DISGRAVIDIILE TARDIVE

DISGRAVIDIILE TARDIVE

HTA INDUSA DE SARCINA SI PREECLAMPSIA

PSIHOZA GRAVIDICA PUERPERALA

DERMATOZA DE SARCINA

RELAXAREA DUREROASA A ARTICULATIILOR PELVISULUI (ARTROPATIA PELVINA GRAVIDICA)

HTA INDUSA DE SARCINA SI PREECLAMPSIA

1. HTA INDUSA DE SARCINA

A.FARA PROTEINURIE SAU EDEME GENERALIZATE

B.CU PROTEINURIE SAU EDEME GENERALIZATE(PREECLAMPSIE)

-MODERATA

-SEVERA

1. HTA CRONICA(PREEXISTENTA SARCINII)
2. HTA AGRAVATA DE SARCINA

A.PREECLAMPSIE SUPRAADAUGATA

B.ECLAMPSIE SUPRAADAUGATA

1. HTA TRANZITORIE

DEFINITIE

n      HTAIS =TA≥140/90 mmHg cu o crestere cu 30 mmHg a TAS sau 15 mmHg a TAD peste valorile de baza,determinata de cel putin 2 ori la interval de cel putin 6 ore.

n      PREECLAMPSIA (PE) = triada simptomatica:HTA asociata cu proteinurie,edem sau cu amandoua.

n      ECLAMPSIA =aparitia convulsiilor tonico-clonice care nu sunt legate de o afectiune neurologica concomitenta,la o femeie care indeplineste criteriile de preeclampsie.

INCIDENTA

ROMANIA : 6-12%

10-14% la primipare si 5,7-7,3% la multipare.

Semnificativ crescuta la gravidele cu sarcina gemelara si multipla,la cele cu preeclampsie la sarcinile anterioare,la primiparele sub 20 si peste 35 ani.

ETIOPATOGENIE

n      Teoria imunologica:factorii imunologici pot modifica sistemul de coagulare si determina modificari in patul placentar.In preeclampsie exista o invazie trofoblastica anormala,iar reactia imunologica normala dintre trofoblast si arterele materne este alterata in trim.II,cind migrarea trofoblastului endovascular din decidua spre segmentul miometrial este limitata(necroza fibrinoida a peretelui si infiltrarea cu celule mononucleare - in arterele spiralate in zona patului placentar,arterele bazale si vasele din decidua de vecinatate).

RISCUL IMUNOLOGIC AL PREECLAMPSIEI

n      Compromiterea perfuziei placentare - scaderea cu 40% a fluxului utero-placentar determina imediat HTA cu endotelioza renala si proteinurie,fenomene reversibile dupa inlaturarea obstacolului arterial

Cauze: 1. compresiunea mecanica a vaselor de uterul

gravid voluminos

2. imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la

debitul sanguin crescut in sarcina

3. alterarea peretilor vasculari,mai ales in segmentul miometrial

4. alterarea functiei celulelor endoteliale,consecutiva perfuziei trofoblastice diminuate

Cele mai remarcabile anomalii patofiziologice in PE:

coagularea intravasculara diseminata

sensibilitatea crescuta la agenti presori

Hipoperfuzia trofoblastului →producerea unor agenti eliberati in circulatia materna→lezarea celulelor endoteliale→activeaza cascada coagularii si scad productia de NO si PGI2.

Productia locala de tromboxan A2 si PDGF→vasoconstrictie,edeme,sensibilitate crescuta la angiotensina II →HTA.

Cea mai importanta anomalie morfologica = leziunea renala (endotelioza glomerulara).

Alterarea reactivitatii vasculare:caracteristica in PE = hiperreactivitatea la agenti presori(Ang.II) inca din sapt. 22 de gestatie.Perfuzia cu prostaciclina si PG E1 si E2 reduce raspunsul presor la Ang.II.

-In functie de momentul debutului fenomenelor preeclamptice in cursul sarcinii,acesta poate fi precoce(sub 35 sapt. de gestatie) sau tardiv(dupa 35 sapt. de gestatie).

-In debutul precoce,sinteza de PG nu este suficienta si vasoconstrictia renala determina o scadere a fluxului sanguin utero-placentar→retardare de crestere fetala si mortalitate perinatala mare.

