TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGALA GENERALA

INTRODUCERE

Traumatismul este modalitatea de actiune prin intermediul careia un agent traumatic actioneaza brutal asupra organismului, provocand in consecinta imbolnavirea sau moartea. Agentul traumatic este reprezentat de o forma de energie din afara organismului ce produce o modificare structurala sau functionala la nivelul unor organe sau a intregului organism.

Efectele traumatismului depind de:

o       caracteristicile si particularitatile factorilor traumatici;

o       intensitatea cu care factorii traumatici actioneaza asupra organismului;

o       particularitatile morfofunctionale ale segmentului lezat;

o       particularitatile individuale de reactie la actiunea agentilor mecanici.

Medicina legala studiaza factorii traumatici: mecanici, fizici, chimici, biologici, psihici.

ASPECTE JURIDICE IN TANATOGENEZA

Apar probleme de expertiza in urmatoarele situatii:

o       Cauze concuratoare in tanatogeneza:

a. mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse printr-un singur obiect vulnerant (exemplu: secure);

b. mai multe leziuni mortale produse cu mai multe obiecte vulnerante (secure, bata, pumn);

c. mai multe leziuni, unele mortale altele nemortale (se specifica cea mortala, cele nemortale fiind apreciate dupa gravitate );

d. mai multe leziuni nu direct mortale (cazul socului traumatic);

e. mai multe leziuni produse de persoane diferite.

o       Diferentierea leziunilor vitale de leziunile post-mortem

Leziunile fara caracter vital (postmortem) pot fi:

a. intamplatoare: transport si manipulare cadavru, prim-ajutor, actiunea faunei cadaverice si a animalelor, autopsie incorecta;

b. in cadrul agresiunii:

- agresorul continua lovirea si dupa moartea victimei;

- disimularea crimei prin precipitarea cadavrului, asezarea lui pe liniile caii ferate, spanzurarea, depesare.

o       Probleme medico-legale ale intentiei, premeditarii:

a. Intentia: se precizeaza:

- regiunea lezata (exemplu craniu comparativ cu membre);

- intensitatea traumatismului (gravitatea leziunii, direct sau indirect mortala);

- felul obiectului vulnerant: pumn, picior sau cutit, secure, arma de foc;

- numarul loviturilor;

- conditiile de producere a leziunilor (pozitia victimei raportata la agresor).

b. Premeditare: se discuta alegerea si pregatirea obiectului vulnerant sau utilizarea unuia gasit intamplator.

o       Aspecte ale felului mortii:

a. decese fara leziuni evidente macroscopic;

b. decese prin complicatii tardive (morti primare violente tardive, morti secundare cu complicatii);

c. decese in care:

- intervin factori noi: anteriori traumatismului (boli preexistente) sau suprapusi traumatismului (boli intercurente);

- participa si alte cauze: exemplu: traumatisme toracice la bolnavi cardiaci, fracturi femurale cu embolie grasa, traumatisme cranio-cerebrale urmate de activitate fizica intensa.

Traumatologie mecanica

Traumatologia mecanica se ocupa cu studiul efectului factorului traumatic mecanic asupra organismului.

Factor traumatic mecanic este considerat orice actiune brutala a unei energii cinetice imprimata organismului, capabila sa produca modificari locale si generale.

Efectele energiei traumatice sunt directe primare (determinate nemijlocit de agentul traumatic asupra tesuturilor si organelor, putand provoca tulburari care, uneori determina moartea victimei) si secundare (suma tulburarilor date de o serie de complicatii directe, legate de evolutia modificarilor produse de agentul traumatic).

Modul de actiune si efectele agentului traumatic sunt conditionate de caracteristicile lui structurale (forma, consistenta, greutate), de intensitatea cu care actioneaza si de reactia organului lezat.

Medicina legala constata efectul factorului traumatic, cauza si mecanismul de producere a leziunilor, corelandu-le cu caracteristicile agentului vulnerant incriminat.

