Socul cardiogen

Socul cardiogen

Definitie:

Socul cardiogen reprezinta o insuficienta circulatorie acuta caracterizata printr-un sindrom, datorat incapacitatii de a asigura o perfuzie tisulara adecvata necesitatilor metabolice, produs de prabusirea functionala a pompei cardiace si care are drept rezultat disfunctii organice manifeste prin: alterarea tatusului mental, confuzie, agitatie, hipotensiune, edem pulmonar acut, hipoxemie, cianoza, oligurie.

Socul cardiogen este forma extrema de manifestare a insuficientei cardiace congestive acute, asociind:

Semne de debit cardiac scazut,

Hipotensiune istemica,

Semne de congestie pulmonara.

Hipotensiunea sistemica este "markerul" socului cardiogen.

Cauze:

Scaderea contractilitatii: IMA, anevrism de ventricul stang, cardiomiopatii, contuzie miocardica, miocardita acuta, disfunctia ventriculului stang cauzata de toxic sau droguri, aritmii severe (BAV total), afectarea cardiaca in socul septic;

Afectari ale postsarcinii: insuficienta mitrala acuta prin ruptura/disfunctie de muschi papilari, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica, coarctatie de aorta, ruptura de sept interventricular, ruptura de perete ventricular;

Afecteri ale prearcinii: stenoza mitrala, mixom atrial, embolie pulmonara masiva, disectie de aorta cu tamponada, tamponada pericardica;

Cauzele socului cardiogen pot fi clasificate astfel:

a. insuficienta de pompa a miocardului in:

-infarctul acut de miocard (incluzand in afara de miocardul necrozat si miocardul siderat si hibernant, dar si disectia de aorta daca include si ostiile coronare)

-contuziile miocardice

-miocardite (virale, autoimune, din parazitoze)

-cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidozeetc.)

-depresii date medicamente sau toxice (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice)

-depresii miocardice intrinseci (in SIRS, in speta datorita factorilor depresori, in acidoza, hipoxie)

-post cardiotomie sau post circulatie extra-corporeala (in chirurgia cardiaca).

b. difunctii mecanice:

-stenoze valvulare sau dinamice

-insuficiente valvulare

-defect septal ventricular

-defecte ale peretilor ventriculari sau anevrisme ventriculare SC apare in orice cicumstanta in care mai mult de 40% din VS este nefunctional.

Cauza predominanta ca frecventa in etiologia SC este de departe infarctul miocardic acut (IM): un IM de mari dimensiuni (> 40% din ventriculul stang este nefunctional) sau chiar un IM mai mic aparut fie la un pacient cu un IM vechi intins sau fie la un pacient cu insuficienta ventriculara cronica stanga pre-existenta (fie de cauza cardiomiopatica fie de cauza valvulara).

In cazul pacientilor cadiomoipati sau valvulari poate fi vorba si de un IM embolic deoarece o buna parte dintre acesti pacienti sunt in fibrilatie atriala cronica(FA).

Nu in ultimul rand un IM de mici dimensiuni aparut la un pacient cu zone intinse de miocard siderat (stunned ) sau hibernant poate precipita SC.

Prin urmare, consecintele unui IM depind de: marimea teritoriului miocardic afectat si ''terenul'' miocardic restant (adica starea miocardului neafectat si a vaselor coronare neafectate de IM). SC apare la 7-9 % din pacientii internati cu diagnosticul de IM, iar timpul mediu de aparitie dupa terapeutica sa fie excesiv de mica pentru unii pacienti (2).

Celelalte cauze ale SC vor fi discutate impreuna cu sanctiunile terapeutice specifice ale acestora.

Fiziopatologia socului cardiogen:

Cercul vicios al ischemiei miocardice:

Disfunctia cardiaca aparuta in cursul socului cardiogen este initiata de ischemia/infarctul miocardic dar ulterior disfunctia cardiaca va agrava ischemia si astfel se va creea spirala descendenta descrisa de Hollenberg, de fapt un cerc vicios: ischemia miocardica genereaza ischemie miocardica. Astfel, ischemia/necroza miocardica care atinge un prag critic al masei musculare a VS (in jur de 40%) produce o insuficienta severa de pompa avand drept consecinta scaderea dramatica a volumului bataie (VB) si a debitului cardiac (DC) care produce hipotensiune care:

-agraveaza ischemia miocardica

-initiaza reactia hemodinamica de tip hipodinamic cu vasoconstrictie (clasica reactie simpato-adrenergica) si centralizarea circulatiei.

Cresterea activitatii simpatice nu produce numai descarcare de catecolamine ci si activarea axului renina-angiotensina. Sistemul renina-angiotensina si vasopresina vor creste si ele tonusul vasomotor, in special in patul vascular mezenteric. Angiotensina II va creste eliberarea de aldosteron (consecinta = retentia de apa si sare). Vasoconstrictia, tahicardia si retentia de fluide vor agrava atat disfunctia sistolica cat si pe cea diastolica. In plus, miocardul ischemic este rigid (disfunctie diastolica), iar aceasta scaderea compliantei miocardice produce: cresterea presiunii tele-diastolice al VS (PTDVS) si limitarea umplerii diastolice, deci congestie pulmonara care are drept consecinta hipoxemie si agravarea dezechilibrului intre aportul si necesitatile de O2 miocardice deci in final se agraveaza atat ischemia cat si disfunctia mio-cardica.

Intreruperea acestui cerc vicios al disfunctiei-ischemiei miocardice este de fapt scopul terapiei medico-chirurgicale a SC.

Miocardul siderat (stunned myiocardium) si miocardul hibernant

Termenul de miocard siderat defineste disfunctia miocardica postischemica a unui teritoriu, care persista in ciuda restaurarii unui flux coronarian normal, dar a carui performanta se poate recupera complet.

Miocardul hibernant este un teritoriu disfunctional datorat unui flux coronarian extrem de scazut dar a carui functie se normalizeaza prin ameliorarea fluxului coronarian (hibernarea ar putea fi un raspuns de

adaptare a functiei la flux si astfel se minimalizeaza efectele ischemiei/necrozei).

Ambele variante de miocard descrise anterior au deci un potential de rezerva contractila si raspund la stimulare catecolaminica, oferind o fereastra terapeutica (catecoli plus suport mecanic) pana la recuperarea acestor teritorii : miocardul hibernat prin revasculariztie iar cel siderat prin trecerea timpului.

Clinic:

Socul cardiogen se defineste prin:

Presiune arteriala sistemica <90mm Hg pentru cel putin o ora, care nu raspunde la repletia volemica si este secundara unei disfunctii cardiace.

Semne de hipoperfuzie tisulara.

Index cardiac <2,2 l/min

Din punct de vedere hemodinamic socul cardiogen este definit prin:

Hipotensiune sistemica severa sau scaderea presiunii arteriale cu mai mult de 30% fata de valorile bazale.

Cresterea severa a presiunii de umplere a ventriculului stang (PCWP>15mm Hg).

Scaderea severa a debitului cardiac.