Intrucat etiopatogenia BC si RCUH nu este cunoscuta se considera ca scopul principal al tratamentului il constituie controlul bolii cu urmatoarele obiective:

Ameliorarea simptomelor si inducerea remisiunii.

Mentinerea unei stari de nutritie corespunzatoare.

Diminuarea leziunilor inflamatorii intestinale.

4. Prevenirea recidivelor si complicaliilor.

Tratamentul rational al afectiunilor inflamatorii cronice intestinale trebuie sa urmeze secventa factorilor patogenici care se succeda in evolutia acestora. Ierarhizarea diferitelor metode de tratament este oarecum diferita in functie de principalele entitati clinice la fiecare afectiune in functie de diversitatea de forme clinico-evolutive.

Tratamentul medical este variabil, depinzand de conditiile particulare ale fiecarui bolnav. Nu exista un singur medicament, un anumit procedeu chirurgical, sau un singur regim terapeutic valabil pentru toti bolnavii.

Repausul la pat are un efect favorabil la debutul afectiunii si in perioadele evolutive. Eficienta repaosului la pat este dificil de evaluat, intrucat se asociaza altor masuri terapeutice si nu dispunem de studii controlate. Durata repausului este apreciata la aproximativ 3 saptamani.

Dieta va fi adaptata starii de nutritie a fiecarui bolnav, definita dupa modificarile ponderale, nivelul hemoglobinei, sideremiei, a vit. B12, a albuminei si a colesterolului. Malabsorbtia este obisnuita in evolutia bolii Crohn. Un aport de 3.000-3.500 calorii/zi va fi asigurat printr-un supliment de bauturi sau gustari reci hipercalorice, servite intre mese.

Pentru administrarea suplimentelor nutritionale se prefera calea orala, cand aceasta este tolerata. Se poate recurge la nutritia intestinala pe sonda continua, cu preparate dietetice elementare sau colinergice, alcatuite din monozaharide, aminoacizi si minerale. Acest tip de alimentatie este absorbit in intregime in jejun, permitand punerea in repaos a colonului, in conditiile unei balante nutritionale pozitive.

Cazurile mai severe sau cu obstructie intestinala nu tolereaza alimentatia pe cale digestiva. In aceste conditii se va recurge la hiperalimentatia parenterala totala, capabila sa amelioreze evolutia bolii si sa mentina stare de nutritie echilibrata la bolnavii cu leziuni extensive, pe perioade lungi de timp. Un alt avanataj al nutritiei parenterale totale este punerea in repaos a intestinului. Sub nutritie parenterala totala se obtine remisiunea bolii, atat in formele fistuloase, cat si in cele nefistuloase, aceasta evolutie fiind explicata prin reechilibrarea starii de nutritie si punerea colonului in repaos.

Remisiunea se manifesta prin crestere ponderala si balanta nutritionala pozitiva a azotului. Recaderile bolii coincid cu suprimarea nutritiei parenterale si reluarea alimentatiei pe cale bucala. Pe aceeasi cale se vor administra suplimente nutritionale la bolnavi ca pregatire preoperatorie, mai ales in conditiile existentei unei malnutritii proteo-calorice. Prin corectarea acesteia din urma se reduce riscul complicatiilor postoperatorii.

In afara situatiilor extreme descrise se considera ca in general dietei ii revine un rol minor in tratamentul bolii Crohn. Bolnavii discrimineaza singuri care alimente sunt tolerabile si care agraveaza diareea sau precipita crizele de obstructie intestinala. In caz de obstacol intestinal se elimina alimentele dure, insuficient pregatite, susceptibile sa agraveze obstructia intestinala. Se prefera dieta alba cu reziduuri reduse. Se contraindica aportul de lactoza. In caz de inflamatie ileala extensiva sau dupa rezectie chirurgicala de intestin, regimul alimentar va fi restrictiv in ceea ce priveste aportul de grasimi, prin aceasta reducandu-se diareea si ameliorandu-se absorbtia. 50-70% din aportul total de grasimi va fi reprezentat de trigliceride cu lanturi medii. In afara complicatiilor obstructive, Featon si col. considera ca dieta bogata in fibre si in hidrati de carbon nerafinati este benefica.

Medicatie suportiva. Aceasta se adreseaza in primul rand reducerii diareei si durerilor abdominale. In acest scop se recurge la codeina, difenoxilat, loperamida si chiar la tinctura de opiu. In formele clinice medii aceste medicamente sunt suficente pentru a opri diareea. Pentru a favoriza formarea scaunului se mai asociaza mucilagiile hidrofile de tipul psyllium fiber.

La medicatia antidiareica se asociaza anticolinergicele, care contribuie si ele la reducerea diareei si mai ales a durerilor abdominale.

Dintre analgezicele de rutina oporsifenul sau acetaminofenul au valoare redusa in calmarea durerilor din boala Crohn. Aspirina se evita, din cauza cresterii riscului de hemoragie. Opiaceele sunt incriminate in producerea megacolonului toxic. Se prefera pentazocinul.