Clasificarea agentilor traumatici mecanici:

corpuri contondente dure:

cu suprafata mica (<16cm²):

neregulata: piatra, pumn;

regulata, cu forme geometrice:

o       cilindric - bata

o       sferica - piatra, bile

o       poliedrice - ciocan, caramida

cu suprafata mare (>16cm²):

neregulata: sol, autovehicule

regulata, plana: sol, scandura.

instrumente cu varf si margini ascutite:

intepatoare:

o       forma alungita cu varf ascutit

o       actioneaza prin apasare sau apasare si rasucire concomitent (ac, andrea, dintii de la furca, surubelnita ascutita, etc.)

o       produc plagi intepate

taietoare:

o       1-2 margini liniare subtiri in jurul muchiei; numai prin apasare, in general, nu produc leziuni; pentru a produce o leziune este necesara si o miscare in lungul muchiei ascutite;

o       lama de ras, brici, cutit fara varf, bisturiu fara varf, instrumentele intepatoare-taietoare ce actioneaza doar cu partea taietoare;

o       produc plagi taiate

intepatoare-taietoare :

o       varf ascutit si 1-2, posibil mai multe, muchii liniare taietoare;

o       cutit obisnuit, briceag, bisturiu cu varf, pumnal, baioneta, sis (doua muchii si un varf), stilet, floreta (varf si mai multe muchii);

o       actioneaza initial cu varful si apoi cu muchiile taietoare;

o       produc plagi intepate-taiate

despicatoare (taietoare-despicatoare):

o       grele, au muchie mai mult sau mai putin taioasa;

o       topor, barda, satar, sapa;

o       produc plagi despicate (taiate-despicate)

proiectile

Principalele mecanisme de producere a leziunilor traumatice:

A.     lovire activa: agentul traumatic in miscare loveste corpul aflat in pozitie fixa sau relativ fixa (mecanism de acceleratie);

B.     lovire pasiva: corpul aflat in miscare se loveste de un agent traumatic aflat in pozitie fixa sau relativ fixa (mecanism de deceleratie);

C.     compresiune: doua corpuri dure ce comprima corpul si tind sa se apropie (calcarea cu roata, comprimare intre partile joase ale autovehiculului si sol);

D.     asocierea celor de mai sus.

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

Leziunile traumatice primare (elementare) sunt leziunile vizibile la examinare externa; observarea si interpretarea lor permite solutionarea multor obiective ale constatarilor si expertizelor medico-legale atat la persoanele in viata cat si la cele decedate.

Leziunile traumatice primare clasifica astfel:

1. Leziuni ale partilor moi:

fara solutie de continuitate:

a) eritemul post-traumatic

b) echimoza

c) hematomul

d) hemoragiile difuze

cu solutie de continuitate

a) excoriatia

b) plagile

Leziuni osteo-articulare:

fracturi

luxatii

entorse

Leziuni viscerale:

rupturi si striviri de organe

leziuni traumatice musculare

leziuni traumatice ale nervilor

leziuni traumatice ale vaselor sanguine

Leziuni ale partilor moi

Leziuni fara solutie de continuitate

a) Eritemul post-traumatic este o zona tegumentara hiperemica (de culoare rosie) bine delimitata care apare ca urmare a actiunii unui traumatism si care persista in timp de la cateva minute la cateva ore (ex. lovirea cu palma).

b) Echimoza cea mai frecventa leziune traumatica (revarsat sanguin de intindere variata la nivelul tegumentelor si mucoaselor), se produce prin ruperea vaselor dermo-epidermice ale pielii sau a vaselor din corionul mucoaselor.

Mecanismele de producere sunt lovirea (cu sau de un corp dur) si compresia (mai frecvent cu mana, degetele).

Echimozele sunt adevarate marci traumatice, atesta veridicitatea traumatismului, cel mai frecvent reproducand forma agentului traumatic cu posibilitatea identificarii acestora:

liniare: bata, vergea;

ovalare: compresiune cu pulpa degetului;

semilunare: compresiune cu unghia;

amprenta cauciucului rotii in accidente rutiere;

reproducerea formelor de catarame, curele, tocuri de pantofi, dinti, etc.

Alteori, localizarea si forma echimozelor permit stabilirea imprejurarilor de producere a leziunilor (tipul de agresiune):

asfixie cu mana

sugrumare

viol/tentativa de viol.

Localizarea echimozelor poate sugera si mecanismul de producere a leziunilor: o echimoza la nivelul proeminentelor in zone expuse posibil lovire activa; echimoze la nivelul coatelor, genunchilor posibil lovire pasiva).

Echimozele apar de obicei in zona de impact dar pot difuza si la distanta (mai frecvent in zonele bine vascularizate: ale lombelor pe flancuri, ale feselor pe coapse, ale nasului la pleoape, ale fracturii craniene de baza la nivel palpebral).

