ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI SI CONSILIERE PSIHOLOGICA GHID PENTRU KINETOTERAPEUTI

ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI SI CONSILIERE PSIHOLOGICA GHID PENTRU KINETOTERAPEUTI

Introducere

Perioada postrevolutionara a insemnat pentru poporul roman o perioada de transformari majore si rapide in toate domeniile vietii social-politice si economice. In sistemul asistentei medicale si sociale, perioada ultimilor ani a adus o crestere a calitatii si diversitatii serviciilor prin initierea unor programe de ingrijire a bolnavilor la domiciliu.

Prin ingrijirea la domiciliu se intelege orice activitate de ingrijire medicala prestata de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la imbunatatirea starii de bine a acestuia din punct de vedere fizic si psihic. In cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de ingrijire si asistenta la domiciliu au fost cuprinse si serviciile oferite de kinetoterapeuti in scopul recuperarii psihomotrice.

Ingrijirea bolnavilor la domiciliu ridica unele probleme de ordin psihologic a caror stransa legatura cu desfasurarea procesul terapeutic medical impune o discutie preliminara despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, rasunetul bolii asupra vietii sale profesionale, familiale si sociale, relatia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informatii kinetoterapeutilor care ingrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii si a bolnavului, consilierea psihologica si terapia de suport.

Termenul de asistenta provine din cuvintele latinesti: assisto, -are si adsisto, -are, care semnifica a fi alaturi de cineva, a-i acorda sprijin si ajutor in rezolvarea unor probleme. La nivel institutionalizat, acordarea de asistenta se refera la ansamblul actiunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura conditii optime de dezvoltare sau de a preveni si inlatura situatiile de suferinta prezente temporar in viata persoanei. La nivelul informal, al relatiilor interpersonale, a acorda asistenta cuiva presupune a sprijini si ajuta persoana in cauza sa depaseasca unele dificultati si sa rezolve anumite probleme.

La acest nivel, acordarea de asistenta este, de cele mai multe ori, o actiune individualizata

In teoria si practica vietii sociale exista mai multe tipuri de asistenta (dupa Ghe. Tomsa, 1999, p. 6-8):

a)      asistenta medicala - masuri si actiuni referitoare la asigurarea conditiilor adecvate de crestere si dezvoltare biofiziologica a organismului uman, de mentinere a unei stari optime de functionalitate si de sanatate a acestuia. Asistenta medicala este realizata de personal specializat, medici si asistenti medicali;

b)      asistenta sociala - ansamblu de masuri si actiuni de sprijin acordate persoanelor aflate in nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natura materiala. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de viata decent pentru individ si familia sa, la ocrotirea copiilor, a batranilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri si de disabilitati etc. Astfel de probleme sunt de competenta asistentilor sociali si intra in responsabilitatea autoritatilor publice;

c)      asistenta psihologica - sprijinul si ajutorul acordat acelor persoane care, in anumite momente ale existentei lor, au dificultati in adaptarea la solicitarile vietii, manifestate prin disfunctionalitati si dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistenta este realizata de psihologi, consilieri pe probleme psihologice si psihoterapeuti cu competente specifice;

d)      asistenta pedagogica, educationala - sprijin, ajutor si indrumare acordate in special copiilor si tinerilor, dar si adultilor, tuturor persoanelor care participa la activitati de instruire-invatare, de formare profesionala si, de dezvoltare personala si orientare in cariera. Este vorba despre asistenta calificata acordata persoanelor aflate in procesul de formare si dezvoltare a propriei personalitati, realizat prin intermediul educatiei, in sensul larg al termenului. Asistenta pedagogica este realizata de catre profesori psihopedagogi, consilieri educationali sau scolari.

Ca urmare a diversitatii si complexitatii vietii omului modern, acordarea de asistenta medicala, psihologica, sociala sau educationala necesita din ce in ce mai mult o abordare interdisciplinara care presupune pe de o parte lucru in echipa dar si o formare multidisciplinara a celor implicati in asistenta persoanelor in situatie de dificultate.

VI.1. Psihologia bolii si a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii

Sanatatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic si social. Omul devenit bolnav isi pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sanatate - care ii asigura o adaptare normala, adecvata, la exigentele mediului intern si extern. Boala este sinonima cu o stare de disconfort psihic si somatic. Am putea spune precum Athanasiu ca "sanatatea este privita de catre patolog ca o stare de integritate, de catre clinician ca o lipsa de simptome iar de catre bolnav ca o stare de bien-tre (A. Athanasiu,1983, p.145).

In afara continutului sau psihosomatic, boala reprezinta o situatie existentiala diferita de cea fireasca. Acceptarea bolii poate reflecta o situatie - sursa de mari framantari sufletesti, soldate cu un evident stres psihic de durata, mai ales la persoanele care supraestimeaza problemele pe care le va pune boala.

Conceptia psihosomatica in medicina sta la baza diagnosticului si tratamentului omului bolnav, analizat in mod global, adica din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic si de investigatiile paraclinice, dar si din perspectiva psihologica a trairilor generale. Abordarea psihosomatica a oricarui bolnav tinde sa devina o modalitate curenta in conducerea demersurilor diagnostice si terapeutice din perspectiva holistica a actului medical. In sensul mai larg si actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective il constituie relevarea si revalorizarea aspectelor reactiei psihice a individului bolnav, boala fiind, in fond, o sinteza realizata de psihicul pacientului in care "constiinta bolii", cum spune Paunescu - Podeanu, poate domina adesea in mod disproportionat asupra substratului "real" organo - lezional. Rezistenta la boala este legata si de maniera in care bolnavul isi imagineaza boala si capacitatea sa de a infrunta aceasta boala. Barrucaud - citat de Paunescu - Podeanu - subliniaza faptul ca intrand in boala, bolnavul paraseste logica obisnuita si patrunde intr-o lume "irationala", dominata de logica instinctelor si afectivitatii, o lume egocentrica.

Boala reprezinta pentru organism o agresiune deosebita cu importante consecinte.

Individul realizeaza pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reactiona la boala prin optimism, pesimism, negare, indiferenta sau independenta, el poate accepta sau refuza ideea de boala, fenomen care se exprima prin momentul si felul adresabilitatii sale la medic. Reactia bolnavului dupa stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui si caracteristicile psihologice ale individului.

VI.1.2. Reactii in fata bolii

Reactiile cele mai frecvente in fata bolii sunt:

a. Recunoasterea bolii si acceptarea situatiei de bolnav

v     recunoastere si acceptare realista, rationala a situatiei de bolnav, in cadrul careia un individ echilibrat emotional, cu un nivel de cultura sanitara satisfacator si fara probleme existentiale "presante", apreciaza ca, in fata unor tulburari de ordin somatic aparute cu sau fara uzura aparenta, trebuie sa-si ajusteze comportamentul prin masuri igieno-dietetice provizorii pana la prezentarea la medic, considerata obligatorie. El recunoaste modificarea (fizica sau psihica) pe care o implica boala aparuta ca un accident in viata sa, si situatia noua de dependenta;

v     constiinta a bolii disproportionata fata de substratul real organo-lezional (Paunescu Podeanu A., 1969, cit. in Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se intalneste la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici "rateuri" ale unor functii viscero-somatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentatie, act sexual, etc) creeaza o stare de tensiune si stres psihic.

b. Ignorarea bolii

In situatia in care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afectiuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultura sanitara (Athanasiu A., 1983), ea poate sa apara chiar la indivizi cu un psihic normal si o atitudine "realista" in viata de toate zilele, dar aflati intr-un moment de puternica incordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care ii fac "surzi" fata de propriile lor suferinte. In aceasta categorie nu intra si ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice.

