Radiodiagnosticul afectiunilor coloanei vertebrale - Necrozele aseptice ale vertebrelor

Radiodiagnosticul afectiunilor coloanei vertebrale

1. Anatomia radiologica a coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de vertebre, dintre care 7 apartin segemntului cervical, 12 celui toracal, 5 celui lombar, 5 celui sacral si 4 sau 5 celui coccigian.

vertebrele cervicale

au corpul alungit transversal si mai mic decat al celorlalte vertebre;

in partile laterale ale fetii superioare ale corpului mentionat vom gasi doua proeminente sagitale denumite apofize semilunare.

apofizele transverse ale corpilor vertebrali cervicali prezinta particularitatea ca au varful despicat. Apofiza spinoasa este si ea despicata la varf;

fetele articulare ale apofizelor articulare sunt inclinate: cele superioare privesc in mod normal inapoi si in sus, in timp ce cele inferioare privesc inainte si in jos.

vertebrele toracale

au corpul mai mult cilindric;

pe fetele laterale ale acestui corp se gasesc fetele articulare costale - doua superioare si doua inferioare - servind pentru articulatia corpului vertebral cu capatul coastei;

apofizele transverse ale corpilor vertebrali toracali au la varf in partea anterioara a acestuia o fata articulara pentru articulatia cu tuberozitatea costala;

apofizele spinoase sunt lungi si oblice;

apofizele articulare au fetele articulare aproape verticale in plan frontal.

vertebrele lombare

sunt mult mai voluminoase ca cele toracale, avand dia-metrul transversal mai mare;

apofizele articulare superioare au in partea lor laterala o proeminenta cunoscuta sub numele de proces mamilar;

fata lor articulara este concava si priveste medial si posterior, in timp ce fata articulara a apofizelor articulare inferioare este convexa si priveste lateral si putin anterior;

apofizele transverse ale corpilor vertebrali lombari prezinta caracteristic faptul ca sunt mari, in timp ce cele spinoase sunt de asemenea mari, voluminoase, inalte si au directie orizontala, fiind evidentiate din acest motiv pe filmul radiologic orto-rntgenograd.

vertebrele sacrale

in numar de 5, sunt sudate intre ele alcatuind impreuna osul sacral sau sacrum-ul.;

locul de sudura al corpilor vertebrali este marcat de niste linii transverse vizibile de obicei pe filmul radiologic;

la extremitatile acestor linii se afla gaurile sacrale anterioare in numar de 4 perechi, prelungite lateral cu cate un sant prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali;

aceste gauri se gasesc si pe fata posterioara a sacrului, prin ele iesind ramurile posterioare ale nervilor sacrali;

fetele laterale ale sacrului se articuleaza cu baza osului coccigian.

coccisul

reprezinta la om un os rudimentar constand din sudarea a 4 sau 5 vertebre;

varful coccisului priveste in jos si inainte, baza sa articulandu-se cu sacrul;

de retinut ca dintre toate cele 33 sau 34 de vertebre cate are omul, toate sunt mobile, cu exceptia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate intre ele nu se pot misca;

un aspect particular este cel privind particularitatile anatomo-radiologice ale vertebrelor asa numite de tranzitie;

despre atlas, vom preciza in acest sens ca si-a pierdut corpul din cauza sudarii acestuia cu corpul celei de-a II-a vertebre cervicale;

axisul la randul sau se caracterizeaza printre altele prin prezenta pe fata sa superioara a unei proeminente provenind tocmai din corpul atlasului;

particularitatile mentionate ale acestor vertebre provin din faptul ca acestea s-au adaptat la miscarile de rotatie ale capului.

vertebra a VII-a cervicala prezinta particularitatea ca apofiza sa spinoasa este cu mult mai mare decat a celorlalte vertebre, motiv pentru care aceasta vertebra este mai proeminenta.