Evolutia in timp (vechimea ) a echimozei se constata prin virarea culorii acesteia ca urmare a procesului de degradare a hemoglobinei din sangele extravazat:

o       culoare rosie-inchisa in primele 1-3 zile;

o       culoare albastra (zilele 2-3 zile) prin pierderea oxigenului de catre hemoglobina;

o       culoare cafenie (zilele 3-7); hemoglobina se scindeaza in globina si hematina care in prezenta fierului produce hemosiderina (culoare cafenie);

o       culoare verde (zilele 7-12) urmare a oxidarii bilirubinei in biliverdina;

o       culoare galbena (de la 12 la 20 de zile) .

Examenul microscopic evidentiaza:

in primele 10-20 h hematii nemodificate;

dupa 24 h hematii decolorate, balonizate;

dupa 2-3 zile apar macrofage cu pigment hematic;

dupa 5-6 zile hematii in majoritate degradate; numar mai mare de macrofage cu pigment hematic, depozite de hemosiderina

Diagnosticul diferential al echimozelor se face cu lividitatile cadaverice prin prezenta reactiei vitale la nivelul echimozelor (se incizeaza zona respectiva si se spala - lividitatile dispar, aspect microscopic diferit).

In general pentru echimoze nu se acorda zile de ingrijiri medicale. Se pot acorda maxim 4-6 zile in caz de echimoze ce insotesc hematoame, mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce perturba activitatea unor organe (ex. ochiul).

c) Hematomul este un revarsat sanguin bine delimitat in tesuturile moi sau in organele parenchimatoase. Mecanismul de producere este lovirea (lezare vas sanguin mai mare) sau compresia intre doua planuri. Epidermul supraiacent este echimotic iar clinic se constata o formatiune tumorala fluctuenta, dureroasa spontan si la la palpare, bine delimitata, uneori pulsatila.

Exista hematoame traumatice (majoritatea) si patologice. Cele traumatice apar de regula la locul impactului si rar la distanta prin fuzarea sangelui pe tecile aponevrotice.

Hematoamele de dimensiuni mici si mijlocii se pot resorbi spontan, inchista sau organiza conjunctiv iar cele mai mari necesita incizie si drenaj.

Hematoamele mari pot evolua cu suprainfectie si abces, pot determina compresie pe structurile vecine si produc staza; in caz de hematoame multiple si mari se poate dezvolta soc traumatic uneori cu evolutie spre deces.

Revarsatele sangvine pot ajunge in cavitati seroase, muschi, organe parenchimatoase, tesuturi laxe. Datorita cantonarii sangelui la aceste nivele, pot apare tulburari functionale localizate sau generalizate urmari ale compresiei pe vasele si organele invecinate sau chiar moarte (hematoame intracraniene). Din aceste motive ele impun tratamentul chirurgical cu drenaj.

Timpul de ingrijire este variabil in functie de numarul si prezenta sau absenta complicatiior.

Leziuni cu solutie de continuitate

a) Excoriatia este solutia de continuitate ce intereseaza epidermul si dermul. Pot fi unice sau multiple si de forme: liniare, semicirculare, sau pe o zona tegumentara mai mare, cand se numeste placard excoriat.

Mecanismul de producere este lovirea activa (loviri tangentiale cu corpuri rugoase, ascutite sau cu muchii) sau lovirea pasiva (frecare de un corp dur cu suprafata rugoasa - cadere). Se produce astfel abraziunea tesuturilor (realizata cu corpuri rugoase mai frecvent) sau plesnirea (in urma loviturilor active). Rolul determinant il are linia de aplicare a fortei, care trebuie sa fie inclinata, formand cu corpul un unghi ascutit.

Excoriatia poate sa apara pe piele sau pe mucoase. Cand este superficiala (localizata doar la nivelul epidermului) apare limforagie iar cand se usuca se formeaza o crusta seroasa galbuie. Cand e mai profunda (intereseaza si papilele dermice) se produce o hemoragie iar in evolutie apare o crusta brun-rosietica (crusta hematica).

La nivelul mucoaselor apar pseudomembrane de fibrina iar la cadavru escoriatiile se pergamenteaza.

Evolutia excoriatiei:

in primele minute/ore suprafata este umeda,/sangeranda, in jur exista eritem si edem;

dupa 12 ore apare o crusta brun-rosie;

din ziua a 3-a, crusta se desprinde incepand de la periferie, aparand o zona alb-roscat;

dupa 6-8 zile crusta cade lasand o zona rozacee ce dispare treptat ,fara cicatrice.

