Diverticuloza colonica

Diverticuloza colonica

Definitie:

Afectiune dobandita, caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonice, printre fibrele musculare, la locul de patrundere a vaselor colice in peretele colonului.

Figura

Epidemiologie

Diverticuloza pare a avea o prevalenta cuprinsa intre 20-35%, iar incidenta creste cu varsta, jumatate din persoanele peste 70 de ani fiind purtatoare de diverticuli colonici.

Barbati/Femei = 2/1

Dimensiunile diverticulilor sunt de 1-3 cm., iar localizarea cea mai frecventa este pe sigmoid (90%), apoi in ordine descrescatoare colonul descendent, transvers si ascendent, rectul nefiind niciodata afectat.

Etiopatogenie:

Mecanismul de aparitie al diverticulilor presupune o "slabire" a straturilor musculare ale peretelui colic survenita in urmatoarea succesiune: constipatia cronica - spasticitatea musculaturii colonice - hipertrofia musculaturii circulare si atrofia musculaturii longitudinale - "pungi cu presiune crescuta" - hernierea mucoasei si submucoasei (formarea diverticulilor).

Posibilitati evolutive:

1. Majoritatea diverticulilor nu sufera modificari lezionale ramanand la stadiul necomplicat, fara expresie clinica.

2. In divertiulul format poate avea loc staza fecala, cu inflamatie diverticulara (diverticulita), care la randul ei poate evolua catre:

ulceratie, sangerare sau perforatie

3. Dupa pusee repetate inflamatorii, local se dezvolta o reactie de sclerolipomatoza pericolica, cu obstructie colica de grad variabil pana la ocluzie completa.

1.Diverticulita acuta

Este cea mai frecventa complicatie a diverticulozei colice.

80% dintre diverticuloze sunt descoperite cu ocazia unui puseu inflamator acut.

Clinic: "apendicita din stanga".

La un pacient > 60 ani apar:

constipatie recent accentuata sau diaree

dureri in fosa iliaca stanga (FIS), balonari, greturi

in caz de megadolicosigmoid durerile apar in mezogastru

diaree/ constipatie

polakiurie, disurie

febra

formatiune tumorala palpabila in FIS si aparare musculara

Biologic

- sindrom inflamator prezent: leucocitoza, PCR prezenta

Imagistica:

Irigografie:

aspect de plus de umplere pe marginea cadrului colic foatre sugestiv pentru diagnostic

Nu se face colonoscopie, datorita riscului de perforatie prin insuflare de aer!

Diagnostic diferential:

a.      cancerul de colon - zona de stenoza este mai scurta si mai "abrupta";

b.     boala Crohn, prin biopsie colonoscopica;

c.      colita ischemica, prin arteriografie;

d.     colita radica - anamneza, antecedente.

e.      TBC colica - antecedente de TBC pulmonara, coexista cu TBC a intestinului subtire;

f.       endometrioza colica (incluziune de endometru pe mucoasa colonica) - sangerare periodica (lunara) la nivelul colonului.

Tratament:

Medicamente:

antibiotice: Metronidazol 2 g/zi; Ciprofloxacin 2 g/zi sau Augmentin 3 g/zi

antialgice

PEV (perfuzie endovenoasa)

antispastice

Punga cu gheata pe fosa iliaca stanga.

Repaus digestiv, apoi regim hidro-lactat.

Supraveghere clinica - febra, dureri abdominale, tranzit intestinal, dimensiunea "tumorii".

Chirurgical - colectomie segmentara cuprinzand segmentul colic afectat dupa 2-3 pusee de diverticulita.

Sclerolipomatoza este o reactie fibroasa a tesutului grasos pericolic la puseele repetate de diverticulita. In timp, aceasta produce o ingrosare a peretelui colic peridiverticular cu ingustarea lumenului, exprimata clinic ca un sindrom subocluziv sau ocluzie completa.

Sangerarea din diverticuli

Complicatie frecventa, deoarece diverticulii se formeaza in locul unde vasele sanguine abordeaza colonul.

Poate surveni pe "cer senin" (ca prim simptom), sau pe fondul unei diverticulite acute.

Se manifesta prin rectoragii (sange rosu in scaun) sau hematochezie (emisia de sange si cheaguri in afara scaunului).

Sangerarile sunt de obicei, mici , repetitive, capricioase; rareori, sunt abundente, cu rasunet hemodinamic.

