FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN SI AL POTASIULUI

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN (H₂O si Na)

H₂O totala - reprezinta 60-65% din greutatea corporala, este repartizata in doua sectoare hidrice mari: sectorul intracelular-->40-45% din greutatea corp, sectorul extracelular-->20% din greutatea corp - contine 2 subsectoare : intravascular--> 5% din greutatea corp si interstitial -->15% din greutatea corp

Cresterea acestor valori semnifica stari de hiperhidratare ce pot fi de 3 tipuri: hiperhidretare celulara, hiperhidratare extracelulara, hiperhidratare globala.

Scaderea procentului de H₂O sub valoarea normala semnifica o stare de deshidratare ce poate fi de trei tipuri: deshidratere celulara, deshidratre extracelulara, deshidratare globala

Exista tulburari hidrice mixte : hiperhidratare intr-un sector si deshidratare in celalalt.

Mentinerea normala a H₂O din organism depinde de gradientul de presiune osmotica dintre aceste doua sectoare.

Presiunea osmotica a unei sol. in general este data de particulele coloide din acea sol.(nu conteraza valenta ,incarcatura electrica ).De ex. : un ion de Na care este f. mic exercita aceeasi presiune osmotica ca si o macromolecula proteica (mul mai mare ).

Intre sectorul extracelullar si cel intracelular exista un echilibru si dat. acestuia nu exista deplasari hidrice intre cele duoa sectoare.

GRADIENT DE PRESIUNE OSMOTICA = forta exercitata de o parte si de alta a unei mb. semipermeabile (mb. cel.) ce separa doua compartimente lichidiene ingal bogate in particule.Pe baza acestei forte H₂O se va deplasa spre compartimentul unde gradientul de presiune este mai mare.Acasta deplasare se face pana cand gradientul osmotic se egalizeaza.

Presiunea osmotica normala a sectorului extracelular este de 300-310 mosmoli/l.Din acesta valoare ponderea cea mai marte o are ionul de Na (particula cea mai bine reprezentata ,numeric, din sectorul extracelular)
Ea exercita 50% din presiune,j 150 mosmoli/l.De aceea orice variatii patologice ale [ Na]_extracelular va rupe echilibrul osmotic cu sectorul celular =>deplasari hidrice intre cele doua sectoare,inspre sectorul cu presiunea osmotica cea mai mare.

Pe locul 2 se afla Cl, responsabil de 100mosmoli/l.Inpatyologie variatiile extracel. ale [ Cl] sunt f. strans legate de cele ale [Na] (Na si Cl se absorb impreuna la niv intestinal).

Pe locul 3 se afla HCO^-₃ , responsabil de 27mosmoli/l.

Alti compusi sunt: glucoza - 5mosmoli/l. ureea - 5mosmoli/l. proteine plasmatice - 2mosmoli/l

PRESIUNEA COLOID-OSMOTICA ( P ) = presiunea oferita doar de proteine.

Na si glucoza sunt in mod normal mai conc. in sectorul extracelular fata de cel intracelular.Ele au un gradient de conc. si implicit vor avea si un gradient osmotic.Cu toate acestea nu exista in conditii fiziologice o deplasare din cel. spre sectorul extracel,deoarece acestui transfer hidric i se opune K intracelular,ce reprezinta principalul schelet al celulei (este mult mai concentrat in celula fata de sectorul extracel.Modificari ale [Na] si [Glu] in sectorul extracel.duce la ruperea echilibrului osmotic =>deplasari hidrice spre sectorul cu presiune osmotica crescuta.

Particule osmotic active sunt Na si glucoza.Ureea, de exemplu,nu este o particula osmotica activa (nu e implicata in deplasarile hidrice ) pt. ca e usor difuzibila si se repartizeaza uniform => nu are gradient de conc. si gradient osmotic.

Presiunea osmotica conferita de particulele osmotic active = presiune osmotica eficienta =TONICITATE.

Solutie normotona / izotona = are aceeasi tonicitate cu cea a plasmei normale (tonicitatea plasmei = tonicitatea sp. interstitial =tonicitatea intregului sector extracelular).

Solutie hipertona = are o tonicitate > ca a plasmei normale

Solutie hipotona = are o tonicitate < ca a plasmai normale

Miscarile hidrice intre vas si interstitiu depind de:

1)Raportul dintre gradientul de pres. hidrostatica la niv. capilar si grdientul de presiune coloid osmotica

*la capatul arteriolar al capilarului, presiunea hidrostatica din vas este de 25mmHg, iar presiunea hidrostatica interstitiala este de 7mmHg. Diferenta este de 32mmHg = gradientul de presiune hidrostatica. Apa tinde sa iasa din vas si sa intre in interstitiu. Acesta tendinta este infranata de catre actiunea presiunii coloid- osmotice. Pvas = 28mmHg. Pinterstitiu = 4.5mmHg.Diferenta=gradientul de presiune colod-osmotica = 23mmHg ,tinde sa mantina apa in vas. La capatul arteriolar ies din vas apa si solviti.

*la capatul venular ,presiunea hidrostatica din capilar = 9mmHg, iar presiunea hidrostatica din interstitiu = -7mmHg =>gradientul este de 16mmHg,iar gradientul de presiune coloid-osmotica este de23mmHg.Pe baza acestor forte osmotice, apa este retrasa in vas.

2)drenajul limfatic al apei interstitiale

*prin sistemul limfatic, apa ajunge tot in sistemul vanos.

3)permeabilitatea peretelui capilar

*cresterea permeabilitatii =>vor trece si proteine, a. i. gradientul de presiune coloid-osmotica scade=>va predomina net gradientul de presiune hidrostatica =>apa intra in interstitii si nu mai poate fi recuperata. Exista doua mari categorii de tulburari hidrice:

A) asociate cu modificarea tonicitatii osmotica plasmatice (extracelulare)

*modificarea implica ruperea echilibrului osmotic cu sectorul celular =>aparitia de deplasari hidrice.

1)Hipertonia osmotica extracelulara poate fi produsa prin:

a)cresterea [Na]extracel. = hipertonia prin hipernatremie : presupune cresterea [Na] la valori peste 147mEg/l exista doua feluri de hipernatremie: absoluta - semnifica o crestere a [Na] in plsma produsa prin cresterea capitalului de Na din acest sector, se porduce prin acumulare de H₂O si predominant de Na in sectorul extracel. cauze: ingestia unor cantitati semnificative de H₂O de mare, administrarea gresita a unor sol. perfuzabile hipertone la pacienti cu insuficienta renala in faza de oligurie hiperaldosteronismul (cu conditia ca sa nu fie o forma severa); aldosteronul stimuleaza reabsortia de Na => det si o reabsortie crescuta de H₂O; cand este o forma f. severa, reabsortia de Na > reabsortia de H₂O ;

In hipertonia osmotica extracelulara este atrasa o parte din apa celulara in sectorul extracel. =>tonicitate mixta.

Hiperhidratarea extracelulara det cresterea volemiei =>cresterea debitului cardiac =>ceresterea TA =>cresterea riscului de AVC, ICS, EPA

relativa - reprezinta cresterea [Na]plasmatic, dar nu prin cresterea capitalllului de Na, ci pirn pierderea din sectorul extrcel. predominanat a apei fata de Na =>Na se reconcentreaza.Cauze: pierderi de lichide hipotone; acest lucru se poate realiza pe mai multe cai: digestiva: varsaturi, sindr. diareice, fistule

digestive, aspiratii si spalaturi gastrice repetate, renala: poliurii (insuficienta renala cron. datorita alterarii mec. general de conc. a urinii), poliuria din diab. zaharat (este osmotica dat. elim crescute de glucoza ce atrage dupa ea o cantitate crescuta de apa), poliuria din diabetul insipid, cutanata: transpiratii abundente din cadrul starilor febrile, hiperttermiilor, respiratorie (sub forma de vapori ): hiperventilatia din starile de acidoza, din starile febrile, alterarile centrilor respiratori date de tumori

Inducerea aportului scazut da apa poate fi indusa prin: lipsa apei, lipsa senzatiei de sete (bolnavii comatosi, bolnavii psihic), tulburarea ingestiei de apa (plagi boco-maxilo-faciale, stenoze esfagiene f. stranse), hidrofobia din rabie

Toate acestea duc la deshidratare hipertona.