Dupa aspect (dispozitie, directie), forma si numar, frecvent se poate pune diagnostic al cauzei si/sau instrumentului care le-a produs: in sugrumare apar excoriatii semilunare produse de compresia cu unghiile, dispuse in vecinatatea unor echimoze ovalare, rezultat al compresiei cu pulpei degetelor (una de o parte a gatului si 3 sau patru de cealalta parte); escoriatiile liniare, semilunare in jurul nasului si gurii sugereaza comprimarea si ocluzia orificiilor buco-nazale cu mana in sufocare; cele din regiunea vulvo-perineala si de pe fata interna a coapselor sugereaza viol; cele liniare, paralele, grupate in placarde situate pe zonele proeminente pledeaza pentru tarare.

Pentru excoriatii se acorda in general 1-2 zile de ingrijiri medicale (4-6 zile in caz de escoriatii mari sau suprainfectate).

b) Plaga este solutia de continuitate care intereseaza toate straturile pielii si chiar si tesuturile profunde. Plagile pot fi: superficiale sau profunde, penetrante (in cavitati) sau nepenetrante, perforante (in viscere) sau neperforante; transfixiante (strabat un segment anatomic in intregime) existand un orificiu de intrare si unul de iesire.

Dupa tipul de agent vulnerant se descriu: plagi contuze, taiate, intepate, intepate-taiate, despicate, impuscate, muscate; tot solutii de continuitate sunt marca electrica si leziunile chimice si termice descrise la capitolele respective.

Din punct de vedere al evolutiei plagile pot fi: simple (neinfectate, cu vindecarea per primam intentionem) si complicate (infectate, vindecare per secundam).

Evolutia plagilor depinde de factori locali (vascularizatia regiunii), factori generali (boli diverse) si de factorul terapeutic (hotarator). Complicatiile plagilor sunt locale (infectia, aparitia de cicatrici vicioase) si generale (hemoragia cu anemia acuta, infectiile - tetanos, rabie etc.).

1. Plaga contuza apare prin actiunea traumatica a unui corp contondent ce infrange rezistenta si elasticitatea tegumentului.

Mecanismul de producere este activ (lovire cu un corp contondent) sau pasiv (lovire de un corp contondent).

In regiunile unde tegumentul este intins pe un plan osos (craniu, creasta tibiala), aspectul este asemanator uneori plagii taiate. In aceste conditii se poate face confuzie cu plagile taiate sau taiate-despicate ceea ce impune examenul leziunii cu lupa pentru a evidentia marginile neregulate si puntile fine caracteristice plagilor contuze.

Plaga plesnita apare in regiunile in care sub piele nu mai exista straturi subiacente sau acestea sunt foarte subtiri.

Caracterele plagii contuze sunt: profunzime mica, margini neregulate cu existenta unor punti tisulare intre ele, dehiscenta, fundul anfractuos acoperit cu cheag de sange si fibrina, unghiurile mai obtuze. Uneori in jurul plagii exista escoriatii, echimoze. Cele anfractuase prezinta un pericol mare de suprainfectare.

2. Plaga taiata este produsa prin obiecte taioase (sticla, brici) si poate avea diferite forme: liniara (rectilinie, circulara), in lambou (prin sectionare oblica, cu detasarea unui fragment tisular-lamboul) si mutilanta (plaga profunda, cu sectionarea unui fragment anatomic: nas, ureche).

Plagii taiate i se descriu: capul plagii (punctul de atac), coada (punctul terminal), marginile, lungimea si profunzimea ei. La nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis, plaga este mai profunda, punctul terminal are unghi mai inchis, mai superficial si uneori se prelungeste cu o escoriatie fina (coada de soricel).

Caracteristic plagii taiate sunt: margini netede, drepte, regulate, lipsa puntilor tisulare, fund neted concav, dehiscenta mare, unghiuri ascutite. Lungimea plagii taiate depinde de lungimea muchiei instrumentului taietor si de miscarea acestuia; profunzimea depinde de gradul de ascutire, forta miscarii de apasare, rezistenta tesuturilor (la nivelul gatului, coapselor, feselor si abdomenului rezistenta este mai scazuta).

