SIFILISUL

SIFILISUL

Etiologie: Treponema pallidum (spirochete)

Forme de transmitere:

o        Castigat: transmitere venerica

o        Congenital: transplacentar de la mama la fat

SIFILISUL CASTIGAT

Prezinta mai multe etape cronologice de evolutie = sifilis primar, secundar, tertiar

Leziunea microscopica patognomonica = vasculita vaselor mici, cu sau fara reactie granulomatoasa

SIFILISUL PRIMAR (sancru dur + limfadenita regionala)

Sancrul dur = leziune tegumentara care apare la 3-4 saptamani de la infectie

In jumatate din cazuri poate lipsi

Localizare

o        Genitala (90%): sex masculin: gland, preput; sex feminin: vulva, col

o        Extragenital (10%): mamelon, buze, limba, regiune ano-rectala, degete

Macroscopie:

o        Nodul unic, de aproximativ 1cm diametru, bine delimitat, rotund, nedureros, de culoare rosietica, cu margini usor elevate, care creste foarte lent si care in timp se ulcereaza central, pe fundul ulcerului formandu-se o serozitate in care plutesc agentii patogeni

Microscopie: la locul de implantare a treponemelor, in profunzimea dermului

o        Endarterita obiteranta ! = arteriole, venule si capilare dermale cu infiltrat perivascular plasmocitar si celule endoteliale tumefiate (endotelita) → lumen vascular ingustat

Evolutie:

o        Vindecare in 2-4 saptamani, cu sau fara tratament

o        Fara tratament, desi leziunea se vindeca, infectia persista si este transmisibila !

Limfadenita regionala sifilitica

Limfoganglioni mariti: inghinali, submentonieri

Microscopie: endarterita obliteranta

SIFLISUL SECUNDAR (leziuni muco-cutanate + limfadenopatie generalizata + manifestari sistemice)

Apare dupa 2-3 luni de la prima infectie

Microscopie:

o        Endarterita obliteranta, infiltrat plasmocitar perivascular

Leziunile cutaneo-mucoase

* Sifilide sau rozeole sifilitice tegumentare

o        Macule roz ca floarea de piersica sau papule aramii, bine delimitate, sub 5 mm diametru, multiple, simetrice pe corp, mai frecvente situate:

Pe palme si pe plante

La limita dintre frunte si scalp = "coroana veneriana"

La nivelul bazei gatului = "colierul lui Venus"

Macule cu margini hipopigmentate

Sifilide foliculare cu arii de alopecie

o        Uneori scuame, pustule, vezicule, leziuni inelare sau ulcerative

*Placile albe mucoase

o        Cavitate bucala, laringe, vulva, vagin

o        Placi albe, lucioase cu ulceratii inguste, serpiginoase

o        Foarte contagioase

*Leziuni cutanate si a regiunilor muco-cutanate umede: Condiloamele late

o        Leziuni plane, rosii brune, de 2-3 cm diametru, in jurul organelor genitale

Limfadenopatii generalizate

o        Micropoliadenopatie

o        Limfoganglionii cervicali posteriori si epitrohleari

Manifestari sistemice

Febra, mialgii, artralgii, anemie, iridociclite, glomerulonefrita prin complexe imune

SIFILISUL TERTIAR

1/3 din cazurile netratate, dupa ani/zeci de ani de la prima infectie

Apar leziuni nodulare (gome sifilitice) si leziuni infiltrativ-difuze

Gomele

Macroscopie

o        Leziune nodulara: de mm la 10-15 cm diametru, alba cenusie, cauciucata, ~ guma arabica

o        Centrul necrotic al gomei se poate in timp lichefia, goma prabusindu-se

Microscopie: goma este alcatuita din leziuni granulomatoase asemanatoare celor din tuberculoza

o        Necroza gomoasa centrala incompleta, putandu-se observa schita organului implicat

o        Celule epitelioide in palisada in jurul necrozei si celule gigante multinucleate Langhans

o        La periferie tesut de granulatie

Capilarele de neoformatie cu un infiltrat plasmocitar perivascular si endotelita

La periferia tesutului de granulatie: endarterita obliteranta

Localizarea si consecintele gomelor:

o        Cutanate: noduli care fistulizeaza lasand ulcere persistente

o        Osoase: tibie cu fracturi, vomer cu prabusirea nasului, palat dur cu perforatie si comunicare oro-nazala

o        Hepatice: ficat nodular, cu retractii importante prin "prabusirea" gomelor, determinand aspectul de ficat legat in sfori, polilobat

o        Organe genitale: testicul

Leziunile infiltrative

Mezaortita sifilitica

o        Cauzata de endarterita obliteranta a vasei vasorum a aortei ascendente

o        Consecinte:

Ingustarea lumenului vasei vasorum determina ischemie cronica → atrofia si fibroza mediei aortei

Peretele fibrozat al aortei isi pierde elasticitatea si se dilata anevrismal

Rezulta anevrisme sacciforme gigante ale aortei ascendente (pot eroda sternul), cu dilatarea secundara a inelului valvei aortice (insuficienta aortica) si cu ingustarea ostiumului celor doua coronare (ischemie miocardica)

Linita plastica sifilitica

o        Cauzata de endarterita obliteranta a vaselor mici ale stomacului, rectului

o        Consecinte:

Ischemie cu atrofia dar si cu fibroza marcata, difuza a peretilor gastrointestinali

Peretii stomacului si a rectului devin foarte grosi, rigizi, ca un tub rigid, fara peristaltism

Neurosifilis

Sifilis meningo-vascular

Tabes dorsal: afectarea maduvei spinarii cu paralizia membrelor inferioare

Paralizie generalizata, prin afectarea cortexului cerebral

SIFILISUL CONGENITAL

Spirochetele traverseaza bariera feto-placentara doar dupa luna a 5-a

Consecinte:

Avort tardiv, niciodata precoce

Daca nu produce avort tardiv → nasterea unui nou nascut mort ori a unui nou nascut viu

Nou nascut viu cu malformatii incompatibile cu viata

Mai multe organe sunt complet fibrozate, ferme, de culoare alba-cenusie:

o        Placenta alba sifilitica

o        Ficatul silex

o        Pneumonia alba sifilitica

Nou nascut viu cu malformatii compatibile cu viata

Leziuni care se manifesta precoce:

o        Sifilide eritemato-papuloase, cruste palmo-plantare, pemfigus (vezicule sero-sanguinolente mucoase), ragade peribucale, perianale, rinita sifilitica

o        Epifizite mai ales la nivelul cotului, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie, sindrom nefrotic congenital, neurosifilis congenital (retard mental, hidrocefalie)

Leziuni care se manifesta tardiv, doar in adolescenta:

o        Triada Hutchinson

Cheratita interstitiala orbire

Otita medie cu interesarea nervului VIII surditate

Dintii Hutchinson

Incisivii centrali superiori in forma de tirbuson si cu marginea incizala asemanatoare unei scarite de sa

Molarii asemanatori unor mure

o        Gome sifilitice

In palatul dur → perforatie

Vomer cu prabusirea lui nas in sa

o        Periostite sifilitice → tibie in iatagan

o        Artrite, osteocondrite

ACTINOMICOZA

ETIOLOGIE: Actinomyces israeli

Bacterie strict anaeroba, saprofita, comensuala a cavitatii bucale, mai ales a criptelor amigdaliene, a tractului digestiv, a vaginului

Capacitate de invazie

o        Doar tesuturile devitalizate, in prealabil traumatizate, sau dupa interventii chirurgicale in cavitatea bucala sau dupa infectii prealabile, dupa nasteri, purtarea de sterilete mecanice

MACROSCOPIE

Leziune cu aspect de "flegmon dur": se extinde lent prin continuitate

Pe fondul "flegmonului dur" apar arii de abcedare profunde cu fistule cutanate multiple, in stropitoare, prin care se elimina puroi, in centrul caruia se observa niste granule galbene ca de sulf, reprezentate de coloniile de actinomyces