Paraclinic

colonoscopia care poate identifica sursa si tenta hemostaza

angiografia selectiva poate indica segmentul colic afectat si permite o embolizare a ramurilor arteriale implicate.

Diagnostic diferential in principal cu tumorile de colon.

Tratament

medical: hemostatice, sange

chirurgical: rezectia segmentului colic purtator de diverticuli, in cazul lipsei de raspuns la tratamentul conservator

Perforatia colica se produce cel mai frecvent dupa un puseu de diverticulita, evolutia ei fiind in functie de amploarea leziunii, dar si de modalitatile reactiei de aparare generala a organismului.

Succesiunea lezionala poate fi schematizata astfel:

diverticulita perforata - abces pericolic - fistula colo - viscerala

- peritonita generalizata

Abcesul pericolic se formeaza prin aderente inflamatorii ale viscerelor si epiploonului in jurul unei perforatii diverticulare de mici dimensiuni.

Clinic

semne locale: durere, balonare, formatiune tumorala palpabila in fosa iliaca stanga

semne generale: febra

Biologic

leucocitoza

VSH ↑

PCR ↑

Imagistic

CT abdominal, ecografic - evidentiaza colectie lichidiana pericolica

Tratament

Conservator (antibioterapie) pentru abcesele cu diametrul mai mic de 5 cm.

Chirurgical (colectomie segmentara) pentru abcesele mai mari.

Peritonita generalizata se poate produce printr-o perforatie diverticulara cu contaminare masiva a cavitatii peritoneale sau prin ruperea unui abces pericolic - peritonita in doi timpi.

Peritonita acuta stercorala este hiperseptica, insotita de semne de soc toxico-septic (febra, contractura musculara, varsaturi, hTA).

Clinic

durere abdominala intensa

contractura musculara

semne infectioase severe

semnele clinice pot fi atenuate la varstnici, tarati.

Imagistic

Rx abdominala pe gol - pneumoperitoneu

Tratament

Interventie chirurgicala de urgenta:

laparotomie

rezectia segmentului de colon perforat, inchiderea capatului distal si exteriorizarea capatului proximal la peretele abdominal intr-o colostomie (temporara sau definitiva) - operatie de tip Hartmann.

lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Fistule colo-viscerale sunt comunicari formate intre colonul purtator de diverticuli si alte viscere.

Ele rezultata dupa episoade repetate de diverticulita blocata de aderente viscerale sau prin deschiderea unui abces pericolic intr-un viscer.

Cele mai frecvent intalnite tipuri de fistule sunt:

fistule colo-colice

fistule colo-enterice

fistule colo-uterine si fistule colo-vaginale

fistule colo-vezicale, cele mai frecvente.

Clinic

sindromul toxic - infectios general (leucocitoza, VSH↑, febra, frisoane, anemie)

sindrom de abces pericolic - aparare/contractura localizata

sindrom dat de organul perforat

Tratament

medical: antibioterapie

chirurgical complex - rezectie sigmoidiana segmentara, drenaj + operatii adresate organului perforat (rezectii).

Fistula colo-vezicala - fiind cea mai frecventa, vom face descrierea ei:

Clinic

infectii urinare, repetate, polimicrobiene cu germeni din tractul digestiv (E. Coli).

pneumaturie si fecalurie

in antecedente se pot evoca episoade repetate de durere in fosa iliaca stanga, sugestive pentru diverticulita sigmoidiana care s-au remis dupa realizarea fistulei colo-vezicale

Imagistic

irigografie - comunicare colon-vezica

cistoscopie - evidentierea orificiului fistulos vezical

Ocluzia reprezinta ingustarea progresiva a lumenului colonic prin ingrosarea peretelui, prin reactie fibro-scleroasa, consecutiv proceselor inflamatorii prelungite.

Clinic:

semnele ocluziei joase

febra

tumora palpabila in FIS si pelvis

Imagistic:

colonoscopie - ingustarea lumenului prin compresiune extrinseca

irigografia - ingustare de lumen sau stop baritat

Diagnostic diferential:

cancerul sigmoidian, ulcerat si suprainfectat

Proba terapeutica: antibiotice + gheata -----> rezolutie = proces inflamator, refacerea irigografiei dupa 7 zile - repermeabilizarea.

Diagnosticul de certitudine este cel histologic.

Tratament:

chirurgical - rezectia segmentului colic obstruat cu anus iliac stang temporar sau definitiv.