Prin caracterele ei, plaga taiata poate oferi date despre directia loviturii si pozitia victima-agresor.

3. Plaga intepata apare prin compresia si indepartarea laterala a tesuturilor si este produsa prin instrumente cu varf ascutit: ac, andrea, cui, dinte de furca, etc.

Diametrul orificiului este mai mic decat diametrul instrumentului vulnerant, datorita retractiei tesuturilor (caracteristica vitala).

Plagile intepate pot fi superficiale si profunde, penetrante sau nepenetrante. In caz de calibru mare al instrumentului, se produce o dilacerare a tesuturilor, plaga avand o forma alungita (butoniera sau fanta) si capetele in unghi ascutit (impun diagnostic diferential cu plaga intepata-taiata).

La o plaga intepata se descriu: o plaga cutanata la locul de patrundere, un canal si o plaga la locul de iesire (daca este transfixianta). Canalul, unic sau multiplu, are adancime, traiect si dimensiuni dependente de obiect si modul de actiune; plaga la iesire poate fi de dimensiune mai mica.

4. Plaga intepata-taiata este produsa de instrumente cum sunt: cutitul, briceagul, sisul, care prima data au o actiune de intepare cu varful, apoi de taiere cu partea ascutita a taisului.

Daca instrumentul are un singur tais, plaga va avea aspect de sageata cu un unghi ascutit (partea cu tais) si un unghi rotunjit sau patrulater (partea fara tais); obiectul taietor-intepator cu doua taisuri produce o plaga cu aspect de fanta sau butoniera cu doua unghiuri ascutite, iar cel cu mai multe muchii taietoare o plaga cu aspect stelat.

Leziunea are o forma rectilinie, insa uneori la unele capete apare o codita (in "S", atunci cand, dupa strapungerea tesuturilor, se imprima o alta directie instrumentului sau cand se scoate cutitul, imprimandu-se o miscare de oblicitate). Se descriu o plaga cutanata si un canal (prin actiunea de penetrare) care reproduce directia agentului vulnerant si, de obicei este unic, orb (fara orificiu de iesire).

In general, lungimea plagii este egala cu latimea lamei instrumentul cand acesta loveste perpendicular si este mai mare cand loveste oblic.

Canalul reproduce directia loviturii, adancimea depinzand de profunzimea introducerii; uneori este mai mare decat lungimea lamei (lovituri puternice care deprima pielea) dar in aceste situatii, in jurul plagii apare o echimoza ovalara (imprimarea manerului pe piele).

5. Plaga despicata este produsa cu instrumente grele cu lama taioasa (topor, secure, barda); in fundul plagii exista uneori trame conjuctive, datorita mecanismului mixt de producere (sectionare si contuzionare). Are si aspecte de plaga taiata datorita lamei taioase dar si de plaga zdrobita datorita puterii cu care este aplicata lovitura.

Lungimea plagii depinde de lungimea marginii taioase a instrumentului, iar profunzimea canalului poate fi mai mica decat lungimea instrumentului. Poate semana cu o plaga contuza sau taiata depinzand de ascutisul muchiei. Sunt in general grave producandu-se leziuni in profunzime (osoase, viscerale) sau pot rezulta fracturi liniare. Astfel de plagi expun la infectii si pot asocia zdrobiri de organe.

6. Plagile impuscate, muscate, marca electrica , plagile chimice si termice vor fi descrise la capitolele respective.

In general pentru o plaga simpla se acorda 7-8 zile de ingrijiri medicale insa timpul se poate prelungi in cazul aparitiei complicatiilor.

Timpul scurs de la producerea plagii (vechimea plagii) se poate determina la cadavru prin examen microscopic al tesuturile de pe marginea plagii. Astfel, in primele zile creste numarul leucocitelor locale, apare extravazarea de celule inflamatorii in jurul vaselor, exudatie. Dupa 3-4 zile fibroblastii se transforma in fibrocite si apoi in fibre conjunctive. Cicatrizare apare in 7-10 zile.