Apa cel. este atrasa in sectorul extracel. =>deshidraterea dev.globala.

Deshidratarea extracel produce tulburari legate de activitatea cardio-vasculara: scaderea debitului cardiac => scaderea TA => scaderea perfuziei tisulare =>aparitia manifestarilor hipoxice,uneori aparand socul hipovolemic sau chiar moartea.

b)cresterea [Glu]_extrcel.: fiecare crestere a gliceniei cu 18mg% ridica presiunea osmotica extracel.cu 1mosmol/, cresteri f. mari ale glicemiei (in forme f. severe de diabet zaharat) cresc tonicitatea osmotica extracel., iar cresterea de tonicitate extracel.provoaca o deplasare hidrica dinspre sectorul cel. spre cel extracel =>tendinta la deshidratare este globala.Datorita poliuriei, hipertonia osmotica este si hipernatremica si hiperglicemica (se va discuta la coma diabetica hiperosmolara)

c)mecanism mixt

2)Hipotonia osmotica extracelulara : este provocata de scaderea conc. de Na din sect. extracel. teoretic hipotonie poate provoca si scaderea conc. glucozei extracel. practic aceasta se dat. numai hiponatremiei, la valori ale acesteia de apox.137mEg/l. exista doua felui de hiponatremie: absoluta ---reprezinta scaderea capitalului de Na din sect. extracel prin pierderi de apa si predominanat de Na; cauze:*nefrita (defect ereditar / dobandit al mec. de reabs. tubulara a Na), hiperaldosteronismul secer (implica o scadere a reabs. f. imp.), tratamenrtul abuziv cu diuretice. Iin toate aceste situatii , pierderea de apa si predominanat de Na induce o deshiratare extracel.hipotona. Va predomina astfel presiunea osmotica intracel. =>apa va intra in sect. cel =>hiperhidratare celulara intrarea da apa in cel (intrare masiva )este periculoasa pt. creier =>poate provoca cresterea tensiunii intracraniene=>grave tulburari pana la coma si moarte, de aceea hipotonia osmotica trebuie corectata rapid

relativa - reprezinta dilutia extracel. a Na in caodit. acunularii in sect. extracel. predominanat a apei.

Cauze: administrarea gresita a unor sol. saline izotone la pacientii cu insuficienta renala aflati in faza de oligurie, nereducerea corespunzatoare a aportului de apa la bolnavii cu insuf. renala, secretie inadecvata de ADH (secretia > decat normal => reabs. de apa e crescuta => acumulare predominanat hidrica), astfel se ajunge la hiperhidratare, apa extracelulara (o parte) intra in sect. cel=>hiperhidratare globala

B) Fara modificari ale tonicitatii osmotice extracelulare:

1) Deshidratarea extrecelulara normotona

Se produce prin pierderea apei si Na in cantitati proportionale, din sect.

extracelular : prin hemoragii acute / cronice, prin plasmoragii (la niv. supraf. arse), in hipoaldosteriniam, atata timp cat nu este sever. Manifestari : se datoreaza hipovolemiei, sunt reprezentate in general de edeme = hiperhidratari, extracel. mormotone predominanat in compartimentul interstitial

Mecanisme generale de producere a edemului:

a) cresterea presiunii hidrostatice la niv. capilarului, produsa de : retentia urinara hidrosalina prin hiperaldosteronism intalnita in insuf. carfiaca stg., insuf. hepatica, sindrom nefrotic, prin staza venoasa retrograda ( de ex. in insuf cardiaca dr., datorita VD ce nu poate prelua cantitatea normala de sange, se ajunge la cresterea presiunii venoase pana la niv. capilarelor unde presiunea hidrostatica va creste;in insuf. venoasa cronica a mb. inf.,prin alterarea valvelor venelor si implica o crestere de presiune hidrostatica =>edem al mb. inf.

b)                scaderea presiunea coloid-osmotice det. de hipoprotienemii, mai ales hipoalbuminemii, ce pot fi produse prin: deficit de sinteza (insuf. hepatica), pierdere renala (sindrom nefrotic), pierdere digestiva (gastroenteropatie exudativa), scaderea drastica a aportului (malnutritie)

c)                scaderea drenajului limfatic al apei interstitiale are caracter regional, se produce prin blocarea unor statii ganglionare cu celule inflamatorii, metastatice, leucemice, prin paraziti (filarii), acest tip de edem = limfedem

In patologie poate apare o scdere a drenajului limfatic de ex. in insuf. cardiaca dr. creste f. mult presiunea vanoasa centrala a.i. golirea canalului tporacic in sistemul venos central devine deficitara =>scaderea drenajului limfatic =>edem sistemic.

d)  cresterea permeabilitatii capilare intalnita la niv. focarelor inflamatorii (histamina, bradikinina, prostaglandine) poate fi cu caracter sistemic (in socul anafilactic cand se elibereaza cantitati mari de histamina), in socul hipovolemic se elibereaza mediatori cu proprietati hiperpermeabilizante

Clasificarea edemelor in functie de suprafata afectata:

A) edeme generalizate / sistemice -produse prin: cresterea generalizata a presiunii hidrostatice intracapilare: prin retentie renala hidrosalina sau prin staza venoasa retrograda, scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice.Necesita actiunea concomitenta a cel putin doi factori patogeni cu predominanta unuia, determina o tendinta a scaderii volemiei =>stimularea secr.de ADH =>activ. secr. de renina, exces de aldosteron si de ADH ce vor mari reabs renala

B) edeme regionale: edemul mb. inf. din insuf. venoasa, limfedemele, ascita -poate fi considerata edem regional, in producerea ei concura / contribuie: cresterea pres. hidrosatatice la niv capilar, hipoproteinemia, scaderea drenajului limfatic prin capilare peritoneale si hepatice tot dat. cresterii presiunii la niv sistemului venei porte

C) edeme locale = edeme inflamatorii, mecanismul este reprezentat de cresterea permeabilitatii capilare locale

2) Hiperhidratarea extrecelulara normotona

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI IONULUI DE POTASIU

K este principalul electrolit intracelular. Concentratia sa intracelulara = 160 mEg/l,Concentratia sa extracelulara = 3,5 - 5,5 mEg/l

Roluri:

K reprazinta principalul component osmolar al sectorului intracelular; pe baza gradientului de concentratie, K are tendinta de a iesi din celula; mentinerea concentratiei normale intracelulare a Na si K este realizata de catre pompele mb. ce reintroduc K in celula si scot Na

diferenta de concentratie intre Na si K sta la baza procesului electrogenic de care depinde activitatea electrofiziologica a cel. musculare si nervoase => K intervine in repolarizarea celulara; orice variatie intracelulara a concentratiei K va altera gradientul de concentratie Ic / Extracel => se va altera excitabilitatea neuro-musculara

K intervine in sinteza : insulinei, glucagonului, STH-ului si in glicogrnogeneza

K participa la echilibrul acido-bazic ( proteinat de K care concura cu H+ pt. Na la nivel renal)