MICROSCOPIE

Numeroase abcese, rotunde, bine delimitate, dispersate difuz in tesut si care pot fistuliza

o        Formate din puroi: detritusuri celulare, numeroase neutrofile vii si moarte

o        Centrate de coloniile de Actinomyces

Colonia: retea filamentoasa densa, bazofila, cu contur policiclic

La periferia coloniei filamentele se dispun radiar, cu prezemta unor extremitati butonate, extrem de eozinofile, asemanator razelor de soare (actinice) = efect "splendore Hoeppli"

Reprezentat de imunoglobuline atasate de filamentele de Actinomyces = impreuna constituie un complex antigen-anticorp

Aspectul nu este patognomonic pentru actinomicoza

Intre abcese se observa un tesut de granulatie, cu neutrofile, limfocite, plasmocite, celule xantomatoase (macrofage care fagociteaza detritusurile celulare) care la periferia abceselor determina o delimitare conjunctiva cicatriciala, realizand aspectul macroscopic de "flegmon dur"

FORME ANATOMO-CLINICE

Actinomicoza cervico-faciala

Incepe la nivelul gingiei, se extinde la tesuturile moi invecinate (planseu, mucoasa jugala) si ajunge in final la unghiul mandibulei

o        Tesuturile sunt tumefiate, dure

La nivelul unghiului mandibular: tumefiere dura, lemnoasa iar pe acest fond numeroase fistule

Complicatii:

o        Procesul este distructiv in profunzime, rezultand periostite si uneori osetomielite, care pot duce la distructii osoase importante, ale mandibulei, sinusurilor

Actinomicoza toraco-pulmonara

Forme:

o        Primara, prin aspirarea germenilor din cavitatea bucala

o        Secundara, prin penetrarea unei infectii subdiafragmatice

Macroscopic: aparitia unui flegmon dur cu numeroase abcese la nivelul lobilor inferiori pulmonari

Complicatii:

o        Fistule pleurale, cu formarea unui empiem pleural

o        Erodarea coastelor si peretelui toracic cu fistule cutanate

o        Extindere la nivelul pericardului

o        Extindere la coloana vertebrala

Actinomicoza abdominala

Prin inghitirea bacteriilor

Bacteriile sunt rezistente la digestia gastrica, trec de stomac si de intestinul subtire si ajung sa colonizeze intai apendicele, cecul (tiflita) si colonul

o        Poate simula o apendicita sau o tumora colica

o        Macroscopie:

Peretii intestinali sunt afectati difuz, ingrosati si perforati, determinand abcese peritoneale localizate, fistule cu alte anse intestinale sau extensie in spatiul retroperitoneal sau la peretele abdominal

Ulterior, germenii bacterieni pot disemina hematogen, prin ramurile portei, in ficat (mai rar infectie directa ascendenta)

o        Abcese hepatice multiple, incapsulate, aflate in contiguitate, care realizeaza un aspect de "ficat in fagure de miere"

Actinomicoza pelviana

Mai frecvent la femeile care poarta sterilet mecanic

Intereseaza colul uterin, salpingele, ovarele si viscerele abdominale adiacente cu care realizeaza aderente

Diagnostic diferential cu o tumora maligna

RINOSCELROMUL

ETIOLOGIE: Klebsiella rhinoscleromatis

CLINIC/MACROSCOPIC:

Initial: rinita banala

Stadiu atrofic:rinita atrofica: mucoasa nazala uscata, granulara

Stadiu nodular:in submucoasa nazala se dezvolta un nodul mare, ferm, alb-cenusiu, care poate umple fosele si cavitatea nazala si se poate extinde

o        Poate distruge osul adiacent prin compresiune

o        Se poate extinde in sinusurile nazale, nazofaringe

o        Se poate extinde anterior la narine, la pielea adiacenta, buza superioara

CONSECINTE: initial anosmie, ulterior obstructie nazala

MICROSCOPIE

Epiteliul mucoasei: metaplazie scuamoasa sau hiperplazie pseduocarcinomatoasa (dg. diferential)

Submucoasa: proliferare celulara inflamatorie cronica specifica in stadiul nodular

Celule Mikulitz = macrofage modificate, mari, rotunde, cu citoplasma palid eozinofila, spumoasa in lipsa colesterolului si care la coloratia Gram sau PAS prezinta intracitoplasmatic numerosi bacili

Limfocite, plasmocite numeroase cu corpusculi Russel intracitoplasmatici (globule hialine de Ig intracitoplasmatice)

Tesut de granulatie incipient: capilare de neoformatie, PMN neutrofile, eozinofile

Tesut fibrotic 

CANDIDOZA

ETIOLOGIE: Candida albicans

o        Ciuperca saprofita, in echilibru cu microflora bacteriana

o        Extrem de raspandita in cavitatea bucala, tract gastro-intestinal, vagin

EVIDENTIERE:

Formata din:

o        Levuri: structuri rotunde, mici, de 3-4 mm diametru

o        Pseudohife: siruri de levuri care inmuguresc

o        Hife, neramificate, septate, cu aspect de bat de bambus

Dg: observabile in HE, intens rosii in PAS, negre in impregnarea argentica (Ag methenamina)

MODELE DE BOALA - in functie de factorii favorizanti

o        Proliferare superficiala, extinsa, in teritorii colonizate in mod obisnuit

o        Invazie in profunzime pornind de la localizarea superficiala

o        Inoculare in torentul circulator si diseminare sistemica

FACTORI FAVORIZANTI

Candidoza superficiala

Diabet zaharat - glucoza reprezinta un bun mediu de cultura

Terapia cu antibiotice - dezechilibreaza flora normala, distrugand bacteriile si favorizand ciupercile

Sarcina - modificarile hormonale

Profesional

Candidoza cronica muco-cutanata

SIDA, defecte ereditare sau induse iatrogen ale imuitatii mediate de limfocitele T

Deficiente poliendocrine (hipoparatiroidism, insuficienta CSR, hipotiroidism)

Candidoza severa diseminata

Leucemie, terapia anticanceroasa, imunosupresia medicamentoasa dupa transplant

Candidoza prin introducere directa in sange

o        Catetere i.ntravenoase, dializa peritoneala, chirurgia cardiaca

ANATOMIE PATOLOGICA

Candidoza superficiala si cronica muco-cutanata: tegument si mucoase; teritorii umede, calde, macerate

Piele

o        Pliuri cutanate, submamar, inghinal, axilar, interfesier, interdigital

o        Leziuni de tip eczematoid, uneori cu microabcese sau granuloame in profunzime

Unghii (onicomicoza), tesuturi periunghiale (paronochie)

Mucoase

Cavitatea bucala

o        Limba, mucoasa jugala, comisura bucala (cheilita angulara)

o        Pelicule albe fine, sau un material albicios, moale, pufos, care se poate indeparta prin radere, lasand o mucoasa rosie, iritata

o        Dg. diferential cu leucoplazia (placa alba care nu se poate rade)

o        La nou nascuti, copii mici alimentati artificial: "margaritarel", frecvent inca din spital, trec spontan dupa formarea florei bacteriene

o        La adulti: favorizata de antibioterapie

Esofag, stomac, intestin

o        Asociate candidozei bucale, reprezinta o mare suspiciune pentru SIDA

Vulvovaginite

o        Sarcina, anticonceptionale orale

o        Postantibioterapie

Candidoza invaziva

Mai frecvent

o        Abcese renale multiple in corticala

o        Endocardite vegetante candidozice mai ales ventricular drept

Complicatii mai rare

o        Abcese hemoragice pulmonare ("infarcte septice")