In aceasta categorie de reactie in fata bolii regasim si negarea, refuzul starii de boala in conditiile constientizarii unor tulburari ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de "incomod" pentru cineva sa recunoasca faptul ca este bolnav, in primul rand prin aceea ca - el trebuie sa se supuna unor exigente, legate de tratarea bolii, care-i modifica uneori substantial modul sau de existenta. Pe de alta parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) sa se renunte la un stil de viata sau un stil alimentar (fumat, alcool si alimente preferate). Aceasta categorie de persoane va nega ideea de boala prin subestimarea simptomelor sau, chiar daca va recunoaste boala, nu va accepta starea de boala, riscand agravarea simptomelor prin sfidarea "regulilor jocului".

Negarea starii de boala, in conditiile in care subiectul percepe o serie de simptome care-l atentioneaza ca "ceva nu este in regula" cu corpul sau chiar cu psihicul sau, poate sa aiba la baza, dupa Iamandescu, doua atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997):

amanarea "deciziei" prin sperante vagi in caracterul ei trecator sau lipsit de gravitate. Aceasta situatie este intalnita cand urmarirea perseverenta a unui scop important nu-i permite individului sa adopte situatia de bolnav chiar daca simptomele sunt evidente;

autoamagirea, prin mecanisme inconstiente de aparare, la bolnavii ale caror simptome constientizate de ei sugereaza (chiar si unei persoane cu o cultura medicala redusa) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu).

Ambele situatii de negare a starii de boala sunt puternic generatoare de stres psihic. In general, negarea bolii denota o mare fragilitate psihica, motiv pentru care se impune abordarea situatiei cu mult tact si moderatie spre a evita o reactie catastrofica din partea bolnavului (chiar sinucidere) in cazul in care acesta este pus brutal in fata realitatii si perspectivelor bolii de care sufera (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. in I. B. Iamandescu, 1997).

Balint (citat de Cucu) gaseste in cadrul trairii bolii urmatoarele situatii:

v     satisfactiile in cadrul trairii bolii sunt partiale si umbrite de catre suferinta;

v     satisfactiile constau in ocaziile oferite de boala, printre care si acelea de a se putea sustrage unor relatii negative sau frustrante care pun pe subiect in fata unor exigente excesive;

v     introversiunea este un fenomen de retragere in masura in care individul este sustras de la anturaj si, in acelasi timp, concentrat asupra lui insasi;

v     regresiunea - boala ofera individului un statut de dependenta, statut in cadrul caruia pacientul isi justifica slabiciunea fata de el si fata de ceilalti.

Functia de regresiune poate fi reprezentata de tendinta de a abdica in fata vietii si a dureri, dorinta si exigenta unor bolnavi de a fi hraniti, spalati, compatimiti, de a fi ingrijiti de o anumita persoana intelegatoare sau chiar materna (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune si din partea medicului si anturajului acceptare, toleranta sau refuz. Nu putem cere, insa, bolnavului aflat in regresiune sa aiba o judecata matura si discernamant asupra starii sale de boala. Medicul, desi intelege aceasta, ii vine greu sa se adapteze acestei stari de imaturitate afectiva, agresiva temporar sau definitiv, pe care o provoaca starea patologica si ii este cu atat mai greu cu cat boala se prelungeste.

Regresiunea bolnavilor ar avea urmatoarele caracteristici: reducerea temporo-spatiala - bolnavul traieste in prezent si in spatiul apropiat, nesuportand asteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lunga durata, ceea ce determina pacientii, in foarte multe cazuri, sa-l abandoneze); egocentrismul - pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependenta - nevoia de a fi ingrijit, de multe ori ajungand la tiranizarea celor din jur.

Bolile cronice, in special cele intruzive, care se exprima cu brutalitate si au o evolutie defavorabila, sunt generatoare de amenintari la adresa integritatii si/sau capacitatilor fizice si psihice ale individului. In campul vietii familiale si socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la inceputul bolii, sa-l faca pe bolnav sa-si modifice insertia la nivel de grup dar si a rolului si statutul sau familial, grupal, profesional si social.

Limitarea capacitatilor fizice priveaza bolnavul de indeplinirea unor activitati fizice si fiziologice la parametri normali dar si de exercitarea atributiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursa de satisfactie intrinseca, pe langa asigurarea mijloacelor de existenta. Sunt de asemenea suprimate activitatile de recreere, pe o durata limitata sau pentru tot restul vietii.

Multe din afectiunile locomotorii necesita spitalizarea bolnavilor, parasirea mediului habitual, a ambiantei familiale, de fapt a microuniversului personal si inlocuirea lui, cu atmosfera grava a spitalului, cu lumea lui de oameni in halate albe, nu intotdeauna atenti la framantarile fiecaruia. O situatie speciala, o prezinta bolnavii 'ambulatori' care incep sa perceapa cele doua medii fundamentale ale existentei lor, ca pe niste posibile pierderi, in perspectiva evolutiei nefavorabile a bolii. Bolnavii vad lumea spitalului dominata de o atmosfera rece, deprimanta, deosebita de cea de familie. De multe ori, este necesar sa asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie sa convietuiasca in salon, sa suporte neplaceri sau angoase acestora. Desi in multe cazuri, bolnavii sunt bine informati, continua sa aiba serioase si legitime nesigurante privind evolutia bolii. In ciuda necesitatii lor, multe metode de investigatie, sunt greu suportabile si asteptate de bolnavi cu o stare sporita de anxietate, data de experientele anterioare traite in aplicarea lor.

Schimbarile de ordin relational vizeaza restructurarea legaturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacientilor. Boala creeaza premise de ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atat in sfera afectiva, cat si in cea a vietii sexuale.

Relatiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intra in interactiune cu ceilalti bolnavi, iar in urma stabilirii acestor contacte, pot capata asigurari incurajatoare sau pot fi bulversati de unele detalii, chiar fara voia celor care le furnizeaza. Examinarile medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stanjeneala, iar atitudinea de supunere in fata medicului provoaca deseori frustrare. In sfarsit, nu intotdeauna este clara semnificatia limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adaugand si aceasta un plus de frustrare.

Sub aspect comportamental, mai ales in cazul bolilor cronice, se observa adoptarea de catre bolnavi a unui comportament 'infantil' caracterizat prin exteriorizarea exagerata a suferintei sau atitudine poruncitoare (ori plangareata) cu care cer ajutorul celor din jur.

Egocentrismul rezulta din restrangerea preocuparilor care nu au legatura cu boala, centrul atentiei devenind: alimentatia, digestia si senzatiile legate (sau nu) de boala.

Dependenta bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenti de medic, cadrele medicale sau de echipa de ingrijire, iar in bolile foarte grave, de un tratament incomod si frecvent depersonalizant. Medicii au tendinta de a se concentra in special pe simptomologie, si mai putin pe comunicarea afectiva. In viata zilnica a bolnavului spitalizat, poate cel mai asteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregateste in mod special.

Pentru a imbogati relatia medic-pacient, s-au facut auzite atitudini si puncte de vedere ferme care incurajeaza si promoveaza suportul afectiv si moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limiteaza nelinistea si disperarea asociate oricarei boli cu evolutie severa si presupun studierea relatiei cadru medical-bolnav in scopul cresterea eficientei comunicarii, a schimbului de informatii prin oferirea de sprijin afectiv si moral pacientului, cu consecinte pozitive asupra evolutiei abolii precum si a recuperarii si integrarii familiale, profesionale si sociale a bolnavului.