Hiperpotasemia: conc extracel > 5,5 mEg/l mecanism:

aport rescut de K in anumite conditii:

administrare pe cale parenterala de K in cantitati moderate, dat in timp scurt => hiperk-emie deoarece rinichiul necesita timp pt. eliminare, sau pt. ca functia renala este afectata

aport prin KCl folosit in alimentatie pt a inlocui NaCl

aport prin administrarea de madicamente cu K ( penicilina G)

aport prin transfuzii cu sange conservat, in care continutul in K este mai mare dat. lizei unor hematii

aport prin folosirea in alimentatie a unor cantitati mari de fructe si legume

scaderea eliminarilor renale:

IR acuta / crionica

hipoaldosteronism => scade reabsortia de Na => scade schimbul Na / K

folosirea abuziva a medicamentalor antialdosteronice

deficit ereditar al mecanismului secretor de K la niv. TCD

iesirea masiva a K din celule:

distrugeri celulare mari ( traumatisme, necroze, hemolize, arsuri, tratament antileucemic)

stare de acidoza decompensata

folosirea abuziva a unor medicamente precum digitaticele ce inhiba pompele Na-K sau succinilcolina ce mareste permeabilitatea mb.

hipertonia osmotica extracelulara ce det. atregerea apei din celule, dar si a K

paralizia periodica familiara (ereditara) = disfunctie a pompei Na / K de la nivelul muschilor scheletici

Consecintele hiperpotasemiei:

tulburari de excitabilitate

astenie musculara, creampe musculare => pareze musculare => paralizii ale extremitatilor

astenia musculaturii respiratorii => insuficienta respiratorie

astenia musculaturii netede => paralizia functionala a musculaturii gastrointestinale

reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite

tulburari de comportament datorita afectarii nervoase

Hipopotasemia: conc extracelulara < 3,5 mEg/l mecanism:

) reducerea aportului: inanitie, malabsortie, excluderea totala a fructelor si legumelor din alimentatie

) cresterea eliminarii digestive: varsaturi, diaree, tumori secretante de K fistule, abuz de laxative

) cresterea eliminarii renale: hiperaldosteronism, nefrita cu pierderi de K (ereditara) : consta in cresterea excesiva a secretiei de K, exces de glucocorticoizi, poliurii: initial avem hiperpotasemie datorita cresterii eliminarii de apa; daca corectarea se face cu apa fara K => dilutie => hipopotasemie , acidoza tubulara distala => in lipsa H+, se scoate K pt. a recupera Na folosirea abuziva a unor diuretice ce inhiba reabsortia Na in segmentul superior ( furosemid, diuretice tiazidice), cetoacidoza diabetica ( cetoacizii se elimina ca saruri de Na si K)

4 ) intrarea K in celule: alcaloza decompensata, secretie crescuta de insulina sau administrare de insulina + glucoza in cantitati mari ( insulina stimuleaza patrunderea glucozei incelule => atrenarea apei + Na + K; tot insulina stimuleaza pompele Na / K), paralizia hipokalemica paroxistica = defect al pompelor Na /H dela nivelul musculaturii scheletice

Consecinte: similare cu hiperkalemia, datorita afectarii excitabilitatii, activitatea cardiaca este tulburata prin aparitia de extrasistole atriale, nodale, tahicardie, flutter si fibrilatie ventriculare => moarte.

FIZIOPATOLOGIA REGLARII METABOLISMULUI HIDROSALIN

ALDOSTERONUL, ADH-ul PEPTIDELE, NATRIURETICE

Tulburarile reglarii se realizeaza datorita afectarii secretiei aldosteronului si ADH-ului.

A)    Patologia aldosteronului:

Excesul de mineralocorticoizi:

- Excesul de aldosteron = hiperaldosteronism:

- Hiperaldosteronismul primar determinat de o cauza din interiorul CSR, reprezentata de un adenom hipersecretant, mai rar de un carcinom. determina cresterea reabs. de Na si apa => retentie hidrosalina, stimuleaza excretia de H+ si K => hipokalemie + acidoza metabolica => sindromul cardiovascular: cresterea TA datorita hipervolemiei tulburarea activitatii cardiace dat hipokalemiei, sindrom neuormuscular: astenie musculara, pereze / paralizii, abolirea reflexelor osteotendinoase, datorita hipokalemiei se poate ajumge la numeroase crize de tetanie datorita acidozei, sindrom poliuric: se pierde capacitatea de concentrare a urinii, nu se porduc edeme sistemice

E determinat de un factor extrinsec CSR = hipersecretie de renina: det. de scaderea fluxului in arteriola afereanta ex.) hipovolemie datorata pierderii hidrosaline hipovolemie datorata hemoragiilor / plasmoragiilor tendinta de hipovolemie dat. edemului general cauzat de IC sau IH scaderea volumului efectiv circulant ( IVS, sechestrarea sangelui din HT portala), obstructia arterei renale, modificari intrarenale cu caracter compresiv, in cadrul hiperplaziei aparatului justaglomerular Hiperaldosteronismul secundar Consecinta hiperaldosteronismului primar / secundar consta in HTA, dar care nu apare intotdeauna.

a)          Excesul de precursori aldosteronici: apare datorita deficitelor ereditare a doua enzime: 11-hidroxilaza si 17-hidroxilaza

- deficitul de 11- hidroxilaza scade nivelul cortizolului => stimuleaza secreatie de ACTH => creste DOC; singura cale neafectata de acest deficit este cea a sintezei H sexuali => virilitate precoce

- deficitul de 17-hidroxilaza scade nivelul de cortizon => stimuleaza secreatia de ACTH => creste DOC + aldosteron, dar ulterior vom avea doar exces de DOC; aceste deficit afecteaza si calea H sexuali.

b)      Deficitul de mineralocarticoizi:

deficit primar prin alterarea acuta / cronica: mecanism

a)      scaderea masei de tesut glandular CSR:

acuta = insuficienta CSR acuta cu deficite pe toate cele trei liniile, = sindromul Waterhouse - Friedrichsen, = agresiuni infectioase mai ales la copii, complicate cu CID( septicemii grave mai ales cumeningococ), = indepartarea chirurgicala a CSR datorita unor tumori maligne

cronica = insuficienta CSR cronica ( boala Addison) datorita TBC glandular sau reactiilor autoimune, mai rar infectiilor sau tumorilor

b)      anumite deficiente ereditare de enzime implicate in sinteza mineralocorticoizilor

ex.) deficit de 21-hidroxilaza => scade productia de mineralocorticoizi, ce provoaca pierdere hidrosalina, hiperkalemie, acidoza metabolica; acest deficit afecteaza si linia glucocorticoida => creste secretia de ACTH ce va stimula calea sexuala => pubertate precoce

deficit secundar prin scaderea activitatii RAA: este defapt deficit secundar datorita scaderii secretiei de renina

deficit secundar cu HTA: ex.) deficit de 17-hiroxilaza sindrom Arnold - Healy = reabsortie proximala de Na exagerata => hipervolemie => scaderea secretiei de renien hipoaldosteronism

deficit secundar fara HTA: ex.) folosirea abuziva de heparina sau de subst. heparin-like, ce deprima sensibilitatea celulei glandulare la AT II alterarea aparatului justaglomerular modificarea degenerativa a tonusului muscular nervos simpatic cecontroleaza secretia de renina folosirea abuziva si pe termen lung a medicamentelor ce scad secretie de renina ( b-blocante) sau ce inhiba transformarea AT I ---> AT II ( captopril)

Patologia ADH:

Eliberarea ADH se face in conditii de hipovolemie si hiperosmolaritate celulara.

Excesul de ADH:

- hiper-ADH compensator = cand avem stimuli fiziologici => creste reabsorbtia de apa => corecterea hipovolemiei / hiperosmolaritatii

- hiper-ADH patologic = ADH crescut in conditiile cand nu este necesara reabsortia de apa => secretie inadecvata , ce este pordusa prin stimuli nehipovolemici / nehiperosmotici; ex.) dereglarea sintezei de ADH in sensul cresterii prin leziuni cerebrale folosirea de medicamente ce stimuleaza nucleii supraoptic si paraventricular, neoplasme pulmonare ce pot sintatiza si elibera compusi asemanatori cu ADH, dureri f. intense pot conduce la stimularea reflexa a nucleilor => hiperhidratare extracelulara hipotona, apoi hiperhidratare globala

Deficitul de ADH:

sindromul poliuric dat. nereabsorbtiei apei = diabet insipid:

DI tipI = neurogen, datorat scaderii elibararii neurohipofizare a ADH, datorita unor leziuni hipotalamice / hipofizare ( traumatisme, tumori, abcese)

DI tip II = nefrogen, in care concentratia de ADH este normala, dar nu mai exista sensibilitatea tubilor pt ADH datorita reducerii nr. de R pt. ADH, prin defect ereditar sau dobandit (pielonefrita cronica severa, amiloidoza, mielom multiplu, intoxicatie cu cardonat de Li sau floruri)

=> deshidratare extracelulara hipertona, apoi deshidratare globala organismul are mecanisme de

compensare = polidipsie (stimularea centrului setei ) ; acesta nu functioneaza in desert sau la comatosi.

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este o boala de metabolism cu evolutie cronica, caracterizat d.p.d.v. biologic prin perturbarea metabolismului glucidic (evidentiata prin hiperglicemie bazala permanenta sau numai prin scaderea tolerantei la glucoza) la care se asociaza si perturbari ale metabolismului lipidic si protidic, toate datorita deficitului absolut sau relativ de insulina.

Clasificare etio-patologica:

I) Clase clinice - cuprind urmatoarele categorii:

A) Dibetul zaharat clinic manifest: caracteristic este ca glicemia bazala este peste limite; e normale in mod permanent, include urmatoarele tipuri:

1 ) DZ I (insuliuno-dependent): deficit f. sever (absolut) de insulina, majoritar are determinism genetic ereditar, mecanismul patogenic este autoimun, debut in copilarie / adolescenta =>DZ juvenil

2 ) DZ II (insulino-independent): deficit insulinic mai putin sever, are determinism genetic, nu este implicat mec imun, se asociaza frcvent cu obezitatea, debut dupa 40-45 de ani =>DZ de maturitate (al adultului)

3) DZ secundar = DZ asocit cu alte conditii patologice pricipalele conditii patologice ce pot induce DZ dunt: diferite afectiuni endocrine cu descarcarea de hormoni antagonisti insulinei (hipertiroidism, hipercorticism), tratamente abuzive de lunga durata si cu doze mari de medicamente ce scad secretia de insulina, sau scad efectul insulinei la niv. tisular ( cresc rezistenta tisulara la actiunea insulinei) = medicamente cu potential diabetogen (preparate cortizonice, pe baza de horm tiroidieni, diuretice tiazidice, b-blocante, anticoncep tionale orale), pancreatite severe ce se pot extinde si la pancreasul endocrin cu afectarea tesutului b pancreatic,secretor de insulina

B) DZ caracterizat prin scaderea tolerantei la glucoza

-in forma usoara glicemia bazala este normala =>in conditii bazale rezervoarele de insulina sunt suficiente.

-in suprasolicitari ale secretiei pacreatice de insulina, rezervele functionale de insulina nu sunt suficiente => glicemia creste cu mul mai mult decat la omul sanatos =>toleranta la glucoza scazuta.

-suprasolicitari: hiperglicemia postprandiala, hiperglicemia postagresiva (dupa infectii severe / traumatisme)

-in practica, la un pacient suspicionat de astfel de DZ i se face un GOTT (glucose oral tolerance test)

-principiul GOTT: se adm. glucoza si se det glicemia timp de 2h la intervale diferite de timp

C) DZ gestational

apare la unele gravide si de obucei dispare cu terminarea sarcinii

poate avea o forma usoara caract. prin scaderea tolerantei, sau chiar forme clinic manifeste.

II) Clase cu risc statistic crescut

cuprind acele categorii de indivizi ce vor face, cu probabilitate crescuta, in viitor un DZ caracterizat prin scaderea tolerantei /clinic manifest, pentru ca intrunesc factori de risc: antecedente eredutare de DZ (tip I +II ), obezi (tip II ), endocrinopatii cu descarcare de hormoni antagonisti ai insulinei, consumatori cronici de medicamente cu potential diabetogen

DIBETUL ZAHARAT tip I

Se caracterizeaza printr-un deficit absolut de insulina. Se practica tratamentul de substitutie cu insulina =>DZ I = DZ insulinodep. Debuteaza in copilarie / adolescenta.

In lipsa tratamentului se complica cu ceto-acidoza diabetica ce poate merge pana la coma diabetica ceto-acidotica => moarte.

Se caracterizeaza prin triada simptomatica clasica: poliurie, polifagie, polidipsie

Deficitul de insulina duce la topirea tesutului adipos, a tesutului muscular scheletic => indivizi f. slabi =>DZ slab (DZ II = DZ gras )

Mecanismul patogenic este imun.

D.p.d.v. histologic se caracterizeaza printr-o infiltrare limfoplasmocitara in pancresului endocrin.

Deasemenea sunt implicati si factori genetici si mult mai putini factori de mediu. Dintre factorii genetici: existenta unor gene ce confera predispozitie la distrugerea autoimuna a cel b pancreatice secretoare de insulina.Aceste gene apartin sistemului HLA,aflat pe cromozomul6 (implicat in sint. complexelor majore de histocompatibilitate I si II.MCH-I este un complex prezent pe mb.tuturorcel.nucleate.MCH-I si MCH-II sunt unice pt. un individ.

Sistemul imunitar rec. MCH-I al celulelor =>o recunoaste astfel ca 'SELF" si nu o ataca.MCH-II exista pe suprafata APC.Indivizii predispusi, au in configuratia lor genetica anumite gene predispozante: HLA-B8, HLA-B15, HLA-A1, HLA-DR2, HLA-DD3, HLZ-DW2, HLA-DW7, HLA-DW8, HLA-DQ.Sansele cresc cu cat are mai multe astfel de gene predispozante.

Existenta acestoe gene induce o serie de modificari in str. MCH-I si MCH-II.Concret: MCH-I de pe suprafata cel b pancreatice recunosc si leaga in mod anormal Ag pancretica pe cere le expun cel. imunocompetente intr-o forma imunogena, nu tolerogena.Existenta genelor induce prezenta pe suprafata cel a MCH-II anormal => cel. b pancreatice se comporta ca APC. MCH-II anormal, leaga si expune la supraf.Ag pancreatice,celulelor imunocompetente.

MCH-II anormal poate exista si la niv macrofagelor, astfel acestea pot recunoaste si lege autoAg pancreatice.Se poate declansa atat RIU (=> autoAc-antipancreatici), cat si RIC (cu activarea LTc ce invadeaza si distrug tesutul b pancreatic).Distrugerea este progresiva =>totala => deficit absolut.

Rar in declansarea DZ I apar si factorii de mediu (si in absenta susceptibilitatii genetice), si anume virusuri ce tropism pancreatic (Coxsakie, rubeolic, urlian).Acestea produc alterari ale cel. b pancreatice =>expinerea anumitor autoAg (in mod nnormal mascate) =>cel. nu mai sunt rec. ca self => elaborarea de Ac-anti cel. b pancreatice.Uneori exista asemanari intre comp. mb virale si ale mb. cel. b pancreatice =>Ac-antivirali pot act. incrucisat: virus + cel b pancreatice, pe cere le distrug.