a V-a vertebra lombara prezinta particularitatea ca este cea mai voluminoasa dintre toate vertebrele, iar inaltimea sa este mai mica anterior decat posterior .

curburile coloanei

coloana vertebrala prezinta o serie de curburi fiziologice imprimate de statiunea bipeda si mers;

coloana cervicala prezinta o curbura avand concavitatea orientata posterior, cea toracala prezinta o convexitate orientata tot posterior;

coloana lombara prezentand o curbura cu concavitatea orientata posterior;

coloana sacrococcigiana are convexitatea orientata posterior;

in afara de aceste curburi in plan sagital mai exista altele in plan frontal - mai avem o curbura plasata in regiunea inferioara a coloanei cervicale si in cea superioara a coloanei toracale avand convexitate orientata spre dreapta; ea se produce din cauza tractiunilor mus-culare exercitate de membrul superior drept si are un caracter contrar la stangaci; deasupra si dedesubtul acesteia se mai afla doua mici alte curburi de compensatie avand convexitatea orientata in sens opus in comparatie cu cea de referinta ;

spatiile dintre corpurile vertebrale ocupate de discurile intervertebrale se evidentieaza mai net in pozitia de profil;

din punct de vedere radiologic este foarte importanta inaltimea lor. Inaltime creste in sens cranio-caudal pana in dreptul spatiului dintre L4 si L5;

diminuarea inaltimii unui spatiu este de obicei dovada unui proces patologic interesand acest disc;

la nivel cervical si toracal superior inaltimea medie a discului intervertebral este in conditii normale de circa 4-5 mm, de 6-8 mm la nivelul coloanei toracale inferioare si de 10-12 mm la nivelul coloanei lombare .

imaginea radiologica a coloanei vertebrale a copilului in prima copilarie, este data de corpurile vertebrale care au contururile superioare si inferioare convexe;

pe imaginea de profil se proiecteaza in plin corp vertebral, o imagine transparenta in banda , data de canalul venelor vertebrale;

dupa 7-8 ani, corpul vertebral examinat de profil prezinta la nivelul unghiurilor anterioare o crestatura, unde se pune in evidenta un mic nucleu osos triunghiular, aparut prin osificarea inelului cartilaginos, nesudat inca la corpul vertebral ;

aceasta sudura se produce intre 18-20 de ani.

2. Malformatiile congenitale ale coloanei vertebrale

in cursul dezvoltarii intrauterine, corpul vertebral se formeaza prin unirea a doi nuclei de osificare laterali; absenta acestui proces se soldeaza cu despicatura sagitala: cele doua jumatati (hemivertebre), de aspect cuneiform raman separate printr-un sept membranos ;

uneori ele se pot suda prin varfurile lor rezultand vertebra "in fluture".

dezvoltarea unei singure jumatati ale vertebrei, hemivertebra, poate interesa numai corpul sau toate elementele structurale iar prezenta unei hemivertebre (de obicei de aspect cuneiform), produce modificari de ax ale coloanei (cifoze, scolioze);

blocul vertebral congenital consta din sudura a doua sau mai multe corpuri vertebrale vecine, fiind mai frecvent la nivelul coloanei cervicale si lombare; discul intervertebral lipseste sau este dezvoltat rudimentar; inaltimea corpurilor afectate este usor crescuta, astfel incat compenseaza inaltimea discului absent ;

dintre malformatiile arcurilor vertebrale si apofizelor, cele mai frecvente sunt spina bifida (lipsa de sudura a hemiarcurilor, cu aparitia unei despicaturi mediane) si spondiloliza (intreruperea uni sau bilaterala a istmului .

Sindromul Klippel-Feil este o disgenezie vertebrala complexa, interesand de obicei regiunea cervico-toracica a coloanei si constand din coexistenta de blocuri vertebrale, hemivertebre, despicaturi ale arcurilor, malformatii costale, etc.;anomalia produce o scurtare a gatului, mai ales daca vertebrele sunt reduse numeric.

3. Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale

sunt reprezentate de fracturi (cele mai frecvente), leziuni combinate (fracturi-luxatii) si luxatii pure (extrem de rare).

aspectul leziunilor traumatice depinde in primul rand de regiunea coloanei asupra careia actioneaza factorul mecanic, avand in vedere rapoartele anatomice si forma particulara a unor vertebre;

la nivelul primelor doua vertebre cervicale, traumatismul se soldeaza mai frecvent cu luxatia atlasului pe axis, urmata de regula de fractura odontoidei;

luxatia anterioara produce flexiunea capului si distantarea apofizelor spinoase ale primelor vertebre; cea posterioara conduce, dimpotriva, la extensia capului si apropierea spinoaselor;

fractura odontoidei poate fi bine pusa in evidenta pe radiografia de profil si pe cea de incidenta transbucala.

fracturile ultimelor vertebre cervicale se traduc prin tasari "in pana" ale corpului vertebral, insotite de apropierea apofizelor spinoase, uneori de fractura acestora si unghiului antero-superior al vertebrei subiacente;

aceleasi modificari sunt produse, in linii mari, de traumatismele ce afecteaza vertebrele toracale si lombare.

Pentru evaluarea precisa a leziunilor traumatice la nivelul coloanei vertebrale, se uzeaza de modelul celor trei columne (coloane) al lui DENIS - fig 13.53.

pe baza acestui model, fracturile coloanei vertebrale sunt clasificate in 6 tipuri, conform clasificarii lui Mc Afee si Magerl (citati de Wegener, 1992) (fig 13.54)

deosebit de importanta pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractura, in momentul traumatismului, a musculaturii ce se insera pe coloana; daca muschii sunt contractati se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor vertebrale, iar in conditii de relaxare apar in special tasari , cu deformare a vertebrelor;

in afara factorilor exteriori, leziunile pot fi si consecinta contracturii violente a unor grupe musculare; in acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii lombare, fracturi ale apofizelor transverse;

radiologic traumatismele usoare produc fisuri fine, insotite uneori de o usoara tasare a corpului vertebral, alteori realizeaza o linie opaca ce rezulta din intrepatrunderea traveelor de spongioasa fracturate;

in alte cazuri pot fi evidentiate detasari ale unghiului antero-superior al corpului vertebral.

traumatismele puternice se soldeaza cu deformarea vertebrei: fragmentul superior de corp vertebral aparut in urma fracturii se deplaseaza anterior, iar vertebra apare latita, cu inaltimea diminuata . In cazuri rare, vertebra apare multifragmen-tata, inclusiv la nivelul arcurilor.

discul intervertebral poate fi afectat de procesul traumatic, prezentand de obicei fisuri. Leziunile lui sunt insa greu de evidentiat radiologic, ele traducandu-se eventual prin diminuarea inaltimii spatiului intervertebral sau prin alunecarea anterioara a veretebrei suprajacente.

vindecarea fracturilor corpului vertebral se realizeaza prin formarea de calus endostal, cea a arcurilor prin calus periostal, in timp ce fracturile apofizelor se soldeaza de regula cu pseudoartroze.

4. Necrozele aseptice ale vertebrelor

Boala Scheuermann

rezulta din necroza nucleilor de osificare ai placilor osoase discale ale vertebrelor, insotita de degenerarea discurilor;

suprafetele discale ale vertebrelor devin neregulate, prezinta numeroase amprente produse de hernierea intraspongioasa de tesut discal, iar spatiile intervertebrale diminua in inaltime ;

in formele grave, corpurile vertebrale se turtesc anterior, rezultand o cifoza in diferite grade a coloanei toracale, la care afectiunea se localizeaza de predilectie (cifoza "juvenila").