Componenta emotionala a bolii este rezultatul trairii in plan psihic, a suferintei somatice si tensiunii psihice generate de situatia speciala de bolnav cronic care-i confera un statut ce tinde sa-l antreneze spre o regresie in planuri multiple ale personalitatii, aceasta antrenand o suferinta morala poate mai grea decat cea fizica. Bolnavii sunt coplesiti de emotii intense, exprimate prin izbucniri de plans, furie, agresivitate si sunt stapaniti de neliniste si anxietate. Aceste simptome, initial reactive, complica si mai mult tabloul clinic al bolii de baza, complicatia majora fiind suicidul.

Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reactie (oarecum) normala in plan afectiv, caracterizata printr-o dispozitie disforica (deprimare). Ea se caracterizeaza in plan psihic printr-o senzatie de neputinta (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obisnuite ale vietii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenientele sociale - tinuta, aspect), sentimente de inferioritate (culpa, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.

Studiile concentrate pe analiza situatiei de bolnav au permis conturarea a cinci trasaturi esentiale cu repercusiuni asupra personalitatii bolnavului (Barker R, 1982):

v     Situatia marginala: oscilatie intre doua lumi, a sanatatii si a bolii, negand cand una cand alta, faciliteaza aparitia conflictelor si a instabilitatii;

v     Starea de primejdie: caracterizata prin apel la tehnici protectoare pentru a face fata pericolului situatiei (sugestibilitate crescuta);

v     Restrangerea preocuparilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boala;

v     Egocentrism rezultat al restrangerii preocuparilor din afara celor legate de boala, inclusiv "restrangerea orizontului" si centrarea pe "senzatiile sale legate sau nu de boala si, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigatiile paraclinice" (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot in planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge si o anumita capriciozitate, mergand pana la terorizarea anturajului (familial si uneori, personalul medico-sanitar);

v     Sporirea anxietatii datorita perspectivei temporale indelungate a bolii.

Analizand boala din perspectiva generarii de stres psihic, putem considera ca afectiunile locomotorii si neurologice reprezinta o sursa categorica de stres psiho - social; prin aparitia, desfasurarea si consecintele lor si in acelasi timp prin cortegiul suferintelor fizice si psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, in functie de natura bolii si de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate si situatia concreta a individului in momentul declansarii bolii. Constiinta bolii, trairea directa a suferintelor fizice si psihice, evaluarea consecintelor somatice, psihologice si sociale in timp, creeaza fiecarei persoane, premisele unor stresuri psihice majore si de durata.

VI.1.3. Atitudini de suferinta determinate de boala si situatia de bolnav

Atitudinile de suferinta determinate de boala si situatia de bolnav au fost studiate in relatie cu tipul de personalitate si sintetizate dupa cum urmeaza (Athanasiu A, 1983):

v     Atitudinea combativa, proprie pacientilor cu o personalitate caracterizata prin echilibru psihic si robustete, permite o buna adaptare la realitate;

v     Resemnarea, atitudine caracteristica bolnavilor cu personalitate evitanta, cu stari depresive, dezinteresati;

v     Refugiul in boala, datorita beneficiilor secundare, apare la pacientii cu 'personalitate pitiatica', exacerbata de catre stresul constiintei bolii;

v     Problematizarea - atitudinea bolnavilor care considera boala fie o pedeapsa pentru faptele care-i 'apasa', fie o ocazie buna pentru a-si dovedi forta interioara;

v     Atitudinea de a valorifica situatia de bolnav: boala devine o ocazie de meditatie la problemele de perspectiva, de refacere fizica si psihica din convalescenta, la reorientarea unor comportamente pana atunci deficitare, pe o directie profilactica fata de principalele boli ale timpului;

v     Atitudinea de 'rea' folosire a bolii: reactie proprie bolnavilor care se cufunda in suferinta, anxietate, agitatie;

v     Reactia persecutorie: bolnavii neaga boala si devin adevarati 'revendicatori-procesomani', cautand repararea prejudiciului produs.

VI.1.4. Boala ca situatie de impas existential

Boala este considerata atat de numerosi specialisti cat si de pacientii insisi, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de pana atunci, considerat de catre cei mai multi ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporeste considerabil, daca aceasta perioada a restrictiilor si modificarilor aparute in modul de viata, este de lunga durata. Referitor la schimbarile intervenite in viata unui individ, odata cu aparitia si desfasurarea bolii, Iamandescu considera ca acestea pot fi grupate in doua categorii:

v     Limitarea capacitatilor fizice si psihice in activitatea normala. Aceasta consecinta a bolii se manifesta prin diverse restrictii in alimentatie, in depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determina schimbarea mai mult sau mai putin a modului de viata a individului. Aceasta limitare a campului de activitate a bolnavului este determinata de "pierderea rolurilor obisnuite, a unor gratificatii si ale unor moduri de comportament adaptativ"(I. Iamandescu, 1997, p. 21);

v     Schimbari de ordin ambiental si relational, cu impact major in sfera afectiva. Schimbarile de ordin ambiental se refera la schimbarile suferite de bolnavii internati sau retinuti la domiciliu cuprinzand urmatoarele elemente:

o       restructurare sau o diminuarea a frecventei contactului cu lumea familiara a bolnavului (cei apropiati, prieteni, membrii ai familiei) (in special cand sunt internati);

o       limiteaza contactul bolnavului cu unii prieteni impreuna cu care efectua o serie de activitati "in grup";

o       boala creeaza premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, atat in sfera afectiva cat si in cea a vietii sexuale, mai ales in cazul unor dificultati sexuale preexistente, amplificate si de unele neintelegeri de diferita natura cu partenerul de viata.

v     Anticiparea de catre bolnav a unor pericole:

o       Amenintari privind evolutia bolii. In cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul stie despre boala respectiva, dar si de ceea ce el nu stie, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemanator, ii produce bolnavului o stare intensa de stres psihic. O situatie tot mai des intalnita este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Exista insa si o teama de anumite efecte secundare ale medicatiei administrate dar si cea legata de aparitia unor complicatii sau recidive (Iamandescu, 1997);

o       Amenintari privind insertia familiala si profesionala a bolnavului, a pierderii capacitatii sale de munca, manifestata prin teama de a nu-si putea desfasura activitatile casnice sau de a deveni o povara pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipeaza, in planul vietii sociale, o restructurare a statutului si a rolului profesional si, uneori, chiar familial.

Disconfortul fizic si psihic generat de boala are un efect stresant si agraveaza mersul, desfasurarea bolii, mai ales daca schimbarile suferite in viata bolnavului sunt de lunga durata, multiple sau au o amplitudine considerabila, sau daca interfereaza cu preocupari in care subiectul are o investitie afectiva majora.

Afectiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate si instabilitate emotionala, pentru ca evolutia lor duce inevitabil la o compromitere organica si functionala. Ele reprezinta o situatie de impas existential prin multiplele si profundele modificari pe care le impune in viata bolnavului. Chiar si in cazul acceptarii ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic si anxietatea legate de ceea ce bolnavul stie despre boala (afectarea confortului personal, a capacitatilor fizice, de munca, a complicatiilor posibile), dar si de ceea ce nu stie, insa percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporita si de procedurile de recuperare care impun un program riguros si un stil de viata nou care implica nu doar efort din partea pacientului dar si din partea familiei.

Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie.

Afectiunile locomotorii si neurologice supun bolnavul limitelor si privatiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependentei de tratament sau de o alta persoana, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterarii capacitatilor fizice si psiho-sociale, frustrarilor generate de neputinta functionarii depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ.

Frecvent apare regresia in stare de boala, considerata utila din doua puncte de vedere: pentru ca bolnavul isi concentreaza fortele asupra lui insusi, nemaifiind preocupat de altceva, si pentru ca accepta ajutorul si sustinerea fara a se opune vindecarii/tolerarii situatiei (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamna pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, in acelasi timp si atitudinea care incurajeaza regresia, are consecinte negative asupra evolutiei favorabile (sau vindecarii).

VI.1.5. Adaptarea psihologica la boala si la tratament

Suprastructura psihica a oricarei boli include numeroase semne de intrebare; ele se refera la gravitatea, durata, modul de evolutie al bolii, precum si la existenta ulterioara a persoanei, destinul sau in general.

Intensitatea si formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunostintele sale cu privire la forma de manifestare si evolutia bolii, la metodele de tratament, de structura si natura relatiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei si cu echipa terapeutica.

Printre formele de manifestare a acestui soc emotional intalnim stari de anxietate, reactii depresive, trairi hipocondrice insotite de simptomele negative tipice: greata, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reactii pot scade in intensitate dupa o perioada de tratament si pot fi traite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivitatii. Ele se manifesta cu intensitate crescuta numai in cazul aparitiei unor incidente si complicatii sau cand are loc o scadere a capacitatii de rezistenta la stres.

Premizele unei bune adaptari psihologice la tratamentul sunt:

a.      Nivel intelectual suficient

Un nivel intelectual suficient permite o participare activa a pacientului la tratamentul sau, intelegerea si acceptarea noilor conditii in care trebuie sa traiasca(Dafinoiu, 2000).

Capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea, dificultatile emotionale in raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afectiunea, teama de moarte, au un rol foarte important in procesul adaptarii emotionale, stiut fiind ca prin comunicare se produce fenomenul de "abreactie" (Freud), de descarcare a tensiunii psihice.

Personalitatile mai putin dezvoltate se adapteaza mai usor, evoluand spre pasivitate; cei mai dotati vor cunoaste crize dramatice de "punere sub semnul intrebarii" a existentei lor, dar se vor putea adapta la noua situatie intr-o maniera mult mai profunda (Dafinoiu, 2000)

b.      Integrarea familiala

Integrarea familiala anterioara bolii exclude sau atenueaza tensiunile create de noua situatie. Un anturaj afectiv (sot/sotie, copii, prieteni) poate reprezenta o motivatie puternica in mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depasirea situatiilor stresante si pentru stimularea dorintei de reintegrare socio-profesionala. Singuratatea, sentimentul de abandon din partea familiei, constiinta lipsei de ajutor imediat in caz de nevoie favorizeaza cresterea anxietatii, aparitia unor stari depresive profunde insotite uneori de idei si tentative de suicid.

c.       Absenta mecanismelor de aparare

Absenta, in antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de aparare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestari hipocondrice si de conversie isterica), precum si a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezinta de asemenea premize ale unei bune adaptari la tratamentul de recuperare.

Comportamentele de aparare psihica au un rol deosebit in adaptarea emotionala la tratament, insa ca sa indeplineasca acest rol, ele trebuie sa se manifeste cu destula intensitate pentru a atenua trairea stresanta a tratamentului si a implicatiilor acestuia, dar sa nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului si sa falsifice intru totul realitatea. Acceptarea situatiei de bolnav inseamna adaptarea la un nou stil de viata si convietuirea cu propria boala. Este necesara incurajarea exprimarii reactiilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premisa a evolutiei spre stadiul de acceptare a propriei suferinte. Pacientii sunt constienti ca trebuie sa se ajusteze unei noi vieti sub amprenta stresului psihologic si psihosocial, incarcata de insatisfactii si de nesiguranta.

Steen (1993), considera ca factorii care pot fi considerati predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea.

Pacientii care beneficiaza de sustinere din partea familiei, de resurse adecvate de coping si de o personalitate agreabila vor face fata limitarilor si dificultatilor tratamentului si bolii. Pentru suportul familial, sustinerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj.

Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniaza mecanismele defensive, negarea in principal, poate asigura adaptarea, atunci cand pacientii nu ignora gravitatea problemei prin respingerea tratamentului si a asistentei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, in mod clar are un impact dezastruos asupra lor.

Echipa medicala are un rol esential in asistarea si facilitarea adaptarii la boala, constand in recunoasterea nevoilor bolnavilor, in special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei vieti si antrenarea pacientilor in controlul tratamentului lor (prin invatarea abilitatilor necesare).

Factori care interfereaza cu adaptarea sunt:

v     Ajustarea la boala poate fi intarziata sau chiar impiedicata de persistenta unor probleme medicale asociate dificultatilor psihomotorii, functionarea ineficienta a altor organe sau aparate, sau esecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical faciliteaza buna adaptare la boala. In ceea ce priveste personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranta scazuta la frustrare, la cele care neaga terapia, exagereaza rolul de bolnav (datorita beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trasaturi obsesv-compulsive. Persoanele cu dispozitia de a avea o conceptie pozitiva despre viitor si despre evenimentele vietii, optimistii, minimizeaza gravitatea bolii si au incredere in resursele proprii de a face fata situatiei. Optimismul este considerat "trasatura magica" pentru sanatate si protectie de stres si impreuna cu simtul umorului este o valoare predicitiva pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evolutia favorabila a multor boli cronice;

v     Autoeficacitatea perceputa, este o notiune apropiata celei de control intern si stima de sine, in virtutea careia persoana actioneaza convinsa ca prin propriile forte poate stapani sau limita actiunea nociva a evenimentul negativ (boala);

v     Personalitatea caracterizata prin stima de sine crescuta, robustete si control intern ca trasaturi (convingeri) definitorii, evalueaza mai putin negativ (amenintator) boala si adopta un coping eficient.

Kaplan si Pall (1980), a studiat influenta locului de control asupra adaptarii la boala.

Locul controlului exprima convingerile personale referitoare la relatia de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale si consecintele lor. Se constituie ca o trasatura globala si relativ stabila de personalitate.

Pacientii cu locul controlului intern au o mai mare complianta la tratament si o mai buna ajustare la boala, sunt gata sa accepte mai repede limitarile, privatiunile bolii. Au tendinta de a cauta informatia si a adopta un coping activ, eficient, fiind convinsi ca actiunile lor influenteaza ceea ce se intampla cu ei, situatia in care se gasesc. Bolnavii cu locul controlului extern considera ca, comportamentul lor are o influenta prea mica asupra bolii sau deloc.

Importanta locului controlului intern in facilitatea adaptarii la boala ar trebui sa convinga pe cei din proximitatea pacientului sa-l ajute in asumarea responsabilitatii pentru tratament. Cei care sunt incapabili sa-si asume vreo responsabilitate pun toata munca in spatele echipei de ingrijire si a familiei. La acesti pacienti, nu este eficienta doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca intreaga echipa sa creeze si sa aplice strategii prin care sa determine pacientii sa-si asume controlul situatiei.

La pacientii cu locul controlului intern, pregatiti sa se implice, interventia echipei consta in evitarea aparitiei sentimentelor de amenintare. Facilitarea adaptarii pacientilor se obtine si prin acordarea de suport informational, afectiv si familiei partenerilor bolnavilor, astfel incat acestia sa faca fata crizei. Intrunirile de grup cu echipa medicala si de ingrijire au efecte de accelerare a ajustarii pacientilor si familiilor lor la situatia in care se gasesc. Acest ajutor atenueaza sentimentul de izolare al pacientului si apatinatorilor si este benefic in adaptarea limitarile pe care le impune boala.

Dafinoiu (2000) considera ca adaptarea psihica la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se afla in stransa relatie cu evolutia starii medicale a pacientului. In ce priveste inadaptarea la tratament, acelasi autor vorbeste de doua comportamente care apar in acest caz:

v     Comportamentul necooperant. Mania este comuna printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine sa nu ne lasam provocati de un asemenea comportament, ci sa ascultam bolnavul si sa incercam sa-l intelegem. Adesea, ratiunea maniei sau a necooperarii nu este cunoscuta de bolnavi, ci trebuie cautata cu grija in contextul situatiei bolnavilor, de acasa si de la serviciu. Sub nici o forma nu pot fi tolerate insa comportamente potential periculoase pentru bolnav, pentru ceilalti pacienti sau pentru personalul medical.

v     Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptarii este comportamentul suicidar. In general, majoritatea bolnavilor cu afectiuni grave au in unele momente idei de sinucidere. Totusi, transformarea acestora in tentative practice de suicid are loc numai in cazul unei inadaptari psihice profunde la tratamentul sau cand se produce o grava deteriorare a relatiilor intrafamiliale.

Nerespectarea regimului de viata impus de medic si kinetoterapeut (in mod constient sau inconstient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptarii la tratament.

VI.1.6. Suportul familial si medical

Inca din 1967, Holmes si Rahe au cercetat corelatia dintre schimbarile recente de viata care au afectat caminul si familia, munca si relatiile sociale, si aparitia unor boli. Cercetarile au pus in evidenta faptul ca in cursul unui stres psihic cronic se remarca excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scaderea randamentului profesional, refuzul muncii si al acceptarii responsabilitatilor, inchiderea in sine, neglijarea aspectului fizic ca si a unor norme sociale.

Pentru depasirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum si de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistenta si informatia pe care individul le primeste prin intermediul contactelor formale si informale din partea celorlalti indivizi sau din partea unui grup. Suntem fiinte sociale si avem nevoie de ceilalti in jurul nostru, atat cand suntem in dificultate, dar si cand vrem sa ne impartasim bucuriile. De aceea, cautam sprijinul celorlalti. Suportul social este confortul fizic si emotional oferit de familie si prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru.

Kaplan afirma ca "sistemele de suport social ii ajuta pe indivizi sa isi mobilizeze resursele psihologice si sa isi gestioneze adecvat dificultatile psihologice si emotionale; cei din reteaua de relatii sociale il ajuta pe individ in realizarea sarcinilor, ii ofera resurse de bani, materiale, instrumente, abilitati si consultare pentru a face fata solicitarilor mai dificile" (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul ca mesajul sau experienta comunicarii nu este un real suport decat daca cel care il primeste il considera astfel.

Multe studii au demonstrat ca suportul social actioneaza ca un factor tampon in dezvoltarea unor boli fizice si/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de conditiile de viata stresante. Este evident ca tendinta de a oferi si de a primi suport social se dezvolta in timp in functie de situatiile pe care le traieste individul si fiecare este afectat intr-o maniera diferita.

Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia ca acesta indeplineste mai multe functii:

v     Suportul emotional (afectiune, stima, grija) - in general, la acest lucru se gandesc oamenii atunci cand vorbesc de suport social. Oamenii ofera suport emotional atunci cand spun ca le pasa de cineva si ca au ganduri bune despre acea persoana;

v     Suportul informational (sugestii, sfaturi, informatii) - Acest lucru se intampla atunci cand o persoana din reteaua sociala ii ofera informatiile suplimentare de care are nevoie;

v     Suportul instrumental sau ajutorul practic;

v     Impartasirea punctelor de vedere - exprimarea opiniei cu privire la o anumita situatie sau impartasirea modul in care o persoana ar gestiona situatia respectiva. Prin impartasirea punctelor de vedere putem obtine o imagine mai clara asupra situatiei, maniera cea mai adecvata de a-i face fata;

v     Feedback - ul personal (evaluare, confirmare) - reprezinta informatia despre cel care primeste suportul. Unele persoane solicita aceasta informatie direct, altele vor spune o poveste despre ele insele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important in cazul feedback - ului personal este faptul ca cel care primeste suportul priveste informatia ca fiind onesta si crede ca cel care ofera feedback - ul intentioneaza sa il ajute.

Disponibilitatea perceputa a sprijinului social, precum compasiunea si ajutorul dat de alte persoane sau organizatii poate avea o influenta pozitiva asupra gradului de stres atribuit unui eveniment si asupra impactului final al acelui eveniment. Insa este necesara o retea sociala bine dezvoltata atat in profunzime, cat si in largime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar largimea numarul de interactanti.

Largimea retelei si mai ales profunzimea relatiilor protejeaza impotriva problemelor de sanatate si a dificultatilor psihologice.

De asemenea, numeroase echipe au studiat in ce masura aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea in cazul bolii. Rezultatele au sugerat ca suportul social poate oferi protectie impotriva tulburarilor emotionale legate de crizele de viata.

Nevoia de apartenenta este una dintre nevoile fundamentale ale oricarei persoane, iar integrarea in comunitate este considerata o caracteristica a incluziunii sociale si a apartenentei la statutul de cetatean.

Bolnavul cu afectiuni locomotorii si neurologice percepe chiar si echipa medicala ca pe un factor limitativ al libertatii sale deoarece in raport cu persoanele care ii asigura asistenta medicala, pacientul trebuie sa aiba cat mai putina initiativa si sa urmeze neconditionat conduita prescrisa de acestea.

Subiectiv, o dependenta accentuata fata de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin cresterea anxietatii bolnavului atunci cand nu este ingrijit de persoana preferata. Dependenta pacient - echipa terapeutica este perceputa diferit de catre cei doi termeni ai relatiei. Cand diferenta de opinii in aceasta privinta este prea mare, intre personal si pacienti pot aparea relatii conflictuale.

Molzahn (1997) subliniaza ca, in timp ce unele dificultati de adaptare se datoreaza consecintelor bolii si aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medicala.

Relatiile stabilite intre pacient si membrii familiei au un rol deosebit in inducerea starii de dependenta. Tendinta de hiperprotectie intalnita la multi membrii ai familiei se manifesta printr-o restrangere a sferei de activitate a pacientului, fapt care incurajeaza tendinta inconstienta a acestuia spre dependenta si de mentinere a dezechilibrul psihic.

De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioada de timp provoaca adevarate inversiuni de rol, schimbarea responsabilitatilor in familie asociate cu nesiguranta viitorului, modificari care au de cele mai multe ori consecinte grave asupra pacientului. Sentimentul de dependenta este asociat cu un complex mai mult sau mai putin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia ca cere prea mult de la membrii familiei fara a da nimic in schimb.

Perioada de recuperare poate aduce alternarea intre o stare de dependenta totala si o stare de relativa independenta, pacientul putand trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibilitati de deplasare si cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate sa presteze anumite munci si sa-si asume anumite responsabilitati. Trecerea gradata de la o stare la alta, modificarea periodica de status si rol sunt conditii necesare pentru o buna adaptare la tratament si favorizeaza reintegrarea sociala a pacientului.

Chiar daca boala in general si afectiunile locomotorii si neurologice in particular, reprezinta o sursa certa de stres psihic, anxietate si instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecaruia este diferita, in functie de evaluarea cognitiva a situatiei mediata de prezenta in masura variabila a unor trasaturi de personalitate, care actioneaza ca un tampon intre actiunea stresului si impactul lui asupra fiecaruia.