La bolnavii cu tulburari psihice se va asocia medicatia psihotropa de tipul tranchilizantelor si antidepresoarelor: rudotel, amitriptilina, antidepresive, oxazepam.

Se corecteaza dezordinile acido-bazice prin administrare de solutii de bicarbonat de sodiu 87%, sau trisaminol. Anemia se poate datora pierderilor de sange sau malabsorbtiei fierului, acidului folic sau a vit. B12, denutritiei, depresiei sau hemolizei. In caz de anemie severa cu valori ale hemoglobinei sub 6 g%, tratamentul se incepe prin transfuzii de sange urmate de administrarea de preparate de fier (ferogradumet) si factori de coagulare.

DERIVATII ACIDULUI SALICILIC

Tratamentul primar al afectiunilor inflamatorii cronice a inceput cu un compus salicilic, salazopirina (SZP) sau azulfidina. Din momentul in care s-a dovedit ca partea activa din SZP este acidul 5-aminosalicilic (5-AS) cu denumirea comuna internationala mesalamina sau mesalazina s-au descoperit numerosi derivati 'salicilici' noi grupati in trei categorii: derivatii salicilati cu legatura diezo, in care 5-AS este legat prin acest tip de legatura cu o molecula transportor, preparate de mesalamina cu eliberare intarziata si preparate de mesalamina cu eliberare continua.

Salazopirina (Azulfidin) este primul compus salicilic care a fost folosit in tratamentul afectiunilor inflamatorii intestinale. Flora bacteriana colonica prin azoreductoza desface legatura diazo si elibereaza sulfapiridina si acidul 5-aminosalicilic. Sulfapiridina se absoarbe prin epiteliul colonic si este conjugata si reactivata in colon prin acetilare si sulfatare. Rata de acetilare depinde de fiecare subiect de fenotipul de acetilen. Fenotipul lent va determina o acetilare redusa, ceea ce va avea drept consecinla o acumulare de sulfapiridina in ser si aparitia unor efecte adverse. S-a recunoscut faptul ca sulfapiridina reprezinta numai transportul mesalazinei (5-AS) care este adevaratul component activ. Dupa azoreducere 1 g SZP elibereaza 400 g 5-AS si 600 mg sulfapiridina. Din 5-AS eliberat aproximativ 20% este absorbit de catre colonocite si acetilat in ficat si eliberat prin urina. Restul de 80% ramane in colon si aproximativ 50% se elimina prin fecale sub forma acetilata.

Modul de actiune farmacologica este extrem de complex si inca insuficient de clarificat. Efectul antibacterian fata de Clostridium dificile si E. coli este neconcludent. Efectul antiinflamator se exercita prin inhibarea leucotrienei B4 (LTB4) si prin actiunea asupra radicalilor liberi de oxigen. SZP si 5-AS are o actiune de inhibare a producerii radicalilor de oxigen si de indepartare a celor eliberati.

Efectul imunologic se exercita prin inhibarea de catre SZP si 5-AS a secretiei de IgA, IgG si IgM. Actiunea asupra producerii citokinelor se manifesta prin inhibarea sintezei de IL-1 si IL-2. Inhibarea producerii de IL-1 se face atat de SZP cat si de 5-AS. Mesalazina si nu SZP inhiba producerea de IL-2. Etalarea antigenului HLA-DR de catre colonocite si enterocite se face sub actiunea Interferonului g si face posibile mecanismele citolitice imun mediate. S-a aratat ca 5-AS inhiba parpal sinteza IFN g

Inhibitia limfocitelor NK se face de catre SZP si olsalazina dar nu de 5-AS. Actiunea inhibitorie importanta pentru diminuarea intretinerii inflamatiei este cea a SZP si 5-AS de inhibare a agentilor chemotactici de recrutare a polimorfonuclearelor si a sintezei factorului de agregare plachetara. Factotul de necroza tumorala g (TNF-a) este inhibat in SZP si 5-AS, iar SZP blocheaza fixarea TNF-a, pe receptorii sai.

Exista insa cateva actiuni care nu sunt benefice pentru atenuarea sau oprirea procesului inflamator. Astfel, SZP dar nu 5-AS inhiba absorbtia acidului folic, spre deosebire de SZP, mesalazina inhiba utilizarea acidului butiric care reprezinta mai mult de 85% din metabolismul energetic al colonocitelor.

Efecte nedorite. Se pare ca 85% din populatie nu prezinta reactii adverse la SZP. Accidentele hematologice si anume agranulocitoza si hemoliza se produc relativ rar (riscul de agranulocitoza este de 1/1 750 pacienti pe an). Efectele cutanate constau in eruptii maculo-papulare si rashuri. Diareea apare ocazional.

Posologie: SZP se administreaza in doze de 4-6 g/24 ore si 1-2 g/24 ore ca tratament de intretinere.

