Distrofiile lipidice

Distrofiile lipidice

Pot fi in exces sau in minus. Distrofiile lipidice pot fi ale trigliceridelor, ale colesterolului sau a lipidelor complexe (dislipidoze). Distrofiile trigliceridelor in axces sunt fie degenerescente grasa propriu-zisa in organele parenchimatoase (steatoze) sau acumulari de trigliceride in tesutul conjunctiv adipos, in mod generalizat (obezitate) sau in mod localizat (lipomatoze).

1. Steatozele pot fi hepatice (grup foarte important) si extrahepatice (renale sau miocardice).

a. Steatoza hepatica : este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de vacuole clare (grasimi) care in timp si in cantitate excesiva duc la ciroza.

Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant (peri) centrolobular: in anorexie, anemie, dupa agresiunea de factori toxici: etanol, benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare, H.v.a. periportal: carente proteine (globale in D.Z. sau partiale, de etionima) mediolobulara: staza hepatica cronica - vezi capitolul 1 ("Tulburari circulatorii").

Patogeneza

1. Aport excesiv de aciz grasi liberi (A.G.L.) in ficat (mari obzi: inanitie; terapie corticosteroida).

2-3. Creste sinteza si scade oxidarea de A.G.L. (alcoolosm cronic, D.Z. - lipsa glucidelor impiedica arderea lipidelor; agresiuni toxice).

4. Creste esterificarea AGL in trigliceride datorita cresterii de alfa-glicero-fosfat (otravire cu etanol).

5. Scade sinteza de apoproteine (otravire cu Cl₄, Ph sau in malnutritia protein-calorica).

6. Scade secretia de apoprotine din ficat (etanol, carente proteice globale- "sindrom Kwashiokor", acid orotic).

Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate (3-5 kg) are margini rotunjite, este moale; la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi de grasime, iar la jetul de apa parenchimul dilacereaza. Examenul microscopic evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea cu Scharlach (rosu); Sudan III (portocaliu); acid osmic (negru) albastru de Neel (albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea HE, evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.

b. Steatoza ranala apare cu aceeasi etiologie si concomitent cu steatoza hepatica. Macroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este usoara, corticala este mai groasa, galbuie si foarte friabila. Microscopic, sunt prezente picaturi de lipide in TCP, TCD, tubi colectori si rar in capsula Bowman si capilarele glomerulare.

c. Steatoza miocardica, in functie de gradul hipoxiei poate fi izolata (anemii severe: cordul tigrat - pete galben violacee subendocardul parietal) sau difuza (infectii severe, ca difteria, stari toxico-septice grave, stari toxice). Macroscopic, miocardul este moale, galben difuz datorita insuficientei de carnitina.

2. Patologia tesutului adipos:

a. Excesul general de trigliceride in tesutul conjunctiv se numeste obezitate; cauza majora o reprezinta supraalimentatia; factori endocrini exista, dar sunt mai putin angajati (excesul de estrogeni ovarieni, sau corticosuprarenalieni in general). La barbati se citeaza distrofia adipozo-genitala Babinski-Frhlich (copii de sex masculin din cauza secretiei scazute de granadotropi diencefalici prezinta obezitate, hipogonadism inteligenta medie).

b. Adipozitatea localizata (lipomatoza) poate sa fie de tip special sau depuneri de grasime localizate propriu-zis. Pentru lipomatozele speciale se citeaza: fata in luna plina sin sindromul Cushing; gatul Madelung (depozite lipidice nodulare, tumor-like retrocervicale); lipomatoza interscapulara tip bizon; lipomatoza predominant abdominala tip Falstaff; lipomatoza predominant pelvina tip Rubens; lipomatoza predominant gluteala (steatopigie); boala Dercum (depozite pseudotumorale, lipidice la nivelul membrelor superoare, pe torace de-a lungul traiectelor nervoase, care devin dureroase; de obicei recidiveaza dupa interventii chirurgicale de extirpare).

Lipomatozele propriu-zise prezinta incarcarea cu grasimi la nivelul subepicardului in etilismul cronic (cordul bautorilor de bere); lipomatoza pancreatica nu duce la diabet ci la sclero lipomatoza cu afectare functionala exocrina. Lipomatozele pot fi fiziologice, de varsta la nivelul timusului (postpubertate) si in maduva osoasa (maduva grasa ce apare in locul maduvei hematogene cu inaintarea in varsta).

De precizat ca aceste acumulari nu altereaza structura celulelor adipoase si ca ele pot dispare odata cu disparitia obezitatii generale sau a cauzelor care au produs lipomatoza.

Granuloamele lipofagice - apar in focarele de supuratie cronica: renal in nefropatii intestinale, in interventii cosmetice (prezenta de parafina solidificata la temperatura corpului in scop estetic poate produce necroza si apoi reactie macrofagiaca); lipidele instalate in arborele respirator post inhalatii de oleu gomenolat; substante grase in trompe postsalpingografii pentru sterilitate) etc. In toate aceste exemple apare un lipogranulom: incarcarea cu lipide in focarul respectiv a unor elemente chiar din structura organului, uneori granulocite sau macrofge (lipospongiocite) in cadrul unei reactii granulomatoase de corp strain.

Atrofia tesutului gras.

Globala (inanitie) Casexia se caracterizeaza prin scaderea initiala a tesutului adipos, apoi scad rezervele glucidice si in final rezervele proteinice, inlocuindu-se lipidele din tesutul conjunctiv cu un lichid sarac in proteine, asemanator ca aspect cu tesutul adipos fetal (fetalizarea tesutului gras) si apoi prin cresterea lichidului interstitial, prezenta de atrofie seroasa interstitiala. Etapa finala se caracterizeaza prin atrofia organelor cu depunerea de pigment lipofuscinic (atrofia bruna) specifica senescentilor, dar putand sa apara la toate varstele in cadrul bolilor consumative, a anorexiei nervoase etc. (vezi si 2.1.1.7.).

Atrofia localizata a tesutului adipos poate fi exemplificata la bolnavii insulinodependenti in locul de injectare al insulinei.

O alta cauza de scadere a grasimilor neutre o reprezinta sindromul de malabsorbtie limitat la lipide: lipsa bilei prin obstructia cailor biliare; lipsa lipazei pancreatice in fibroza chistica de pancreas si in pancreatitele cronice; leziuni ale vilozitatilor intestinale fie de tipul bolii celiace la copii (sprue tropical - corespondentul bolii celiace din zona temperata ) sau media Whipple (lipodistrofia intestinala).

3. Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin carente enzimatice.

1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor.

Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:

Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de decesul copiilor in primi trei ani de viata.

Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC.

Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi fenotipul este acelasi, genele sunt separate).

Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal.

Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult, de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie de maduva osoasa sau hepatica.

Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 mm, cu citoplasma fin vascuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.

Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si culturi de fibroblasti.

2. Boala Tay-Sachs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii in neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze.

Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare in primele 3-4 luni de vaiata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragice in reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3-4 ani de zile.

Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive in neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala.

3. Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in SNC.

Exista 3 subtipuri clinice:

a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta;

b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominanta de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.

c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sistemica asamanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta.

Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.

Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 mm, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in "hartie creponata", "matase plisata" PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi.

La nivelul SNC, celulele Ghaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.

Celule Neimann-Pick: are dimensiuni de 90-100mm, cu citoplasma fin

vacuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.

Aceasta maiadie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi de fibroblasti.

2. Boala Tay-Sauhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii in neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze.

Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare primele 3-4 luni de viata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie in reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3 - 4 ani de zile).

Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive in neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala.

3. Maiadia Gaucher este o boala autozomai recesiva cu un deficit de gruco-cerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sisternul macrofagic si in SNC.

Exista 3 subtipuri clinice:

a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominata de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta

b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominata de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.

c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sisternica asemanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta.

Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.

Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100mm, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in "hartie creponata", "matase plisata" PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi.

La nivelul SNC, celulele Glaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.

Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic asociat cu biopsie medulara, de ficat sau pulmon etc. Antepartum sunt valoroase culturile de fibroblasti din lichidul amniotic sau pentru heterozigoti activitatea glucocerebrozidazei din leucocitele din sangele periferic.

3. Distrofiicolesterolice

A. Depuneri de colesterol si esteri ai colesterolului in distrugerei celulare (postinflamator sau postnecrotic) si in boli sisternice ale metabolismului colesteroluiui: hipercolesterolemia primara familiala; ateroscleroza - placile de aterom :se constituie in fibre musculare netede modificate subinitimaie, protejate de reactie fibroblastica (vezi capitolul 7 "Patologie vasculara") in nefropatie, hipotiroidie., diabet zaharat, colesteroloza, caiculi colesterinici (vezi boala litiazica) sau in formatiuni tumorale(xantoame, fibroxantoame). Microscopic sunt prezente celule multinucleate in jurul depozitelor de colesterol cu aspect in "cruce de Maita".

B. Boli genetice: boala Volman: clinic, inca din prima saptamana de viata apar varsaturi, diaree, steatoree, hepatospenomegalie si caicificari in suprarenale cu deces in primele 6 luni de viata. Microscopic, majoritatea celulelor sunt incarcate de colesterol (inclusiv PMN, PME, limfocite) pe seama carentei de acid-esteraza (locusul pe cromozomul 19), enzima lozoromiala pentru colesterol si trigliceride.