- In debutul tardiv,reducerea fluxului ombilical,datorata ingustarii arterelor spiralate,duce la o activare a SRAA→creste TA si sinteza de PG→inrautatirea conditiei materne,dar cu mediu fetal stabil.

n      Dezechilibrul intre prostaciclina(PGI2) si tromboxan(TXA2):scaderea raportului PGI2/TXA2 precede aparitia manifestarilor clinice.

v     PGI2 = vasodilatator puternic,antiagregant trombocitar,sintetizat mai ales in peretele vascular,in celulele endoteliale(origine materna si fetala).

v     TXA2 = vasoconstrictor puternic,agregant trombocitar,sintetizat in principal in trombocitele materne,decidua,placenta,membrane.

n      Reducerea volumului intravascular

n      Coagularea intravasculara diseminata: depunerea de fibrina in organele vitale datorita CID initiata de tromboplastina eliberata in circulatia materna din placenta.

n      Factorii genetici:

v     Frecventa mai mare la surorile,fiicele si nepoatele pacientelor eclamptice.

v     Risc mai mare la femeile provenite din sarcini eclamptice fata de femeile nascute de aceeasi mama,dar dupa sarcini normale.

v     Riscul la prima sarcina este de 10-20 de ori mai mare fata de cel al sarcinilor ulterioare.

v     Asocierea dintre PE si anomaliile cromozomiale fetale(trisomia 13)

v     Prevalenta fetilor de sex masculin in sarcinile preeclamptice.

v     Incompatibilitatea feto-materna in PE,cu implicarea genelor HLA.

n      Factorii psihosomatici:

Stress-ul are un rol important in producerea HTA,proteinuriei si edemului.

Femeile cu suprasolicitare fizica si psihica,cu insatisfactii in viata,cu relatii interpersonale afectate,fara dorinta de sarcina si cu sentimente negative fata de sexualitate.

Nutritie deficitara,dar si reducerea acesteia consecutiv tratamentului martial si polivitaminic.Thomson semnaleaza faptul ca in cazul primiparelor preeclampsia este mai frecventa la cele cu apetit superior normalului.

MANIFESTARI CLINICE IN HTAIS SI IN PREECLAMPSIE

SEMNE CLINICE PRINCIPALE

EDEMUL = cel mai precoce semn;nu reprezinta un caracter definitoriu al PE deoarece se constata frecvent si la gravidele normale si nu apare in toate cazurile de PE.

-este observat la maini,fata sau este generalizat;este alb-moale;poate sa apara brusc.

CRESTEREA PONDERALA EXCESIVA mai mare de 2 kg/sapt. sau o crestere paroxistica in decurs de 1-2 zile,ridica suspiciunea de PE.

HTA = cel mai important semn in diagnosticul PE.

-caracterizata prin valori tensionale de 140/90 mmHg sau mai mari,care se mentin la determinari repetate,la intervale de timp de min.4-6 ore.

-se considera anormala o crestere cu 30 mmHg a TAS si cu 15 mmHg a TAD,in special cind survine relativ rapid,in decurs de citeva saptamani.

HTA - este rareori severa(>160/100 mmHg) sau chiar maligna,putandu-se asocia cu modificari ale FO,semne de insuficienta cardiaca si simptome neurologice.

o alta caracteristica a cresterii TA in PE este labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian.Valorile cele mai ridicate survin in timpul noptii.

PROTEINURIA = ultimul semn al triadei care apare,dar poate fi si absenta.Reprezinta prezenta proteinelor urinare in conc. >0,3 g/l pe urina de 24 h sau in conc.>1g/l pe esantioane urinare randomizate,determinate in 2 sau mai multe ocazii,la interval de min. 6 ore.

-este obisnuit moderata,sub 2g/24 ore.Rareori,in formele severe, poate fi intensa,asociindu-se cu un sd. nefrotic.

-dpdv calitativ,in majoritatea cazurilor,este de tip glomerular.

-este un indicator de risc fetal in sensul paralelismului ei cu hipotrofia fetala si cu mortalitatea perinatala,

SEMNE CLINICE ASOCIATE

"CEFALEEA IN CASCA" - de obicei localizata frontal sau occipital,rezistenta la administrarea analgeticelor obisnuite.O cefalee severa precede,de obicei, primele convulsii eclamptice.

DUREREA EPIGASTRICA "IN BARA" - reprezinta un simptom al unei PE severe si poate semnala iminenta convulsiilor.Este datorata distensiei capsulei hepatice,determinata de hemoragii si edem.

TULBURARILE DE VEDERE - scaderea acuitatii vizuale,scotoame,vedere "in ceata".

OLIGURIE

EXAGERAREA REFLEXELOR OSTEO-TENDINOASE

DATE DE LABORATOR

Hb si Ht = pot fi crescute datorita hemoconcentratiei;in cazurile severe - anemie datorita hemolizei.

-TROMBOCITOPENIE

-PRODUSI DE DEGRADARE AI FIBRINEI si FACTORI DE COAGULARE scazuti

-ACIDUL URIC = de obicei crescut(>6 mg%) datorita eliminarii lui competitive cu acidul lactic la nivelul tubului contort distal renal.ACIDUL LACTIC este crescut datorita metabolismului anaerob de la nivelul placentei,prin ischemie utero-placentara.

-CREATININA SERICA = de obicei normala(0,6-0,8 mg%);poate creste in PE severa.

-GLICEMIA si ELECTROLITII SERICI = normali.

-PROTEINELE TOTALE,ALBUMINELE,GAMAGLOBULINELE diminuate.

-EX. DE URINA = proteinurie,ocazional cilindri hialini

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

1. HTA cronica esentiala
2. HTA cronica secundara unei boli renale
3. HTA cronica secundara unei afectiuni endocrine
4. HTA cronica datorata coarctatiei de aorta

COMPLICATIILE MATERNE

ECLAMPSIA caracterizata prin convulsii tonico-clonice,care apar pe fondul unei HTA induse sau agravate de sarcina.Este clasificata in ante-,intra- si post-partum.

-aproape fara exceptie PE precede debutul crizelor eclamptice,rareori instalandu-se brusc "ca din senin" la o gravida aparent sanatoasa.

-Triada prodromala CHAUSSIER :

cefalee in casca

tulburari vizuale

durere epigastrica in bara

Accesul eclamptic(criza eclamptica) - 4 faze:

1. Perioada de invazie(aura este exceptionala) - mici convulsii ale muschilor fetei(pleoape,nas comisura bucala),privirea fixa in sus,proiectarea in afara a limbii,mici miscari de pronatie,capul deviat si pupilele dilatate(30"-1').

2. Perioada convulsiilor tonice - se succede rapid si dureaza 20"-30".Muschii corpului sunt cuprinsi in intregime:opistotonus,trismus,pumnii stransi,antebratele in pronatie,limba proiectata in afara poate fi muscata.

-interesarea muschilor respiratori si uneori a miocardului poate determina decesul in caz de prelungire a acestei perioade.

-TA atinge in paroxism valori de 20-27 si in caz de pat vascular cu fragilitate pot apare hemoragii,cele cerebrale fiind cele mai grave.

3.Perioada convulsiilor clonice - dupa un inspiriu lung si un expiriu zgomotos,musculatura se destinde si se contracta clonic prin miscari convulsive,neregulate,rapide

membrele superioare au miscari "de tobosar",cele inferioare "de inot",corpul poate cadea din pat si pot apare traumatisme grave,limba poate fi muscata.

respiratia este neregulata,pulsul mic si dur.

dureaza 1-2',dar se poate prelungi 15-20'.

4.Perioada de coma - incepe prin cedarea contractiilor,rezolutie musculara,cu pierderea cunostintei si sensibilitatii,somnolenta sau coma propriu-zisa.In coma,rezolutia musculara este completa,cu insensibilitate,facies congestionat,cu ochii deschisi,midriaza,reflex corneean abolit,respiratie regulata stertoroasa,mai rar Cheyne-Stockes(periodica),incontinenta urinara.

TA este constant marita,oliguria constanta cu urina intens albuminurica,de culoare brun-rosietica inchisa.

hipertermia persistenta este un indiciu de gravitate

semnificand o hemoragie meningeala sau o complicatie inflamatorie.

coma survine dupa unul sau mai multe accese;crizele se pot repeta devenind subintrante.

in timpul comei pot interveni noi accese care o agraveaza.

coma dureaza un timp nedefinit,1-2',uneori agravandu-se progresiv pana la deces,in urma hemoragiei meningo-cerebrale,insuficientei hepatice sau renale.

se poate dezvolta o psihoza posteclamptica,uneori raman sechele definitive(cecitate definitiva),dar in general vederea revine.

Diagnostic diferential:- in acces cu epilepsia,emisia involuntara de urina,tetania,tumorile cerebrale sau meningita,covulsii in boli infectioase(pneumonii).

-in coma : uremica,diabetica,alcoolica,hepatica,nervoasa,histerica,prin hemoragie cerebrala.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARA ca forma majora de DPPNI,reprezinta o complicatie a preeclampsiei.

-se manifesta prin metroragie minima,durere abdominala,uter cu tonus crescut pana la aspectul de "uter de lemn",crescand progresiv in volum.

HEMATOAMELE GENITALE risca distocii,suprainfectii si chiar sangerari importante si anemiante.

SINDROMUL HELLP :

1. anemie hemolitica microangiopatica(H = haemolysis)
2. cresterea transaminazelor hepatice(EL = elevated liver enzymes)
3. trombocitopenie(LP = low platelet count)

-PE este de obicei severa cu TA>160/110 mmHg.

-acuze:greata,voma,cefalee.Cel mai important si alarmant simptom este durerea severa epigastrica sau in hipocondrul drept,determinata de distensia sinusoidelor hepatice consecutive obstructiei micii circulatii prin depozite de fibrina.

-anemia hemolitica este caracterizata de schizocitoza,eritrocitele fragile fiind lizate de depozitele de fibrina.

-trombocitopenia(in general sub 100.000/mm3) este caracteristica pt. CID.

-prognosticul,matern si fetal,este sever.

-masuri terapeutice:repaus strict la pat,hipotensoare,MgSo4 si in caz de CID,heparinoterapie.Se recomanda sa se termine cat mai curand posibil sarcina,de obicei prin sectiune cezariana(70% din cazuri).

vindecarea postpartum este rapida:

transaminazele se normalizeaza in 3 zile

nr. trombocite se normalizeaza in 4-5 zile

functiile renale in aprox. 3 luni

ACCIDENTELE OCULO-RETINIENE pana la decolare de retina si cecitate(explorarea FO,evitarea expulziilor dificile).

HEMORAGIA CEREBRALA poate apare mai ales in timpul expulziei la parturiente cu valori tensionale ridicate(evitarea expulziilor dificile,eventual utilizarea forcepsului).

INSUFICIENTA RENALA ACUTA determinata de necroza corticala renala.Se caracterizeaza prin oligurie,cresterea rapida a azotemiei si tulburari in metabolismul apei si al electrolitilor(tratament de sustinere si dializa).

COMPLICATIILE FETALE

MALNUTRITIA si HIPOTROFIA FETALA →hipoxie si acidoza consecutiva→moartea intrauterina a fatului in formele severe.

-monitorizarea atenta a starii fatului(estrioluria materna,velocimetria la nivelul arterelor utero-placentare si ombilicale,TNS,scorul biofizic fetal Manning).

-aprecierea ecografica a gradului de maturitate fetala.

-prevenirea sd. de membrana hialina.

PROGNOSTIC

-mortalitatea materna este in general scazuta.Decesul se datoreaza hemoragiei cerebrale,pneumoniei de aspiratie,encefalopatiei hipoxice,tromboembolismului,rupturilor hepatice,IRA sau accidentelor anestezice.

TRATAMENT

1. Tratament profilactic
2. Tratament in HTAIS
3. Tratament in eclampsie

1.TRATAMENTUL PROFILACTIC

-depistarea din primele luni de sarcina a gravidelor cu risc crescut de a dezvolta HTAIS si PE prin recunoasterea unor factori predispozanti:primiparitate,varsta sub 15 ani sau peste 35 ani,factori familiali ereditari,obezitatea,DZ,fumatul,sarcina gemelara si multipla.