Leziuni traumatice ale muschilor si tendoanelor

Pot fi clasificate in leziuni:

inchise - avand ca mecanism contuzia sau compresiunea:

o       rupturi musculare sau de tendoane ce pot fi partiale sau complete (totale) ;

o       hematoame, infiltrate sanguine difuze in musculatura care diseca fasciculele musculare; sangele poate difuza si migreaza la distanta de-a lungul tecilor si tendoanelor ;

o       leziuni grave care pot merge pana la sindromul de strivire (distructii extinse de masa musculara) si deces prin soc traumatic sau insuficienta renala acuta secundara obstructiei tubilor uriniferi cu mioglobina rezultata din musculatura distrusa. In supravietuiri, vindecarea se poate face cu cicatrici musculare (proliferare de tesut conjunctiv), retractii si tulburari functionale cu invaliditate posttraumatica.

deschise - plagi prin actiunea obiectelor taietoare, despicatoare care produc sectiuni partiale/complete ale muschilor sau tendoanelor cu hemoragii importante datorita vascularizatiei bogate a muschilor.

Leziuni traumatice ale nervilor periferici

In functie de integritatea tegumentului, leziunile traumatice ale nervilor periferici se pot clasifica in leziuni inchise sau deschise.

Dupa mecanismul leziunii se descriu:

o       leziuni directe produse prin actiunea nemijlocita a agentului traumatic:

traumatism inchis-compresiunea nervului intre un corp dur si un plan osos subiacent

traumatism deschis (arme albe sau de foc)-sectiuni complete sau partiale ale nervilor

o       leziuni indirecte (secundare) prin:

ischemie - leziunea vaselor de sange care hranesc nervii

fragmente osoase - in fracturile cu deplasare

Clasificarea etiologica este in functie de traumatism: pareza/paralizie post traumatism direct deschis, inchis cu compresie acuta, prin tractiune si microtraumatism.

Un grup separat il formeaza leziunile indirecte, prin agenti vulneranti ce actioneaza in vecinatate (exemplu proiectile ce trec imediat langa traectul nervului).

Manifestarile clinice sunt reprezentate de tulburarile motorii, senzitive, vegetative sau trofice. In functie de momentul aparitiei semnelor si simptomelor putem intalni tulburari:

imediate;

in doi timpi, existand un interval liber variabil, ore sau zile intre traumatism si aparitia tulburarilor neurologice (ex: hematom in partile moi care creste si comprima un nerv adiacent);

tardive dupa luni/ani de la episodul traumatic: modificari posttraumatice tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios exuberant, hematom organizat conjunctiv).

Leziuni traumatice ale vaselor de sange

Se clasifica in traumatisme inchise si deschise iar aspectul lezional depinde de agentul traumatic mecanic.

Astfel, in cazul contuziilor (traumatisme inchise) pot aparea rupturi, zdrobiri vasculare, leziuni traumatice ale intimei vaselor.

Obiectele taietoare, intepatoare, despicatoare produc sectionarea vaselor completa sau incompleta.

Armele de foc produc rupturi ale vaselor avand drept consecinta hemoragia externa sau interna, arteriala sau venoasa.

In cazul hemoragiilor interne sangele se poate acumula in tesuturi si organe ducand la aparitia hematoamelor sau in cavitati preformate (pericard, pleura, peritoneu).

Leziunile vasculare duc la hemoragii interne si/sau externe care, in functie de tipul si calibrul vasului, pot fi minore, moderate sau severe - cu evolutie spre deces, direct sau prin soc hemoragic (notiunea implica sectionarea vaselor de calibru mic sau mediu si supravietuire variabila de timp).

Complicatiile leziunilor vasculare pot fi:

embolia gazoasa (ex.: leziuni ale venelor jugulare);

tromboze, tromboflebite, trombembolia (leziuni intima vasculara);

anevrisme posttraumatice;

anevrisme disecante (ruptura transversala a intimei vaselor);

fistule arterio-venoase (leziune concomitenta a venei si arterei) cu scaderea afluxului de sange in teritoriul distal leziunii vasculare.

Moartea victimei survine fie datorita unei hemoragii masive (rapid) in cazul rupturii unor vase mari, fie datorita socului hemoragic (cateva ore) in cazul vaselor de calibru mic.

Leziuni traumatice ale organelor interne

Pot duce la moarte prin :

o       interesare directa a unor organe vitale (inima, creier, plaman) prin lovire activa, comprimare;

o       afectare indirecta (ex. in precipitare) a organelor parenchimatoase (hemoragie interna) sau complicatii septice (pentru organele tubulare, ex. intestin cu peritonita consecutiva).

