DIVERTICULUL ESOFAGIAN

DIVERTICULUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban, pensionar, internat prin policlinica, pentru dureri toracice moderate, sialoree.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala.

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza in urma cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazuta nesistematizate, fara legatura cu alimentatia si/sau efortul, in evolutie durerile retrosternale devin mai persistente, apar dupa alimentatie, dispar la anumite pozitii pe care le adopta bolnavul. Constatam de asemenea prezenta unei salivatii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezinta la medic si urmeaza un tratament simptomatic fara ameliorarea simptomelor. Examenul radiologic baritat deceleaza prezenta unui diverticul esofagian cu localizare toracica, motiv pentru care este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare . stare generala buna, afebril, discrete dureri retrosternale cu moderata disfagie intermitenta, la alimente solide, stabil hemodinamic si respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic si sedativ care impreuna cu alimentatia preponderent hidrica a dus la retrocedarea simptomelor.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retinem date semnificative pentru boala actuala, bolnavul fiind intr-o stare generala buna cu o buna stare de nutritie, stabil respirator si hemodinamic, cu functia hepatica si cea renala in limite fiziologice.

Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternala, sialoree, moderata disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra aparatului digestiv.

Inspectie : cavitate bucala cu mucoasa normal colorata, limba usor saburala, edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei prezent, abdomen suplu, in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala cu aspect normal. Puncte herniare fara modificari.

Palpare : abdomen elastic fara sensibilitate sau rezistenta patologica la palpare superficiala sau profunda. Ficat cu marginea inferioara la rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.

Percutie : zone de matitate alternand cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 10 cm, pe LMC dreapta.

Auscultatie : murmur intestinal prezent .

TR - relatii normale, pe manusa nu se evidentiaza secretii patologice.

Pe baza anamnezei (dureri toracice retrosternale, moderata disfagie, sialoree) si a examenului clinic general pe aparate si sisteme precum si a celui local ne orientam spre un dg. de afectiune esofagiana benigna, respectiv diverticul esofagian.

Pentru sustinerea dg. pozitiv am avut la dispozitie examenul radiologic baritat care imi arata un plus de reflux cu localizare paraesofagiana, in vecinatatea bifurcatiei traheei, care in examinarile oblice (OAS si OAD) arata a fi localizat pe partea dreapta a esofagului. In rest aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.

Mi-ar mai fi fost utila si endoscopia, care, pe langa informatiile legate de aspectul comunicarii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit informatii si despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice si duodenale.

Pentru diagnosticul diferential, pe langa examenul radiologic baritat si endoscopie mi-ar mai fi fost utila radiografia toracica PA si LL (tu pulmonare si mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia (eventuale fistule esobronsice) si nu in ultimul rand examenul CT al toracelui (simplu si cu substanta de contrast)

Pentru evaluarea starii biologice a bolnavului si a stabilirii momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen sumar de urina, la care se adauga proteinemia, grup sanguin si RH, ECG, consult cardiologic, probe functionale respiratorii.

Pe baza celor mai sus enuntate, stabilesc diagnosticul pozitiv de diverticul esofagian de pulsiune epibronsica

Desi diagnosticul este transat de examenul radiologic baritat al esofagului, pot intra in discutie din punctul de vedere al diagnosticului diferential urmatoarele afectiuni : formatiuni tumorale (chistice) pulmonare si mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaza cu bariu; acalazia cardiei - mucoasa de aspect normal, aspect radiologic caracteristic, endoscopie

- pasaj usor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiva in acest sens, aspect rediologic si endoscopic caracteristic; tumori esofagiene benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia si biopsia transeaza diagnosticul ; tumori esofagiene maligne - disfagie completa, stare biologica alterata, aspectul radiologic evidentiaza aspectul malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc diagnosticul.

In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local precum si a examinarilor paraclinice si imagistice stabilesc diagnosticul definitiv de

DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONSIC.

Evolutia bolii este progresiva, prognosticul fiind influentat de complicatiile pe care le poate genera : hemoragii, prin fenomene de diverticulita pot apare - fistule esobronsice

- supuratii

- perforatii la acest nivel;

- malignizarea diverticulului

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, cel medical venind in discutie cu titlul de pregatire preoperatorie.

Interventia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si respirator, cu probe biologice in limite normale.

Riscul operator pe scara A-M este 3.

Anestezia recomandata este cea generala cu IOT selectiva, permite ventilarea unui singur plaman, facilitand accesul asupra esofagului toracic. Ca incidente si accidente putem enumera leziunea dintilor, buzelor, imposibilitatea intubatiei, intubatie in esofag, precum si sindrom Mendelson.

Bolnavul se afla in decubit lateral stang, avand instituite cel putin 2 linii venoase, sonda vezicala precum si o sonda orogastrica tip Fauchet.

Calea de abord - este reprezentata de toracotomie axilara dreapta, patrunderea in cavitatea pleurala facandu-se prin spatiul. ic. 5 (aceasta toracotomie are avantajul unui abord facil, ofera o buna luminozitate asupra esofagului, refacerea rapida a planurilor, aspect estetic superior celorlalte toracotomii. Dupa deschiderea si izolarea cavitatii pleurale, se elibereaza plamanul din eventualele aderente dupa care se trecece pe ventilatie selectiva, plamanul drept fiind astfel colabat. Se sectioneaza pleura periesofagiana si se mobilizeaza cu atentie organul. Se repereaza diverticulul care se rezeca, sutura esofagiana in 2 planuri ; recalibrarea organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdusa preoperator. Se instaleaza un tub de dren toracic dupa care se refac planurile toracotomiei; ata la piele. Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub apa, drenajul fin pasiv sau in functie de evolutia acestuia - activ.

Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera : leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemostaza si aerostaza, precum si leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun sutura. Mentionez ca o atentie deosebita trebuie acordata hemostazei.

Ingrijirile postoperatorii vor asigura o pozitie comoda in pat, antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmarirea pulsului, TA, diurezei, cat si a reexpansionarii pulmonare, controlul radiologic la 24 ore fiind obligatoriu. Asigurarea unui aport hidroelectrolitic si caloric 3000 calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentatiei per oral fiind dictata de reluarea tranzitului si de toleranta digestiva, sonda Fauchet suprimandu-se in ziua 6-7 postoperator. Utila este si gimnastica respiratorie care favorizeaza expansiunea pulmonara. Tubul de dren toracic va fi suprimat in ziua 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul fiind tinut sub supraveghere inca 24-48 h.

Dintre Complicatiile generale imediate putem cita AVC, accident coronarian si pulmonar, tromboflebita membrelor inferioare care necesita tratament medicamentos energic si imediat (antiagregante plachetare si chiar anticoagulante in doza normocoagulanta pot intra in discutie ca masuri profilactice) .

Printre complicatiile locale imediate putem enumera : aparitia pneumotoracelui si a emfizemului subcutanat, bolnavul va fi trecut pe aspiratie toracica blinda, controlul radiologic fiind obligatoriu, aparitia hemotoracelui (pentru punctie evacuatorie, drenaj toracic, aspiratie blinda) . In situatii extreme poate intra in discutie reinterventia (toracotomie cu aerostaza, hemostaza si evacuarea sangelui din cavitatea pleurala) . Cea mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiva (stripping esofagian, drenaj, combaterea socului prin masuri energice de terapie intensiva, ulterior intrand in discutie plastia de esofag) . Mai putem enumera dehiscenta plagii, supuratia acesteia, ambele reactionand bine la tratamentul local.

Dintre complicatiile tardive putem aminti : pe langa simfizele pleuropulmonare si stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii care pot aduce in discutie o noua interventie CHIRURGICALA.

Externarea bolnavului se face in ziua 7-8 postoperator, cu recomandari specifice dar nu speciale (evitarea eforturilor fizice, alimentatie lichida si semilichida, controlul peste 4 saptamani, atat clinic cat si radiologic) .

Reintegrarea socio-profesionala este deplina, evolutia cazului fiind favorabila cu un prognostic deosebit de bun.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de un bolnav de 60 ani fara tare organice asociate care prezinta un divereticul esofagian epibronsic necomplicat.