MENINGITE ACUTE

MENINGITE ACUTE

CONSIDERATII ANATOMICE

SNC este invelit de 3 structuri membranoase fine, care impreuna cu LCR asigura protectia mecanica si biologica.

Dura mater, tesut conjunctiv dens, neelastic care inveleste craniul si coloana vertebrala. Spre exteriorul durei mater -> epidura si periostul. Infectiile localizate la acest nivel se numesc epi (extra)durale, de obicei abcese.

Arahnoida este formata din tesut conjunctiv dens si tesut elastic. Are 2 foite: viscerala si parietala intre care se afla spatiul subarahnoidian. Infectiile acestui spatiu= meningite (infectii difuze, mai rar localizate).

Pia mater este alcatuita din tesut elastic si de colagen; adera intim la substanta nervoasa.

LCR este secretat la nivelul plexurilor coroide, circula prin ventriculii cerebrali -> spatiul subarahnoidian prin gaurile Magendie si Lushka si este resorbit in sistemul venos.

LCR= lichi steril, clar ('apa de stinca'), 2-5 elemente/mmc, proteinorahia 5-45 mg%, glicorahia=1/2 din valoarea glicemiei (aproxim. 50 mg%), clorurorahia (690-760 mg%).

ETIOLOGIA

Virusuri:

ADN: herpesvirusuri (simplex 1 si 2; varicelo-zosterian, VEB, CMV); adenovirusuri;

ARN:

Picornavirusuri (polio, Coxackie, Echo),

Togavirusuri,

Arenavirusuri (V. coriomeningitei limfocitare),

Rhabdovirusuri (v. rabic),

Myxo si paramyxovirusuri (v. gripale si paragripale, v. urlian, v. rujeolic),

Retrovirusuri (HIV).

Bacterii:

Coci gram-pozitivi: pneumococ, stafilococ;

Coci gram-negativi: meningococ;

Bacili gram-pozitivi: listeria, b. carbunos,

Bacili gram-negativi: enterobacteriacee, pseudomonas,

Mycobacterii,

Spirochete: T. palidum, Borrelia, leptospire.

Fungi: Cryptococcus neoformans, Candida

Protozoare: toxoplasma gondii

Metazoare: Cysticercus celularae,

Chlamydii, mycoplasme, rickettsi.

EPIDEMIOLOGIE

Boli sporadice sau in mici epidemii.

Meningita meningococica evolueaza endemic in Africa.

Sursa de infectie:

omul (purtator, bolnav),

animale ( m. virale, leptospirotice).

Calea de transmitere:

aerogena (meningococ),

digestiva (enterovirusuri),

cutaneo-mucoasa (leptospirotica, herpes simplex).

Receptivitatea: in functie de virsta, sistemul imunitar, factorii favorizanti.

Imunitatea slaba sau absenta.

PATOGENIE

Meningitele bacteriene:

Un germene patrunde in spatiul subarahnoidian dupa ce strabate:

bariera 'anatomica': mucoase si mecanisme de aparare locala la poarta de intrare;

bariera 'imunologica': nespecifica si specifica;

bariera 'hemato-meningee'- partial alterata prin eliberarea de citokine (IL-1, TNF alfa), lipopolizaharide.

Ajunsi in spatiul subarahnoidian germenii supravietuiesc datorita conditiilor locale favorabile:

nivelul scazut de complement si imunoglobuline,

leucocitele sunt partial ineficiente datorita opsonizarii scazute.

PATOGENIE

Meningitele bacteriene:

Caile de insamintare pot fi:

calea hematogena: arteriala, venoasa;

calea limfatica: limfaticele care inconjura filetele olfactive;

calea directa: iatrogena, post-traumatica, abces cerebral fistulizat, osteomielita de vecinatate.

Meningite virale:

Caile de insamintare:

hematogena (viremie),

nervoasa ( nv. olfactivi, nv. periferici ->v. rabic, v. poliomielitic).

Meningite fungice:

Fungii endogeni si exogeni insaminteaza meningele

pe cale hematogena,

limfatica,

directa.

TABLOU CLINIC

A. Sd. infectios: febra, frisoane, mialgii;

B. Sd. meningian:

- Simptome:

cefalee (violenta, continua sau cu paroxisme, cu rahialgii, dureri lombare iradiind spre membre),

varsaturi in jet,

fotofobie.

Semne fizice:

Hiperestezie cutanata,

Dunga meningitica,

Semne de iritatie meningiala:

- Se datoresc inflamatiei meningelor care invelesc radacinile nv. spinali compresia radacinilor nervoase in mod spontan si in cursul incercarilor de elongatie a coloanei.

Bolnavul adopta spontan 'pozitii antalgice', care usureaza durerea:

in decubit lateral pozitie de tripla flexie moderata 'pozitia in cocos de pusca'.

'pozitia trepiedului', in sezut.

La manevrele de elongatie a coloanei, f. dureroase, bolnavul se opune prin contractura antalgica a mm. cefei, jgheaburilor vertebrale, mm. membrelor inferioare.

Redoare de ceafa,

Semnul Kernig 1,

Semnul Kernig 2,

Kernig sensibilizat,

Semnul Brudzinski al cefei,

Semnul Brudzinski contralateral.

C. Sindrom de hipertensiune intracraniana

Cefalee, varsaturi in jet, somnolenta, bradicardie, tulburari ale starii de constienta, convulsii. Are la baza:

- cresterea in volum a LCR prin componenta inflamatorie,

- edem cerebral (citotoxic, vasogen, postterapeutic osmotic)

- tulburarea homeostaziei vasculare (vasodilatatie arteriala, staza venoasa),

- obstructia circulatiei LCR.

Se poate obiectiva prin edem papilar la ex. FO.; contraindica punctia rahidiana risc de angajare a substantei cerebrale.

E. Sindrom encefalitic

Tulburarea starii de constienta coma, convulsii generalizate, manifestari psihice (halucinatii, agitatie), sd. piramidal si extrapiramidal, de trunchi cerebral sau cerebeloase deficite motorii, senzitive, tulb. de reflexe.

DATE DE LABORATOR

Ex. de laborator tintite:

A. Ex. LCR:

recoltare: lombar (L4-L5), suboccipital,

ex. macroscopic aspect (LCR clar, hemoragic, opalescent, purulent, xantocrom), presiune LCR (normotensiv, hipo-, hipertensiv)

Reactia Pandy: cu solutie suprasaturata fenolica; reactie calitativa pentru aprecierea proteinorahiei (-

Ex. citologic:

numaratoarea elementelor/mmc. Pe lama Fuchs-Rosenthal, dupa liza hematiilor cu ac. acetic

efectuarea formulei citologice pe frotiuri colorate din sediment.

Ex. bacteriologic:

a). examinarea sedimentului dupa centrifugarea LCR frotiuri colorate cu coloratii uzuale (gram, albastru de metilen), speciale (Ziehl Nielsen, tus de China), coloratii citologice

( Giemsa, Field), coloratii fluorescente

b). culturi efectuate la patul bolnavului, in conditii sterile : geloza-singe (simpla, chocolat), Muller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud, bulion tioglicolic.

Ex. imunologic (detectarea antigenelor bacteriene):

a). Contraimunelectroforeza (imunodifuzie in gel cu aplicarea curentului electric)

b). Coaglutinarea: foloseste o reactie de aglutinare a tulpinilor Cowan 1 de stafilococ auriu cuplat cu IG, in prezenta Ag. corespunzator,

c). latex aglutinarea: AgLCR/Ac. fixat pe suport din latex,

d). ELISA,

e). Tehnici de imunofluorescenta,

f). Detectarea secventei de ADN specific prin PCR

Ex. virusologic

Ex. biochimic: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia.

B. Alte ex. de laborator:

Ex. bacteriologice, virusologice, fungice din alte produse patologice (sange, sputa, elemente petesiale etc)

Ex. serologice (repetate) pt. leptospiroza, borelioza, sifilis, virusuri, rickettsii.

Rx. cord-pulmon,

Ex. ORL

Ex. CT, RMN

Ex. de laborator orientative: hemoleucograma, probe inflamatorii, probe hepatice, probe imunologice.

Dg. diferential:

inainte de efectuarea PL: procese expansive intracraniene (abcese, tumori) care pot avea evolutie febrila FO CT PL

dupa efectuarea PL:

meningism (sd. meningian+ LCR normal) si reactie meningiana (sd. meningian+LCR usor modificat),

dg. de boala infectioasa diferentierea meningitele infectioase si cele noninfectioase,

dg. diferential patogenic: meningite primare si m. secundare ( de la un focar de vecinatate),

dg. diferential etiologic: m. virale, bacteriene, TBC, fungice, etc.

COMPLICATII

Complicatii precoce:

legate de boala: CIVD, soc toxic, convulsii, vasculite cerebrale, cloazonarea exudatului purulent hidrocefalie, colectii subdurale, metastaze septice (articulare, endocardice, pericardice, pulmonare)

legate de tratament si manopere: alergie, dismicrobisme, infectii de cateter, convulsii, infectii urinare.

Complicatii tardice si sechele: tulburari de memorie, de concentrare, retard mental, deficit motor, surditate, hidrocefalie, epilepsie.

Meningita meningococica

Etiologie: N. meningitidis, coc gram-negativ, ovalar (0,6-0,8 microni), in diplo, cu aspect de boabe de cafea intra sau extracelular nesporulat, imobil.

Se cultiva in aerobioza cu 5-10% CO2 (microaerofili), pe medii imbogatite (geloza singe, geloza chocolat, geloza ser).

Este f. sensibil la frig, la ag. dezinfectanti uzuali.

AB active: betalactamine, cloramfenicol, CTX, rifa, ciproflox.

Se clasifica in 13 serogrupe (cele mai importante: A,B,C,D,X,Y,Z,29E,W135) si in 20 serotipuri.

Epidemiologie

Boala evolueaza sporadic, epidemic (colectivitati strinse), endemic.

Sursa de infectie: omul bolnav sau purtator sanatos

Calea de transmitere: directa (pic. nazofaringiene), indirecta (f. rar).

Receptivitatea: universala,

Forme de boala:

- Inf. asimptomatica,

- Inf. localizata : nazofaringite usoare

- Inf. sistemica: bacteriemie metastaze la nivelul

meningelui sau/si in alte organe,

- Inf. cronice, cu bacteriemii sporadice.

Tablou clinic

Incubatia: 3 zile (medie),

Debut: brusc, precedat sau nu de catar respirator, cu stare de coma rapid instalata, convulsii.

Evolutia poate fi si progresiva cu sd. meningian febril.

P. de stare: sd. meningian febril (intens exprimat), sd. encefalitic, herpes simplex, artrite fugitive, purpura localizata tegumentar cu tendinta de a conflua=embolii vasculare meningococice necroze locale.

Forma supraacuta= sd. Waterhouse-Friedericksen: septicemie complicata cu soc toxico-septic si CIVD colaps, hemoragii cutanate necroze, coma si in final MSOF. In aceste forme, meningita nu are timp sa evolueze clinic si biologic dar meningele este insamantat septic.

Date de laborator:

- sd. inflamator,

- LCR purulent (descrie !!!),

- hemocultura pozitiva,

- ex. nazofaringian.

Evolutie: extrem de severa in absenta tratamentului.

Letalitate: 1-3% sub tratament; 30-50% in cele cu sd. W-F.

Meningita pneumococica

Produsa de unul din cele 83 de serotipuri.

Poate fi primara (poarta de intrare nazofaringiana) sau secundara (focar pneumonic, ORL).

Sunt susceptibili: splenectomizatii, dupa traumatisme craniene, boli cronice, batrinii, fistule cu comunicare subarahnoidiana.

Debut: brusc, evolutie rapida cu coma, convulsii, semne neurologice de focar. Letalitate: 30% (sub tratament).

Meningita cu H. influenzae

Apare la copii pina la 3-5 ani.

Tablou clinic nespecific, insidios; se asociaza frecvent cu epiglotita, otita medie, artrita septica.

Evolutie favorabila sub tratament.

Meningita cu leptospire

Leptospiroza este o infectie cu leptospire care evolueaza difazic: initial cu manifestari sistemice, apoi cu localizari viscerale, inclusiv meningita.

LCR zeci, sute elemente/mmc, cu 20-50% PMN si restul mononucleare polimorfe; fara modificari biochimice.

Ev. favorabila.

Meningoencefalita TBC

Etiologie: M. tuberculosis, mai rar M. bovis, M. atipice.