Olsalazina (Dipentum) este formata din doua molecule a 5-AS legate prin legatura diazo. In colon diazoreductaza elibereaza cele doua molecule de 5-AS. Se administreaza in doze echivalente cu salazopirina. S-a stabilit ca 1,5 g olsalazina este echivalenta cu 3 g de SZP.

Olsalazina induce ca reactie adversa diaree datorita inhibarii absorbtiei apei si electrolitilor. Aproximativ 80% dintre pacienti care nu suporta SZP nu prezinta reactii adverse la olsalazina.

Celelalte preparate de 5-AS care folosesc diferiti transportori nu au intrat inca intr-o folosinta curenta.

Mesalazina reprezinta numele generic pentru 5-AS. Intrucat actiunea sa farmacologica se suprapune in parte cu actiunea SZP, ea a fost tratata mai sus aratandu-se actiunile farmacologice specifice.

Formele farmaceutice ale mesalazinei sunt multiple, si administrate in tablete obisnuite se absorb in stomac si intestinul subtire superior. Pentru a se obtine eliberarea sa in intestinul subtire distal si in colon s-au produs numeroase forme galenice. S-au folosit diferite invelisuri de tipul Eudragit S, Eudragit I sau etilceluloza pentru microgranule care sunt rezistente la un pH sub 6 si care elibereaza substanta activa la pH-uri alcaline.

Mesalazina este acetilata in principal in mucoasa intestinala si secundar in ficat.

Capsulele cu eliberare lenta sunt rezistente la pH-ul acid gastcic. Rata cumulativa de eliberare a 5-AS in intestinul subtire este de 3% in duoden, 17% in jejun si 30% in ileon. In colon urmeaza sa fie eliberat restul de 60% din 5-AS ingerat in forma galenica de eliberare lenta, la care se adauga aproximativ 1S% 5-AS eliberat in ileon si 15% sub forma 5-AS acetilat. La administrarea preparatului Salofalk ajunge in cec 90% din 5-AS ingerata. In 90 min. se excreta prin fecale 46-50%, din care 5-AS liber numai 15-20%.

Doza echivalenta de 5-AS fata de SZP este de 1 g 5-AS pentru 2,5 g SZP.

Toleranta la diferitele preparate de 5-AS este foarte buna si in comparatie cu SZP nu s-au inregistrat efecte adverse renale similare cu cele ale drogurilor antiinflamatorii nonsteroidiene.

Mesalazina se mai gaseste in forme farmaceutice cu actiune locala, cum sunt supozitoarele si solutiile pentru clisma.

Administrarea sub aceasta forma 5-AS actioneaza numai la nivelul colonului. Supozitoarele elibereaza 5-AS, care va actiona in special la nivelul rectului si sigmoidului, unde absorbtia este mult limitata. In RCUH distala folosirea a 500 mg de 3 sau 4 ori pe zi a dat rezultate favorabile.

Solutiile pentru clisma contin 1-2 g si se folosesc in special pentru a asigura stagnarea medicamentelor in timpul noptii. Doza totala poate fi de 2 pana la 4 g.

Acidul 4-aminosalicilic se deosebeste din punct de vedere clinic deaorece are gruparea amino pe carbonul 4. De fapt este acidul paraaminosalicilic folosit in tratamentul tuberculozei cu rezultate bune. Preparatele orale sunt facute cu invelisuri enterosolubile la fel ca la 5-AS si se dizolva la pH peste 6,8. Preparatele topice locale sunt sub forma de clisma. Doza este de 4 g pe zi. Acidul 4-AS poate constitui o alternativa la tratamentul pacientilor cu reactii adverse la SZP.

Cortizonicele reprezinta medicamentele cel mai des utilizate in tratamentul bolii Crohn: Prednison, metilprednisolon sau budesonide (Entocort-Astra) De regula se administreaza in doze mici, 30 mg/zi si in cure prelungite de 6 luni. Cu acest protocol se obtine ameliorarea simptomatologiei in 75-90% din cazuri. Diareea, durerea si febra se reduc, apetitul si starea generala se amelioreaza si in majoritatea cazurilor hematocritul, VSH revin la normal. Se conchide ca terapia cortizonica determina beneficii pe termen scurt, fara a se putea afirma acelasi lucru pe termen lung. Asocierea sulfasalazinei pare sa reduca raspunsul la prednison.

Meyer si Janowitz administreaza doze mai mari de prednison (45-60 mg/zi). Doza de atac este mentinuta 2 saptamani, dupa care posologia este scazuta progresiv, in ritm de 5 mg/7-10 zile. Daca dupa 6 luni nu se poate renunta la prednison, se trece la dozele alternative si daca nici in aceasta maniera nu poate fi abandonat cortizonul se discuta indicatia chirurgicala.