In concluzie, principiile generale de care trebuie sa se tina seama in ingrijirea unei persoane cu dificultati locomotorii si neurologice sunt:

v     "sa nu faci rau' - ingrijirea sa se incadreze strict in indicatiile medicului sau in procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al actiunilor gresit conduse se foloseste durerea. Aparitia durerii in timpul manevrelor sau a mobilizarilor impun urmarirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul aparitiei;

v     Gradarea efortului de la cel mai scazut nivel al posibilitatilor functionale, treptat, cu pasi mici, se ajunge la nivelul corespunzator al miscarilor cotidiene. Se urmareste trecerea de la usor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Sdic). Principalele componente asupra carora se actioneaza sunt mobilitatea, forta, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea si prinderea etc.;

v     Continuarea actiunilor pana la deplina recuperare a capacitatilor functionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacitatii functionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie sa fie adaptat specificului afectiunii, varstei pacientului, experientei motrice, starii de sanatate. Nu trebuie uitat ca orice afectiune are si influente asupra starii generale a pacientului (se constata o tendinta de degradare a capacitatii functionale, o diminuare rapida a potentialului biomotric, o alterare a starilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. Intreruperile de durata variabila pot avea influente defavorabile asupra refacerii starii de sanatate, ajungandu-se, uneori, pana la o degradare ireversibila. Refacerea potentialului bio-psiho-motric, atestata printr-un nivel corespunzator al fortei si mobilitatii, o stare de confort psihic si un apetit crescut de viata si de munca, ne da convingerea ca procesul de recuperare si-a indeplinit obiectivele.;

v     Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacitatii functionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorita unei diversitati de localizari, de particularitati individuale privind reactiile organismului la tratament, de varietatea afectiunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat in functie de varsta (rezultatele cele mai bune se obtin la copii si tineri), sex (la femei se obtin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate si abilitate, pe cand la barbati la mobilitate controlata, in care elementele de forta au un rol important), experienta motrica de inainte de declansarea bolii nivelul cultural (capacitatea de intelegere si cooperarea sunt esentiale in recuperarea acestor bolnavi) tipul si localizarea afectiunii, calitatea tratamentului (dupa C. Baciu depinde de nivelul de pregatire al cadrului de ingrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui in relatiile cu pacientul, sistemul de intarire a comportamentelor asteptate si mijloacele pe care le stabileste pentru fiecare pacient in parte).

v     Normalizarea vieti pacientului. Viata unui pacient trebuie sa fie cat mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizarii se parcurg patru etape: pregatirea, participarea, contributia si, in final, stapanirea (L. Whaley).

• Pregatirea presupune instruirea pacientului pentru a face fata situatiei de boala si deficienta, pentru problemele ce pot aparea in timpul tratamentului recuperator;
• Participarea presupune implicarea activa a pacientului in programul recuperator, in administrarea medicamentelor;
• Contributia presupune participarea pacientului la viata familiei in calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabilitati pe care le poate realiza, participa la toate momentele importante din cadrul familiei si din timpul zilei, este implicat in rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley).
• Stapanirea presupune independenta. Anturajul sau cadrul specializat ofera doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. In rest, el se descurca singur, fiind stapan pe posibilitatile sale fizice, ceea ce favorizeaza reducerea nesigurantei, a pasivitatii si a neputintei.

VI.2. Elemente de consiliere psihologica

VI.2.1. Definirea consilierii.

Consilierea reprezinta ansamblul actiunilor pe care consilierul le intreprinde in scopul de a-l ajuta pe client sa se angajeze in activitatile care il vor conduce la rezolvarea problemelor.

Consilierea consta in aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice), fundamentate teoretic (in campul stiintelor comportamentului), intr-un anumit cadru, vizand sustinerea clientului in procesul decizional si invatarea modalitatilor de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale vietii familiale, sociale, profesionale .

Asociatia Psihologilor Americani defineste consilierea ca fiind procesul de a asista persoane in vederea depasirii obstacolelor din calea dezvoltarii personale oricand ar putea apare si in vederea obtinerii dezvoltarii optime a resurselor personale (APA, 1956).

De altfel, The British Association for Counselling, fondata in 1977, defineste consilierea ca fiind "utilizarea priceputa si principala a relatiei interpersonale pentru a facilita auto-cunoasterea, acceptarea emotionala si maturizarea, dezvoltarea optima a resurselor personale.

Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra in directia unei vieti mai satisfacatoare si pline de resurse. Relatiile de consiliere variaza in functie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltarii pe formularea si rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra trairilor afective sau a conflictelor interne, ori pe imbunatatirea relatiilor cu ceilalti" (B.A.C., 1989, cf. Clarkson si Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19).

Pentru majoritatea autorilor consilierea se adreseaza omului sanatos aflat in dificultate si se orienteaza asupra proceselor de dezvoltare si facilitare asistandu-l in gasirea solutiei la o anumita problema sau in controlul unei stari de criza. Astfel, pentru John si Rita Sommers - Flanagan, consilierea este aplicarea cu indemanare a cunostintelor si tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman (Burke, 1989) fiind o relatie de ajutor care include pe cineva care cauta ajutor si cineva care doreste sa ofere ajutor fiind format sa poata ajuta intr-un anumit cadru care sa permita acest transfer (Cormier & Hackney, 1987) orientandu-se spre persoane ce functioneaza relativ normal si care experimenteaza probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown, 1996).

Se poate considera ca specificitatea demersului de consiliere consta, la modul cumulativ, in gasirea de alternative, sprijinirea in identificarea obiectivelor si furnizarea de informatii referitoare la particularitatile situatiei in care se afla clientul .

Consilierea reprezinta:

v     tehnica de informare si de evaluare;

v     un mijloc de a modifica in sens pozitiv comportamentul clientului;

v     experienta de comunicare;

v     cautare comuna a sensului vietii;

Consilierea reprezinta, in mod simultan:

v     relatie umana;

v     forma specifica de comunicare, forma care implica ascultarea si o activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea situatiilor de criza;

v     forma confidentiala de a acorda ajutor;

v     activitate realizata de specialisti.

Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale psihoterapiei. Atat in psihoterapie, cat si in consiliere este vorba despre o relatie care are ca scop diminuarea sau inlaturarea dificultatilor existentiale ale individului. Consilierea poate fi considerata un proces terapeutic. Consilierea si psihoterapia au in comun un spatiu teoretic pe care se intemeiaza si un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerata ca fiind centrata pe schimbarea evolutiva, in timp ce psihoterapia pe schimbarea revolutiva, care presupune modificari structurale mai profunde.

Numerosi autori s-au straduit sa diferentieze cele doua domenii.

Conform Random House dictionary, psihoterapia este definita ca "tratamentul tulburarilor sau neadaptarilor psihologice prin tehnici profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamentala" (1993, p. 1561, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R, 2004, p. 6), iar in contrast consilierea este definita de acelasi dictionar ca "ghidarea profesionala pentru rezolvarea personala a conflictelor si problemelor emotionale" (Random House unabridged dictionary, 1993, p. 460, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R., 2004, p. 6).

Dupa Blocher consilierul se focalizeaza pe schimbarea comportamentului si nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H. Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind orientata de urmatoarele dimensiuni:

In fata persoanei care solicita ajutor, tehnicile si modelele utilizate se inscriu pe un continuum in care, practic, este greu sa diferentiezi intre psihoterapie si consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate practicienilor din aceste domenii utilizeaza intr-o maniera generica eticheta de "consiliere si psihoterapie". In sprijinul acestei atitudini se pot invoca cateva argumente:

- in domeniul manifestarilor psihice si comportamentale nu exista un standard unanim acceptat al normalitatii, iar atunci cand se opereaza cu dihotomia normal/patologic, granita dintre acestea este un fir foarte sinuos care traverseaza, de multe ori, teritorii disputate de ambele instante; or, in zona acestor "teritorii" disputate, diferenta dintre psihoterapie si consiliere devine superflua;

- in foarte multe cazuri consilierii si psihoterapeutii utilizeaza tehnici si modele ale schimbarii, asemanatoare (nondirectivismul lui C. Rogers, considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat in grade diferite, si de psihoterapeuti); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) avand si obiective comune in abordarea dificultatilor cu care se confrunta clientul.