Parazit intracelular, imobil, cu perete bogat in structuri lipidice acid-alcoolo-rezistenta. In coloratia Ziehl-Nielsen rosu pe fond bleu. Creste lent in 4-6 saptamani pe medii speciale Lowenstein. Exista medii imbogatite (Bactec, cu sursa de carbon radioactiv) 10-16 zile.

Meningoencefalita TBC este o meningita granulomatoasa localizata predominant la baza creierului, exudatul fibrinos poate inveli radacinile nv. cranieni sau se poate organiza rapid blocaje in scurgerea LCR cu aparitia hidrocefaliei caracteristice. Se insoteste de vasculita cerebrala deficite motorii.

Tablou clinic

Incubatia este lunga, de citeva saptamani.

Debut insidios: cefalee, astenie, inapetenta, somnolenta, subfebrilitate.

P. de stare: sd. infectios este moderat (subfebrilitate), sd. meningian se accentueaza treptat redoare de ceafa extrema ('ceafa de lemn'); sd. encefalitic domina (somnolent, confuz, epuizat biologic); apar progresiv paralizii de nv. cranieni, in special abducens, oculomotor comun, trohlear); glob vezical, deficite motorii piramidale. Sd. de HTI prezent.

Ex. LCR

LCR clar, hipertensiv cu 2-4 sute cel/mmc, in majoritate limfocite mijlocii si mici (aspect monomorf) si 10-20% PMN; albuminorahie mult crescuta, glicorahie scazuta, cloruri scazute; face val.

Aspectul LCR devine caracteristic dupa prima saptamana de evolutie.

Culturile se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani;

Frotiul evidentiaza rareori BK.

Ex. paraclinice care pot ajuta:

Rx. pulmonar: aspect de miliarie pulmonara,

CT cerebral: hidrocefalie; ramolismente cerebrale.

Tratament: 4 anti-tuberculoase: HIN:5mg/Kg, Rifa: 10mg/kg, PZM: 20-25mg/kg, ETB: 20mg/Kg. timp de luni 7/7. Apoi intermitent pana la 12 luni.

In primele 1-3 luni se asociaza corticoterapie in doze antiinflamatorii.

Meningitele virale

Epidemiologie: epidemii in colectivitati inchise (enterovirusuri), endemic (arbovirusuri) sau sporadic. Vara enterovirusuri; iarna adenovirusuri.

Sursa de infectie: omul sau animalul

Calea de transmitere: aerogena (myxovirusuri), digestiva (enterovirusuri), cutanata (arbovirusuri).

Receptivitatea este generala.

Tablou clinic

Evolutie difazica si stare generala relativ buna- caracteristice.

Debut relativ brusc, dupa un prodrom respirator sau digestiv.

P. de stare: sd. infectios (febra, mialgii) bine exprimat, sd. meningian- moderat, sd. HTI discret.

Ex. LCR: clar, sute-mii elem/mmc, mononucleare polimorfe in 80-100% (in unele forme la debut exista predominenta de PMN); albuminorahie variabil crescuta, glico- si clorurorahia=N.

Ex. virusologice culturi, PCR (ADN-ul viral) din LCR si din alte produse patologice.

Serologii specifice (HIV, v. urlian, v. rujeolic, v. rubeolic, enterovirusuri)

CT cerebral rareori necesar pt. diferentierea de meningitele de vecinatate.

Tratament: simptomatic, depletiv si antiinflamator (dexametazona); pt. m. herpetica Acyclovir IV.

Meningitele fungice

F. rare, afecteaza in special bolnavii imunodeprimati; evolueaza clinic ca o meningita cronica cu LCR clar.

Etiologie: Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides, Histoplasma, Blastomices.

Tablou clinic:

- Evolutie insidioasa, cronica; sd. infectios discret, sd. meningian discret, sd. encefalitic si HTI accentuata. Apar paralizii de nv. cranieni, tulburari de vedere, dementa.

Ex. LCR: clar, zeci-sute elem/mmc, predomina limfocitele monomorfe, albuminorahie mare, glicorahie moderat scazuta.

Pe frotiu fungi in col. Giemsa si cu tus de China.

Culturi + pe mediul Sabouraud.