DIABETUL ZAHARAT tip II

Se caracterizeaza printr-un deficit de insulina mai putin saver. De aceea trat. cu insulina nu este obligatoriu => DZ II = DZ insulinoindependent.

Are un detreminism genetic mai putin bine determinat.

De obicei nu se complica cu ceto-acidoza.

Mecanismul patogenic nu este imunologic.

D.p.d.v. hitopatologic nu exista infiltrare limfoplasmocitara.

Se asociaza frecvent cu obezitatea.In obezitate, dat. uno factori neprecizati scade capacitatea cel. adipoase, hipertrofiate si hiperplaziate, de a capta glucoza.Astfel niv. glicemiei creste => stimularea secretiei pancreatice de insulina.

La inceput, DZ II are chiar hiperinsulinism.Excesul de insulina, treptat, prin feeed-back neg.( down-regulation) det. scaderea formarea de receptori tisulari pt. insulina.Astfel, insulina este in cantitate crescuta, dar nu-si poate realiza efectele => cresterea si mai mult a glicamiei =>o stmulare si mai put. a secretiei de insulina =>se creaza astfel un cerc vicios.

Treptat apare epuizarea secretorie de insulina => hipoinsulinismul, caracteristic DZ.

Tesuturile capata rezistenta la act. insulinei.

Rar, creasterea rezistentei tisulare la insulina se poate real. si prin defecte ale rec. tisulari pt. insulina, sau in prezenta receptorilor normali, dar cu defecte la niv. mesagerilor secunzi, sau in canditiile secretiei unei insuline anormale (are afinitate scazuta pt rec., conversia incompleta a proinsulinei in insulina, proinsulina are 5% din activitatea biologica a insulinei).

DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

Pe masura avansarii unei sarcini in mod normal, apar modificari hormonale ce afecteaza si homeostazia.

Creste secretttia de insulina din cauza hiperplaziei cel pancreatice dat de cantitatile crescute de estrogeni si progesteron.

Creste rezistenta tisulara la act. insulinei datorita nivelelor crescute ale hormonilor antagonisti insulinei, ce contracareaza act. acesteia (glococorticoizii, lactogenii placentari).

IN mod obisnuit, totusi se pastreaza un echilibru.

Exista sit. rare cand cresterea rezistentei este proportional mai mare decat cresterea secretiei de insulina => se instaleaza diabetul gestational.

De obicei, dupa terminarea sarcinii, acest tip de DZ dispare.

MECANISMELE DE ACTIUNE INTRATISULARE ALE INSULINEI

Prealabil are loc fixarea de receptori specifici membranari.

Tesuturile ce au o densitate crescuta de rec. insulinici = tesuturi insulinodependente (tes. adipos, tes. muscular scheletic, tes. hepatic).

Dupa fixare, complexul insulina- receptor este internalizat (vezicule), iar insulina isi exercita ef.atata timp cat exista legatura dinre ea si rec.Treptat, complexele vin in contact cu lizozomi, enzimele proteolitice ale acestora detaseaza insulina de receptor,o degradeaza, iar rec. este redat mb.

Fixarea insulinei de rec. sau este capabila sa induca activarea guanilatciclazei => creste cantitatea de GMPc (meseger secund) => activarea enzimelor implicate in sinteze = sintetaze ( glicogen-sintataza, sintetazele lipidice si pe cele protidice) =>insulina este un hormon anabolizant.GMPc activeaza protein-kinaze implicate in fosforilarea / defosforilarea unor enzime => activare / inhibare enzimatica.

Fixarea insulinei de rec. stim. elibererea de Ca de pe diferite str.mb., iar cresterea [Ca]citopl. inhiba adenilatciclaza => scade rpoductia de AMPc => insulina inhiba enzimele AMPc=dependente (fosforilazale) =>inhiba glicogenoliza, lipoliza.

Deasemenea insulina stimuleaza si pompa mb. de Na / K.

Deasemenea activeaza si o proteaza asociata mb. ce desprinde din str. proteica mb., peptide ce pot functiona ca mesageri secunzi ai insulinei.

INSULINA SI METABOLISMUL GLUCIDIC IN DIABETUL ZAHARAT

Efectele sunt mai ales la nivel hepatic si muscular.

In conditii fiziologice, insulina are pe metab glucidic urmatoerele efecte:

a)      stimuleaza patrunderea intracelulara a glucozei,prin activarea

exokinazelor ce fosforileaza glucoza => G-6-P ce poate traversa

mb.cel. (la niv hepatic activeaza gluco-kinaza)

b)      stimuleaza consumul intracelular de glucoza, prin stimularea glicolizei datorita activarii enzimelor cheie ale sale (fosfo-fructo-kinaza, piruvat-kinaza) =>se amplifica si suntul pentozo-fosfatilor => riboza necesara sint de ac. nucleici +NADPH necesar sint de ac. grasi si colesterolului, si ciclului Krebs datorita activarii enzimelor sale cheie (piruvat-dehidrogenaza, citrat-sintataza, malat-dehidrogenaza).

c)      la niv.tes. muscular, insulina stimuleaza depunerea surplusului de glucoza sub forma de glicogen,pri stimularea glicogen-sintetazei

d)      inhiba glicogenoliza in inhibarea activitatii fosforilazelor.

e)      la niv. hepatic, inhiba gluconeogeneza,pt. ca inhiba cele 4 enzime cheie: piruvat-decorboxilaza, fosfo-enol-piruvat-carboxi-kinaza, 1,6-difosfataza, G-6-fosfataza.

TOATE ACESTE EFECTE CONDUC IN FINAL LA HIPOGLICEMIE

In DZ, dat. deficitului de insulina, aceste 5 mecanisme sunt perturbate => efecte contrarii => HIPERGLICEMIE.

Cand glicemia este ami mare de 180mg%,cantitatea de glucoza filtrata glomerular devine mult prea mare =>este depasita capacitatea maxima tubulara de reabsortie renala a glucozei =>cantitatea excedentara este eliminata pri urina =>GLICOZURIA.

Dar, cum glucoza are ef. osmotic, eliminarea renala de glucoza va antrena si o eliminare crescuta de apa => POLIURIA.

Poliuria det. deshidratare extracel. hipertona (creste [Na] si [Glu] ) => hipertonia extraga apa din sectorulintracel => priederea continua => tendinta la deshidratare globala => stimularea mecanismului setei => ingesti de cantit. crescute de apa => POLIDIPSIA.

Scaderea patrunderii glucozei in neuronii din centrul foamei => senzatir permanenta de foame => POLIFAGIA (neuronii centrului foamei sunt singurii neuroni insulinodependenti).

INSULINA SI METABOLISMUL PROTIDIC IN DIABETUL ZAHARAT

Fiziologic, insulina are urmatoarele actiuni pe metab protidic:

a)     stimuleaza sinteza de proteine prin:

activarea de ADN si ARN-polimeraze => stimuleaza sinteza de ac nucleici

favorizeaza legaturile peptidice intre a.a.

stimuleaza factorii de transcriptie

furnizeaza energia nec sint. proteice, prin stimularea ciclului Krebs

b)     limiteaza catabolismul proteic, inhiband o serie de enzime lizozomale proteolitice ce degredeza diferite proteine.

In DZ I,cu deficit sever de insulina, sinteza de proteine scade f. mult si predomina catabolismul proteic (astfel se explica topirea progresiva a maselor musculare, vindecerea anevoioasa a leziunilor tisulare si focarelor inflamatorii ,riscul crescut pt. complicatii infectioase, prin afectarea sint. de IgG, nivelele circulatorii crescute ale catabolitilor protidici: uree, ac. uric, creatinina ).