In general absorbtia digestiva a preparatelor cortizonice este buna. Cu toate acestea, in cazurile severe cu inflamatie extensiva a intestinului subtire, la care terapia per orala nu este bine suportata, se va recurge la administrarea parenterala a cortizonicelor, sub forma de metilprednisolon i.v.

Rolul profilactic al terapiei cortizonice in forma de boala linistita sau dupa interventia chirugicala nu a fost evaluata. S-au facut cateva studii controlate cu doze mici (7,5 mg/zi timp de 3 ani) sau doza zilnica unica de 15 mg, in descrestere progresiva pe o durata de 33 saptamani - 3 ani si un alt studiu cu doze mari (1-4 mg/ kgcorp/zi timp de 2 ani). In toate aceste studii, loturile tratate cu prednison nu au inregistrat o evolutie mai favorabila fata de placebo. La suprimarea favorabila fata de placebo. La suprimarea terapiei cortizonice, recrudescenta bolii survine la cel putin 1/3 din cazuri. Dintre complicatiile bolii datorate terapiei cortizonice au fost initial mentionate procesele supurative, inclusiv peritonita, perforatia, fistulele, dar care in studiile recente nu se mai confirma. Cele mai frecvente efecte adverse sunt ulcerogeneza, hipertensiunea arteriala si dezordinile psihice. Toate acestea se remit odata cu suprimarea tratamentului cortizonic.

In pofida rezervei fata de terapia cortizonica Munkholm si col. o considera medicatia patogenica in boala Crohn. Din 198 bolnavi urmariti in perioada 19791987, 60% au primit tratament cortizonic, doza initiala fiind de 40-60 mg/zi, iar durata medie a curei 2-4 luni. Dintre bolnavii supusi medicatiei cortizonice, 57% au inregistrat remisiune completa, 19% ameliorare si 25% au ramas neinfluentati. Raspunsul favorabil obtinut este de durata in 52% din cazuri, in 23% din cazuri se inregistreaza dependenta de cortizonic, iar in 3-25% din cazuri corticorezistenta. Supravegherea prelungita a acestor cazuri demonstreaza ca rata recidivelor creste cu evolutia. Dupa 2 ani raman in remisiune 30-40/a din cazurile tratate cu cortizon. La actiunea antiinflamatorie a cortizonicelor se adauga in ultima vreme actiunea inhibitorie a sulfasalazinei.

Medicatia imunosupresoare. Asocierea azathioprinei in tratamentul bolii Crohn este cunoscuta din 1969. Doza de atac este de 4 mg/kgcorp/zi pentru 10 zile si se continua cu 2 mg/kgcorp/zi timp de 2 luni. Pentru terapia imunodepresoare se selecteaza cazurile severe, cu leziuni intinse si/sau episoade evolutive frecvente, cu leziuni ano-perineale severe, corticorezistente sau corticodependente. In rare cazuri s-a folosit 6-mercaptopurina (Leman). Durata tratamentului este variabila, de la 2 luni la 15 ani, in medie 9,1 luni. Rata remisiunilor sub tratament este evaluata dupa 3 luni la 25,4030%, dupa 6 luni la 50%, dupa 9 luni la 60,4% si dupa 1 an la 64-80%. Rata cea mai mare a remisiunilor a fost observata la lotul corticorezistent: 81% fata de 59% in cazurile corticodependente. Cu toate acestea, studiile controlate au demonstrat o eficienta mai mare a azathioprinei fata de placebo. In caz de asociere a azathioprinei la prednison prima permite reducerea dozei de cortizonice.

6-mercaptopurina inlocuieste azathioprina in cure de 1 an si in doza zilnica de 1,5 mg/kgcorp. 2/3 dintre acesti bolnavi raspuns favorabil la tratament.

In timpul terapiei imunodepresoare pot sa apara efecte adverse care sa impuna intreruperea tratamentului (19% din cazuri). Dintre acestea mentionam leucopenia in 21% din cazuri, pancreatita acuta in 5% din cazuri, sindrom hepatocitolitic in 3% din cazuri, eruptii cutanate in 3% din cazuri, tulburari dispeptice in 2% din cazuri, trombocitoza pulmonara 1%, limfom 1 caz.

Ciclosporina se administreaza in doze de 5-7,5 mg/kgcorp/zi. Sunt observate remisiuni dupa 2 saptamani in 51% din cazuri, dupa 4 saptamani in 51%, dupa 3 luni in 59%, dupa 6 luni numai in 38% din cazuri.

Antibioticele. Necesitatea asocierii antibioticelor in tratamentul bolii Crohn este controversata. Prezenta lor este considerata obligatorie in suprainfectiile bacteriene secundare obstructiilor intestinale sau unei interventii chirurgicale de anastomoza. S-a folosit o gama larga de antibiotice (ampicilina, cefalosporina, tetraciclina, paromomicina), a caror evaluare este dificila in absenta unor studii controlate. Antibioticele contribuie la ameliorarea simptomatologiei in 56-93% din cazuri.