-dispensarizarea acestor cazuri si monitorizarea indicatorilor de risc al agravarii si dezvoltarii complicatiilor.

-unii autori recomanda administrarea de doze mici de aspirina,zilnic,sau asociatia dipiridamol-aspirina

utilizarea dozelor reduse de aspirina(1-2 mg/kg.corp) duce la suprimarea sintezei trombocitare de tromboxan,dar nu afecteaza sinteza endoteliala de PGI2.Au efect si asupra suprimarii sintezei de tromboxan de origine placentara.

-alti autori considera ca administrarea orala de calciu poate preveni PE.

-administrarea unui supliment de vitamine si minerale.

2.TRATAMENTUL IN HTAIS si PE

I. Masuri de supraveghere

-internare in spital

-repaus la pat,decubit lateral stang.

-greutatea la internare si apoi masurarea ei zilnica

-masurarea TA la 4 ore interval

-avertizarea pacientei asupra simptomelor periculoase

-masurarea zilnica a proteinuriei(cu metoda Dipstick)

-determinarea clearance-ului creatininei si masurarea proteinelor totale din urina pe 24 ore,de 2 ori/saptamana.

-saptamanal se va evalua:functia hepatica,acidul uric,electrolitii,albumina serica.

-aprecierea starii fatului:ecografie la internare si apoi la 2 sapt. interval.

-saptamanal:TNS,testul la ocitocina.

-amniocenteza pt. determinarea raportului lecitina/sfingomielina pt. aprecierea maturitatii fetale.

II. Regimul dietetic:aport caloric intre 2000-2500 cal/zi,dieta normoproteica sau hiperproteica,cu o cantitate obisnuita de sare.Aport bogat de vitamine si acoperirea necesitatilor de calciu,fosfor si fier.Se interzice consumul de alcool si fumatul.

III. Tratamentul medicamentos:medicatia hipotensoare se va evita cand TAD este sub 100 mmHg si varsta gestationala sub 28 sapt.

Medicatia hipotensoare trebuie administrata cu precautie pt. a nu scade TAD sub 90-100 mmHg,pt. a nu scade consecutiv fluxul utero-placentar.

HIDRALAZINA(HIPOPRESOL) - medicamentul de electie,vasodilatator arteriolar direct,care determina si o descarcare simpatica secundara cu tahicardie si debit cardiac scazut→creste fluxul sanguin uterin si atenueaza efectul hipotensor.

-5 mg i.v. la 15-20 min. interval,pana la o TAD de 90-100 mmHg.De obicei,dupa 1-2 zile de administrare parenterala,se trece la terapia orala - HIPOPRESOL 100-200 mg/zi.

ALFAMETILDOPA(DOPEGYT) - agonist alfaadrenergic central;doze zilnice de 1-3 tb cu monitorizarea riguroasa a TA.

DIAZOXIDUL - vasodilatator arteriolar direct,mai puternic si cu o instalare mai rapida a actiunii decat Hidralazina→folosit in accesele acute si severe de HTA.

-mai putin utilizat pt. ca produce hipotensiune marcata,brutala,oprirea travaliului(in 50% din cazuri),retentie de apa si sodiu,hiperglicemie,deceleratii tardive ale cordului fetal in travaliu.

-30-75 mg in bolus pana la obtinerea controlului TA.

NITROPRUSIATUL DE SODIU - determina vasodilatatia sist. arterial si venos.Actiunea se instaleaza in 1,5-2' - foarte bun pt. terapie intensiva in stapanirea rapida a TA.

-risc de toxicitate fetala a cianatului si tiocianatului.

TRIMETAPHANUL - folosit de anestezisti in urgenta pt. scaderea TA inaintea laringoscopiei si intubatiei pt.AG.

NITROGLICERINA cu administrare i.v. - vasodilatator predominant venular;actiune antihipertensiva moderata.

LABETALOLUL - beta-blocant neselectiv si blocant alfa 1-adrenergic postsinaptic.Administrare orala,i.v. sau perfuzie continua.

Medicatia sedativa si tranchilizanta - la gravidele cu HTA care prezinta o stare anxioasa.

DIAZEPAM

HIDROXIZIN

MEPROBAMAT

Medicatia diuretica trebuie evitata pt. ca agraveaza hipovolemia,scade perfuzia sanguina utero-placentara.Exceptie fac cazurile cu insuficienta cardiaca asociata.

SULFATUL DE MAGNEZIU este folosit pt.oprirea si prevenirea convulsiilor determinate de eclampsie(vasodilatator cerebral).Administrare i.v. lenta(risc de stop respirator).

IV. Conduita obstetricala - tratamentul absolut eficace al PE este nasterea.Decizia de nastere sau de temporizare a nasterii depinde de: *severitatea cazului - cand manifestarile PE sunt usoare se incearca tratamentul medical cel putin pana cand fatul este viabil.In caz de PE severa se impune rezolvarea nasterii.

varsta sarcinii

*semnele de suferinta fetala

Indicatiile nasterii in PE

TAD constant >100mmHg pe o perioada de 24 ore

Creatinina crescuta

Cefalee persistenta sau severa

Durere epigastrica

Teste anormale ale functiei hepatice

Trombocitopenie

Hellp sindrom

Eclampsie

Edem pulmonar

Cardiograma fetala anormala antepartum

Fat cu greutate mica pt. varsta gestationala

Modalitatea de terminare a sarcinii - inducerea travaliului sau cezariana,depinde de conditiile obstetricale:paritate,varsta sarcinii,scor Bishop etc.

-travaliul poate fi declansat prin administrarea i.v. de ocitocina,sub controlul permanent al BCF.

-in absenta declansarii travaliului sau in caz de aparitie a semnelor de suferinta fetala acuta sub perfuzie,nasterea trebuie rezolvata rapid prin operatie cezariana.

Conduita in travaliu

-monitorizarea materna si fetala

-se pot administra mamei lichide:dextroza 5%,glucoza 10%,Ringer lactat 125-150ml/ora i.v.,concomitent cu administrarea de oxigen si decubit lateral stang.

in expulzie se indica terminarea rapida a nasterii prin epiziotomie,aplicatie de forceps sau ventuza.Este importanta indepartarea completa a caducei prin CIU imediat dupa delivrenta→s-a constatat ca valorile tensionale au scazut rapid si simptomele preeclamptice au disparut.

-in caz de PE,fat prematur,dilatatie mica a colului,operatia cezariana se indica imediat,fara proba de travaliu.Anestezia rahidiana trebuie evitata,iar cea peridurala este controversata.

Conduita postpartum

-se pot administra droguri ce nu s-au folosit pana acum:nitroprusiat de sodiu sau diuretice.

-tratamentul cu MgSo4 se mentine inca 24-36-48 ore(25% din accesele eclamptice pot apare postpartum).

la bolnavele dupa eclampsie moderata,cu diureza buna si TA bine controlata,se poate opri administrarea de MgSo4 la 8-12 ore dupa nastere.

-Fenobarbitalul se poate administra in doze de 120 mg/zi la paciente cu HTA persistenta,la care diureza spontana postpartum nu apare,sau la care hiperreflectivitatea osteo-tendinoasa persista peste 24 ore de la administrarea MgSo4

-daca TAD ramane constanta peste 100 mmHg la 24 ore postpartum,se poate indica un diuretic tiazidic,clonidina,metildopa,prazosin sau beta-blocant.

-dupa 7 zile trebuie reevaluata continuarea tratamentului,HTA poate persista pana la 6 sapt. postpartum.

DERMATOZELE DE SARCINA

PIGMENTAREA CUTANATA = cloasma,melasma gravidica realizand masca gravidica,hiperpigmentarea mameloanelor,a liniei albe.

-aceste pigmentari dispar de regula curand dupa nastere.

-tratament cosmetic cu unguente cu hidrochinona 2% aplicate pe timpul noptii.

HERPESUL DE SARCINA - debut dupa luna a III-a,mai des dupa luna a V-a de sarcina.

-eruptie urticariana,apoi papulo-veziculoasa pe membrele inferioare,spate,abdomen si rar pe mucoase,cu senzatie puternica de arsura,prurit,uneori dureri.

