CATEGORII DOCUMENTE |
Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Dislipidemiile secundare
Tulburarile
metabolismului lipidic sunt grupate in primare (genetice sau mostenite)
si secundare (cauzate de boala sau factori de mediu). Din
punct de vedere clinic, dar mai ales terapeutic, este importanta
identificarea si diferentierea unei cauze secundare de dislipidemie.
In zonele in care hiperlipoproteinemiile poligenice sunt prevalente,
dislipidemiile secundare vor avea, de asemenea, un impact mai mare.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat antreneaza de cele mai multe ori anomalii ale profilului
lipidic iar depistarea acestuia la pacientul dislipidemic este importanta
deoarece aceasta asociere comporta un risc cardiovascular crescut cat
si un risc precoce de complicatii macrovasculare.
Diabetul zaharat
de tip I se insoteste de hiperlipidemie, in principal de
hipertrigliceridemie, mai ales in caz de dezechilibru glicemic intens.
Prezenta unei hiperlipoproteinemii la diabeticul insulinodependent
echilibrat poate sugera asocierea unei dislipidemii primare. Diabetul zaharat
de tip II si implicit constelatia anomaliilor metabolice aparute
in cadrul sindromul metabolic constituie cea mai frecventa cauza de
dislipidemie secundara. Diabetul zaharat de tip II se prezinta cu o
intreaga gama de anomalii lipidice, dintre care, hipertrigliceridemia
este dominanta; 30-40% dintre diabetici prezinta valori ale
trigliceridelor plasmatice > 200 mg/dl iar 10% valori de peste 400 mg/dl
(hipertrigliceridemiei i se asociaza si un nivel ridicat al VLDL
colesterolului, LDL colesterol cu valori normale sau crescute (particule mici,
dense, cu potential aterogen crescut) si HDL colesterol plasmatic redus).
Controlul strict al diabetului imbunatateste frecvent
si controlul hiperlipidemiei, dar avand in vedere ca hiperlipidemia
constituie un factor de risc cardiovascular major la diabetici, aceasta trebuie
tratata agresiv pentru a reduce acest risc. O serie de studii, dintre care
citam UKPDS, arata ca in ciuda frecventei inalte cu care
apare hipertrigliceridemia (valoare medie de 159 mg/dl) la pacientii cu diabet
zaharat de tip II, analiza multivariata nu inscrie nivelul trigliceridelor
printre factorii predictori ai evenimentelor cardiovasculare. LDL colesterolul
s-a dovedit cel mai puternic factor predictor independent al bolii cardiace
ischemice, acesta fiind urmat de HDL colesterol. Hipertrigliceridemia devine un
obiectiv primar de tratament la valori > 500 mg/dl, atunci cand exista
riscul unei pancreatite.
Modificarile profilului lipidic descrise mai sus apar frecvent si la
persoanele cu intoleranta la glucoza, cu
insulinorezistenta sau sindrom metabolic, la care diabetul franc nu
este prezent. De fapt, se pare ca sindromul metabolic asociaza
trasaturi ale hiperlipidemiei familiale si trasaturi
ale diabetului. Trialurile randomizate au demonstrat indubitabil ca
tratamentul cu statine s-a dovedit eficient in preventia bolii coronariene
la diabetici si poate reduce excesul de mortalitate prin infarct miocardic
la acestia.
Recent, unele studii au aratat ca tratamentul cu statine a intarziat
chiar instalarea diabetului la anumite subgrupuri populationale supuse
studiului.
Hipotiroidismul
Hiperlipidemia din hipotiroidism este caracterizata cel mai frecvent prin
niveluri ridicate ale colesterolului total si a fractiunii sale, LDL.
Hipertrigliceridemia si clasica augmentare a fractiunii HDL sunt
inconstante. Aceste variatii individuale sunt, probabil, expresia
predispozitiei genetice individuale. Avand in vedere prezentarea
clinica insidioasa a acestei entitati, la pacientii
care prezinta hipercolesterolemie trebuie avuta in vedere
determinarea TSH-ului plasmatic ca metoda de screening.
Prezentam cateva situatii in care dozarea TSH este
indispensabila:
1. menopauza, tratament cu amiodarona;
2. semne clinice minore sau izolate de hipotiroidism;
3.
caracterul acut al hiperlipidemiei (bilant lipidic normal dovedit in
antecedente);
4. absenta antecedentelor familiale de dislipidemie.
Dozarea T4 si T3 liber nu este recomandata datorita costurilor
nejustificate.
Terapia de substitutie hormonala tiroidiana determina de
obicei rezolutia hipercolesterolemiei. Pacientii hipotiroidieni care
raman dislipidemici in ciuda tratamentului asociaza probabil o
dislipidemie primara si vor necesita administrarea de hipolipemiante.