Candida intereseaza si vasele

o        Meningite, abcese cerebrale

o        Abcese hepatice, enterite, artrite, osteomielite

ASPERGILOZA

ETIOLOGIE: Aspergillus fumigatus

Ciuperca saprofita care creste pe sol, plante, excremente de animale

Aspect caracteristic:

o        Hife tubulare, septate, ramificate progresiv, dihotomic, in unghi ascutit (aprox. 40 grade)

o        Palid eozinofile in HE, negre in Ag methenamina

Infectie pe cale aeriana

FORME ANATOMO-CLINICE

Aspergiloza bronho-pulmonara alergica

o        Mecanism alergic care seamana cu cel din astmul bronsic

Reactie de hipersensibilitate de tip III sau IV

Inhalarea sporilor in caile aeriene si alveole → sensibilizare

Contactul ulterior → initiaza un raspuns alergic

o        Astm bronsic sau alveolita alergica - prin inhalarea sporilor si nu colonizarea plamanilor

o        Aspergiloza bronho-pulmonara alergica adevarata

Inhalarea sporilor si usoara colonizare a plamanilor

Microscopie: bronsiile si bronsiolele cu un infiltrat parietal limfo-plasmocitar si eozinofilic

Aspergiloza colonizanta = formarea unui "aspergilom"

o        Colonizarea cavitatilor pulmonare preexistente

Caverna tuberculoasa, cavitatea unui abces evacuat, cancer pulmonar cavitar, bronsiectazie

o        "Minge" cenusie, libera in cavitate, asemanatoare unei panze de paianjen tridimensionale

o        Reactie inflamatorie cronica redusa

Aspergiloza invaziva

o        La imunosupresati

o        Focare de pneumonie necrozanta, cu invazia peretilor vasculari si tromboze asociind astfel infarcte pulmonare

o        In final diseminare sanguina cu afectarea creierului, rinichilor, inimii

CRIPTOCOCOZA

ETIOLOGIE: Cryptococcus neoformans

Rezervor principal: dejectiile de porumbei

Identificare:

o        Structura sferica, ovalara, mare, cu membrana bazofila si cu o capsula gelatinoasa in jur

Capsula clara in HE si rosie in coloratia PAS

PATOGENEZA

Infectie pe cale aeriana; Patogen oportunist

Persoanele imunocompetente:

o        Infectie pulmonara de obicei inaparenta, asimptomatica, insa cu leziuni pulmonare care desi minore pot da o fibroza pulmonara

Persoanele imunodeprimate:

o        Infectie pulmonara locala

Focare circumscrise de consolidare sau afectari difuze

In alveole conglomerate de microorganisme

Raspuns inflamator redus, uneori granulomatos

o        Diseminare hematogena

Afectare meningo-cerebrala

Meningita

o       Domina tabloul clinic, mai ales in SIDA

o       Exsudat gelatinos in care ciupercile sunt evidentiate ca o cultura pura, fara reactie de raspuns a organismului

Creier

o       Chiste cu criptococi

Exceptional

Diseminare hematogena in ficat, splina, suprarenale, oase

PNEUMOCISTOZA

Etiologie: Pneumocystis jirovecii (anterior carinii)

o        Ciuperca (anterior considerat protozoar) - adera de epiteliul alveolar

Sugarul prematur debilitat, crescut in colectivitati

Deficit de crestere

Debut insidios

Dispnee cu tuse chinuitoare si expectoratie redusa

Sputa: contine chiste care pot fi observate la o simpla examinare microscopica

Macroscopie:

o        Plamani condensati

o        Pe suprafata de sectiune un aspect mucinos, foarte asemanator pancreasului

Microscopie

o        HE:

In alveole - exsudat palid eozinofil spumos care contine chistele (sporii) de Pneumocystis (nu sunt vizibile in HE)

In septele alveolare - infiltrat plasmocitar abundent

o        Argint methenamina, Giemsa

Coloreaza in negru chistele de Pneumocystis

Evolutie:

o        Deces

o        Tratament

Vindecare doar daca este instituit in primele 5 zile, nu recidiveaza

Instituit tardiv → deces

Persoanele imunodeprimate

Frecvent in SIDA

o        85% din cei care decedeaza

o        60% asociaza aspergiloza, cryptococoza, candidoza, CMV

o        Infestare:

Cale aeriana, transplacentara

o        Debut acut: febra, insuficienta respiratorie

o        Patologie:

Identica cu cea descrisa anterior

Microscopie diferita prin reactia inflamatorie extrem de redusa

o        Recidiveaza!

TOXOPLASMOZA

ETIOLOGIE: Toxoplasma gondii - Protozoar

PATOGENEZA

Gazda definitiva: pisica

Contaminare prin consumarea alimentelor crude sau in sange infestate cu dejectele de pisica

Persoane infestate extrem de numeroase, cu variatii geografice:

o        La un moment dat - 90% din persoanele de la periferia Parisului, 50% SUA, Anglia

Ingestia ovochistelor

o        Disemineaza in tot organismul si determina infestarea definitiva a unei game largi de celule, in unele dintre ele toxoplasmele persistand in stare de latenta, proliferarea lor fiind controlata de limfocite T

Infestatia este diferita de boala data de toxoplasma !

Pesoanele imunocompetente fac infestatie acuta, ulterior latenta

o        De obicei adolescenti, adulti tineri

o        Infestatia acuta - se rezolva spontan; de obicei asimptomatica, simptomatologie minora:

Limfadenopatie cervicala posterioara

Limfoganglioni mariti, nedurerosi

Hiperplazie foliculara paracorticala, colectii de celule epitelioide

Splenomegalie

Febra tranzitorie

o        Infestatia acuta se transforma in latenta

Toxoplasma persista in forma latenta, in cantitati foarte mici, nedecelabile, mai ales in neuroni, fibre miocardice

Persoanele imunodeprimate si fatul intrauterin fac boala

o        Toxoplasmoza castigata - boala

Mai ales la transplantati, cu SIDA

Forme grave de boala

Leziuni cerebrale:

o       Edem cerebral + focare multiple de necroze (abcese) si hemoragii

o       Prezenta toxoplasmei in neuroni si extracelular

o       Arterite cerebrale

Leziuni miocardice:

o       Miocard mai palid, flasc

o       Miocardita interstitiala, fibre musculare care contin paraziti

Plamani: pneumonie interstitiala sau focare de bronhopneumonie

Corioretinite

o        Toxoplasmoza congenitala

Fatul este infectat prin trecerea toxoplasmei prin bariera materno-fetala

Toxoplasma trece prin aceasta bariera doar daca daca gravida face prima infectie cu toxoplasma, acuta, in timpul sarcinii

Infestarea fatului provoaca:

Malformatii congenitale grave:

o       Hidrocefalie cu necroza periventriculara

o       Coroidoretinita

o       Epilepsie

o       Calcificari intracraniene

Malformatii mai usoare: retard mental cu supravietuire indelungata, deces in perioada copilariei sau ca adult tanar

PATOLOGIA VIRALA

VIRUSURILE PATOGENE UMANE

ISTORIA NATURALA A INFECTIILOR VIRALE

1. Infectii acute productive si autolimitate

o        Virusul se replica activ in celula, iar din celula sunt eliberate virusuri noi

o        Clinic: boala acuta, deseori febrila

o        Evolutie: virusul se elimina din celula in cateva saptamani: ex. virusul gripal

2. Infectii cu lipsa eliminarii virusului

A. Infectii latente

o        Virusul persista indefinit si in cantitati mici - nu este decelabil prin metode uzuale:

Virusul herpes simplex in ganglionul trigeminal

Virusul varicelo-zosterian in ganglionii spinali

B. Infectii persistente

o        Virusurile hepatitice (exceptie v. hepatitic A), virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr

Persista de obicei asimptomatic

o        Virusul rujeolic

Exceptie: rar, determina panencefalita sclerozanta subacuta

C. Infectii progresive lente

o        Virusul papova - virusul JC: leucoencefalopatia multifocala progresiva

D. Infectiile transformante: → tumori maligne

o        Virusul Epstein -Barr, virusul papilloma

PATOGENEZA LEZIUNILOR PRODUSE DE INFECTIILE VIRALE

Modificari produse direct de virusul aflat in celula gazda

Lezarea directa → necroza celulei gazda

Persistenta virusului in celula gazda fara a leza celula

Transformarea celulei

o        "Imortalizarea" celulei:

Diviziuni infinite in culturile celulare (nenumarate pasaje pe medii de cultura)