Boala Kmmel-Verneuil

este osteonecroza spongioasei corpurilor vertebrale toraco-lombare (de regula consecutiva unor procese traumatice);

soldata cu prabusiri si deformari ale corpilor vertebrali;

prin intrepatrunderea traveelor, structura devine neomogena, condensata in grade diferite.

Vertebra "plana" (Calve)

este aspectul creat de turtirea accentuata, uniforma a unui corp vertebral;

corpul vertebral se reduce la o banda opaca ingusta, ce depaseste contururile anterioare ale vertebrelor vecine si avand o structura mai densa;

discurile adiacente raman nemodificate, astfel incat inaltimea spatiilor intervertebrale respective apare normala.

in afara necrozei aseptice, vertebra plana poate fi consecinta altor procese patologice de natura variata, ca granulomul eozinofil, sau unele tumori maligne, etc.

5. Afectiunile discului intervertebral

Herniile de disc

structurile discului, in special nucleul pulpos, pot suferi alterari insotite de dislocarea lor partiala, care se poate produce spre corpul vertebrelor vecine (herniile intraspongioase) sau spre regiunile care inconjoara discul.

herniile intraspongioase sau (nodulii Schmorl) se produc prin prolabarea de tesut discal, favorizate de solutii de continuitate ale placii cartilaginoase de acoperire a corpului vertebral;

nodulii herniari produc zone de atrofie prin presiune, traduse radiologic sub forma unor adancituri circumscrise ale contururilor corpurilor vertebrale, delimitate uneori de un lizereu opac fin ;

nodulii respectivi pot prezenta calcificari, iar in cazul herniilor voluminoase inaltimea spatiului intervertebral poate fi diminuata.

in situatii particulare, nodulii herniari pot crea lipsuri de substanta la nivelul unghiurilor anterioare ale corpurilor vertebrale sau dislocari ale unor portiuni din creasta osoasa marginala, cu aspect radiologic de traiecte de fractura;

herniile posterioare se pot manifesta radiologic prin semne indirecte, de probabilitate, alcatuind asa numita triada a lui Barr: scolioza, reducerea lordozei (cervicale sau lombare) si micsorarea in inaltime a spatiului intervertebral;. mai rar, in unele forme recente, prezenta nucleului herniar in vecinatatea unghiurilor posterioare ale vertebrelor poate produce demineralizarea sau atrofia prin presiune a acestora;

Degenerarea discala

realizeaza prin consecintele ei tabloul clinico-radiologic al spondilozei deformante;

manifestarea radiologica cea mai pregnanta si mai comuna a acesteia este osteofitoza;

ea este consecinta degenerarii inelului fibros marginal al discului, care sufera tractiuni neobisnuite la locul de insertie pe corpul vertebral, datorita solidaritatii lui cu aparatul ligamentar vecin;

degenerescenta discala se traduce, de asemenea, in unele cazuri, prin diminuarea inaltimii spatiului intervertebral;

in etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde la nivelul placii cartilaginoase de acoperire, realizand aspectul radiologic al osteocondrozei vertebrale, tradusa radiologic prin diminuarea inaltimii spatiului intervertebral si prin osteoscleroza a suprafetelor osoase discale, care capata si contururi neregulate;.

in cazuri mai rare, in spatiul inter-vertebral pot apare calcificari sau osificari produse in diferite structuri ale discului;

osteofitele produc deformari prin exces de os ale unghiurilor vertebrale ; deseori sunt dispuse in cupluri, la nivelul unghiurilor a doua vertebre vecine, putandu-se suda, cu formarea de punti osoase intervertebrale;

pot interesa oricare regiune a coloanei sau intreaga coloana, dar frecventa lor este mai mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloana cervicala si lombara).

Dislocarile vertebrale

procesele degenerative ale discului se soldeaza deseori cu reducerea rezistentei lui mecanice, urmata de relaxare, care permite alunecarea vertebrei suprajacente, impreuna cu segmentul de coloana situat deasupra ei, in diferite directii;

dislocarile posterioare se produc mai ales in regiunea lombara, unde sunt favorizate de conditii anatomice proprii vertebrelor si musculaturii regionale. 

radiologic, se traduc prin decalajul corespunzator al unghiurilor posterioare a doua vertebre vecine (vizibil pe radiografia de profil) si, de obicei, printr-o diminuare discreta a spatiului intervertebral respectiv;

dislocarile laterale sunt de regula consecinta unor scolioze accentuate, de cauze variate; alunecarea laterala se insoteste de rotatia segmentului supraiacent al coloanei, in sensul convexitatii scoliozei.

dislocarile anterioare: mecanismul de producere al acestor dislocari implica, pe langa degenerescenta discala, spondiloliza istmica bilaterala a unei vertebre, de natura congenitala sau dobandita;

forma anterioara de alunecare vertebrala produsa pe aceasta cale este denumita spondilolisteza.

spondiloliza apare radiologic sub forma unei discontinuitati a istmului interarticular, bine vizibila pe radiografiile in incidente oblice sau laterale;

dislocarea propriu-zisa este aparenta pe radiografia de profil, care evidentieaza si ingustarea gaurii de conjugare, in sens antero-posterior.

dislocarea anterioara fara spondiloliza este rara si mai putin exprimata.

6. Modificarile de curbura ale coloanei vertebrale

curburile neobisnuite ale coloanei, aparute in conditii patologice, pot realiza aspecte diferite;

cifozele patologice pot apare in orice regiune a coloanei si se insotesc functional de rigiditatea fixata a segmentului respectiv; principalele cauze sunt reprezentate de rahitism, cifoza juvenila sau senila, vertebra cuneiforma, tumori, etc.

lordoza anormala este mai frecvent o stare compensatoare care insoteste o cifoza.

scoliozele au o etiologie foarte variata (congenitala, rahitica, juvenila, neuropatica, cicatriceala) cu consecinte serioase asupra staticii intregii coloane si bazinului (in speta a trunchiului) si a capului.

7. Spondilartrita anchilopoetica (boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel)

este o afectiune inflamatorie care afecteaza sistemul ligamentar vertebral, articulatiile vertebrelor si articulatiile proximale ale membrelor;

intereseaza mai ales persoane tinere (indeosebi barbati) si evolueaza progresiv, in pusee, care creeaza conditii favorabile de osteogeneza.;

in acest mod, se instaleaza, de asemenea progresiv, rigiditatea diverselor segmente ale coloanei, prin osificarea ligamentelor;

radiologic, primele modificari sunt consemnate la nivelul articulatiilor sacro-iliace initial cu demineralizarea regiunilor osoase juxtaarticulare si stergerea contururilor suprafetelor articulare.;

dupa luni sau ani de evolutie, apare scleroza periarticulara si in final anchiloza osoasa sacro-iliaca.

.

la nivelul articulatiilor mici ale vertebrelor se produc modificari similare, soldate cu acelasi aspect final;

concomitent, apar semnele radiologice ale osificarii inelelor fibroase (sindesmofitele) si ale sistemului ligamentar vertebral (ligamentele longitudinale, ligamentele galbene si interspinoase);

pe radiografia de fata , se evidentieaza prezenta a doua coloane opace, urmand linia pediculilor vertebrali, intre care se intercaleaza o a treia, mediana, corespunzatoare liniei spinoaselor: se realizeaza aspectul celor trei linii de tramvai;

corpurile vertebrale apar intens demineralizate; iar spatiile intervertebrale raman nemodificate.

modificari similare celor observate in stadiile initiale la nivelul articulatiilor sacro-iliace pot apare si la articulatiile costo-vertebrale, simfizei pubiene si articulatiilor proximale ale membrelor, dar care nu evolueaza niciodata spre anchiloza;

in final, coloana are aspectul de "lemn de bambus".