Depistarea hipotiroidismului prezinta importanta din cel putin
doua motive: terapeutic (trebuie sa tinem cont de posibilitatea
amplificarii afectarii musculare la initierea tratamentului cu
statine) si cel legat de riscul cardiovascular (hipotiroidismul in sine
este un factor de risc cardiovascular chiar in situatiile in care este
subclinic).
Bolile renale
Insuficienta renala cronica reprezinta cea mai
frecventa cauza de hiperlipidemie in cadrul bolilor renale si se
prezinta ca o hipertrigliceridemie moderata cu sau fara
hipercolesterolemie (alterarea lipolizei si al clearance-ului lipidic).
Screening-ul acestei afectiuni prin determinari sistematice ale
creatininemiei este justificat la pacientii peste 60 de ani deoarece
aproximativ 30 % din acest grup populational prezinta alterari
ale filtrarii glomerulare. Pe de alta parte, exista argumente
experimentale si epidemiologice solide ca dislipidemia constituie un
factor important de progresie a insuficientei renale. Anomaliile lipidice
din boala renala terminala au o amplitudine modesta, dar la
acesti pacienti ne confruntam cu un risc inalt de evenimente
cardiovasculare si in consecinta instituirea unei terapii
hipolipemiante trebuie luata in considerare (gradul disfunctiei
renale nu coreleaza cu intensitatea dereglarii lipidice).
Dislipidemia din sindromul nefrotic este mai pronuntata si este
caracterizata de cresteri atat ale trigliceridelor cat si ale
colesterolului (hiperproduct ie hepatica de VLDL). Rezolutia sindromului
nefrotic amelioreaza profilul lipidic, dar in cele mai multe situat
ii clinice introducerea medicatiei hipolipemiante este imperios
necesara.
Consumul excesiv de alcool
Efectele consumului de alcool asupra profilului lipidic sunt foarte variabile;
pattern-ul cel mai frecvent intalnit fiind hipertrigliceridemia (inhibarea
oxidarii acizilior grasi la nivel hepatic cu stimularea
productiei hepatice de VLDL), cresterea colesterolului total (cu sau
fara cresterea fractiunii LDL), dar si cresterea HDL
(mecanism incomplet cunoscut). Pacientii dislipidemici consumatori de
etanol trebuie sfatuiti sa reduca aportul de alcool.
Medicamentele
O paleta larga de medicamente pot modifica profilul lipidic, motiv
pentru care le vom prezenta doar pe cele frecvent folosite in practica
clinica. Diureticele tiazidice pot determina cresteri ale
trigliceridelor plasmatice. Beta-blocantele, in special cele neselective, cresc
trigliceridele si determina reduceri ale HDL colesterolului.
Administrarea corticosteroizilor si medicatiei imunosupresive poate
determina hipertrigliceridemie. Estrogenii pot creste semnificativ HDL
colesterolul plasmatic iar uneori pot determina si hipertrigliceridemie.
Alaturi de medicamentele de mai sus merita mentionate si
neurolepticele care favorizeaza aparitia sindromului metabolic.
Factorii nutritionali si stilul de viata
In practica clinica, multe dislipidemii, altele decat formele genetice
pure, prezinta o componenta de mediu notabila. Factorii ce
contribuie la aparitia obezitatii (dieta hipercalorica,
bogata in grasimi saturate, zaharuri rafinate, sedentarismul) sunt
determinanti importanti ai nivelelor lipidice si lipoproteice
plasmatice in populatie. Se considera ca modificarile aduse
stilului de viata (dieta, exercitiul fizic, reducerea
obezitatii abdominale) reprezinta cheia tratamentului in
majoritatea dislipidemiilor. Cu toate acestea, aplicabilitatea practica a
acestor indicatii este dificila si de cele mai multe ori cu ele
nu se obtin decat reduceri modeste ale lipidelor plasmatice.
De
retinut
In fata unui pacient dislipidemic, excluderea uneia sau mai multor cauze
secundare este esentiala. Anamneza si examenul clinic se vor
asocia unui bilant biologic minim: glicemie, creatininemie, TSH plasmatic,
eventual testarea tolerantei la glucoza. Cercetarea proteinuriei se
va indica in functie de contextul clinic.
Tratamentul unei dislipidemii secundare are ca principal obiectiv
inlaturarea/ameliorarea factorului cauzator cu tratamentul bolii de baza.
Daca cele de mai sus nu sunt posibile sau pacientul este la risc inalt
pentru complicat ii, atunci introducerea terapiei hipolipemiante constituie
un mijloc terapeutic indispensabil.
Dieta, efortul fizic, modificarea stilului de viata constituie
aparent mijloace facile in managementul dislipidemiilor, dar de cele mai multe
ori atat pacientul cat si medicul le teoretizeaza beneficiile
fara a avea rabdarea necesara asteptarii lor,
fara a le monitoriza eficienta.
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 1702
Importanta:
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved