cu rol de pivot, fie in forma de retea.

Pivotii din fibra de sticla pot fi descrisi ca fibre unidirectionale coafate cu rasini si polimerizate industrial. Apoi se pot taia diferite forme externe, permitand astfel obtinerea unor designuri cu sau fara retentie, cu un anume grad de conicitate sau paralele, cu sau fara cap de retentie.

Fibrele pot fi utilizate nu doar ca pivoti. Plasele cu structura de retea sunt de asemenea indicate a fi folosite pentru ranforsare.

Cand este utilizata pentru a ranforsa o restaurare din rasini compozite, reteaua ofera proprietati remarcabile, deoarece este foarte eficienta in a distribui fortele de incarcare. Deoarece toate fibrele cu structura de retea sunt interconectate intr-un mod continuu si mecanic, reteaua detine acest mecanism natural de a distribui in mod uniform fortele de incarcare in intreaga structura. "Eficienta distributie a fortelor de incarcare face de asemenea ca structurile pe baza de retea sa fie foarte rezistente la socurile de impact. Cum toate fibrele din structura sunt implicate in amortizarea fortelor de incarcare, reteaua are capacitatea de a absorbi o mare cantitate de energie atunci cand cedeaza. De aceea, plasa cu structura de retea este folosita ca un material de constructie pentru avioanele comerciale si pentru masinile de Formula 1." (http://www. braider.com/index_hi.html)

Autorul a aratat deja in publicatii anterioare modul de utilizare a ranforsarii cu fibre pentru restaurarile adezive directe din rasini compozite.

Decizia de a folosi pivoti sau fibre cu structura de retea trebuie sa fie explicitata. Deseori cautam de fapt un fel de carte de bucate care sa ne furnizeze retete universale, care sa impartaseasca cu noi responsabilitatea deciziilor clinice pe care le luam. Pentru a va ajuta, autorul va propune un nou mod de clasificare, bazat pe oarecum umoristica regula de baza, explicata mai sus in articol.

Pasii dintre numerele de clasificare prezentate mai sus pot ajuta sa definim mai precis fiecare situatie clinica.

In prezent, exista urmatoarele alternative de ranforsare:

1. Fibre unidirectionale - fie prepolimerizate ca pivoti, fie nu.

2. Fibre cu structura de retea (plasa) - fie imersate in rasina compozita, fie nu.

Cand folosim fibrele cu structura de retea, exista diferite tehnici de stratificare:

. un singur strat pentru ranforsarea peretelui reconstituit, stratificare circumferentiala unica sau multipla ("tehnica foilor de ceapa"), amplasare aditionala in pozitie centrala s.a.m.d.

Tabelul de mai jos prezinta nevoia de ranforsare adeziva in functie de gradul de distructie a peretilor de dentina:

Nu este

nevoie

de ranforsare 1 pivot Mai multi

pivoti 1 plasa "Tehnica

foilor

de ceapa"

1 X

0 x

0 x x

0 x X x x

0 X x x

Cazuri clinice

Vedere clinica directa a unui dinte lateral dupa tratamentul endodontic

Vedere clinica directa a plasei aplicate prin tehnica stratificarii circumferentiale, inainte de reconstituirea coronara

Vedere clinica directa a plasei aplicate prin tehnica stratificarii circumferentiale, inainte de reconstituirea coronara

Vedere clinica directa dupa terminarea tratamentului endodontic. Dupa mai sus amintita clasificare, se poate folosi fie un pivot, fie o plasa pentru retentia si ranforsarea reconstituirii coronare

Pentru a retentiona reconstituirea coronara, s-a folosit in acest caz o plasa din fibre (aici Ribbond), care a fost cimentata adeziv in orificiile canalelor. In prealabil, plasei i s-a imprimat forma de omega

Vedere clinica directa a restaurarii adezive directe cu rasini compozite, inainte de indepartarea digii

15 din cei 25 de pereti de dentina (conform noii clasificari) sunt inca prezenti. S-a folosit un pivot PapaPost Fiber Lux, pentru retentionarea reconstituirii coronare. Vedere clinica directa a pivotului in canal

Vedere clinica a restaurarii coronare inainte

. si dupa indepartarea digii

Situatie clinica a unui pacient cu 11 malpozitionat. Tratamentul ortodontic a fost exclus din cauza bolii parodontale foarte avansate. Pacientul a fost de acord cu solutia restaurativa pentru tratamentul malpozitiei

Vedere clinica imediat dupa tratamentul endodontic

Pentru a putea realiza o noua inclinare a coroanei si pentru retentionarea reconstituirii coronare, s-a folosit o plasa din fibre (aici Ribbond - 2 mm). Plasa a fost cimentata adeziv in canal

Imagine clinica cu restaurarea provizorie, imediat dupa ce a fost realizata

__________ ______ ____ _________

Bibliografie

1. S. Belli et al. Fracture resistance of endodontically treated molar teeth: Various restoration techniques, Continental European Division/Scandinavian Division/Israeli division (CED/NOF/ID) of IADR 2004 Istanbul Meeting (25-28 august 2004).

2. S. Belli, A. Erdemir, M. Ozcopur, G. Eskitascioglu. The effect of fibre insertion on fracture resistance of root filled molar teeth with MOD preparations restored with composite, International Endodontic Journal, 38, 73-80, 2005.

3. L. Steier. A new perspective on the Endodontics Restorative Continuum, Endodontic Therapy Volume 3 Number 2, 2004.

4. Nagasiri R., Chitmongkolsuk S. Long-term survival of endodontically treated molars without crown coverage: A retrospective cohort study. J Prosthet. Dent. 2005 Feb.; 93(2):164-70.

5. Marcela P. Newman, Peter Yaman, Joseph Dennison, Mary Rafter, Edward Billy. Fractureresistance of endodontically treated teeth restored with composite posts, The Journal of Prosthetic Dentistry, April 2003, Volume 89, Number 4.

6. Guido Heydecke, Frank Butz, Amr Hussein, Jrg R. Strub, Fracture strength after dynamic loading of endodontically treated teeth restored with different post-and-core systems, The Journal of Prosthetic Dentistry, April 2002, Volume 87, Number 4.

__________ ______ ____ _________

Correspondence address

Dr. Liviu Steier

Prosthodont

Associate Professor University of Florence

Lecturer University of Cologne (Germany)

Lecturer University of Witten-Herdecke (Germany)

Kehriger Strasse 12

56727 Mayen, Germany

Tel.: 0049-2651-900490

Fax: 0049-2651-900491

www.drsteier.de

e-mail: lsteier@gmail.com