Metronidazolul se bucura de o mare atentie in ultimii ani. Din 5 cazuri tratate cu metronidazol, dupa 4 saptamani s-a obtinut ameliorare in 4 cazuri. Tratamentul cu antibiotice trebuie uneori prelungit pana la 6 luru. 2 studii controlate cu metronidazol nu confirma efectele superioare ale acestuia fata de placebo. Metronidazolul pare mai eficace in forma colonica a bolii Crohn decat in forma ileala. Metronidazolul in doza medie de 1 g/zi este in general bine suportat. Reactiile adverse se manifesta prin tulburari dispeptice, gust metalic, urticarie, arsuri uretrale si vaginale, urina inchisa la culoare. La ingestia de alcool provoaca o reactie disulfiram-like. Efectele adverse din partea sistemului nervos constau in cefalee, ataxie, vertij, encefalopatie, tremuraturi si neuropatie periferica.

Tuberculostaticele reunesc in scheme variabile rifampicina, izoniazida, etambutolul si streptomicina, aplicandu-le pe perioade de 9-12 luni. S-au obtinut ameliorari clinico-radiologice in 30/52 cazuri: crestere ponderala in 24/52 cazuri si cicatrizarea fistulelor in 5/51 cazuri. Dintre preparatele de rifampicina s-au obtinut rezultate superioare cu rifabutina.

Cromoglicatul de sodiu a fost aplicat in tratamentul bolii Crohn dupa modelul colitei ulceroase, fara a se obtine rezultate convingatoare.

Inhibitori ai eicosanoidelor

Mecanismele de formare a leucotrienei B4 mediator proinflamator puternic pot fi inhibate nu numai prin derivati salicilici si CS dar si prin alte mijloace terapeutice cum sunt omega 3-acizii grasi si inhibitorii lipoxigenazei.

Omega 3-acizii grasi care sunt acizi cu 15 atomi de carbon (acid eicosapentanoic - AEP) care sunt metabolizati de 5'-lipoxigenaza si se formeaza leucotriena BS si prostaglandin E3. LB-5 deplaseaza LB-4 impiedicand astfel actiunea proinflamatorie a LB4. EPA se gasesc in untura de peste, care poate deveni din nou un agent terapeutic in RCUH. Din cauza gustului dificil al unturii de peste se folosesc in prezent capsule cu omega 3-acizi grasi (preparat comercial Max EPA).

Inhibitori 5'-lipooxigenaza. A aparut posibilitatea terapeutica de inhibare a 5'-lipooxigenazei.

Zilenton (Abbott) se administreaza in doze de 800 mg de doua ori pe zi si a induce scaderea sintezei de LTB4.

Anticorpii antilipooxigenaza si antagonistii proteinei care activeaza 5'lipooxigenaza sunt inca in faza de studiu.

TERAPIA IMUNOMODULATOARE

TIM s-a dezvoltat in ultimii ani si va avea o importanta majora in tratamentul RCUH si BC deoarece are drept scop corectarea mecanismelor imune dereglate care intervin in patogenia acestor afectiuni. In prezent terapia imunomodulatoare constituie o alternativa terapeutica optionala in trata mentul formelor clinice refractare la CS si derivati salicilici.

Noile terapii imunomodulatoare sunt redate in tabelul ce urmeaza:

TERAPIILE IMUNOMODULATOARE ACTUALE*

Anticorpi anti-CD 4

Anticorpi anti receptori ai limfocitelor T (TCR)

Anticorpi anti complex major de histocompatibilitate clasa a II-a (anti MHC clasa a II-a)

Anticorpi anti IL-1 receptori

Receptori IL-1 solubili

Anticorpi anti IL-2 receptori

Toxine anti receptori IL-2 sau conjugate izotopice

Anticorpi anti TNF-a

Receptori solubili TNF-a

IL-4

* Dupa Choi M.P. Tarjan R.S.: Immunomodulator therapy: rationale and results. In Rachmielowitz D.: Inflammatory Bowel Diseases, 1994, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1994: 215-226.

Sunt citate diferite modulatoare in tratamentul afectiunilor inflamatorii intestinale.

Antagonistii receptorilor IL-1 sunt inca putin utilizati la fel cum sunt receptorii IL-1 solubili.

Anticorpii anti factorul de necroza tumorala-a au fost folositi in BC rezistenta la tratamentul cu CS cu rezultate bune.

Interferon - a fost incercat tot in BC obtinandu-se remisiunile la 49% dintre pacienti dupa o administrare de 3 luni (cate 3 megaunitati de 3 ori pe saptamana).

Anticorpi anti CD 4 in doze de 10, 30 si 100 mg la pacienti cu BC netratabila a dus la ameliorarea indexului de activitate si aspectului endoscopic la 75% dintre bolnavi. Scaderea numerica a CD 4 a creat insa o situatie asemanatoare cu AIDS ceea ce a scazut entuziasmul initial.