-nu afecteaza prognosticul mamei,disparand curand dupa nastere.Mortalitatea fetala antepartum este ridicata.

administrare de sulfonamide 3g/zi timp de o saptamana,apoi 0,5-1g/zi.In caz de insucces se recomanda corticoterapia(in caz de ameliorare se reduce doza de corticoizi la minimum necesar pt. intretinere,in caz contrar este indicat avortul terapeutic,sau in sarcinile avansate,cezariana).

-poate recidiva cu ocazia unor sarcini consecutive.

PRURITUL GRAVIDIC poate fi pur simptomatic,generalizat sau localizat(uneori vulvar) fara alte leziuni decat cele de grataj cu suprainfectie.

-localizare mai ales pe abdomen,membrele inferioare sau genital,exacerbat de caldura patului,mai ales noaptea.

-tratament cu antipruriginoase,lotiuni calmante,antihistaminice,vitamina B1.

administrare de sulfonamide 3g/zi timp de o saptamana,apoi 0,5-1g/zi.In caz de insucces se recomanda corticoterapia(in caz de ameliorare se reduce doza de corticoizi la minimum necesar pt. intretinere,in caz contrar este indicat avortul terapeutic,sau in sarcinile avansate,cezariana).

-poate recidiva cu ocazia unor sarcini consecutive.

PRURITUL GRAVIDIC poate fi pur simptomatic,generalizat sau localizat(uneori vulvar) fara alte leziuni decat cele de grataj cu suprainfectie.

-localizare mai ales pe abdomen,membrele inferioare sau genital,exacerbat de caldura patului,mai ales noaptea.

-tratament cu antipruriginoase,lotiuni calmante,antihistaminice,vitamina B1.

-recent se descrie un prurit gravidic cu leziuni papulare asociat cu o mortalitate fetala ridicata(27%)→corticoterapie masiva tot timpul sarcinii si travaliului.

PSIHOZA PUERPERALA

-apare pe fondul unei sarcini patologice,la femei cu un echilibru psihic deficitar,nevropat.

-uneori simptomele sunt putin importante:modificari de temperament,emotivitate,perversiuni gustative,labilitate afectiva.

-mai rar tabloul unei psihoze nete,cu agitatie maniacala,delir,confuzie mintala,tendinte agresive mai ales fata de sugar sau tendinte de suicid.

formele grave se manifesta mai ales in postpartum,cu ocazia instalarii secretiei lactate sau concomitent cu dezvoltarea unei infectii puerperale.

-profilaxia vizeaza o igiena corecta a sarcinii,cu menajarea gravidei,combaterea panicii in legatura cu actul nasterii,dezvoltarea simtului matern si asistenta la nastere cu evitarea manevrelor traumatice,hemoragiei,socului,infectiei.

-curativ:izolarea si supravegherea bolnavei,a copilului care poate fi victima unei agresiuni,sedative centrale majore,vitamine,tonice,calciu.Se va combate orice infectie,stare febrila.

ARTROPATIA PELVINA GRAVIDICA

tulburari ale activitatii steroizilor sexuali,in special estrogenilor,decalcifierea consecinta a unei perturbari a metabolismului calciului,vitaminelor C si D,pot exagera relaxarea articulatiilor pelvisului,facand-o deosebit de dureroasa si insotita de impotenta functionala.

-factori predispozanti:obezitatea,multiparitatea.

-principalele simptome:dureri iradiate in lombe,fese,reg. pubiana,inghinala si coapse,insotite de greutate in miscarile membrelor inferioare.

-relaxarea anormala a simfizei pubiene poate fi apreciata obiectiv prin palparea transvaginala a fetei posterioare a simfizei cu indexul si a fetei anterioare cu policele,in timp ce se exercita tractiuni pe unul din membrele inferioare,celalalt fiind imobilizat.

ex. radiologic:disjunctie a simfizei pubiene peste 2 cm.

-radiografia pelvina alternativa,pacienta stand pe un membru inferior,apoi pe celalalt,indica mai clar importanta relaxarii articulare pelvine.

-tratament:limitarea activitatii,repaus,analgetice,calcium-vitaminoterapie(in special C si D),purtarea unei centuri.