Aspectul leziunii depinde de agentul traumatic:

o       obiecte intepatoare - leziuni limitate;

o       arme de foc - leziuni limitate dar grave, de tip transfixiant ;

o       contuzii - rupturi viscerale (compresie puternica intre doua planuri dure):

organe parenchimatoase - prin proiectare (accidente de circulatie), precipitare sau lovire directa puternica; in functie de intensitatea traumatismului se produc: fisuri capsulare, rupturi superficiale, rupturi capsulo-subcapsulare, rupturi profunde, rupturi multiple, explozie de organ;

organe cavitare - se rup mai greu; prezenta de continut creste riscul aparitiei leziunilor traumatice (cu cat sunt mai pline, cu atat se rup mai usor).

Rupturile de organe interne pot fi complete sau incomplete, traumatice sau patologice (malarie pentru splina, anevrism pentru cord). Pe un fond patologic preexistent (steatoza hepatica, splenomegalie) rupturile se pot produce si in cadrul unor traumatisme de intensitate scazuta care, in mod obisnuit si la un organ normal nu determina asemenea leziuni.

Strivirile sunt distrugeri totale sau partiale ale integritatii unui organ, cu pierderea completa a structurii anatomice, acesta aparand ca o masa amorfa. Striviri de organe apar in precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii.

Leziuni traumatice osteo-articulare

1. Entorsa este o leziune traumatica caracterizata prin distensia capsulo-ligamentara a unei articulatii.

Din punct de vedere clinic apar: durere, impotenta functionala relativa, tumefactie, echimoza a articulatiei interesate.

In general se acorda sub 20 de zile de ingrijiri medicale.

2. Luxatia reprezinta indepartarea extremitatilor osoase dintr-o articulatie cu mentinerea lor intr-un raport anatomic anormal.

Pot fi complete (suprafetele articulare nu mai pastreaza nici un contact) sau incomplete - subluxatii (suprafetele raman partial in contact).

Deplasarea suprafetelor articulare este insotita, de obicei, de leziuni ale altor elemente din vecinatate: ruperea totala sau partiala a capsulei si a ligamentelor articulare, dezlipiri de periost, rupturi de tendoane si muschi.

Mecanismul de producere al luxatiei poate fi:

tractiunea puternica a unui membru;

torsiune;

actiune de lateralizare asupra epifizei unui os.

Pot apare in loviri directe, accidente rutiere, cadere si precipitare si au mecanism direct sau indirect (impact la distanta de articulatie).

Luxatiile se pot asocia:

cu fracturi intraarticulare;

cu smulgeri partiale de apofize;

cu recidive, datorita refacerii incomplete dupa prima luxatie, cu laxitate ligamentara cronica secundara si reaparitie la traumatisme minore.

Diagnosticul de luxatie se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic. 

Din punct de vedere medico-lega,l necesita 25-30 de zile de ingrijiri medicale in caz de luxatii simple; interventia de complicatii in cursul evolutiei creste durata ingrijirilor medicale.

3. Fractura reprezinta intreruperea continuitatii unui os sub actiunea unui agent traumatic.

Fracturile pot fi clasificate astfel:

dupa mecanismul de producere:

directe - apar in zona de impact, prin indoirea osului sau zdrobirea acestuia intre doua planuri dure ;

indirecte - apar la distanta de zona de impact si se pot realiza prin:

flexie - comprimarea axiala a ambelor extremitati ale osului sau indoirea unei epifize (fractura intereseaza diafiza);

rasucire - cu producerea unei fracturi spiroide;

smulgere (prin tractiune) - rezulta o fractura partiala (parcelara).

dupa localizarea la nivelul osului interesat:

epifizare

diafizare

epifizo-diafizare

intraarticulare

dupa aspectul morfologic:

fracturi incomplete: fisuri, fracturi partiale, smulgeri periostale, rupturi trabeculare, infundare tablie osoasa;

fracturi complete: simple, multiple, cominutive, orificiale, cu sau fara deplasare.

dupa integritatea tegumentelor supraiacent:

inchise

deschise

La impact direct, oasele lungi se fractureaza cu detasarea unui fragment triunghiular cu baza de partea impactului daca agentul vulnerant are suprafata mare sau cu varful de partea impactului, cand agentul vulnerant are suprafata mica.