Consilierea se afla intr-un raport de tip asociativ cu psihoterapia, raport care poate ajunge pana la identitate, conform anumitor autori.

Din perspectiva unui continuum intre consiliere si psihoterapie, ne putem imagina la extremele intervalului, o zona specifica fiecarui domeniu, dar si o zona de confluenta intre cele doua domenii in regiunea mediana. Astfel, procesul de consiliere poate trece intr-unul de psihoterapie, iar cel de psihoterapie, poate contine elemente specifice consilierii.

VI.2.2. Caracteristicile consilierii

Activitatile de consiliere presupun un demers educational - formativ centrat pe valorificarea capacitatilor si a disponibilitatilor individuale ale persoanei in vederea rezolvarii unor probleme sau depasirii unor situatii de viata dificile. Consilierea este menita sa faciliteze invatarea de catre fiecare persoana a unor deprinderi si abilitati care sa-i permita adaptarea permanenta, printr-o schimbare evolutiva, la solicitarile realitatii.

Dupa Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezinta urmatoarele caracteristici:

v     se adreseaza persoanelor aflate in diferite ipostaze si stadii ale procesului de formare si dezvoltare a propriei personalitati;

v     are la baza un model psihoeducational al formarii si dezvoltarii si nu unul clinic si curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune sprijin si indrumare pentru invatarea unor deprinderi, abilitati si competente prin care persoana sa se dezvolte optim sau sa faca fata unor dificultati cu care se confrunta.;

v     scopul consilierii este provocarea unor schimbari evolutive voluntare in atitudinile si comportamentul oamenilor, in directia asumarii constiente, de catre fiecare persoana, a unui mod de viata dezirabil social, care sa-i aduca satisfactii, automultumire si sentimentul autorealizarii.;

v     rol sau este, cu precadere, preventiv si de dezvoltare. Ea indruma si sprijina persoana pentru a invata sa previna eventualele situatii de criza in care s-ar putea afla la un moment dat, sa constientizeze si sa stie cum sa-si puna in valoare disponibilitatile si resursele pentru a se adapta optim la realitate. Consilierea ajuta oamenii sa invete sa gaseasca solutii acceptabile tuturor problemelor cu care se confrunta;

v     sarcina esentiala a consilierului este de a sprijini oamenii sa se ajute singuri pentru a-si rezolva problemele si a-si asigura dezvoltarea propriei personalitati. Consilierul nu are solutii dinainte stabilite, al caror succes este garantat neconditionat, ci, dimpotriva, intr-o situatie data, el ajuta persoana in cauza ca, pe parcursul procesului de consiliere, sa gaseasca (singura) solutia cea mai buna pentru rezolvarea propriilor probleme;

v     consilierea integreaza si valorifica perspectiva psihologiei umaniste privind formarea si dezvoltarea personalitatii umane. Potrivit acesteia, succesul este dat de implicarea constienta, activa si responsabila a persoanei in autodezvoltarea Eu - lui si a propriei personalitati, considerate elemente de baza ale schimbarii evolutiv-adaptative a persoanei. Constientizarea de catre fiecare persoana a propriilor capacitati si disponibilitati si cultivarea dorintei si a vointei acesteia de a se manifesta liber, autonom sunt conditii esentiale ale trairii unei vieti pline de sens, insotita de sentimentul autoamplinirii.

VI.2.3. Principiile consilierii

Literatura de specialitate semnaleaza existenta a cinci principii specifice in cadrul consilierii:

v     Sustinerea afectiva. Crearea treptata a unui climat afectiv pozitiv si stimulativ pentru clientul consiliat este conditia sine qua non a consilierii. Frustrat in necesitatile si interesele sale datorita problemelor existentiale cu care se confrunta, clientul asteapta in mod constient sau nu de la consilier, in primul rand o sustinere afectiva;

v     Sustinerea cognitiva reprezinta identificarea de catre consilier a mecanismelor cognitive (intelegerea, interiorizarea, constientizarea, problematizarea) care pot constitui parghii pentru rezolvarea problemelor clientului;

v     Sustinerea volitiv - decizionala prin cresterea si intarirea increderea clientului in capacitatea sa de a lua hotararea optima pentru el.;

v     Descarcarea emotionala (catharsisul) este principiul prin care orice forma de interventie psihologica permite clientului sa-si exprime liber propriile sale trairi pozitive sau negative. Acest catharsis reduce tensiunea emotionala si pregateste calea unei mai bune cunoasteri de sine a clientului. In felul acesta, el devine capabil sa vorbeasca despre propriile sale probleme cu mai multa obiectivitate;

v     Principiul orientare/sfatuire/dirijare poate avea grade diferite de directivitate in functie de necesitatile clientului (cel mai scazut grad de structurare a problemei, solutiei si deciziei subiectului corespunde celui mai mare grad de directivitate).

VI.2.4. Obiectivele consilierii

Obiectivele consilierii, centrate pe cresterea personala, pe contextul imediat, si pe suportul acordat individului in scopul de a functiona pot fi dispuse in trei categorii:

v     promovarea starii de bine si a sanatatii clientului;

v     dezvoltarea personala a clientului;

v     preventia situatiilor care aduc atingere starii de bine si dezvoltarii personale a clientului.

Indiferent de orientarile si tipurile de consiliere sau de expectantele clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale procesului consilierii:

v     Schimbarea comportamentala considerata o conditie a optimizarii personale, a posibilitatii de a trai mai bine in mediul familial, profesional si social;

v     Dezvoltarea capacitatilor adaptative la noile situatii, sarcini si expectatii personale si ale mediului familial si sociocultural, la situatiile de viata actuale; presupune reactivarea capacitatilor adaptative si remanierea unor comportamente dobandite in trecut;

v     Dezvoltarea capacitatilor decizionale prin identificarea factorilor afectivi, rationali si de personalitate ce interfereaza cu procesul decizional si maniera in care o fac. Consilierul isi propune sa ajute clientul sa inteleaga cum si de ce se angajeaza intr-o decizie si sa-si aproximeze cat mai bine consecintele in termeni de risc, timp, costuri, energie;

v     Imbunatatirea relatiilor intra si interpersonale;

v     Dezvoltarea potentialului, resurselor de care dispune clientului in scop preventiv si terapeutic.

VI.2.5. Abilitatile consilierului

Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai semnificative si mai frecvent enumerate sunt: calmul si rabdarea, capacitatea de a asculta, viziunea pozitiva asupra oamenilor, deschiderea in relatiile cu cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonala si implicit de interrelationare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera ambiguitatea, simtul umorului, onestitatea si sinceritatea, realismul, capacitatea empatica si ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii asa cum sunt ei cu calitatile si defectele lor.

In afara de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi eficient trebuie sa dispuna de o baza teoretica solida. Problema reala in ceea ce priveste pregatirea consilierului nu este aceea daca trebuie sa plece de la teorie in procesul consilierii, important este insa sa stie clar ce modele si teorii va utiliza si mai ales cum le va utiliza. In momentul in care isi va alege reactia de raspuns, consilierul trebuie sa faca apel la teorie.

Consilierul trebuie sa reactioneze intotdeauna la afirmatiile clientului sau pornind de la intelegerea exacta a semnificatiei acestora, de la aprecierea clara a ceea ce poate sa faca el in cazul respectiv.

Consilierea in calitate de profesiune in care sunt implicati oameni, de actiune de sprijin necesita cunostinte interdisciplinare temeinice din domeniul psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de psihoterapie si asistenta sociala.