Aferaza celulelor T consta in reducerea globala a limfocitelor T circulante. A dat rezultate bune la 88% dintre pacienti cu BC refractara.

Acizii grasi cu lant scurt

Acizii grasi cu lant scurt si in special acidul butiric reprezinta substratul energetic major al colonocitelor si folosirea sa este deficitara in special in RCUH.

Acidul butiric in concentratie de 100 mmol/litru administrat in clisme amelioreaza starea de nutritie a colonocitelor impiedicand patrunderea alergenilor microbieni din lumen si stimularea de catre acestia a imunocitelor proinflamatorii.

Plasmafereza se aplica in formele severe, cu recaderi numeroase ca si in formele cortico-dependente sau rezistente. Se efectueaza 3 sedinte pe saptamana timp de 3 saptamani. Dintr-un lot de 6 bolnavi carora li s-a aplicat in mod sistematic plasmafereza pe schema de mai sus s-a ameliorat simptomatologia intr-un singur caz. Se stie ca plasmafereza reduce complexele imune circulante, pe aceasta cale ameliorand evolutia bolii.

Vitamina A. Faptul ca administrarea indelungata de vit. A amelioreaza simptomele clinice si blocheaza permeabilitatea intestinala este o observatie empirica. Vit. A actioneaza prin normalizarea permeabilitatii intestinale si cresterea productiei de mucus.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Prima interventie chirurgicala in boala Crohn o datoram lui Kennedy Dalziel si dateaza din 1913. In memoriul prezentat celui de-al 81-lea Congres al Asociatiei Medicale Britanice el a adunat 9 cazuri de boala intestinala cronica operate intre 1901-1913. In 1933 Ginsbruck si Oppenheimer publica experienta lor chirurgicala in boala Crohn.

In pofida istoriei de peste 80 de ani a chirurgiei bolii Crohn, indicatiile si procedeele chirurgicale nu au fost codificate, cu atat mai mult cu cat tratamentul medical actual al afectiunii controleaza majoritatea cazurilor pe perioade de timp variabile. Cu toate acestea cauza cea mai frecventa a interventiei chirurgicale este reprezentata de lipsa de raspuns la tratamentul medical, aceasta fiind urmata de complicatiile bolii. Procedeele chirurgicale constau in rezectia primara a segmentului intestinal afectat si diverse manopere de by-pass. Rata mare a recurentelor la bolnavii care au suferit rezectie intestinala pare sa discrediteze procedeul.

Rata mare a recidivelor postoperatorii amana interventia chirugicala in stadiile avansate sau complicate ale bolii Crohn.

Indicatii chirurgicale. Acestea difera dupa cum afectiunea este localizata in exclusivitate la nivelul ileonului terminal, ileo-colonica sau forma colonica pura: Am vazut ca indicatia chirurgicala cea mai frecventa o formeaza lipsa de raspuns la tratamentul medical, observata mai frecvent in forma colonica a bolii Crohn. Persistenta scaderii ponderale, a febrei, a diareei si a starii toxice sunt expresia lipsei de raspuns la tratamentul medical. La acestea se adauga complicatiile terapiei cortizonice prelungite, efectele adverse ale sulfasalazinei si dezvoltarea insuficienta a copilului.

A doua categorie de indicatii chirurgicale sunt reprezentate de complicatiile bolii. Obstructia intestinala este indicatia chirurgicala cea mai comuna in localizarea ileala sau ileo-colonica.

Perforatia poate fi de 3 tipuri:

1) tipul acut cu perforatie libera;

2) perforatia subacuta, cu formare de abces;

3) perforatia cronica cu formare de fistula.

Perforatia libera este o complicatie rara a bolii Crohn. Pe un lot de 1010 cazuri de boala Crohn supravegheate s-au inregistrat 15 cazuri de perforatie libera si peritonita generalizata si 6 cazuri de abcese (100). Din cele 15 cazuri de peritonita generalizata, in 10 cazuri, sediul perforatiei a fost la nivelul colonului. In aceste cazuri se prefera rezecarea segmentului perforat, in rest pentru evaluarea procedeului chirurgical de ales nu exista criterii obiective suficiente. In caz de by-pass, raportarea frecventa a reactivarii bolii, a perforatiei sau a carcinomului pe segmentele cu by-pass pledeaza pentru aplicarea rezectiei primare, ori de cate ori aceasta este posibila.

Abcesul intraabdominal reprezinta o alta indicatie chirurgicala. El poate fi enteroparietal, intraluminal sau intramezenteric. Abcesele enteroparietale vor fi tratate prin incizie primara si drenaj, urmate in al doilea timp de rezectia fistulei enterocutanate si a segmentului intestinal inflamat. Abcesele profunde intramezenteric, in pelvis sau dintre ansele intestinale reprezinta o problema terapeutica dificila. Daca sub antibiotice nu s-a produs drenajul spontan, este necesara efectuarea pe cale chirurgicala a acestuia, cu deversiunea proximala sau exteriorizarea supuratiei. Abcesul este intai drenat si apoi se procedeaza la rezectie.