Mecanismele posibile de producere ale fracturilor oaselor tubulare sunt:

a) dislocatia: osul fixat la un capat este supus unei actiuni scurte orientate perpendicular pe axa lui longitudinala (lovire cu muchia, marginea unui corp contondent). Fracturile sunt directe, transversale sau oblice, la locul impactului aparand o sfaramare usoara a compactei osului, iar de la marginile fracturii pornesc fisuri a caror margine libera indica locul impactului.

b) indoirea: asupra osului fixat la ambele capete se actioneaza scurt perpendicular pe axa lui longitudinal (lovirea pietonului cu bara autovehicolului). Fractura este directa si ia forma unei piramide cu baza spre locul impactului;

c) flexiunea: forta actioneaza la extremitatea unui os, perpendicular pe axa lui longitudinala, cealalta extremitate fiind fixata. Fractura este indirecta, aparand la punctul de curbura maxima, de obicei la diafiza. Ex. lovirea pietonului cu bara masinii, locul lovirii fiind la o extremitate a osului, cealalta fiind fixata; nivelul fracturii nu va corespunde locului lovirii; baza piramidei va indica directia fortei, varful fiind la nivelul fetei osului expusa impactului.

d) compresiunea: osul este supus actiunii a doua forte care actioneaza din parti diametral opuse, orientate una impotriva celeilalte. Fortele pot actiona de-a lungul axei longitudinale a osului (precipitarea cu impact pe picioare, cand fractura este indirecta, localizata metaepifizar, asociata cu rupturi si striviri trabeculare, fisuri longitudinale, despicarea diafizei) sau actioneaza perpendicular pe axa longitudinala a osului, determinand fracturi cu aspect zdrobit, eschiloase (strivirea prin roti de autovehicol greu, tren);

e) extensiunea: osul este supus actiunii longitudinale a doua forte orientate in parti diametral opuse (smulgerile epifizare in cadrul contractiei bruste a muschilor);

f) torsiunea: capetele osoase sunt supuse actiunii a doua forte orientate diametral opus in jurul axei longitudinale a osului (torsiune brusca a trunchiului, picior fixat, fractura oaselor coapsei sau gambei va avea traectul in spirala, descris ca fiind caracteristic la schiori -fractura "in spirala").

Evolutia fracturilor poate fi spre vindecare sau cu aparitie de complicatii.

Vindecarea fracturilor se realizeaza prin aparitia calusului care evolueaza in mai multe faze succesive:

a) calusul fibrino-proteic care in general dureaza 4-7 zile;

b) calusul conjunctiv, la 7-12 zile de la fracturare ;

c) calusul osos primitiv, format in 15-20 de zile,

d) calusul osos definitiv (consolidarea), se produce in 25-90 zile, in functie de: felul fracturii, deplasarea capetelor osoase, calitatea tratamentului, varsta victimei, prezenta unor boli cronice carentiale/deficiente hormonale etc.

Complicatii ce pot surveni in evolutia fracturilor:

imediate:

locale:

interpunerea intre fragmentele osoase de parti moi sau de formatiuni vasculo-nervoase cu lezarea secundara a acestora;

hemartroza ( fracturilor cu deschidere intraarticulara);

infectie locala;

generale:

soc traumatic (fracturi multiple);

embolie grasa (pulmonara s/sau cerebrala,posibila in fractura de femur si bazin).

tardive :

locale :

intarzierea formarii calusului;

calus vicios/exuberant (poate induce tulburari neurologice tardive prin compresiune);

pseudartroza posttraumatica (in special pe oase sau zone de os cu vascularizatie deficitara);

artrite, anchiloze posttraumatice;

osteoporoza;

tulburari trofice;

osteomielita cronica supurata;

generale :

bronhopneumonii, escare (imobilizari prelungite);

stari septicopiemice / septicemia.

Fracturile se pot produce in circumstante diferite: agresiuni, caderi, precipitari, accidente de circulatie, etc.

Examinarea fracturilor permite stabilirea:

realitatii traumatismului;

directiei de lovire;

numarului de loviri (corespunzator numarului focarelor de fractura);

succesiunii in timp a loviturilor;

caracterului vital sau postvital al leziunii osoase (infiltratele sanguine din diploea osului rezista pana la o luna dupa moarte).

Expertiza medico-legala in cazul fracturilor are urmatoarele obiective:

stabilirea diagnosticului de fractura ;

aprecierea datei de producere (vechimea fracturii);

stabilirea mecanismului de producere;

precizarea timpului de ingrijiri medicale (cuprinde perioada de consolidare si timpul necesar recuperarii functionale);

precizarea sechelelor morfofunctionale.