Tratament:

Amfotericina B:0,3 mg/kg/zi, iv +Flucitozina 150mg/zi, po- 6 saptamani;

Fluconazol: 200-400mg/zi, po, IV.

Alte meningite

M. paucibacteriana,

M. 'decapitata' ,

M. bacteriene cu LCR clar (m. pneumococica 'in cultura pura' ev. cu letalitate mare)

M. recidivante: pneumococice

TRATAMENTUL MENINGITELOR

Principii generale de tratament:

Tratamentul se incepe de urgenta, imediat dupa efectuarea PL.

Masuri de sustinere si supraveghere a functiilor vitale: monitorizare respiratorie, cardiaca, renala, metabolica, monitorizarea coagulogramei.

Tratament igieno-dietetic;

Trat. patogenic:

- Scaderea edemului cerebral cu medicatie depletiva: manitol 20%-0,5mg/kg/zi, furosemid.

- Scaderea raspunsului inflamator: corticoterapie, AINS (in f. usoare)

Tratament simptomatic: antitermice, antiemetice, antialgice, anticonvulsivante, sedative, etc.

TRATAMENTUL MENINGITELOR

Principii generale de tratament:

Tratament etiologic: se incepe pe criterii de probabilitate etiologica (in functie de virsta, modificari citobacteriologice, biochimie, imunologie) si se completeaza sau se schimba la nevoie dupa obtinerea dg. de certitudine.

Agentii etiologici ai meningitelor

Agentii etiologici ai meningitelor

Aspectul LCR

Tratamentul etiologic in meningitele bacteriene

Alegerea AB se face pe criterii de:

Sensibilitatea germenelui (presupus sau izolat);

Farmacocinetica AB:

- Absorbtie: se folosec AB cu administrare parenterala IV (in perfuzie continua) sau intermitenta in bolus. Se folosesc doze mari;

- Transport: se prefera AB putin legate de proteinele serice;

- Difuziune: permeabilitatea barirei hematoencefalice pt. AB (mare pentru AB liposolubile, cu molecula mica, slab ionizate) Meningele inflamat este mai permeabil decat cel neinflamat. Introducerea intrarahidiana de AB nu se mai foloseste. Se pot adm. intraventricular .

- T50 regleaza intervalul dintre administrari (la 3-6 ore), la 12-24 ore -ceftriaxona;

- Mod de actiune: se folosesc AB bactericide; se prefera monoterapia; asocierile (daca se folosesc) trebuie sa fie sinergice

Toxicitate

Tratament:

Empiric: pe baza suspiciunii etiologice, in context clinic+ex. LCR;

Specific: dupa obiectivarea ag. etiologic

M. meningococica:

- Pen G: 8-12MU/zi (200.000U/KG la copil) in 3-4 prize IV, 7 zile;

M. pneumococica:

Cefriaxona: 2-4g/zi (cefotaxima) +/- Vancomicina: 2g/zi; 14 zile

Vancomicina+/- Rifa; 14 zile

Pen G: 12-16 MU/zi, in 6 prize iv.

Alternative: CTX, Cloramfenicol

M. cu H. influenzae:

- Ampi: 200-400mg/kg/zi+Cloramfenicol: 50-100mg/zi, 2-3 saptamani;

- sau Cefalosporine din gen a 3-a.

M. cu Listeria:

- Ampi+AG;

- Ampi+CTX-2-3 saptamani

M cu stafilococ auriu:

- Vanco+/-Rifa;

- CTX+Rifa: 3 saptamani;

- Oxacilina: 3saptamani.

M cu BGN:

Meropenem;

cef gen a 3-a+Ag: 3 saptamani.

PROFILAXIE

AB la persoanele cu risc in colestivitati, familii (contact strins).

In m. meningococica: Rifa: 600mgx2/zi, 2 zile; Cipro: 500mgx2/zi, 2 zile, Ceftriaxona: 250 mg, im, priza unica.

In m. cu H. influenzae, la copii< 4 ani: Rifa: 600mg/zi-4 zile

Vaccin antipneumococic, antimeningococic, anti H. inf. (nu este imunogen la copilul< 18 luni);

Pretectie cu AB 5-7 zile in cazul interventiilor chirurgicale pe meninge, ureche medie, sinusuri, traumatism cranio-cerebral deschis sau inchis.