DUREREA

DUREREA

Impreuna cu paresteziile face parte din manifestarile anormale ale sensibilitatii subiective.

Unul din motivele principale si frecvente pentru care bolnavul se adreseaza medicului si in acelasi timp una din cele mai dificile probleme cu care este confruntat medicul, fapt care explica importanta care se acorda studiului durerii si a mijloacelor terapeutice pentru aceasta.

Definitie? Este un fenomen care face parte din categoria experientelor personale nedefinibile, existand o multitudine de incercari de a o defini.

Este o senzatie particulara cu tonalitate emotionala larg reflectata in efectorii psihosomatici si vegetativi si in eforturile volitionale de a o evita.

Este o reactie de protectie si este influentata de varsta, sex, natura si intensitatea stimulului, personalitate si stare psihica.

Toti acesti factori tind sa moduleze senzatia dureroasa.

Modularea este realizata si pe plan anatomo-fiziologic la diferite nivele nevraxiale prin efectele inhibitoare la nivel neocortical, prin efecte emotionale si comportamentale la nivel rinencefalic precum si prin sistem multisinaptic din formatia reticulata.

Conceptul de durere apare astfel ca fiind un model cerebral rezultand dintr-o suprasumatie de stimuli transmisi ascendent prin sisteme specifice si nespecifice, cu rol de filtru, spre structurile analitice si integrative din creier a caror activitate normala este astfel perturbata.

Spre deosebire de celelalte senzatii care intre anumite limite sunt indiferente, senzatia dureroasa are un important colorit afectiv - ce tulbura starea de bine a individului si se insoteste de reactii psihosomatice si vegetative.

Reactiile psihice se carcterizeaza pritr-o stare de teama, neliniste, disconfort.

Limbajul innascut de exprimare a durerii atat la om cat si la animal il constituie lacrimile, strigatele, miscarile involntare.

Reactiile vegetative reprezinta fenomene obiective care insotesc durerea putand fi folosite in aprecierea intensitatii durerii.

Ele se manifesta prin modificari de ritm cardiac si respirator, variatii ale tensiuni arteriale, intensificarea motilitatiii intestinale si vezicale, midriaza, secretie sudorala.

Peste anumite limite aceste modificari devin nocive.

STIMULI ALGOGENI

Durerea pare a rezulta dintr-o stimulare multimodala in care factorii cei mai importantii sunt de natura fizica (mecanica, termica) sau chimica.

Stimularea multimodala da nastere somesteziei, care este modul de informare al organismului asupra propriei conditii precum si asupra conditilor mediului extern.

Perturbarile somesteziei produc reactia de disconfort si daca acestea sunt grave, apare durerea.

Pentru aceasta este necesara o intensitate supraliminala a stimulilor algogeni.

STIMULII ALGOGENI SE IMPART IN EXOGENI SI ENDOGENI.

FACTORI EXOGENI

- fizici : mecanici, termici, electrici,

- chimici : acizi, baze, solventiii organici

FACTORII ENDOGENI

- receptorii algici sunt impresionati mai ales de metabolitii acumulati in tesuturi (in cantitate mica - reactii vasomotorii, vasodilatatorii = reflex de nutritie Hess) cand in cantitate crescuta - D

Pentru acest lucru pledeaza:

injectarea de tesuturi zdrobite subcutan - D - durerea ischemica produsa prin comprimarea bratului cu un garou

Excitarea algoreceptorilor poate fi produsa de o serie de substante chimice endogene cum ar fi substanta P, bradikinina, prostaglandine, histamina, serotonina, diferite enzime proteolitice.

RECEPTORII ALGICI

In trecut nu era admisa existenta unor receptori algici specifici, se considera ca durerea apare prin suprasolicitarea oricarui tip de receptor.

Receptorii specializati pentru nocireceptie (algoreceptie) sunt reprezentati de terminatiile nervoase libere.

Terminatiile nervoase libere se gasesc pe tegumente, mucoase, periost, os spongios, suprafete articulare, capsula articulara, sinoviala, ligamente articulare, peretii vaselor, meninge, coasa creierului, cortul cerebelului, pleure, pericard, muschi, fascii musculare.

Receptorul reprezinta ansamblul structurilor morfologice si proceselor functionale unde are loc transducerea stimulului nociv in influx nervos (PA).

Indiferent de natura lor stimuliii algogeni trebuie sa aiba o anumita intensitate necesara producerii leziunii biochimice sau morfologice tisulare, pragul fiind reprezentat de intensitatea minima a stimulului care evoca durere.

Portiunea amielinica a receptorului se comporta ca si membrana neuronului avand un potential de repaos de -70 -90 mV, rezultat al diferentei concentratiei ionice de o parte si de alta a membranei (interiorul -negativ, exteriorul - pozitiv).

Sub actiunea stimulului algogen are loc o crestere a permeabilitatii pentru Na+ cu iesirea K+, rezultand producerea potentialului de receptor, gradat, de tip electrotonic si cu posibilitatea de sumatie, care atunci cand atinge nivelul citic se transforma in potential de actiune ce se propaga de-a lungul fibrei.