Fistulele prezinta un alt aspect caracteristic al bolii Crohn. Ele se produc de regula proximal fata de un segment stenozat. Fistulele din cadrul bolii Crohn sunt de 3 feluri: interne, externe si perianale. Fistula interna rezulta din penetratia directa a ulcerelor fisurate intr-un organ adiacent sau din ruptura unui abces parenteric in organele adiacente. Cele mai comune fistule interne sunt enteroenterice, enterovezicale si rectovaginale. Fistulele enteroenterice includ fistulele jejunoileale, ileo-ileale, ileo-cecale, ileo-sigmoida, ca si tipurile colono-colonice.

Din punct de vedere chirurgical segmentul stenotic din care porneste fistula trebuie rezecat. Fistulele enterovezicale se dezvolta din ileon, din colon sau din ambele, iar fistulele recto-vaginale se dezvolta din fistulele perianale. in general, fistulele nu se vindeca pana cand obstacolul distal nu este indepartat. Din 64 cazuri de fistula entero-enterica supravegheate de-a lungul anilor, numai 6 (9%) nu au necesitat interventie chirurgicala; la aceste 6 cazuri fistulografia a devenit negativa. In ultima vreme pentru a indeparta interventia chirurgicala se recurge la stricturoplastie.

Fistulele enterovezicale sunt mai frecvente la barbat, intrucat la femeie pozitia uterului protejeaza contra acestora. Desi simptomatologia acestor fistule este suparatoare (disurie, hematurie, fecalurie) tratamentul chirurgical nu implica urgente. Oricum prezenta unei asemenea fistule reprezinta o indicatie chirurgicala majora si procedeul de ales este rezectia. Incidenta acestui tip de fistula a fost evaluata la 5,6% din 783 cazuri de boala Crohn. Dintre acestea, 32 au fost operate, neinregistrandu-se nici un caz de recidiva a fistulei.

Stenozele intestinale multiple determina dezvoltarea sindromului de ansa stagnanta cu malabsorbtie. Se aplica un procedeu chirurgical cat mai conservator, cu rezectie limitata, by-pass sau enteroplastie.

Grainstein si col. raporteaza 48 cazuri de cancer grefate pe boala Crohn, dintre care 19 survenite pe segmente cu by-pass, 34 pe colon si 20 pe intestinul proximal. In aceste cazuri se va practica in mod obligatoriu rezectia, ca o operatie radicala pentru cancer.

Hemoragia digestiva masiva, spre deosebire de colita ulceroasa este neobisnuita in boala Crohn. Cu toate acestea hemoragia marcata este cauza majora a colectomiei in urgenta (11-60% din cazuri).

Initial procedeele chirurgicale au vizat rezectia in scop curativ, dar rata crescuta a complicatiilor si recurentelor a impus atat indicatiile chirurgicale, cat si extinderea procedeelor respective. Strategia chirurgicala actuala in boala Crohn consta in procedee de deversare a continutului stagnant, ileostomie in acelasi scop, operatii de by-pass sau procedee combinate.

Rezectiile largi au fost inlocuite cu rezectii limitate. Conceptul abordarii chirurgicale mai conservatoare a bolii Crohn a redus considerabil incidenta sindromului de intestin scurt.

By-pass-ul se practica numai cand rezectia nu este posibila.

Ileostomia de deversare determina ameliorarea formelor severe, debilitante, de boala Crohn in 91% din cazuri. Din lotul studiat (79 cazuri), 1/3 au avut recidive, iar 4 (5,1%) au decedat. Pentru acest procedeu chirurgical se selecteaza cazurile severe dupa urmatoarele criterii: peste 6 scaune diareice/zi, dureri abdominale continui si severe, cu rezistenta la palpare, sange in scaun, tahicardie peste 90/min, temperatura peste 37,8, hemoglobina 70% din normal si scadere ponderala de peste 6 kg. Din cauza ratei mari a recidivelor (49%) se recomanda ca la 3 luni - 3 ani dupa ileostomie sa se practice rezectia definitiva.

Rezectia intestinala se practica in cazurile cu localizare segmentala jejuno-ileala. Pentru a limita extinderea rezectiilor se recomanda entero-enterostomie latero-laterala, sau variate forme de enteroplastie. Aceste procedee sunt indicate in jejuno-ileita extensiva sau la bolnavii cu intestin scurt.

Rezectia ileo-colonica este rezervata cazurilor localizate la nivelul ileonului terminal, rezectia extinzandu-se pe ambele parti ale valvulei ileo-cecale, cu 4-8 cm. Se reface o anastomoza termino-terminala.

In forma colonica a bolii Crohn se practica cu usurinta colectomia subtotala, intrucat de regula rectul este protejat. In formele colonice ale bolii Crohn se poate practica si proctocolectomia totala cu ileostomie terminala.

Complicatii postoperatorii

Infectarea stomei sau a anastomozei este mentionata in 3-7% din cazuri. Ea poate fi prevenita prin combinarea masurilor mecanice cu tratamentul antibiotic. Antibioticele de tipul neomicina-eritromicina, cefalosporine-ofloxacina vor fi administrate in mod sitematic in perioadele perioperatorii. Desfacerea suturilor survine in 1,2-4,6% din cazuri.

Stari septicemice postoperatorii, cu punct de plecare de la peritonita, abcese intraabdominale reprezinta cauza cea mai frecventa a letalitatii. Rata letalitatii prin aceasta complicatie este evaluata la 3,2-4%. Cauzele cele mai frecvente ale starilor septice postoperatorii sunt reprezentate de drenajul ineficient al abceselor intraabdominale, de desfacere a anastomozelor si de dilacerarea bontului rectal. Aceste pericole pot fi evitate prin drenaj corespunzator, suturi adecvate si conservarea fluxului mucoasei sigmoidiene. Alte cauze mai rare ale starilor septicemice sunt reprezentate de perforatia ulcerului sau o hernie interna cu gangrena.

Eventratia este mentionata in 1,3-3,9% din cazuri, de cele ma multe ori fiind precedata de infectarea plagii.

Mortalitatea postoperatorie este clasificata in precoce si tardiva.

Mortalitatea precoce se datoreste desfacerii suturilor si starilor septice, iar mortalitatea tardiva este consecinta recidivei bolii cu o evolutie spre perforatie. Rata totala a mortalitatii operatorii este evaluata la 2,5-6,5%. Interventiile chirurgicale in urgenta si mai ales ileostomia si colectomia de urgenta inregistreaza o mortalitate de 10 ori mai mare decat in cazul procedeelor chirurgicale elective, efectuate la rece. Gonvier inregistreaza 10 cazuri pentru 34 interventii chirurgicale in urgenta (29%), in comparatie cu 9 decese din 292 interventii chirurgicale elective, la rece (3%). Pe acest lot mortalitatea s-a datorat peritonitei si septicemiei in 11 cazuri si complicatiilor cardio-pulmonare in 5 cazuri. Alti factori care mai intervin in mortalitatea postoperatorie in evolutia bolii Crohn sunt cancerul, hemoragia, embolia pulmonara, hipertensiunea maligna la bolnavii tratati indelungat cu cortizonice, infarctul de miocard si suicidul.

Tratamentul chirurgical in colita ulcero-hemoragica si b. Crohn este sistematizat in tabelul urmator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN N

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

In ambele afectiuni tratamentul chirurgical are indicatii de divergenta si indicatii relative in functie de forma clinica evolutiva a afectiunii.

BOALA CROHN IN FUNCTIE DE FORMA EVOLUTIVǍ

l. Formele severe de ileita, ileocolila si colita Crohn

Aceste forme ridica probleme deosebite de tratament. In special formele enterale si ileale sunt insotite de denutritie.

Masurile generale. Cel mai important obiectiv il constituie terapia nutritionala. Se constituie nutritie parenterala totala sau dieta alimentara in cazurile foarte severe. Combaterea deficitelor nutritionale se face prin tratament de substitutie cu fier, calciu, magneziu, vitamine lipo- si hidrosolubile.

Antibioterapia este mai importanta in BC folosindu-se metronidazol, metronidazol plus ciprofloxacina sau metronidazol plus claritromicina. Corticosteroizii reprezinta tratamentul de baza in BC. Tratamentul se face cu echivalentul de 60 mg Prednisolon pe zi administrat parenteral in prima saptamana. Daca rezultatul este pozitiv se continua cu 60 mg prednisolon per oral in urmatoarea saptamana.

In caz ca raspunsul nu este pozitiv se incepe nutritia parenterala si se continua tratamentul parenteral cu CS.

Dupa obtinerea raspunsului pozitiv se incepe tratamentul per oral cu prednisolon dupa schema enuntata mai sus. Tratamentul de intretinere se face cu 10 mg Prednisolon timp de 6 luni marindu-se apoi evaluarea periodica dupa algoritmul expus mai jos.

Lipsa de raspuns la nutritia parenterala si la CS administrat i.v. indica problema tratamentului chirurgical.

2. Formele moderate si usoare de BC

In aceste forme se incepe tratamentul cu 60 mg Prednisolon oral si se scade doza pana la 10 mg/zi in decurs de 6 saptamani. Tratamentul de intretinere dureaza 6 luni cu doza de 10 mg/zi. Daca dupa intreruperea medicatiei apare recidiva se incepe tratamentul oral cu Prednisolon asociat eventual cu Azatioprina 1 mg/kg corp. Tratamentul continuu poate sa mentina pacientul asimptomatic.