Activarea unor oncogene

o        Tumorigenicitate: demonstrata prin formarea de tumori la animalele susceptibile

Reactia organismului gazda la aceste modificari

Hipertermie

Productie de interferon

Reactia sistemului imun fata de prezenta virusului si fata de modificarile celulare produse de virus

o        Creste imunitatea umorala: Ac.locali (IgA), Ac.circulanti (IgM, IgG)

Blocheaza atasarea, limiteaza replicarea, lezeaza capsida

Liza celulelor infectate

Reactie imuna incrucisata → fata de antigene normale

o        Creste imunitatea celulara

Limfocitele T citotoxice distrug celulele infectate

Atrag monocitele/macrofage

Favorizeaza producerea de interferon

ANATOMIA PATOLOGICA A INFECTIILOR VIRALE

1. Absenta modificarilor histologice si functionale = simbioza: celule cu infectie virala latenta

2. Moartea celulei:

Tipul celulelor neccrozate - poate determina aspectul clinic al bolii

o        Ex. v. poliomielitei afecteaza neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii → paralizia si atrofia de inactivitate a muschilor membrelor inferioare

Cauza mortii celulare

o        Determinata direct de eliberarea unui numar mare de virioni nou formati

o        Determinata indirect: incetarea activitatii normale de sinteza a celulei gazda

Supresie exercitata de proteinele specificate de genomul viral

Nu intra toate in componenta virionilor

o        Liza mediata imun a celulei infectate

Proteinele codificate de virus sunt exprimate pe suprafata celulei si recunoscute ca non self de sistemul imun

3. Modificari ale membranei celulare

Fuziunea celulelor infectate si neinfectate, transformandu-le in celule gigante multinucleate

o        Ex. Paramomyxovirusurile

Virusul sincitial respirator

Virusul rujeolic: celulele Warthin-Finkeldey

Prezente in tesuturile limfoide

Utile in diagnosticul postmortem al pneumoniei rujeolice

Citomegalia - virusul citomegalic

4. Formarea corpilor incluzionali

Incluzii virale = corpusculi voluminosi, bine delimitati, sferici, intens eozinofili, rar bazofili

- Incluzii intracitoplasmatice:

o        Molluscum contagiosum, v. rujeolic, paragripal, parotiditei, poliomielitic, rabic

- Incluzii intranucleare:

o        Herpes virusurile: simplex, varicela, zona-zoster, Epstein-Barr, citomegalic

5. Proliferarea celulara: virusul papilloma

6. Transformarea neoplazica: virusul Epstein-Barr, papilloma, hepatitic C

CLASIFICAREA SI BOLILE DETERMINATE DE VIRUSURI

VIRUSURILE ADN

Poxvirusuri

Virusul variolei - aparent eradicat

Virusul molluscum contagiosum

o        Localizare: tegument trunchi, aria genitala

o        M: noduli sub 5 mm, ombilicati, din centrul lor exprimandu-se un material cenusiu

o        m: proliferare epiteliala scuamoasa cu hiperkeratoza si prezenta unor incluzii eozinofile in stratul spinos reprezentand incluzii virale (corpi molluscum)

Herpes virusuri

Herpes simplex (HSV)

Macroscopie: Vezicula herpetica

Microscopie:

o        Inflamatie exsudativa seroasa intraepidermica sau dermo-epidermica

o        Incluzii intranucleare: corpii Cowdry tip A

Evolutie:

o        Initial: virusurile sunt citolitice

o        Ulterior: infectii latente in neuronii senzitivi din ganglionii regionali → reactivari periodice

Localizare/forme:

o        HSV - 1:

Herpes oral/labial muco-cutanat

Rar:

Conjunctivita, keratita

Encefalita

Imunodeprimati: esofagita herpetica, penumonie herpetica, sau diseminat

o        HSV - 2:

Herpes genital

Transmitere veneriana

Transmitere "materno-fetala" cu herpes neonatal

o       La trecerea prin filiera pelvina in timpul nasterii, la femeile cu leziuni genitale floride

o       Infectie perinatala grava, fatala, cu leziuni in creier, ficat, suprarenale, plaman

Virusul varicelo-zosterian (HHV 3)

o        Infectii in copilarie, uneori silentioase, alteori sub forma unor rinite banale sau sub forma unei varicele cu vezicule diseminate

o        Evolutie

Infectia ramane latenta in ganglionii spinali dorsali ani de zile, putandu-se reactiva sub forma unei Zone zoster: vezicule pe traiectul nervilor senzitivi, unilaterale, se opresc la linia mediana a corpului, insotite de dureri excruciante

Virusul Epstein-Barr (HHV4)

Mononucleoza infectioasa:

o        Transmisa prin contact direct ("boala sarutului")

o        Manifestata prin adenopatie, hepato-splenomegalie, febra

o        Boala autolimitata

o        Virusul ramane latent in organism devenind cauza altor manifestari ale infectiei

Limfomul Burkitt

Carcinomul nazofaringian

Limfomul Hodgkin

Leucoplazia paroasa a cavitatii bucale/limbii (VEB suprapus pe infectia HIV)

Virusul citomegalic (CMV = HHV5)

La adultul imunocompetent determina o infectie asimptomatica

La nou-nascut (infectie congenitala): → prognostic grav

o        Microcefalie, hidrocefalie, calcificari cerebrale, hepato-splenomegalie, icter, encefalita

La imunoincompetenti (AIDS, imunosupresie dupa transplant) - se manifesta ca oportunist:

o        Corioretinita, ulcer gastro-intestinal, hepatita, encefalita, pneumonie, insuficienta SR 

Microscopie:

o        Celulele infectate devin foarte mari, inclusiv nucleii = citomegalie

o        Incluzii virale:

Nucleare: incluzie mare, purpurie, inconjurata de un halou clar

Citoplasmatice: incluzii mai mici, bazofile

HHV8 : implicata in geneza sarcomului Kaposi din SIDA

Adenovirusuri:

Afectarea tractului respirator:

o        Nou-nascuti si copii: faringita acuta febrila

o        Comunitati inchise de copii: febra faringo-conjunctivala

o        Tineri recruti: boala respiratorie acuta (febra, faringita, tuse, oboseala)

o        Copii si adulti tineri, iar unele tipuri la persoanele imunocompromise: pneumonie

Afectare oculara:

o        Conjuctivita acuta autolimitata asociata cu simptome respiratorii si faringiene

o        Conjunctivita foliculara, autolimitata

o        Keratoconjunctivita epidemica

Afectara intestinala

o        Gastroenterita infantila

Afectarea vezicii urinare

o        Cistita acuta hemoragica, la sexul masculin

Papova virusuri: papilloma, polioma si vacuolating virus (la maimute)

Virusul papilloma (peste 100 de subtipuri)

a. Patogeneza:

Efect proliferativ: leziuni scuamoase proliferative cu ingrosarea epiteliului

Efect citopatic caracteristic: koilocitoza = celulele infectate prezinta nuclei mari, hipercromi (intens bazofili), polimorfi, cu un halou clar perinuclear

Efect transformant: unele tulpini

b. Forme de boala:

Veruca vulgara (negi):

o        HPV - 2, 4, 7 - mai ales la copii

o        Macroscopie: leziuni papulare sau vegetante, cu suprafata rugoasa (papilare), unice sau multiple, izolate sau grupate, de culoare cenusie, uneori bruna, mai frecvent pe degete

o        Microscopie: epiteliu scuamos cu koilocitoza, acantoza (largirea stratului spinos), hiperkeratoza si cu arhitectura ondulanta, cu formarea unor papile digitiforme cu ax central fibro-vascular tapetat circumferential de epiteliul scuamos (= papilomatos)

Veruca profunda palmo-plantara

o        HPV-1

o        Macroscopie: noduli durerosi exofitici sau endofitici palmo-plantari

o        Microscopie:

Proliferare papilomatoasa a epiteliului scuamos cu crestere pe suprafata pielii a papilelor (exofitic) sau invertit, inspre derm (endofitic)

Celulele scuamoase prezinta incluzii citoplasmatice mari, incluzii nucleare

Veruca plana

o        HPV-3

o        Macroscopie: leziuni plane, netede, brune la nivelul fetei

Condiloamele acuminate

o        HPV - 6, 11

o        Localizare: penis, vulva, regiune perianala, col uterin

o        Transmitere sexuala

o        Macroscopie: papilele prezinta varf ascutit (acuminate), dg. dif. condiloame late sifilitice

Condiloamele plane ale colului uterin !!!

o        Femei active sexual

o        Asimptomatice

o        Pot fi asociate cu leziuni similare pe vulva

o        Semnificatie! - depinde de virus (necesita tipizare!)

HPV - 6, 11 - fara risc

HPV - 16, 18, 31, 33, 35 - risc de transformare in cancer de col uterin!

VIRUSURILE ARN

Picornavirusuri

Poliovirusuri (3 tipuri), virusuri coxackie (29 tipuri), virusuri echo (32 tipuri)

o        Infectie pe cale digestiva sau respiratorie

o        Gama larga de boli: poliomielita, meningita aseptica, miocardite (mai ales la nou nascuti), miozita, herpangina, infectii ale tractului respirator

Rinovirusuri

o        Rinofaringite banale

Ortomixovirusuri

Virusul gripal

o        Anatomo-clinic:

Traheita; bronsita seromucoasa; penumonie interstitiala

Predispune la suprainfectie bacteriana:

Traheobronsita mucopurulenta

Pneumonie bacteriana

o        Microscopie:

Necroza si descuamarea epiteliului respirator + infiltrat limfocitar in corion

Distrugerea epiteliului = poarta de intrare pentru bacterii

Pneumonie interstitiala = intereseaza strict septele alveolare

Frecvent afecteaza capilarele alveolare rezultand hemoragii intraalveolare

Paramixovirusuri

Virusuri paragripale

o        La copii mici:

Laringotraheobronsite cu tumefierea tesuturilor → obstructie respiratorie si crup

Bronsiolita si penumonita

o        La copii mai mari sau adulti

Simptome mai reduse

Virusul rujeolic

o        Febre eruptive: febra, exantem, enantem, pete Koplik

o        Cale respiratorie

o        Anergizanta (TBC)

o        Pneumonie interstitiala cu celule gigante + incluzii (N+C)

o        Bronhopneumonie

o        Encefalita:

Acuta: mortala: 10-30%

Cronica: panencefalita sclerozanta

o        Celule gigante multinucleate cu incluzii eozinofile nucleare si citoplasmatice in organele limfoide = celule Warthin-Finkeldey

Patognomonice pentru rujeola

Prezente si in plaman

Virusul parotiditei epidemice = virusul urlian

o        Determina "oreillon"

o        Posibila implicare in patogeneza diabetului zaharat insulino-dependent

Virusul sincitial respirator

o        Infectii la sugar (sub 1 an)

o        Microscopie: celulele infectate fuzioneaza rezultand celule gigante multinucleate

o        Bronsiolite si pneumonite (pneumonie interstitiala)

Rabdovirusuri 

o        Virusul rabic

Coronavirusuri

o        Rinofaringite banale

Togavirusuri

o        Arbovirusuri (arthropode - borne viruses)

o        Rubeola

Activitate teratogena: cardiac, ochi, urechi, SNC

Reovirusuri

o        Rotavirusuri

Gastroenterite la copii mici

Retrovirusuri

o        Human T-cell lymphotropic oncoviruses: HTLV-1 si HTLV-2

o        Human T-cell lymphotropic lentiviruses: HIV

SINDROMUL IMUNODEFICIENTEI DOBANDITE (SIDA)

DEFINITIE: boala produsa de un retrovirus (HIV) caracterizata prin imunosupresie importanta care favorizeaza infectii cu germeni oportunisti, aparitia de tumori secundare si manifestari neurologice

ETIOLOGIE

HIV= virusul imunodeficientei umane

o        Retrovirus uman netransformant

o        Din familia lentivirusuri, alaturi de virusul imunodeficientei felin, ovin

2 forme de virus inrudite genetic, dar diferite:

o        HIV - 1: cel mai frecvent asociat cu SIDA in SUA, Europa, Africa Centrala

o        HIV - 2: in Africa de Vest

Epidemiologie:

SUA: principala cauza de deces la barbati de 25-44 ani

5 grupe de risc pentru SIDA la adulti:

o        Barbati homosexuali/ bisexuali - 57% dintre cazuri

o        Consumatori de droguri intravenoase

o        Hemofilici

o        Primitori de sange si derivate de sange, sau de organe (transplantati)

o        Contactii heterosexuali ai grupelor de mai sus

3 cai de infectie: Sexuala, Parenterala, Mama - fat

Patogeneza infectiei cu HIV:

Se datoreaza gp 120: glicoproteina de membrana infectanta

2 tinte majore:

o        Sistemul imun: imunosupresie marcata a imunitatii mediate celular

o        SNC

Imunopatogeneza

o        Molecula CD4 = receptor cu mare afinitate pentru HIV → tropism pentru celule CD4+

Infectarea si pierderea masiva a limfocitelor T helper (CD4+)

Disfunctii ale LT helper supravietuitoare

Infectarea altor celule CD4+: macrofage, celule dendritice prezentatoare de antigen (ex. piele - celula Langerhans)

Etapele infectiei

o        Legarea gp 120 de molecula CD4, cu colaborarea unor coreceptori (CCR4)

Persoanele care nu poseda coreceptori - virusul HIV nu ramane in organism

o        Virusul ramane in celulele CD4+:

Citoplasma celulelor aflate in repaos

Nucleul celulelor post diviziune, cu integrarea in genomul gazdei

o        Colonizarea unor organe limfoide care devin rezervoare de virus

o        Macrofagele infectate cu HIV

Rezervor de virus + Trasnporta virusul in diverse organe

Sediul replicarii virale in fazele tardive ale infectiei

Anomalii majore ale functiei imune in AIDS

o        Limfopenie:

Pierdere selectiva a limfocitelor T helper CD4+

Inversarea raportului LT CD4+ / LT CD8+ (normal: 2/1)

o        Scaderea functiei limfocitelor T restante → susceptibilitate fata de infectii cu oportunisti, tumori, scaderea hipersensibilitatii de tip intarziat

o        Activarea policlonala compensatorie a limfocitelor B → hipergamaglobulinemie marcata + CIC → incapacitatea de a elabora Ac la un nou Ag

o        Modificarea functiilor macrofagelor/monocitelor: scad chemotactismul, fagocitoza

ISTORIA NATURALA A INFECTIEI CU HIV -fara tratament (azi profund modificat)

Fazele infectiei cu HIV

FAZA ACUTA

Raspunsul initial al adultului imunocompetent la infectie

Nivel crescut al producerii de virus, viremie crescuta, colonizarea tesuturilor limfoide

Infectie acuta cu simptome nespecifice, banale, autolimitate (50% - 70% din cazuri)

o        Febra, mialgii artralgii, limfadenopatie generalizata

FAZA MIJLOCIE, CRONICA

Dureaza 7-10 ani dupa infectie

o        2 exceptii:

Rapid progresiva: faza mijlocie dureaza 2-3 ani

o        Neprogresiva: asimptomatica ≥ 10 ani

Latenta clinica

Sistem imun intact, dar cu replicare virala continua in tesuturile limfoide

Clinic:

o        Asimptomatic (grupa II CDC)

o        Limfadenopatie generalizata (grupa III CDC)

!! Daca este persistenta si asociata cu semne constitutionale (eruptie cutanata, febra, oboseala) anunta instalarea decompensarii sistemului imun = faza de criza

o        Infectii cu oportunisti

FAZA DE CRIZA FINALA

Distrugerea mecanismelor de aparare: crestere masiva a virusului plasmatic

Boala clinica:

o        Tipic: febra persistenta mai mult de 1 luna

o        Oboseala, scadere in greutate, diaree

o        CD4+ < 500/ μl

o        Manifestari definitorii pentru AIDS:

Boala neurologica + Infectii cu oportunisti + Tumori secundare

SIDA

!! Orice infectie cu HIV cu limfocitele T CD4+ < 200/ μl = AIDS

Modificari anatomopatolgice in SIDA

o        ! Nici o leziune nu este specifica sau diagnostica, cu exceptia leziunilor cerebrale

Organe limfoide:

o        Depletie limfocitara

o        Raspuns inflamator redus sau atipic la infectii (ex. lipsa granuloamelor in infectiile cu mycobacterii datorita deficitului de LT CD4+)

o        Limfoganglioni:

Initial hiperplazie foliculara marcata

Ulterior: involutie foliculara severa

In faza avansata: ganglioni atrofiati, mici, cu numerosi agenti patogeni oportunisti

Manifestari hematologice: trombocitopenie

Inima:

o        Miocardita determinata de HIV, de infectii oportuniste, de origine necunoscuta

Tegument:

o        Sarcomul Kaposi

o        La > 25% din cei cu AIDS, frecvent homosexuali

Afecteaza precoce si ganglionii intestinali

Cavitatea bucala:

o        Herpes, Candida, alti fungi

o        Sarcom Kaposi

o        Leucoplazie paroasa

Pata alba, sau placa ingrosata, viloasa, care nu se poate rade, pe mucoasa limbii, mai ales pe marginile ei

Patognomonica pentru cei infectati cu HIV

Generata de suprainfectia cu virus Epstein-Barr

Preceda cu 3-4 ani instalarea crizei finale

SNC:

o        60% din cei cu AIDS au deficiente neurologice

o        80% - 90% au modificari neurologice postmortem

Meningita aseptica cu HIV-1

La 1-2 saptamani dupa seroconversie, 10% din pacienti

o       Au anticorpi anti HIV - 1

o       Virusul prezent in LCR

o       Microscopie: meningita limfocitara usoara, inflamatie perivasculara, pierderea mielinei din emisfere

Meningoencefalita cu HIV-1 (encefalita subacuta): dementa + anomalii motorii

Debut insidios cu lentoare mentala, pierderea memoriei, apatie, depresie

Ataxie, incontinenta vezicala, intestinala, crize epileptice

Mielopatia vacuolara: 20-30%

SNP:

o        Miopatie

o        Neuropatie periferica asociata SIDA

Polineuropatie distala simetrica; Poliradiculopatie

Tumori asociate AIDS:

o        Sarcom Kaposi

o        Limfoame non - Hodgkin cu celule B

o        Limfom cerebral primar

o        Carcinom invaziv al colului uterin

Alte infectii asociate cu AIDS:

o        Protozoare, helminti:

Criptosporidioza: enterita

Pneumocistoza: pneumonie sau diseminta

Toxoplasmoza: pneumonie sau infectie SNC

o        Fungi:

Candidoza: esofag, trahee, pulmonara

Criptococoza: SNC; Histoplasmoza: diseminata

o        Bacterii:

Micobacterii: atipice (M. Avium intracelulare), tuberculosis

Salmonella; Nocardia

o        Virusuri:

Citomegalic; Herpes simplex; Varicelo- zosterian

Leucoencefalopatie multifocala progresiva

SIDA la copii

Frecvent la cei cu boala congenitala

Clinic: Debut in primul an de viata:

o        Microcefalie, Retardare mintala, Intarzierea dezvoltarii motorii, Spasticitatea membrelor

Patologie:

o        Calcificarea vaselor si a parenchimului in ganglionii bazali si substanta alba profunda

o        Pierderea mielinei , Intarzierea mielinizarii

o        Hiv prezent in creier

o        Infectii oportuniste cu CMV, toxoplasma, criptococ

ENCEFALOPATIILE TRANSMISIBILE SPONGIFORME = BOALA PRIONICA

DEFINITIE:

Agentul infectios a fost denumit "prion" (small proteinaceous infectious particle)

Substanta de natura proteica

o        La limita dintre substanta toxica si agent biologic

o        Are calitati infectioase desi nu este nici macar viroid intrucat nu are acizi nucleici

Proteina normala: PrP^c 27-30 (c = celular)

o        Codificata de o gena celulara normala PRNP, de pe bratul scurt al cromozomului 20

o        Exprimata la nivelul neuronilor, celulelor gliale, celulelor ganglionare etc.

o        Este excretata din celula, atasandu-se la suprafata acestora printr-un glicolipid

o        Nu se cunoaste rolul proteinei in organism

Proteina patologica: PrP^sc (sc = scrapie)

o        Exogena: oi, bovine

o        Endogena: prin mutatia genei PRNP, de obicei mostenita

Patogeneza - incomplet cunoscuta:

Transmisibilitatea depinde de interactiunea directa dintre proteina patologica si proteina normala

o        Proteina patologica exogena se leaga ca heterodimer de proteina normala

o        Complexul se internalizeaza, cu conversia ulterioara a proteinei normale secretate de celulele "infectate" in proteina anormala

PrP^sc rezultat

o        Initial se stocheaza in lizozomi

o        Ulterior distruge celula si precipita extracelular ca amiloid

Transmisibilitatea

Prin fragmente de tesut infectat

o        Din tractul digestiv prin limfoganglioni si tesutul nervos periferic

o        Prin sange

o        Se extinde prin tesutul nervos de la neuron la neuron si prin LCR

PrPsc este rezistent la proteaze, iradiere UV, formol, insa sensibil la acid formic (minim 1 ora)

Tablou histologic comun

Pierderea neuronilor

Aspect spongios al creierului, cu aparitia unor mici cavitati chistice in corticala

Placi amiloide si uneori depuneri amiloide in vase

DETERMINA BOLI VARIATE:

Boala Creutzfeld-Jacob

o        Cea mai frecventa

o        este genetica

o        Restul sporadica: vCJD sau Encefalopatia spongiforma bovina (PrP patologic bovin): boala bovina, transmisibila la om

Boala Kuru (trib african cu practicarea canibalismului pana la mijlocul secolului XX, transmisibilitate prin ingerarea creierului continand PrP patologic)

Sindromul Gerstmann-Strussler-Scheinker (mutatii variate ale PRNP, sporadice sau cu transmisibilitatea mutatiei la descendenti)

Insomnia fatala familiala (idem)

Scrapia: boala similara la oi

VINDECAREA = REGENERAREA SI REPARAREA

DEF: refacerea tesuturilor distruse prin doua fenomene diferite

Regenerarea = refacerea tesutului initial

Repararea = refacerea prin tesut conjunctiv fibros

FACTORII DE CARE DEPINDE VINDECAREA

Tipul de tesut labil, stabil, permanent

Factori sistemici

o        Deficitul proteic

Deprima sistemul imun - cu infectia plagii

Inhiba sinteza de colagen

o        Deficit de vitamina C

Inhiba secretia fibrelor de colagen de catre fibroblaste

Interfera cu formarea matricii extracelulare

o        Deficit de vitamina A

Influenteaza regenerarea epiteliala

o        Deficit de Zn - cofactor enzimatic

o        Hormoni steroizi in exces

Glucocorticoizi cu efecte inhibitorii asupra vindecarii si a producerii de tesut fibros - util in inhibarea unor fibroze pulmonare extensive

o        Diabet zaharat

Inhiba raspunsul neutrofilic la agresiune si infectii

Factori locali

o        Corpii straini, firele de sutura neresorbite, tesuturile devitalizate

Intarzie vindecarea, genereaza reactie granulomatoasa de corp strain

o        Reducerea perfuziei sau a drenajului venos

Ulcerul varicos - vindecare dificila in caz de persistenta a cauzei

o        Mobilizarea leziunilor

Dehiscenta unei plagi dupa laparotomie (tuse, voma)

o        Radiatii ionizante

Efect acut: determina blocaj in proliferarea celulara si moarte celulara

Efect tardiv: tesut de granulatie instabil

o        Infectie locala

BAZELE MOLECULARE

Interactiuni celula-matrice extracelulara → Migrare celulara directionata

o        In functie de tipul de celula - expresia diferita a integrinelor

Receptori de suprafata celulara pentru componentele matricii extracelulare

o        Expresia diferitelor componente ale matricii extracelulare (ex. fibronectina, laminina) → migrare celulara directionata

Interactiuni celula-celula prin molecule de adeziune intercelulara si citokine secretate de celule

o        Citokinele:

Se leaga de receptori specifici ai suprafetei celulare

Actioneaza ca factori de crestere

Modeleaza comportamentul celular

Principalele citokine implicate sunt:

MDGF (macrophage-derived growth factor)

PDGF (platelet-derived growth factor)

EGF (epidermal growth factor)

FGF (fibroblast growth factor)

TGF-b (transforming growth factor-beta)

REGENERAREA

Prin inlocuirea celulelor lezate cu celule identice ca structura si functie cu cele initiale

Pot interesa tesuturile labile (epitelii, maduva osoasa, celule sanguine) si stabile (ficat, rinichi, muschi netezi, celule endoteliale)

REPARAREA PRIN TESUT CONJUNCTIV FIBROS = FIBROZA SAU CICATRIZARE

Afecteaza tesuturile de tip permanent: neuroni, muschi scheletici, muschi cardiac

Microscopic: 2 fenomene diferite

- Fibroza prin proliferarea fibroblastelor si depunerea de colagen → fibroza sistematizata, disecanta

- Fibroza prin intermediul "tesutului de granulatie", respectiv prin "organizare conjunctiva"

→ asigura repararea unor defecte mari si trece prin mai multe etape

1. Asanarea teritoriului prin inflamatie: primele 24-48 ore

o        Infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile ("microfagocite")

o        Ulterior infiltrat macrofagic (monocitele sanguine)

2. Umplerea spatiului cu un tesut de granulatie:

o        Tesut de granulatie incipient: ziua 3 → ziua 5

Proliferare vasculara cu formarea capilarelor de neoformatie, cu permeabilitate crescuta si usor sangerande

Neoangiogeneza prin inmugurirea vaselor periferice

Se mai observa numeroase PMN neutrofile si macrofage

o        Tesut de granulatie matur: ziua 5 → saptamana 2

Numeroase capilare de neoformatie pline de sange

Migrarea si proliferarea fibroblastelor

Migrarea, proliferarea si activarea unor celule mezenchimale susa

o       Se transforma in miofibroblaste care depun colagen de tip III si in acelasi timp fiind contractile, reduc dimensiunile tesutului

Aparitia unui infiltrat limfoplasmocitar care inlocuieste treptat infiltratul neutrofilic si macrofagic

Rol in eliminarea antigenelor rezistente la inflamatie

3. Remodelarea: incepand din saptamana a 2-a, dureaza luni de zile

o        Maturarea si organizarea tesutului de granulatie in tesut conjunctiv fibros cicatricial → se formeaza o cicatrice palida, avasculara si retractila

Disparitia treptata a infiltratului inflamator

Inchiderea capilarelor de neoformatie

Capilarele se trombozeaza, degenereaza si sunt rezorbite

Depunerea unei mari cantitati de matrice extracelulara (fibre si substanta fundamentala) de catre fibroblaste, diferita de cea anterioara:

Colagenul de tip III este inlocuit cu colagen de tip I si remodelat, fibrele si fasciculele celulare fiind orientate in functie de noile linii de stress

Depunerea si legarea colagenului se face incrucisat ceea ce confera o rezistenta crescuta la tensiune

Macroscopic:

o        Cicatrice bine circumscrisa, conturata, alba, sidefie, retractila (postinfarct miocardic, cicatrici cutanate post arsuri)

o        Cicatrici sub forma de capsula (abces incapsulant)

o        Cicatrici sub forma de benzi fibroase albe cenusii disecante si retractile care produc insuficienta de organ (ciroza hepatica, gusa nodulara, cardioscleroza difuza)

o        "Cicatrici" invizibile macroscopic dar cu remanierea profunda a arhitecturii organului producand insuficienta de organ (fibroza sistematizata din plamanul in "fagure de miere")

VINDECAREA PLAGILOR

Vindecare primara sau per primam intentionem - ex. plagile chirurgicale aseptice

Margini regulate, apropiate prin fire de sutura

Incizia intereseaza epidermul, dermul (fibrocitele, fibrele si substanta fundamentala a tesutului conjunctiv) si vasele sanguine

Evenimente celulare:

o        Initial: hemoragia si coagularea hemostatica a sangelui cu formarea cheagului primar care "plombeaza" defectul

Concomitent cu hemoragia are loc acumularea locala de trombocite si proteine plasmatice (fibrinogen si fibronectina) cu activarea ulterioara a mecanismelor coagularii rezultand cheagul hemostatic

Fibronectina se poate lega incrucisat cu fibrina din cheag pe de o parte si cu colagenul tisular pe de alta parte → stabilizarea mecanica provizorie a plagii

Ulterior are loc deshidratarea cheagului de la suprafata plagii cu formarea unei cruste maronii

o        In primele 24 ore:

Reactie inflamatorie usoara la marginile plagii

Edem, migrare de PMNn, monocite si limfocite

Regenerare epiteliala

Mitoze in stratul bazal al epidermului de la periferia plagii cu proliferarea celulelor spre centrul ei pe sub crusta maronie → rezulta un strat bazal continuu sub crusta

o        Repararea dermului si hipodermului si regenerarea epiteliala

La aprox. 3 zile

Demolarea cheagului de catre macrofage

Epiteliul se stratifica prin proliferarea celulelor bazale de sub crusta

La aprox. 5 zile

Spatiul este umplut cu tesut de granulatie

Epidermul are grosime normala, keratinizat → crusta maronie cade

Formarea cicatricii

Incepind cu saptamana a 2-a

Proprietati retractile

o       In aproximativ 2 ani, o cicatrice tegumentara de 10 cm poate deveni de 2 cm diametru

Vindecare prin unire secundara sau per secundam intentionem

In plagi infectate cu corpi straini, cu margini anfractuoase

Proces lent, asemanator celei primare

Inflamatie intensa, tesut de granulatie mai abundent, cicatrice mai mare si deformanta

Complicatii in vindecarea plagilor

Dehiscenta plagii

Hernia incizionala

o        Cicatrice incizionala pe peretele abdominal

o        Herniaza intestinul

Formarea unei cicatrici excesive

o        Cicatricea hipertrofica: mare, localizata la sediul agresiuni initiale

o        Cicatricea cheloida:

Exuberanta, tinde sa depaseasca sediul agresiunii initiale si recidiveaza dupa fiecare tentativa de excizie

Modificari genetice ale producerii colagenului

VINDECAREA FRACTURILOR

Fractura

o        Def: discontinuitatea unui os

o        Forme:

Completa, interesand intreaga grosime a osului

Incompleta, interesand partial grosimea osului

Inchisa: tesutul suprajacent est eintact

Deschisa: locul fracturii comunica cu suprafata pielii

Deplasata: terminatiile osului nu sunt aliniate

Cominutiva: rezulta numeroase fragmente osoase la locul fracturii

De stress: pe linii de forta modificate

Patologice: microfracturi vertebrale in osteoporoza

Repararea fracturii - unirea primara cand apozitia este corecta si fixarea rigida:

Hemoragia: ruperea vaselor de sange → hematom interpus intre fragmentele osoase si extins pana sub periost in jurul fracturii

Reactia inflamatoare: infiltrat cu polimforfonucleare neutrofile, ulterior cu macrofage care indeparteaza osul necrotic, detritusurile medulare si hematomul

Transformarea coagulului in tesut de granulatie : contine si celule osteoprogenitoare, derivate din celule mezenchimale suse la fel ca si fibroblastele

Formarea calusului

o        Calus = masa dura de tesut reparator: tesut de granulatie, tesut fibros, cartilaj, os

o        3 zone:

Calus intern in cavitatea medulara

Calus intermediar care uneste corticalele

Calus extern: tumefiere fuziforma, dura, pe suprafata osului

o        Atinge dezvoltarea maxima la 2-3 saptamani dupa fractura

o        Etape:

Procalus = vase de neoformatie, fibroblaste, colagen

Calus provizoriu = celule mezenchimale si progenitoare activate

Calus remodelat, definitiv

Reface conturul normal si rezistenta osului

Osteoclastele: resorb mineralele, osul mort si cel ne-necesar

Concomitent osteoblastele formeaza trabecule noi, aranjate pe liniile de stress

Calusul intern si cel extern dispar, ramanand doar cel intermediar

o       Se reface cavitatea medulara cu os spongios, corticala ososasa cu os compact, iar suprafata osului devine neteda, acoperita de periost

Accidente de reparare:

Lipsa unirii: distanta prea mare intre capete, interpunere de parti moi

Pseudartroza: lipsa de osificare a calusului

VINDECAREA IN SNC

Neuronii:

o        Daca corpul neuronal este distrus → neuronii nu se refac si nici nu sunt inlocuiti desi exista celule neuroprogenitoare mai ales in arhicortex

Celulele microgliale (macrofagele tesutului nervos central) fagociteaza resturile de neuroni si mielina

Astrocitele - repara de obicei defectul prin glioza fibrilara

o        Astrocite fibrilare reactive, hiperplaziate si hipertrofiate

VINDECAREA IN SNP

Sectionarea nervului periferic in apropierea corpului neuronal → paralizie

Citoplasma neuronilor se tumefiaza, granulele Nissl dispar, neuronii mor

Capatul distal al axonului se fragmenteaza, se demielinizeaza, dispare

Sectiunarea la distanta de corpul neuronal: determina "degenerarea Walleriana" !!

o        Corpul neuronal supravietuieste, iar degenerarea axonului are loc rapid atat in sens proximal cat si distal pana la prima sau a doua strangulatie Ranvier

Segmentele axonale corespunzatoare sunt distruse, demielinizate si fagocitate

Celulele Schwann asociate raman, fiind mai rezistente

o        In cazul refacerii microchirurgicale a nervului

Celulele Schwann prolifereaza dinspre extremitatea proximala dar si distala refacand teaca, reunind capetele axonale, uneori ale unor axoni diferiti

In interiorul tecii Schwann, extremitatea proximala a axonului

Se balonizeaza din cauza transportului axonal continuu

Prolifereaza muguri axonali numerosi = neurite (cresc aprox. 1 mm / zi)

Pe masura ce neuritele avanseaza are loc mielinizarea

Neuritele se reunesc cu capatul axonal distal al unor neuroni diferiti de cei initiali

Celulele neuronale "reinvata" in timp functia organului

Aceeasi contractie musculara va fi asigurata prin alti neuroni

o        Daca nu se reface continuitatea axonala

Dar capatul proximal este apropiat de organul inervat, atunci:

Neuritele pot atinge organul terminal refacand inervatia acestuia (ex. pot atinge direct placile neuromusculare ale muschilor scheletici)

Si capatul proximal este la distanta de organ → se formeaza un nevrom

Defecte ale reinervarii

o        Nevromul traumatic sau de amputatie (explica durerile atroce percepute ca apartinand unui membru amputat), nevromul din ulcerul gastro-duodenal

Extremitatile nervului nu sunt aliniate, sau se interpune o inflamatie, o cicatrice

Capatul proximal al nervului realizeaza o pseudotumora, extrem de dureroasa

Microscopie: proliferarea de neurite, celule Schwann, fibroblaste

VINDECAREA TESUTURILOR EPITELIALE

EPITELIILE (mucoase epiteliale, epiteliale specializate in organe ca ficatul, rinichii, aparatul respirator)

Se regenereaza ad integrum cu conditia pastrarii membranei bazale sau a stromei de suport

Se repara prin fibroza sau organizare conjunctiva daca acestea sunt lezate

Tractul gastrointestinal

Mucoasa glandulara - stomac, intestin subtire si colon

Mucoasa pavimentoasa - cavitate bucala, esofag, canal anal

Modificarile sunt similare

o        Eroziunile si ulceratiile se vindeca prin regenerare

Regenerarea porneste de la nivelul celulelor suse

Din vecinatatea coletului glandular in stomac si intestin subtire

Mitoze si hipercromazie nucleara putand mima atipiile din cancer

Se diferentiaza atat in epiteliu de suprafata cat si in epiteliu glandular

o        Ulcerele se vindeca prin organizare conjunctiva (tesut de granulatie si fibroza) rezultand cicatrici care superficial se reepitelizeaza

Cicatricile se retracta in timp rezultand stenoze (gastrice, intestinale)

Ficatul:

Necroza hepatocitara = hepatocitoliza

Hepatocitele sunt in contact direct cu celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice si cu celulele Ito din spatiul Disse: TRIADA hepatocit-celula endoteliala-celula Ito

o        Afectarea oricarei celule din triada poate afecta si pe celelalte doua

o        Unii factori patogeni afecteaza hepatocitele, altele celulele endoteliale, altele celulele Ito

o        Celulele Ito

In conditii normale: celule dendritice aflate in spatiul Disse cu rol in sinteza vitaminei A

In conditii patologice: devin fibroblaste care depun colagen de-a lungul spatiului Disse si transforma membrana bazala fenestrata a sinusoidelor hepatice in membrana bazala continua = "capilarizarea" sinusoidelor hepatice

Creste presiunea sanguina in sinusoide → hipertensiune portala

Dupa hepatocitoliza din hepatitele virale acute cu VHA, unele hepatite toxice

o        Ficatul se reface complet prin regenerare ad integrum

o        Hepatocitele restante prolifereaza rapid si refac cordoanele hepatocitare celelalte elemente din triada fiind intacte

Sintagma incorecta dar folosita frecvent: "trama" sau stroma "reticulinica" intacta

Dupa o hepatocitoliza in care triada este afectata: ex. hepatitele virale cronice, unele intoxicatii cu ciuperci, hepatopatia alcoolica

o        Sintagma incorecta dar folosita frecvent: "trama reticulinica" distrusa

o        Vindecarea este complexa

Hepatocitele restante incearca sa regenereze lobulul hepatic insa o fac haotic, dupa un model nodular, rezultand "nodulii de regenerare" - caracterisitici cirozei hepatice

Nodulii de regenerare sunt afunctionali intrucat nu restabilesc legatura dintre spatiile porte si venele centrolobulare

Hepatocitele moarte lasa celulele Ito sa se transforme in fibroblaste rezultand o fibroza care va inconjura "nodulii de regenerare"

Rinichii:

o        Glomerulii

Nu se refac

Se cicatrizeaza, rezultand mici sfere nefunctionale sclerohialine = sclerohialinizarea glomerulilor

Scleroza = fibroza

Hialinizare = colagen, fibrina, imunoglobuline intens eozinofile, sticloase, depuse in glomerul

o        Epiteliul tubular

Se regenereaza ad integrum daca membrana bazala a ramas intacta: ex. intoxicatii

Se fibrozeaza daca este distrusa: ex. abcese renale

Aparatul respirator

o        Bronsiile mari

Daca MB este intacta regenerarea se va face pe baza celulelor bazale

Rezulta doua posibilitati:

Refacerea epiteliului pseudostratificat cilindric ciliat

Metaplazie scuamoasa

o        Bronsiolele

Epiteliul se regenereaza pe baza celulelor Clara

o        Alveolele

Dupa agresiunea alveolocitelor, PMN neutrofilele si macrofagele indeparteaza resturile celulare si exsudatul alveolar

Daca MB alveolara este intacta are loc o regenerare pe baza alveolocitelor tip II care prolifereaza si migreaza spre ariile denudate

Afectarea MB

Determina fibroza septelor pulmonare prin stimularea celulelor mezenchimale septale care se diferentiaza in fibroblaste si miofibroblaste (prin rolul inductiv al macrofagelor)

Ulterior are loc reepitelizarea septelor fibrozate de catre alveolocite