Codificarea intensitatii stimulului este tradusa intr-o serie de impulsuri nervoase modulate in frecventa.

Codificarea distributiei spatiale este realizata prin faptul ca pe scoarta cerebrala exista o somatotopie a diferitelor zone receptoare, dar si nervii periferici si fibrele tractusurilor nervoase sunt organizate spatial.

CLASIFICAREA DURERII

In functie de localizarea receptorilor durerea se clasifica in :

- somatica - cutanata

- profunda

- viscerala.

DUREREA CUTANATA

Caile algoconductoare periferice (extranevraxiale) apartin neuronilor din ganglionii spinali (protoneuroni) sau omologilor lor la nivel cranian

Prelungirea periferica (dendrita) vine in contact cu receptorul si conduce informatia centripet, iar axonul conduce informatia centrifug spre maduva spinarii.

Stimularea receptorilor cutanati = aparitia a doua tipuri de durere:

- imediata, ascutita, vie, bine delimitata. Dureaza cat persista excitarea,

- tardiva (latenta 0,5-1 s), neplacuta, surda, arzatoare, continua, difuza.

Aceasta- datorita existentei a doua tipuri de fibre ale nervilor periferici:

*fibre mielinice, subtiri cu diametrul de 2-5 microni Adelta (III) cu viteza de conducere de 4-30 m/s,

*fibre amielinice cu diametrul de 0,4-1,2 microni tip C(IV) cu viteza de conducere scazuta de 0,4-2m/s.

Durerea imediata mediata prin fibrele Adelta se insoteste de reflexe de aparare (fuga, tahicardie, hiperglicemie, midriaza) iar cea mediata de fibrele C de indispozitie, agitatie, agesivitate, transpiratii abundente.

Aceste fibre fac parte din structura nervilor rahidieni sau a nervilor cranieni.

Distributia lor a permis sistematizarea unor arii cutanate numite dermatoame care corespund unui metamer medular.

Exista posibilitatea de a scoate din functie separat cele doua categorii de fibre.

Fibrele mielinice cu metabolism mai intens nu mai conduc in conditii de hipoxie, iar cele subtiri amielinice sunt mai sensibile la toxice, anestezice locale.

Caile aferente ale DURERII PROFUNDE urmeaza acelasi traseu ca fibrele sensibilitatii dureroase superficiale.

Ele transmit impulsuri de la muschi, vase, tendoane, fascii, articulatii, periost.

Distributia lor a permis sistematizarea unor teritorii numite sclereatoame cu localizare mai putin constanta si precisa deoarece au o distributie nervoasa pluriradiculara cu interfete multiple.

Caile algoconductoare centrale (intranevraxiale) sunt reprezentate de tractusurile algoconductoare incepand de la nivelul maduvei spinari unde se gaseste primul releu sinaptic important pana la neocortexul senzitiv.

RELEUL MEDULAR

La nivelul cornului posterior se realizeaza prima integrare a stimulilor senzitivi cu reflexele medulare, maduva fiind sediul mecanismelor fundamentale de control ale durerii, un veritabil filtru al stimulilor durerosi.

Axonii protoneuronului se termina diferentiat la nivelul cornului posterior.

Parte din ei fac sinapsa cu neuronii stratului I (zona Waldeyer), II si chiar III (substanta gelatinoasa Rolando), iar altii cu neuroni ai stratului V.

Raspunsul neuronilor de releu medulari este variabil in functie de calitatile stimulului nociceptiv ca si de activarea de catre unele substante algogene eliberate la periferie (bradikinina).

Neuronii stratului V primesc mesaje dureroase si de la nivelul peretilor viscerelor, aici producandu-se o convergenta importanta de informatii (celule convergente) permitand explicarea durerilor proiectate (referite).

Plecand de la aceste date morfofunctionale Melzack si Woll au propus "teoria portii de control a durerii".

Punctul control al acestei teorii il constituie interneuronul substantei gelatinoase prin modularea aferentelor dureroase inainte de transmiterea mai departe.

Acest interneuron are efect inhibitor asupra fibrelor aferente (inhibitie presinaptica), efect amplificat prin fibrele cu diametru mare (Aalfa) si diminuat prin cele cu diametru mic Adelta si C.

Neuronii inhibitori ai substantei gelatinoase primesc aferente periferice atat prin fibre groase (Aalfa, Abeta) cat si prin fibre subtiri Adelta si C ca si de la segmentele centrale ale SNC (control central descendent al dureri) asa incat impulsurile finale transmise de neuronii T vor varia in functie de rata impulsurilor primite prin aceste fibre.

Teoria portii in afara argumentelor neurofiziologice a castigat si argumente neurochimice, evidentiindu-se substanta P ca mediator al transmiterii si controlului durerii a carei eliberare ar fi inhibata printr-un mecanism presinaptic de catre met-enkefaline.

Impulsurile de la nivelul cornului posterior, respectiv celule T sunt proiectate spre neocortex prin:

- calea antero-laterala spinotalamica (neospinotalamica) - cale rapida corelata cu caracterul discriminativ al durerii.

Are originea in deutoneuronii din straturile V si VI.

Axonii se incruciseaza la nivelul comisurii anterioare - cordon antero-lateral a maduvei de partea opusa - talamus (NVPL si intralaminari mediali).

Pe parcurs pierd o serie de fibre la nivelul trunchiului cerebral dand colaterale spre :

*substanta reticulata (ce explica simptomatologia vegetativa, respiratorie, cardio-vasculara ce acompaniaza durerea),

*nucleii serotoninergici ai rafeului (explica reactia de orientare si trezire),

*nucleii tectali implicati in starea de somn/veghe, tonus.

- calea spino-reticulo-talamica = paleo-spino-talamica (extralemniscala, nespecifica)..

Filogenetic mai veche, polisinaptica cu conductibilitate lenta (1,5 m/s), cu decusatie partiala a carei fibre se termina la nivelele inferioare ale trunchiului cerebral si putine ajung la nivelul talamusului.

Fibrele ascendente ale acestui tract se termina in :

- nucleul substantei reticulate - talamus (cai reticulo-talamice) in nucleii nespecifici - nucleii intralaminari,

- hipotalamus,

- sistem limbic, prin care se realizeaza manifestari vegetative si actele comportamentale afectivo-emotionale.

Durerea are o somatotopie mai putin precisa din cauza gradului mare de convergenta a fibrelor si datorita faptului ca nu are conexiuni directe cu scoarta cerebrala.

RELEUL SINAPTIC

Reprezinta al II-lea releu important, sediul celui de-al III-lea neuron al caii algoconductoare si centru inferior de integrare al tuturor formelor de sensibilitate (minus olfactia).

Centru de integrare pentru durere prin grupul nucleilor ventro-postero-lateral, nucleii paralaminari si ventro-postero mediali.

La nivelul nucleilor VPL exista o reprezentare somatotopica in functie de gradul de sensibilitate ale organelor respective.

Talamusul are si functii integrative realizandu-se o integrare complexa si o nuantare afectiva a durerii.

SEGMENTUL CENTRAL CORTICAL

Din nucleii talamusului axonii ajung in lobul parietal in principal in aria SI si mai putin in aria SII.

Aria SI - somestezica primara est situata in portiunea anterioara a lobului parietal (girusul postcentral = parietala ascendenta ariile 3, 1, 2 Brodman.

La nivelul ei prin procese cerebrale complexe informatiile sunt prelucrate si transformate din procese fiziochimice in procese psihice generandu-se senzatia dureroasa constienta.

La nivelul ei exista o somatotopie, suprafetele corpului sunt reprezentate integral, in functie de gradul sensibilitatii si nu de marimea segmentului.

Aria SII - somestezica secundara, situata posterior si inferior fata de aria SI. Are o somatotopie mai putin dezvoltata.

CONTROLUL DESCENDENT AL DURERII

Se exercita printr-un ansamblu de caii avand originea la nivelul cortexului, trunchiului cerebral, talamus, substanta reticulata, releu medular si corn posterior medular.

Aceste cai exercita un control esential inhibitor asupra aferentelor senzitive, in cadrul unui mecanism de control de tip feed-back.

*Nucleii reticulari ai rafeului (nucleu magnus) - originea caii bulbo-spinale ce face sinapsa la nivelul substantei gelatinoase Rolando unde se elibereaza 5-HT care prin inhibitie presinaptica blocheaza la nivelul cornului posterior transmiterea impulsurilor nociceptive.

*Substanta cenutie periapeductala si periventriculara - locul de origine a unei cai descendente care sinapseaza cu neuronii rafeului si elibereaza ca mediatori endorfinele alfa si beta

*Locus ceruleus - locul de origine al altei cai descendente care elibereaza ca mediator noradrenalina, care prin inhibitie presinaptica blocheaza impulsurile nociceptive la nivelul cornului medular.

DUREREA VISCERALA

Desi organele interne (intestin, ficat, rinichi, splina) reactioneaza prin unele modificari (contractii, modificari reflexe) la stimulari variate se considera ca in conditii fiziologice viscerele nu reactioneaza la stimuli mecanici, termici sau chimici sau in orice caz, ca impulsurile de la interoceptori (semnale OK) ajung la nivel subcortical, sensibilitatea viscerala ramanand la nivel subconstient.

In conditii patologice semnalele cresc putand ajunge si la nivel cortical, constientizandu-se (semnale SOS) sub forma unor senzatii dureroase.

Durerea viscerala difera de cea somatica prin pronuntatul sau caracter difuz (reprezentarea corticala a sensibilitatii viscerale este mai putin precisa), printr-o localizare imprecisa (datorita numarului mic de receptori) si prin caracterul sau puternic iradiant resimtindu-se la nivelul tegumentelor sau altor regiuni ca durere referita.

DUREREA VISCERALA REFERITA

In afara de durerea viscerala se descrie si o durere proiectata pe o suprafata cutanata = durere referita = raportata.

Durerea raportata nu se percepe la locul in care actioneaza agentul nociv ci in dermatomul in care organul s-a dezvoltat in perioada embrionara.

Se explica prin faptul ca pe acelasi deutoneuron se termina atat fibrele aferente cat si cele cutanate.