INSULINA SI METABOLISMUL LIPIDIC IN DIABETUL ZAHARAT

Normal, insulina are urmatoarele efecte pe metabolismul lipidic, de la niv. hepatic si adipos:

a)      stimularea sintezei de ac. grasi, datorita activarii enzimei cheie: acetil-CoA-carboxilaza

b)      stimularea sintazei de TG din ac. grasi si glicerol, datorita activarii enzimei cheie: TG-sintataza

c)      stimularea sintezei de colesterol, prin activarea enzimei hidroxi- metil-glutamil-CoA-reductaza

d)      inhiba lipoliza, pri inhibarea lipazei

e)      inhiba metabolizarea oxidativa a AG de la niv hepatic,prin inhibarea enzimei acil- carnitil-transferaza

f)        stimuleaza formarea, la niv. heptic, de lipoproteine = forma de transport in circulatie a fractiunilor lipidice; doarece sunt nemiscibile in sange, sunt invelita de apo-proteine cu caracter hidrfil =>transport

g)      stimularea la niv. hepatic a sintezei de mat lipidic;totusi nivelulacestor produsi nu creste ,deoarece este stimulat si metab tisular al acestora;de ex.1) stimularea enz. endoteliale lipo-protein-lipaza => hidroliza TG => AG + glicerol =>patrund in cel. adipoase uinde reconstituie TG; ex.2) stimularea de rec. pt lipoprotinele bogate in colesterol (LDL) =>captare mai buna si folosirea colesterolului pt str.mb si submb.

In DZ : - sintezele lipidice se reduc lipoliza nu este inhibata, chiar este puternic stimulata =>eliberarea in circulatie a unor cantitati crescute de AG =>la niv. hepatic (in lipsa insulinei) acestia sunt metab pe cale oxidativa => creste cantitatea de acetil-CoA.Datorita deficitului sever de insulina, acetil-CoA nu poate intra coresp in 3 cai metabolice importante,dependente de insulina: Krebs, sinteza de AG si sinteza de colesterol; => acetil-CoA va urma alta cale, insulinoindependenta = sintaza hepatica a corpilor cetonici=> CETOGENEZA (ac. b hidroxi-butiric, acetona, ac.cetoacetic) Sintetizati in cantitati crescute,este depassita capacitatea de utilizare tisulara => acumularea lor in org. => acidoza metabolica = cetoacidoza diabetica. In cazul deficitului sever, este si mai mult scazuta sint de lipoproteine, este si mai crescut nivelulcirculant, deoareca scade si metabolismul periferic =>risc crescut la complicatii ateromatoase.

Chiar si in stadiile initiale ale DZ II, niv. lipidelor este crescut, pt. ca excesul de insulina stimuleaza formerea de lipoproteine cu continut mare de TG.

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT : Diabetul zaharat se insoteste de complicatii acute si cronice

COMPLICATIILE ACUTE: sunt reprezentate de:

cetoacidoza diabetica, cu foama sa extrema- coma diabetica acidotica:

complicatie frecventa a DZ I,caracterizat de deficit sever de insulina

la un pacient cu DZ I exist conditii patologice care, suprapuse peste fondul deficientei severe de insulina, produc o accentuare a acesteia, si prin aceasta pot fi fectori declansatori ai catoacidozei si respectiv ai comei diabetice cetoacidotice.

principalele conditii patologice suprapuse deficientei de insulina sunt: a) diferitele conditii agresogene-deoarece in cadrul reactiei sistemice postaresive se elibereaza cantitati mari de hormoni de stres din cre f. multi au proprietati antagoniste insulinei ex.)-accidentele vasculare (AVC, accidentele coronariene cu IMA), traumatismele f. severe, infectiile severe (bronhopneumonii grave, septicemii, socul toxicoseptic),

arsurile intinse si profunde, abdomenul acut (ocluzie intestinala, hemoragie digestiva, pancreatite acute), pierderi volemice f. accentuate (pierderi electrolitice, varsaturi, sindrtoame diareice, hemoragii severe), interventiile chirurgicale f. ample

b) sarcina-deoarece in sarcina cresc nivelurile inor hormoni antagonisti insulinei (ex. glucocorticoizii, hormonul lactogen placentar)

c) folosirea in mod abuziv a unor medicamente care reduc accentuat secretia de insulina sau maresc rezistenta tisulara la actiunea ei (ex. preparate cortizonice, diureticele tiazidice, b-blocante, diazoxid)

d) emotiile f. puternice, traumele psihice-deoarece se insotesc de descarcarea in cantitati crescute a hormonilor de stres ce sunt antagonisti insulinei

e) intreruperea tratamentului cu insulina, sau efectul unui tratament incorect cu insulina (doze nesatisfacatoare)

f) nerespectarea regimului hipoglucidic

- toate aceste conditii, pe fondul unui DZ I duc la accentuarea hipoinsulinemiei => stimularea cetogenezei => cetoacidoza

- satarea de cetoacidoza esate initial componsata pri mec.clasice:

a)tamponarea excesului de H⁺ (provenit din disocierea cetoacizilor), de catre bezele tampon intracelulare (NaHCO₃ ) si extracelulare (proteinatul de K)

b)      hiperventilatie determinata de stimularea centrului respirator de cetre excesul de H⁺ din sange => se elimina o cantitate crescuta de CO₂ => alcaloza respiratirie secundara cu caracter compensator;pe masura ce se agravaeaza acidoza, respiratia ia aspectul respiratiei acidotice Kusmaul = inspir f. profund urmet de o scurta pauza, dupa care survine o expiratie f. scurta si ciclul se reia; legat de respiratia din cetoacidoza, aceasta are un miros de mere putrededatorita acetonei = compus volatil cese elimina prin respiratie.

c)      interventia rinichiului, ce isi mareste secretia si excretia de H⁺ , inclusiv sub forma de amoniogeneza, in paralel cu cresterea regenerarii si recupararii NaHCO₃ in sange.

datorita faptului ca deficitul de insulina este f. puternic si desfasurarii cetogenezei intr-un ritm accelerat, mecanismele compensatorii sunt depasite de catre hiperproductia de corpi cetonici => creste f. mult cetonemia si cetozuria => decompensare = Ph-ul scade sub limitale normale.

starea de decompensare se caracterizeaza prin efectele nocive ce stau la baza suferintei cerebrale, ducand in final la instalarea comei cetoacidotice.

o acidoza grava: scade raspunsul vascular la stimulii vasoconstrictori vasodilatatie periferica => scaderea TA, deprima comtractilitatea miocardica => scade D_C, scaderea TA si a D_C duce la hipoperfuzie tisulara, inclusiv cerebralasi in final la hipoxie cerebrala, deprima activitatea multor sisteme enzimatice, inclusiv, la nivel neuronel central => agravarea perturbarilor metabolice cerebrale => agravarea suferintei cerebrala, deprima activitateapompelor mb. de Na si K =>, maldistributia consecutiva a Na si K => alterarea procesului electrogenic normal.

in general starea de coma diabetica cetoacidotica se instaleaza cand pH-ul scade sub 7,20.

la instalarea comei participa si alti factori, legati direct / indirect de deficitul sever de insulina:

*hiperglicemia marcata datorita deficitului sever de insulina, glicemia atinge valori > 400-500mg%, apare astfel si o glicazurie f. mare, care la randul ei determina antrenarea unei pierderi importante de apa, pierderile de apa prin poliurie sunt agravate si prin aceea ca atarea severa det. iritarea mucoasei gastice, ajungandu-se la varsaturi abundente. toate pierderile hidrice nu mai pot fi compensate prin mecanismul setei si polidipsiei => tendinta la deshidratare se transforma intr-o desahidratare manifesta, ce accentueaza suferinta cerebrala,. un oareacare timp, creierul este protejat impotiva deshidratarii deoarece neuronii contin subst. osmotic active = osmoli idiogeni, ce mentin apa intracelular, cand presiunea osmotica in sectorul extracel. este f. mare (datorita hiperglicemiei extreme si hipernatre- miei relative), capacitatea osmolilor idiogeni este depasita =>deshidretare cerebrala, ce accentueaza tulburarile metabolice neuronale

*tulburari ionice ( in special ale Na si K)

K: -se pierde in cantitati f. mari pe cele urinara datorita:poliuriei osmotice indusa de glicozurie hiperaldosteronismului secundar(det. de deshidratarea extracel. si hipovalemiei renale ce stimuleaza secretia de renina), formarii sarurilor de K cu acidul cetoacetic si b-hidroxi-butiric,ce se elimina in cantitati f. mari in starea de cetoacidoza. In starea de cetoacidoza, initial K-emia este f. mare deoarece iesirile de K din celule sunt stimulate prin faptul ca tamponarea excesului de H⁺ de catre proteinatul de K duce la crearea unui gradient de concentratie intre cel si spat. extracel,grdbient ce va mobiliza astfel K din celula, K-emia este evidenta deoarece sunt inhibate pompele mb. de Na / K =>K iesit din celula nu mai poate fi recuperat. pierderile de K prin urina comtinua, dar se fac pe seama K intracel. => capitalul intracel. de K se reduce drastic => K-emia pe seama iesirii nu mai este mentinuta => scaderea K-emiei => hipopotasemie, hiper / hipoK-emia sunt nocive, accentuand in mod direct / indirect suferinta cerebrala, in mod indirect, actioneaza prin producerea de tulburari grave de ritm cardiac => scaderea D_C=>scaderea perfuziei cerebrale. in mod direct, actioneaza prin alterarea procesului de electrogeneza la niv. neuronal.

a)      Na -initial ,in catoacidoza, are o val. crescuta la niv. plasmatic,deoarece prin poliuria importanta se pierde preponderent apa si nu Na => hiperNa-emie relativa, ce concura la hiperosmolaritatea extracel. => factor det. in deshidratarea celulara, pe masura ce cetoacidoza se agraveaza, Na tinde sa se red.=> hipoNa-emie., mecanismele prin care scade Na: pierderea unor mari cantitati de Na sub forma de saruri ale ac. cetoacetic si b-hidroxi-butiric, sterea de acidoza severa inhibe pompele mb. de Na / K => Na ce intra in cel. nu va mai putea fi expulzat =>Na-emia se reduce prin sechestrarea Na in sectorul celular, tulburarile Na concura la alterarea procesului de electrogeneza, pe masura ce scade Na-emia,hiperosmolaritatea extracel. diminua => atragerea apei catre sectorul extracel. Diminua, tulburari hidroosmolare consecutive

Odata instalata coma prin toate aceste mecanisme, in lipsa tratamentului adecvat, starea de desahidratare se agraveaza odata cu disparitia mecanismului setei, pe masura accentuarii comei, survine paralizia centirlor vitali cu EXITUS.

2) coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza.

complicatie acuta ce survine pe fondul unui DZ II

se carecterizeaze d.p.d.v. biologic prin:*hiperglicemie >400mg%, hiperosmolaritate plasmatica cu valori >340mosmoli/l, deshidratare profunda, absenta cetoacidozei. Absenta cetoacidozei se explica deoarece deficitul de insulina nu este atat de sever, ca in DZ I, dar totusi suficient de mare pt. a produce o hiperglicemie accentuata, urmata de glicozurie si poliuriemarcata si consecutiv acesteia, o deshidratare severa ce sta la baza suferintei cerebrale.

La un pacient cu DZ II, care, dat. hiperglicemiei si glicozuriei, are tendinta la deshidratare globala, daca apar factori ce pot accentua pierderile hidrice, mecanismul setei si polidipsia nu mai sunt suficiente pt. a acoperi pierderile =>tendinta se transforma in deshidratare manifesta.

Dupa modul in care actioneaza, factorii ce produc in mod suplimentar pierderi de apa pot fi grupati astfel:

1) factori ce actioneaza indirect: ( glicemia => glicozuria => poliuria)

a) factori ce accentueaza hiperglicemia prin scaderea suplimentara a secretiei de insulina ex.)-pancreatite acute ce afecteaza si tesutul b-pancreatic, intraruperea tratamentului cu antidiabetice orale, folosirea unor medicamete ca: b-blocante, diuretice, tiazidice, difenihidantiona,diazoxid

b) cresterea productiei de glucoza dat. stimularii gluconeogenezei hepatice, fie printr-un exces de natura endogena de corticosteroizi (ex. hipercorticism), fie printr-un excesexogen de preparate cortizonice (acestea cresc gluconeogeneza si scad catiunea insulinei la niv. tisular).-

c) scaderea utilizarii glucozei de catre tesuturi ex.)in starile de hipotermie

d) aport crescut de glucoza prin nerespectarea regimului hipoglicemic

factori ce actioneaza direct:

a) folosirea abuziva de diuretice

b) boli febrile cu polipnee / transpiratii

c) gastroenterite acute

d) arsuri intinse

e) hemoragii

prin toti acesti factori starea de deshidratare dev. manifesta prin depasirea mecanismului sete-polidipsie.

suferinta cerebrala se datoreaza: deshidratarii extracelulare, scaderii perfuziei cerebrale, deshidratarii neuronale, care apare doar atunci cand este depasita capa citatea osmolilor idiogeni cerebrali prin hiperosmolaritatea extracel da ta de hiperNa-emie si hiperglicenie

si inaceasta coma participa si tulburarile de Na si K:

a)     K - la fel ca la coma biabetica cetoacidotica- singura diferenta este ce K iese cu tranfer de apa celulara catre sectorul extracelular.

Na - ramane la o val. crescuta in sange, spre deosebire de coma cetoacidotica (in care tindea sa scada), deoarece:

nu exista pierderi suplimentare de Na pe cale renala sub forma de saruri

nu exista tendinta la sechestrare a Na in sectorul intracel, deoarece pompele mb. nu sunt afectate (de aceea osmolaritatea este mul mai mare)

COMPLICATII CRONICE:

Sunt reprezentate de: 1) macroangiopatia diabetica, 2) microangiopatia diabetica ( angiopatia diabetica = alterarea peretelui vascular, consecutiva importantelor tulburari metabolice induse de deficitul de insulina.)

1) Macroangiopatia diabetica

desemneaza afectarea vaselor de calidru mare si mijlociu,in special a arterelor.

principale mecanisme sunt:

alterarea metabolismului lipidic

* aparitia unei hiperlipemii,datorita nivelului crescut de lipoproteine circulante.(cresc atat cele bogate in colesterol- LDL- cat si cele bogate in TG endogene-VLDL- si exogene- chilomicroni);

*datorita nivelului mare de colesterol, apare treptat o incarcare cu colesterol a mb. celulare endoteliale => acestea isi pierd flexibilitatea si pe mb. devenita astfel mai rigida pot aparea mult mai usor leziuni sub actiunea F mecanice a fluxului sagv.

*odata cu aparitia acestor microleziuni, se declanseaza o retractie a cel endoteliale cu marirea jonctiunilor interendoteliale => creste permeabilitatea endoteliului areterial;

*leziunile endoteliale sun acc. si de cantitatile crescute de lizolecitine care provin din metabolismul periferic al lipoproteinelor bogate in TG, ce au potential citotoxic

*datorita leziunilor endoteliale se stimuleaza ,la locul acestora aderarea si agragareaplachetara => microtrombusuri;

*acest proces trombogenetic este parte a procesului de ateroscle- roza,initiat de excesul de lipide din circulatie.

*prin cresterea permeabilitatii endoteliale trec din sange in spatiul subendotelial cantitati mari de mat. lipidic, printrecare si LDL,bogate in colesterol;

*macrofagele vasculare din perete, au receptori pt. LDL, le capteaza si se activeaza metabolic => incep sa elaboreze: citochine, GF (ce stimuleaza hipertrofia tunicii musculare vasculare), factori chemetactici ce atrag ata trombocite (accentuand procesul trombogenic) cat si monocite (ce se vor transf. in macrofage,amplificand procesul), specii reactive de oxigen care la randul lor accentueaza leziunile endoteliale;aceste specii reactive oxideaza LDL subendotelial; LDL oxidate sunt mai usor captate de macrofage,ce astfel se vor activa mai usor

fenomene inflamatorii in peretele vascular prin care se autointretin si se agraveaza leziunile vasculare.

acumularea de mat.lipidicin peretele vascular, hipertrofia tunicii musculare si procesul trombogenic determina ingrosarea peretelui vascular: => diminuarea lumenului vascular =>tuburari de natura ischemica in diferite teritorii=>cresterea rigiditatii vasculare => cresterea rezistentei vasculare periferice => HTA=> accentuarea lez endoteliale.

2) Glicozilarea proteinelor din peretele vsacular:

are loc glicoizilarea in special a colagenului vacular (reactie neenzimatica intre glucoza si gr. amino din str. lantului polipeptidic).

- nivelul glicemiei fiind ridicat, glicozilare este accentuata.

colagenul vascular glicozilat isi scade solubilitatea => devine rigid => peretele vasc devine rigid.

procesul de glicozilare se asociaza si cu reactii de oxidare, det. de eliberarea de radicali liberi ai oxigenului =>combinatia glicozilare-oxidare = glicoxidare.

chiar si LDL subendotelial este supus glicoxidarii => acestea se cor atasa f usor de str. vasc. (str.colagenului fiind ea inasasi glicoxidata) =>creste rigiditatea vasului si pe acesta cale.

LDL glicoxidate au efect chemotactic ( => indirect intretin procesul inflamator) si stimuleaza agregabilitatea plachetara (=>stimuleaza procesul trombogenic de la niv lez. ateroscleroase.

3) metabolizarea glucozei, de catre celulele din peretele vaselor pe cai insulinoindependente, in conditiile deficitului de insulina

patrunderea glucozei in celulele vasc. nu este dependenta de insulina, de aceea ea este f. mult marita.

metabolizarea ei pe calea glicplizei si a ciclului Krebs e3ste insa dependenta de insulina.

in conditiile unui deficit de insulina, cantitatile mari de glucoza ce au patruns in celulele vasc. vor forta alte cai metabolice insulinoindependentesi anume:

a) calea poliol: produce doi alcooli policiclici: sorbitol fructozo-1-P, enzimele sunt: aldozoreductaza, sorbitoldehidrogenaza; aceasta cele este hiperactiva numai in tesuturile ce prezinta aceste enzime:-celulele din peretii vaselor mari, celulele din teaca Schwan, celulele din cristalin

-sorbitolul si fructozo-1-P sunt compusi greu difuzibili => se acumuleaza in celulele respective, si fiind in acelasi timp si osmotic activi, determina acumulare hidrica importanta in celulele respective =>hiperhidra- tarea pana la degenerescenta hidrica a acestor celule tumefierea hidrica a celulelor vascularecontribuie la ingrosarea peretelui vascular =>diminuarea si mai acc. a lumenului, precum si sporirea rigiditatii vasului.

-degenerescenta hidrica este responsabila de o parte a neuropatiei diabetice (afectarea tecii Schwan)si a cataractei diabetice (afectarea cristalinului)

b) calea acidului glucuronic: cantitati mari de glucoza sunt transformate excesiv in ac. glucuronic, care duce la acumularea excesiva de mucopolizaharide in peretele vasc. care vor spori ingrosarea acestuia, ducand la o si mai accentuata diminuare a lumenului, si o mai sporita rigiditate a peretelui vascular

manifestarile macroangiopatiei diabetice deriva din: scaderea lumenului vascular, cresterea rezistentei vasculare periferice cu porducerea HTA

principalele manifestari sunt: cardiopatia ischemica, pana la ICI si accident inchemic, AVC, ce poate fi de natura inchemica hemoragica, HTA acc. prin F mecanica a procesului aterosclerotic nefroangioscleroza =>insuf. Renala, AVC, IC, sindrom de ischemie periferica----se datoreaza afectarii mb. inferioare, pana la necroza =>gangrena => amputatie

2) Microangiopatia diabetica:

desemneaza afectarea vaselor de calibru mic, in special a arteriolelor si capilarelor.

mecanisme:

a)                folosirea de catre celulele din peretele vaselor a unei cai de metabolizare a glucozei,insulinoindependenta, si anume, calea ac. glucuronic => acumularea de mucopolizaharide in poeretele vascular => scaderea lumenului vascular si cresterea rigiditatii peretelui vascular; cum peretele vaselor mici este in mod normal mai rigid,accentuarea acestei rigiditati va determina o vulnerabilitate crescuta a acestui teritoriu vascular la aparitia de miocroleziuni => aparitia de microtrombusuri => obstructia completa a lumenului => fenomene de necroza.

b)                glicozilarea colagenului din peretele vascular (vezi macroangiopatia) => scaderea solubilitatii colagenului => cresterea rigiditatii peretelui vascular.

c)                glicozilarea Hb => creste afinitatea ei pt. oxigen => il cedeaza mai greu la niv. tisular => hipoxie tisulara.

d)                stimularea glicolizei anaerobe in tesuturile insulinoindependente => creste productia de ac. lactic =>scade valoarea pH-ului => apare o capilarodilatatie in paralel cu cresterea permeabilitatii capilare => scade viteza de circulatie a sangelui in capilarele respective; cresterea permeabilitatii capilare permite extravoazarea hidrica catre interstitii => creste vascozitatea sangelui =>viteza de circulatie a sangelui in capilare se red. si mai mult =. satza capilara, care acc. fenomenele hipoxice ce pot provoca leziuni endoteliale pe suprafata carora se dezolta microtrombusuri => obturarea lumenului => necroza teritoriului deservit de capilarul respectiv.

principalele manifestari ale microangiopatiei sunt:

retinopatia diabetica =>orbire

glomeruloscleroza diabetica (afectarea cap. glomerulare) => scaderea considerabila a filtrarii glomerulare => insuficienta renala

afectarea arteriolei aferente => scaderea perfuziei renala => simularea SRAA => stimularea retentiei de Na / H₂O => agravarea HTA

neuropatia diabetica (afecatrea nervilor prin microangiopatia vassei nervorum); este atat somatica cat si vegetativa; neuropatia somatica de tip senzitiv (se pierde mai ales sensibilitatea proprioceptiva), neuropatia somatica de tip motor (se manifesta prin scaderea forte musculare si prin abolirea reflexelor osteotendinoase) neuropatia vegetativa :

- pe plan cardiovascular: tahicardie constanta hipotensiune ortostatica(afectarea baroreceptorilor)

- pe plan digestiv: staza gastrica si intestinala ce favorizeaza varsaturile

- pe plan urogenital: scaderea motilitatii vezicale cu evacuare incompleta sataza urinara ce favorizeaza infectiile urinare la barbati det. impotenta sex.

- la niv. tegumentar: scaderea secretiei sudoripare tegumentele dev uscate fisuri tegumentare ce se pot suprainfecta => gangrena