VI.2.6. Atitudinea consilierului fata de clientii sai

O componenta importanta a pregatirii consilierilor o constituie formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante sunt:

v     Empatia consta in capacitatea de "a percepe cadrul intern de referinta al altuia cu toate componentele sale emotionale "ca si cum " ai fi cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de "ca si cum." (C. Rogers,1959). "Empatia ii releva consilierului lucruri si informatii nespuse, il face sa simta starea neexprimata in cuvinte a celui consiliat. il face capabil sa comunice emotional cu subiectul si eventual sa descrie starile neexprimate ale acestuia." (I. Holdevici, 2006, p. 19) Punctul de vedere central in consiliere il constituie integritatea persoanei si libertatea acesteia de a alege si de a lua decizii. Consilierul nu trebuie sa aiba o atitudine de superioritate. Capacitatea empatica se perfectioneaza prin imbunatatirea abilitatilor de comunicare verbala si nonverbala.

Sunt o serie de sugestii in acest sens:

o       Utilizarea intrebarilor deschise, care stimuleaza procesul comunicarii (utilizarea foarte rara a intrebarilor inchise deoarece creeaza dificultati in comunicare);

o       Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezinta o tehnica esentiala si presupune "reflectarea" mesajului pe care clientul il transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe ori codificat sau distantat de informatia nucleara pe care o transmite. Ascultarea presupune sinteza capacitatii de a reflecta continutul si afectele corelate, determinand clientului senzatia ca este inteles. A nu moraliza interlocutorul;

o       A nu-l intrerupe, a-l lasa sa-si spuna punctul sau de vedere;

o       Nu dati sfaturi, nu judecati sau criticati persoana, ci se discuta comportamentele ei, oferind si alternative viabile.

v     Acceptarea neconditionata. Consilierii pleaca de la abordarea pozitiva a fiintei umane, cred in puterea de schimbare si dezvoltare a fiintei umane. Consilierii ii ajuta pe clienti sa-si contracareze gandirea negativa prin modalitati de a le pozitiva: sa facem dintr-un punct slab un punct forte, sa nu ne complacem in postura de victima, sa acordam atentie propriei noastre imagini, sa evitam formularile negative, sa folosim timpul prezent al verbelor, sa repetam noile ganduri pozitive.

v     Congruenta este abilitatea prin care consilierul exprima gandurile si emotiile sale;

v     Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica intotdeauna persoana sau grupul de persoane in deciziile de dezvoltare personala a acestora. Continutul sedintelor de consiliere este confidential. Atunci cand consilierul este obligat prin lege sa dea informatii despre client, el trebuie sa-i ceara acestuia consimtamantul;

v     Comunicarea eficienta si sincera. Comunicarea nonverbala are importanta in a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitand ascultarea activa. Recomandari privind ascultarea:

o       Ascultarea sa fie autentica (consilierul sa nu fie distras de propriile ganduri);

o       Ascultarea sa nu realizeze judecati de valoare ("e bine", "acceptabil");

o       Consilierul sa nu filtreze informatiile in functie de ceea ce crede el ca este relevant pentru subiectul in cauza;

o       Evitarea etichetarii;

o       Ascultarea sa nu se centreze doar pe canalul verbal, ci si pe cele nonverbale si paraverbale.

Limbajul vehiculat in procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal, paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi. Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect ofera o imagine din ce mai clara asupra problemei sale si a modului sau de relationare. Comunicarea verbala presupune:

v     Reflectarea - abilitatea prin care consilierul ii comunica faptul ca punctul de vedere al clientului sau cadrul sau de referinta a fost inteles.. Scopurile reflectarii sunt: sa-si verifice propria perceptie asupra celor relatate de interlocutor, sa-i comunice interlocutorului intelegerea si acceptarea neconditionata, sa obtina informatii despre atitudinile, preocuparile si valorile interlocutorului, sa stabileasca o relatie bazata pe incredere;

v     Reformularea - reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul interlocutorului cu scopul de a centra discutia pe un anume subiect sau in vederea initierii unor discutii ulterioare;

v     Parafrazarea se refera la formularea sincera, neevaluativa, empatica, cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie in discursul interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor in locul interlocutorului, nu va minimaliza si nu va utiliza sarcasmul sau ironia;

v     Rezumarea reprezinta o modalitate de a sintetiza intr-o maniera organizata cele mai importante aspecte din relatarile interlocutorului. Rezumarea se utilizeaza cu scopul de a clarifica o relatare, de a incheia o discutie, sau de a deschide o noua etapa a discutiei.

VI.2.7. Strategia consilierii

Consilierea, ca proces de interventie educativ-psihologica de natura predominant tehnologica se deruleaza in 5 etape (Brammer si Shostrom):

v     Etapa intalnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau situatii critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului;

v     Clarificarea problemei si constientizarea permite orientarea catre cautarea unor solutii;

v     Reflectarea consta in ghidarea clientului de catre consilier in directia cautarii active a unei solutii posibile la problemele acestuia in concordanta cu resursele personale, nevoile si circumstantele externe;

v     Confruntarea este etapa in care clientul alege solutia cea mai potrivita circumstantelor;

v     Interpretarea profunda consta in cautarea mobilurilor din inconstientul clientului care au determinat evolutia spre situatia critica careia a trebuit sa-i faca fata. Aceasta etapa de constientizare are rol preventiv si protectiv pentru evolutia ulterioara a clientului. Clientul trebuie orientat in directia elaborarii solutiilor legate de viata personala, in mod independent, evitandu-se formarea unei stari de dependenta fata de consilier.

Consilierea psihologica este un tip de interventie prin care se urmareste sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce trebuie adoptat intr-o situatie data.

Ea se adreseaza persoanelor relativ normale, sanatoase psihic, aflate uneori in dificultate, pe care le ajuta sa-si constientizeze disponibilitatile si sa le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confrunta, traind o viata plina de sens, confortabila psihologic. Consilierea psihologica ii faciliteaza persoanei autocunoasterea realista, acceptarea de sine si valorificarea optima a resurselor si disponibilitatilor proprii.

Bibliografie:

1. Albu, Adriana; Albu, C.; Petcu, I. (2001), Asistenta in familie a persoanei cu deficienta functionala, Editura Polirom, Iasi.
2. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti

Baban Adriana, (2001) Consiliere educationala. Ghid metodologic pentru orele de dirigentie si consiliere, Cluj Napoca

4. Cucu, I. (1980) Psihologie Medicala, Editura Litera, Bucuresti
5. Dafinoiu, I, (2001), Elemente de Psihoterapie Integrativa, editura Polirom, Iasi,;
6. Dumitru Al, (2008), Consiliere psihopedagogica, Editura Polirom, Iasi,
7. Dumitru, D. (1981), Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti.
8. Holdevici, I., (1999), Gandirea pozitiva, Stiinta si Tehnica, Bucuresti
9. Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ceres, Bucuresti
10. Iamandescu, I.B. (1993) Stresul psihic si bolile interne, Editura All, Bucuresti
11. Iamandescu, I.B. (1997) Psihologie Medicala (editia a II-a), Editura Infomedica, Bucuresti
12. Sbenghe, T. (1996), Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti.
13. Sommers-Flanagan J. and Sommers-Flanagan R, (2004), Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practice, Hoboken, New Jersey
14. Stern, R.A.; Robinson, B.; Thorner, A.R.; Arruda, J.E.; Prohaska, M.L.; Prange, A.J. (1996) A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves' disease, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, Nr. p. 181-185
15. Sdic, L. (1982), Kinetoterapia in recuperarea algiilor si a tulburarilor de statica vertebrala, Editura Medicala, Bucuresti.

Tomsa Ghe., (1999), Orientarea si dezvoltarea carierei la elevi, Casa de editura si presa Viata Romaneasca, Bucuresti

17. Tudose, F. (2000) O abordare moderna a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucuresti