Pozitiile dinamice ale mandibulei

Pozitiile dinamice ale mandibulei

1. Miscarea de propulsie

1.1. Definitie;

1.2. Aspecte normale ale ghidajului anterior;

1. Aspecte patologice ale ghidajului anterior;

1.4. Caracteristicile ghidajului anterior;

1.5. Corelatia intre ghidajul anterior si alte structuri;

2. Miscarea de lateralitate

2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;

2.2. Aspecte patologice ale ghidajului lateral.

1. Ghidajul anterior:

Definitie:

reprezinta miscarea pe care o parcurge mandibula atunci cand I inf aluneca pe fata P a I sup, pornind de la IM pana la pozitia cap la cap in propulsie;

suprafata pe care se face ghidajul se numeste " suprafata de ghidaj ".

suprafata aceasta de ghidaj poate fi foarte scurta sau mai lunga in functie de gradul de supraacoperire.

deoarece miscarea de propulsie este realizata de incisivi, la care participa uneori si caninii, aceasta miscare poarta numele de ghidaj anterior.

Aspecte normale:

trebuie analizate atat zonele frontale cat si zonele laterale

in propulsie, zona frontala se numeste parte activa sau parte lucratoare (realizeaza incizia)

in propulsie, zona laterala se numeste parte pasiva sau nelucratoare;

in zona frontala, ghidajul trebuie facut pe cel putin 2 dinti frontali. Cu cat ghidajul se face pe mai multi dinti, cu atat acestia sunt mai protejati de fortele ce actioneaza in timpul inciziei. Ideal -pe toti 6 dintii.

odata cu aprecierea numarului de dinti participanti la ghidaj se stabileste caracterul ghidajului.

acesta se poate face scurt, preponderent pe verticala, datorita lipsei treptei sagitale,

sau preponderent pe orizontala, datorita unei trepte sagitale mari.

dupa ce am analizat caracterele ghidajului incizal trebuie sa studiem zona laterala;

in zona laterala trebuie sa se produca dezocluzia tuturor dintilor imediat ce incepe ghidajul → dezocluzie imediata si totala a dintilor cuspidati.

Spatiul de dezocluzie se numeste fenomenul Cristhensen.

Aspecte patologice ale ghidajului anterior

Se caracterizeaza prin obstacole fie la nivelul zonei frontale, fie la nivelul zonei laterale, obstacole care impiedica ghidajul.

Frontal:

In cazul in care ghidajul anterior se realizeaza prin contactul unui singur incisiv maxilar cu antagonistii sai, se vorbeste despre o interferenta in propulsie pe partea lucratoare = interferenta lucratoare activa;

INTERFERENTA → este un obstacol care impiedica realizarea unui ghidaj functional.

Interferenta in propulsie inseamna obstacolul ce apare in timpul miscarii de propulsie;

In afara de interferentele partii active apar si contactele premature, numai cand un incisiv intra in contact cu antagonistul sau.

Deci, daca in pozitia cap la cap, contactul se face pe un singur incisiv, atunci se numeste interferenta in propulsie in pozitia cap la cap = contact prematur in propulsie pe partea lucratoare.

Felul in care se se examineaza ghidajul este impotriva miscarii reale ce se petrece in timpul masticatiei

Zona laterala:

In timpul ghidajului anterior se intampla sa nu se produca dezocluzia zonei laterale -> apar obstacole care perturba puternic miscarile normale ale mandibulei, motiv pentru care aceasta face miscari atipice cu devierea sa → aceasta se numeste interferenta pasiva, sau interferenta in propulsie pe partea nelucratoare (francezii o mai denumesc interferenta propulsiva inactiva ).

Se intampla ca incisivii sa nu poata realiza pozitia "cap la cap" - datorita unui contact prematur in propulsie pe partea nelucratoare.

CONTACTUL PREMATUR :

apare in propulsie pe partea nelucratoare

apare intre un cuspid si altul ( cuspid pe cuspid , cuspid pe versant ), a.i. acest contact situat in zona laterala nu permite realizarea pozitiei de cap la cap a incisivilor.

Trebuie neaparat depistat si inlaturat a.i. sa avem contacte corecte al incisivilor in pozitia de cap la cap.

Caracteristicile ghidajului anterior:

dependent de 2 factori: supraacoperire frontala si marimea treptei sagitale.

Supraacoperirea frontala ( over-bite )

reprezinta gradul de deplasare a mandibulei in sens vertical;

poate fi diferita in functie de particularitatile individuale.Ea poate fi mica, medie, totala.

Schematic:

Normal - Iinf sunt acoperiti pe inaltimea 1/3;

Mediu - Iinf sunt acoperiti 1/2;

Supraacoperire totala - Iinf sunt acoperiti complet 3/3;

Ocluzie cap la cap - nu exista ghidaj anterior - dintii laterali sufera pentru ca in orice pozitie ei vor veni in contact, nu se produce dezocluzia - sufera tesutul parodontal.

normal - se produce dezocluzia (sunt protejati dintii laterali), dintii frontali sunt solicitati.

totala - permite mandibulei o deplasare ampla in jos. Suprafata de ghidaj este lunga - I sunt traumatizati.

daca supraacoperirea este mica ghidajul de acoperire se poate realiza doar pe intindere foarte mica pe verticala.La aceasta se mai adauga ocluzia labiodonta.

gradul de acoperire imprima gradul de miscare → la supraacoperire totala → miscare ampla pe verticala: supraacoperire mare cu retruzia incisivilor inferiori → parodontopatie si migrari.

supraacoperirea mica este mai putin traumatizanta pt dintii frontali, pe cand cea mare este foarte traumatizanta, mergand in timp pana la pierderea dintilor.

supraacoperirea mica prezinta in schimb un alt dezavantaj pentru dintii laterali: in conditiile unei reabilitari protetice prin punte, aceasta va fi foarte pretentioasa deoarece trebuie realizata o intercuspidare foarte mica pentru a nu aparea interferente in zona laterala.

Marimea treptei sagitale (overjet) imprima gradul de miscare al mandibulei in sens sagital, adica gradul de propulsie: 1,5-2-3mm e considerata normala.

Definitie: Treapta sagitala = distanta dintre marginea incizala V a inferiorilor si marginea incizala P a superiorilor.

in mod normal avem treapta sagitala mica la I de 1.5 - 2 -> 3 mm.

pe aceasta treapta, propulsia mandibulei este minima. Apar situatii in care treapta sagitala se mareste mai mult sau mai putin, adaugand pana la 10 mm → protruzie de sugere - clasa 2 Angle - deplasarea sagitala a mandibulei este foarte puternica.

treapta sagitala este 0 - Isup plasati in retruzie (ocluzie adanca acoperita). In acest tip de ocluzie, trauma este mare, persoana isi va pierde dintii prin parodontopatie;

treapta sagitala se masoara cu ocluzometrul, cu un simplu compas sau cu un aparat special.

din analiza celor 2 factori importanti, trebuie sa constatam caracterul ghidajului anterior - se realizeaza predominant spre orizontala, verticala - ghidaj normal.

Corelatia intre ghidajul anterior si alte structuri

Ghidajul anterior trebuie corelat in mod obligator cu inclinarea pantei articulare de la nivelul ATM, cu inaltimea cuspizilor si cu adancimea curburii sagitale.

s-a facut o corelatie intre ghidajul anterior si panta articulara;

panta tuberculului articular are o anumita inclinatie aprox. 33;

o alta teorie sustine ca avand in vedere ca panta articulara poate avea inclinatii variabile, ca si faptul ca in miscarea de propulsie condilul mandibular se deplaseaza pe aceasta panta, s-a crezut ca gradul de inclinare al celor 2 pante trebuie sa fie egal. Aceasta idee este gresita deoarece condilii, in afara de rotatie, pot face in acelasi timp si translatie; practic, in miscarea de propulsie se produce translatie pe 3 planuri inclinate reprezentate de panta incisiva si de cele 2 pante condiliene.

Deci, intre inclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari si inclinarea pantei articulare trebuie sa existe o corelatie functionala, dar nu o egalitate matematica, -> rolul primordial al inclinatiei ghidajului anterior in fiziologia miscarii de propulsie.

corelatia cu inaltimea cuspizilor;

inaltimea cuspizilor este un parametru greu cuantificabil datorita diferentelor de marime relativa a dintilor, de la un subiect la altul. Din acest motiv, masura inaltimii se apreciaza prin unghiul de inclinare al versantelor cuspidiene (pante cuspidiene) fata de planul orizontal conventional.

inaltimea cuspizilor este direct proportionala cu cea a pantelor cuspidiene.

in supraacoperire mare, cuspizii dintilor naturali sunt pronuntati; in restaurari trebuie tinut cont.

corelatia cu curba sagitala Spee

o curba Spee accentuata - acoperire mare si dezocluzie imediata;

o curba Spee dreapta este asociata cu supraacoperire minima;

Directia si nivelul planului de ocluzie in zona laterala:

cand se realizeaza ghidajul anterior, la toate restaurarile din zona frontala trebuie sa existe contacte pe cel putin 2 dinti si sa nu existe interferente laterale;

restaurarile edentatiei frontale sunt cele mai dificile, pentru ca pot provoca iatrogenia;

functiile sistemului stomatognat (masticatie, fizionomie, fonatie) sunt foarte greu de realizat;

fizionomie - modelajul corect pozitionat al curburii V;

fonatia - restabilirea marginii incizale a I.

2. Miscarea de lateralitate

2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;

2.2. Aspecte patologice ale ghidajului lateral.

2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;

Poate fi realizata in 3 modalitati considerate normale:

1. Ghidajul canin,

2. Ghidajul antero-lateral,

Ghidajul lateral de grup.

GHIDAJUL CANIN:

este traseul pe care il parcurge mandibula atunci cand caninul inferior aluneca pe fata palatinala a celui superior pornind de la pozitia de PIM pana la cap la cap. Acest ghidaj este foarte bine tolerat functional.

pentru a se putea realiza trebuie sa existe ocluzie I Angle ( caninul inferior sa fie situate cu  ½ inaintea celui superior, numai asa poate aluneca integral pe suprafata celui superior).

d.p.d.v. functional si al functiei de automentinere→ ghidajul canin este considerat cel mai functional → cea mai buna protectie a dintilor laterali.

caninul este un dinte foarte rezistent, capabil sa suporte fortele in miscarea de lateralitete, din urmatoarele motive:

prezinta o radacina lunga si puternica,

osul alveolar este rezistent in aceasta zona deoarece pe aici trece un stalp de rezistenta osoasa.

parodontiul are sensibilitate proprioceptiva foarte fina, motiv pentru care la orice suprapresiune  

caninul isi dozeaza forta prin reflexe nervoase, contractia musculara diminua.

este situat la distanta de punctual de sprijin al mandibulei ( muschiul maseter, temporal si  

pterigoidian intern) este situate posterior fata de canin.

      Aspecte normale:

pe partea lucratoare sa se produca dezocluzie totala si imediata, ocluzia sa se faca doar pe canin;

pe partea nelucratoare sa se faca dezocluzia dintilor cuspidati; Aici trebuie sa apara fenomenul Christensen bilateral.

absenta interferentelor pe partea activa a dintilor ce conduc ghidajul;

absenta contactului prematur atat pe partea activa cat si pe partea pasiva.

      Aspecte patologice :

Pe partea lucratoare:

Pe hemiarcada activa putem intalni obstacole intre un dinte maxilar si unul mandibular, in timp ce caninul aluneca pe suprafata de ghidaj → numite interferente in lateralitae pe partea lucratoare sau interferenta laterala activa.

La nivelul partii lucratoare in afara de interferenta → apare contact prematur in lateralitete de partea lucratoare → apare in momentul in care cei 2 canini nu se pot atinge cu toate ca sunt situati in acelasi plan vertical.

Pe partea nelucratoare: aceleasi situatii:

Cand caninul aluneca in ghidaj → apare un obstacol in hemiarcada inactiva → interferenta in lateralitate pe partea nelucratoare.

La fel putem avea contact prematur in lateralitate pe partea nelucratoare

DINTII TREBUIE SA FIE IN CONTACT IN MOMENTUL INCEPERII GHIDAJULUI.

DECI PE PARTEA ACTIVA:

Interferente in lateralitate pe partea activa

Ø      Pot sa apara intre versantul intern al cuspidului vestibular maxilar si versantul extern al cuspidului vestibular mandibular,

Ø      Sau intre versantul extern al cuspidului palatinal si versantul intern al cuspidului lingual

Contactul prematur:

Ø      Apare in zona lucratoare pe cuspizii omonimi ( numai unul vine in contact ):

- fie palatinal superior → lingual inferior sau vestibular superior → vestibular inferior.

- Ex: cuspizii vestibulari pot venii in contact cand se face tratament cu punte → cuspidul vestibular inferior este prea inalt.

PE PARTEA INACTIVA:

Interferente in lateralitate pe partea nelucratoare

Ø      Pot sa apara intre versantul intern al cuspidului palatinal si versantul intern al cuspidului vestibular.

Contactul prematur

Ø      Apare intre cuspizii de sprijin : palatinal superior si vestibular inferior.

Aceasta examinare a miscarii de lateralitate prezinta importanta deosebita atat pentru identificare interferentelor si a contactelor premature cat si pentru verificarea corectitudinii in diferite faze de lucru.

Ex concret : - la proba puntii de schelet metalic inainte de fabricarea fatetelor.

- la acrilat macheta.

2. GHIDAJUL ANTERO-LATERAL

este realizat pe canin + unul sau mai multi dinti (incisivi).

      Aspecte normale: aceleasi ca la ghidajul canin:

1) - la nivelul partii lucratoare sa se produca dezocluzia imediata a tuturor dintilor cuspidati, cu exceptia celor care conduc ghidajul.

- la nivelul partii nelucratoare → dezocluzia tuturor dintilor cuspidati.

2) absenta interferentelor pe partea activa si pasiva.

3) absenta contactului prematur pe partea activa si pasiva.

      Aspecte patologice:

1) la nivelul partii lucratoare → interferente + contacte premature

2) la nivelul partii nelucratoare → interferente + contacte premature.

      Avantajele ghidajului antero-lateral:

fortele se distribuie si pe alti dinti fata de canin,

de asemenea prezinta avantajul → ghidajul lateral nu este pierdut deoarece se pastreaza la nivelul incisivilor pentru refacerea ghidajului.

GHIDAJUL LATERAL DE GRUP:

caracteristica acestei forme de ghidaj → se realizeaza pe toti dintii cuspidati la nivelul partii active (lucratoare) cu sau fara participarea caninului.

in regiunea laterala este obligatorie dezocluzia;

      Aspecte normale:

1) La nivelul partii lucratoare trebuie sa participe la ghidaj toti dintii laterali.

2) Trebuie sa se realizeze ghidajul intre versantul intern al cuspidului vestibular maxilar si versantul intern al cuspidului vestibular mandibular.

3) La nivelul partii nelucratoare → obligatoriu dezocluzia tututror dintilor.

      Aspecte patologice:

1) La nivelul partii lucratoare vom avea atunci cand un dinte inafara de canin, si un alt dinte → interferenta.

2) La nivelul partii nelucratoare → interferenta in lateralitate pe partea nelucratoare sau contact prematur in lateralitate pe partea nelucratoare.

Cauza obstacolelor, interferentelor si a contactelor premature:

anomalii de pozitie;

dupa tratament ortodontic;

in parodontopatiile care merg cu migrari ale dintilor postextractionali;

iatrogenia - de la o simpla obturatie la marile reabilitari;

Importanta practica a ghidajului lateral

in realizarea puntilor atunci cand caninul este inclus ca si dinte stalp in punte, ori de cate ori este posibil se va realiza ghidaj canin;

ghidajul antero-lateral se recomanda cand caninul are valoare parodontala scazuta;

ghidajul de grup se recomanda cand se imobilizeaza dintii in parodontopatii;

fortele care se transmit sa se faca pe mai multi dinti.

Capitolul 4 Teorii cu privire la ocluzie

4.1. Teoria gnatologica;

4.2. Teoria functionalista;

4. Teoria scolii romanesti;

4.4. Teoria miocentrica;

4.5. Principiile ocluziei functionale

Capitolul 4 Teorii cu privire la ocluzie

Exista mai multe conceptii:

Teoria gnatologica

acceptata si azi cu mici ajustari;

elaborata in 1926 de Mc Collum;

aceasta teorie apreciaza ca ocluzia este functionala cand indeplineste urmatoarele conditii:

IM sa coincida cu RC atunci cand exista la nivelul ocluziei Poin-Centric;

Contactele ocluziei sa fie de tip tripodic;

Termenul "tripodic" trebuie inteles in 2 sensuri:

versantele cuspizilor de sprijin intra in contact cu versantele din apropierea fosetelor -> 3 puncte;

contactul care se realizeaza tot in 3 puncte si anume la nivelul versantelor cuspizilor de sprijin.

Deglutitia se realizeaza in RC;

Realizarea protectiei ocluzale mutuale;

Prin  termenul "ocluzie mutuala" intelegem ca atunci cand la nivelul partii lucratoare este contact, la nivelul partii nelucratoare dintii nu sunt in contact.

Cand partea activa este zona frontala, dintii laterali sa nu vina in contact, sa se realizeze dezocluzia.

Cand partea dreapta este in contact partea opusa sa prezinte dezocluzie. Astfel unde exista dezocluzie, dintii sunt protejati pentru ca muscatura nu este antrenata sa realizeze o contractie, fiind relaxata.

Aceasta teorie a fost ajustata pe parcurs pentru ca initial ei sustineau teoria ocluziei de balans sau teoria echilibrata balansata.

In miscarile de propulsie + lateralitate sa existe contact si la nivelul partilor nelucratoare a.i. la miscarea de propulsie cand I ajung cap la cap -> M3 sa aiba contact -> mandibula mai bine sprijinita.

In miscarea de lateralitate sa existe contact intre cuspizii omonimi (V-V, P-L).

La nivelul partii de balans sa existe contact intre cuspizii de sprijin (Vinf, Pmax).

Aceasta a fost abandonata deoarece este in tensiune - > defavoare in vederea functionalitatii.

In protruzia mandibulei, sa nu existe contacte la nivelul dintilor laterali.

Dezocluzia la nivelul partii inactive la miscarea de lateralitate.

Miscarea de lateralitate se face intotdeauna cu conducere canina.

Teoria functionala.

s-a dezvoltat in paralel cu teoria "1";

a fost elaborata in anul 1929 Schuyler;

sustine teoria protectiei ocluzale mutuale;

in conditii normale miscarea de lateralitate nu trebuie sa se realizeze strict prin ghidaj canin; se pot folosi toate 3 ghidajele;

admit long-centric si wide centric.

Scoala Romaneasca (Ene)

sustine ocluzia functionala ;

o ocluzie normala, respectiv  ocluzia functionala sa prezinte stabilitate ocluzala, o masticatie satisfacatoare si absenta semnelor de suferinta dentare, articulare, musculare, odontale, parodontale.

Teoria miocentrica Jackelson

apreciaza ca ocluzia "adevarata" este anterioara RC pentru ca ridicarea mandibulei se face cel mai confortabil de muschi, ajungand in IM.

in aceasta pozitie muschii sunt contractati cu usurinta realizand engrame (miscari inconstiente);

triturarea alimentelor se face prin miscari verticale;

miscarile de lateralitate se fac fara contacte dentare;

miscarea mandibulei este ghidata de forma si consistenta alimentului.

Principii ocluzale functionale

sistematizate de 3 autori sub forma a 5 puncte ce pot fi considerate postulate.

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane cand mandibula este plasata in RC sau IM;
2. Ghidaj anterior armonizat cu miscari functionale ale mandibulei si cu posibilitatile ATM;
3. Dezocluzia tuturor dintilor cuspidati cand mandibula efectueaza miscari de propulsie;
4. Dezocluzia dintilor cuspidati de pe partea nelucratoare cand mandibula face miscari de lateralitate;
5. Absenta interferentelor pe partea lucratoare in miscarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane, cand mandibula este plasata in RC sau IM

apar 3 notiuni: stabile, multiple si simultane;

a. Stabile

prin stopuri ocluzale stabile intelegem ca este necesar ca, cuspizii de sprijin sa gaseasca intotdeauna un locas confortabil pentru realizarea contactelor dento-dentare. Aceste contacte sa se faca dintr-o data, musculatura relaxata, fara a fi concentrata pe directiile pe care le parcurge mandibula dintii sa se intalneasca intotdeauna in aceeasi pozitie, contactele sa se faca cu siguranta fara sa devieze mandibula stanga, dreapta;

aceasta poate fi realizata cand exista stopuri ocluzale functionale - cuspid-foseta; tripodic;

daca exista acest tip de contacte -> ocluzia va avea un prognostic bun, sigur si de lunga durata pentru ca fortele masticatorii se transmit in axul lung al dintilor;

ATM nu este socata sau deplasta;

daca nu exista contacte functionale, atunci prognosticul este rezervat.

b. Multiple

sa existe cat mai multe contacte dento-dentare, pe toti dintii;

cu cat sunt mai multi dinti in contact, cu atat presiunea ce o va suporta fiecare dinte este mai mica, abrazia va fi uniforma, iar dezvoltarea musculara va fi armonioasa;

c. Simultane

sa se faca deodata (contactele dento-dentare), pe toti dintii;

daca exista un anumit grup care se face mai repede -> contacte premature.

Ghidaj anterior armonizat cu miscari functionale ale mandibulei si cu posibilitatile ATM

ghidajul anterior, musculatura, ATM sa fie in corelatie;

in faza incipienta a dentatiei permanente se face o stransa corelatie intre aceste 3 elemente;

astfel, daca se stabileste o ocluzie in zona frontala - musculatura din copilarie se va adapta cu miscari pe verticala la nivelul articulatiei;

panta nivelului articular isi pastraza .

mult timp nu apare atrofia care sa distruga aceste structuri.

Dezocluzia tuturor dintilor cuspidati cand mandibula efectueaza miscari de propulsie;

aceasta exista in conditiile unei ocluzii functionale;

in restaurarile protetice se respecta acest principiu si orice lucrare protetica sa refaca aceasta functie, sa existe dezocluzia dintilor cuspidati dupa restaurare;

ghidajul anterior sa fie in corelatie obligatorie intre gradul de cuspidare si adancimea curbei sagitale (Spee), directia si nivelul planului de ocluzie;

fiecare restaurare protetica tine seama de aceste corelatii.

Dezocluzia dintilor cuspidati de pe partea nelucratoare cand mandibula face miscari de lateralitate;

fara exceptie la nivelul dintilor laterali trebuie sa existe dezocluzie pe partea nelucratoare;

obligatoriu ocluzia pe partea nelucratoare pentru ca nu este pe partea lucratoare.

fortele musculare sunt contractate pe partea activa si nu pe cea inactiva;

condilul pe partea nelucratoare este orbitant (iesit din cavitatea glenoida, fiind pe partea tuberculului articular); aceast aeste o pozitie labila pentru condil si orice soc care apare datorita unor contacte dentare ce il traumatizeaza;

ocluzia trebuie examinata pentru a vedea daca este realizata;

in miscarile de lateralitate curbura implicata in mod hotarator este curbura transversala care are o conformatie cunoscuta. La maxilar cu concavitatea in jos si la mandibula invers.

cunoscand caracteristicile curburilor, mandibula in miscarea de lateralitate realizeaza aceeasi traiectorie a curburii;

dintii O si V trebuie sa fie inscrisi pe aceeasi curbura;

daca se realizeaza dinti cuspidati exagerati, aceasta miscare va produce obstacole (vezi misc. lat.);

cuspizii de sprijin maxilari si mandibibulari sunt modelati exagerat (contact prematur in zona laterala - pe partea nelucratoare);

acest aspect negativ se poate realiza si in cazul in care se monteaza dintii (fie se ridica prea mult cuspizii V, etc).

Absenta interferentelor pe partea lucratoare in miscarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Argumente:

pe partea lucratoare se exercita forte puternice in timpul masticatiei;

daca acestea se exercita numai pe 1 dinte care prezinta interferenta -> dintele va fi traumatizat la nivelul parodontal. Trebuie sa evitam prezenta unei interferente.

Capitolul 5 Etiologia disfunctiei ocluzale

5.1. Patologia netratata a ADM;

5.2. Iatrogenia

Disfunctia ocluzala

prin disfunctie ocluzala intelegem abateri de la morfologia normala a ocluziei care au generat tulburari functionale, care pot fi asociate sau nu cu semne obiective de boala, de suferinta a tesuturilor.

Etiologia:

Disfunctia ocluzala are cauze variate:

cariile netratate in functie de localizarea lor produc migrari dentare, traumatisme parodontiului;

extractiile dentare - provoaca cele mai mari perturbari - > migrari dentare la nivelul dintilor vecini bresei, antagonistii, extruzii, mezioversiuni, etc.

anomaliile dento-maxilare clasa 2+3 Angle - perturba stopurile ocluzale cu aparitia stopurilor nefunctionale, perturba ghidajele, provoaca modificari dinamicei mandibulare.

traumatisme ale fetei care intereseaza arcada mandibulara, gesit consolizata.

tulburari de eruptie - dintii care erup excesiv, care strapung planul de ocluzie, care nu ajung  planul de ocluzie din cauza spatiului;

parafunctii + bruxismul;

disfunctia mandibulo-craniana poate fi generata si de alte cauze:

- structurile oaselor;

- musculatura;

- articulatii;

- defectiuni osoase.

Iatrogenia:

poate fi intalnita la toate manoperele pe care le face medicul dentist;

tratamentele protetice necorespunzatoare;

tratamentele chirurgicale grsit consolizate;

tratamentele ortodontice.

Simptomatologia:

In disfunctiile ocluzale pot interveni simptome la nivel:

dentar;

parodontal;

muscular;

articular.

Semne si simptome dentare:

sunt foarte variate si pun probleme dificile de diagnostic diferential;

Durerea poate fi:

dentinara - apare ca urmare a abraziei dentare care duce la disparitia smaltului si aparitia dentinei. Dentina este o structura dura ce contine nervi -> durere dentara;

poate fi cauzata si de o retractie gingivala cu expunerea cementului radicular.

uneori pot exista dureri pulpare ca urmare a unor fracturi dentare;

o manifestare la nivelul dintilor este mobilizarea = leziuni cuneiforme de colet sau abfractie;

Abrazia patologica

este localizata la nivelul dintilor;

poate fi generalizata si apare in bruxism centric sau localizat la un grup de dinti si este bruxism excentric;

sa nu se confunde cu cea fiziologica - cea fiziologica este simetrica si nu duce la disparitia reliefului ocluzal;

trebuie diferentiata de abrazia helicoidala - tip de abrazie cu supraacoperire minima in zona frontala; se caracterizeaza prin abrazia mai puternica a primului cuspid V al M1 mandibular si cuspidul L a M2 si 3 inf.

abrazia de forfecare - exista la Isup in care fata P este abrazata excesiv.

abrazia patologica chiar daca este generalizata - nu merge cu diminuarea DVO pentru ca exista un proces de egresiune, respectiv de alungire prin proces de supraalveolie;

Fatete de abrazie

apar la tineri cu morfologie dentara primara care acuza dureri musculare, iar la examenul clinic al ocluziei, aparent totul este bine, dar la un examen al modelelor de studiu se constata ca la nivelul anumitor cuspizi exista fatete de abrazie;

este vorba de contacte premature in RC sau IM;

greu de depistat la examenul clinic sumar, aceste mici fatete sunt rezultatul unui trismus care s-a instalat (dureri musculare). O simpla slefuire selectiva a versantelor amelioreaza situatia.

Semne parodontale

la inceput parodontiul reactioneaza prin fenomene de compensare in conditiile in care exista anumite tulburari morfologice legate de ocluzie;

aceste reactii de aparare duc la ocluzii habituale (ingrosarea laminei dura, ingrosara trabeculelor osoase ale alveolei,ingustarea spatiului periodontal);

cand apare disfunctia,  parodontiul da semne de decompensare -> semne inverse - lamina dura se subtiaza, structura alveolara devine transparenta (pierde rezistenta minerala), rizaliza apare (rezorbtia radacinii)si in final aparitia fenomenelor chimice de decompensare parodontala.

apare reactia parodontiului prin depunere de placa bacteriana ceea ce duce la procese inflamatorii: mobilitate, migrari.

Mobilitatea:

0 - 1 mm - V-O - normala;

1- 1,5 mm - V-O - grad I;

2 mm - V-O + M-D - grad II;

> 2 mm - V-O + M-D in ax.

mobilitatea nu se cerceteaza digital, ci cu instrumente rigide;

Caracterul semnelor dentare:

hipermobilitatea poate fi tranzitorie daca nu a depasit o anumita limita si se poate restabili daca se exclude factorul cauzal fata de parodontopatie care este invers;

pot aparea: boselarea proceselor alveolare (hiperactiunea periostului de la dintii traumatizati), treme.

Semne musculare

apar rar;

apar simptome: - durerea ce este data de spasmele musculare care apar datorita unui muschi ce este in continuu in contractie - muschi care ar trebui sa fie in repaus cand masticatia se face simetric.

Durerea poate avea diferite intensitati:

jena musculara

apare dimineata - posibil bruxism.

intensitate mare

= durere iradiata sau miofasciala - caracteristica sindromului algodisfunctional;

pacientul simte durere in ½ fetei (iradiaza);

diagnostic diferential dificil;

durerea are urmatoarele caracteristici: - se exacerbeaza la frig, se calmeaza la calm.

la palpare se poate exacerba durerea atunci cand palpam locul de insertie a muschiului care este afectat.

Semne articulare

factorii ocluzali provoaca artroza. (! artrita nu are legatura cu ocluzia);

mai frecvent intalnim cracmente sau frecaturi;

Cracmentele

sunt miscari independente a meniscului fata de condil - fascicolul superior muschiului pterigoidian lateral a reusit sa miste insertia meniscului fata de condil;

musculatura trage meniscul mai repede decat condilul.

cracmentele trebuie depistate cand apar la inceputul, in timpul sau la sfarsitul deschiderii gurii;

Subluxatii sau luxatii la nivelul articular:

condilul nu se mai opreste la polul inferior al tuberculului articular, ci trece pe versantul anterior (al tuberculului zigomatic anterior);

Diagnosticul de disfunctie:

se pune pe baza anamnezei, examenul de ocluzie, examenul musculaturii, axamenul ATM si exame complementare.

Bruxismul nocturn

- intelegem strangerea sau frecarea dintilor in timpul somnului;

Semne si simptome:

dentare - abrazia generalizata = bruxism centric;

- abrazia localizata = bruxism excentric.

Semen parodontale:

cu compensare si decompensare

Semne musculare:

mialgii;

oboseala musculara matinala;

spasme;

hipertrofie musculara.

Semne articulare:

cracmente;

artroza;

creat prin asincronismul in contractiile celor 2 fascicole a muschiului pterigoidian lateral.

Etiologie:

nu are cauza ocluzala, altii zic ca are;

trebuie cercetat oricum;

boala psihoemotionala;

parafunctie mostenita, ereditara.

Diagnosticul:

se face pe baza anamnezei, semnelor dentare manifestate prin abrazie.

Bruxismul diurn:

de obicei centric;

se manifesta in fazele de stres;

poate fi remediat prin educatie - constientizarea obiceiului.

Tablouri clinice frecvente in practica ale disfunctiei ocluzale

Ocluzia de necesitate (IM de necesitate)

Cauza:

contacte premature in RC sau IM recent aparute;

Caracteristici:

apare imediat dupa o interventie terapeutica la nivelul ocluziei (obturatie restauratoare protetica);

pacientul acuza discomfort in IM;

poate localiza dintele, respectiv zona.

daca nu se rezolva imediat -> tulburari functionale - nu poate manca.

La examenul clinic:

devierea mandibulei;

ocluzia este reversibila dua inlaturarea obstacolului pentru ca nu s-au produs modificari morfologice si structurale la niovelul sistemului;

daca nu se inlatura -> ocluzie habituala.

Trauma de ocluzie

reprezinta traumatismul parodontal generat de fortele ocluzale;

fortele ocluzale pot fi normale sau atipice;

o forta normala se manifesta prin transmiterea fortelor in axul lung al dintilor;

Fortele atipice se caracterizeaza prin 3 parametrii:

intensitate;

directie;

durata diferita de fortele normale.

Trauma ocluzala poate fi de 2 feluri:

a.      trauma ocluzala primara:

fortele de ocluzie, fortele masticatorii, actioneaza asupra unui parodontiu sanatos;

fortele ocluzale atipice in sensul ca: - intensitate este marita fata de normal,

- directia de transmitere este in afara axului dintelui;

- durata este prelungita.

Semne clinice:

initial nu exista semne clinice, ci se evidentiaza numai prin Rx, manifestate prin rezorbtie osoasa la nivelul laminei dura si spongioasei, precum si prin rizaliza;

parodontiul este afectat, ligamentul circular este traumatizat, fibrele periodontale sufera necroza in stratul lor superficial;

placa bacteriana actioneaza asupra acestor zone necrozate -> inflamatia gingivala localizata la nivelul unui dinte sau unui grup de dinti;

aceasta trauma poate fi reversibila daca factorul patologic este inlaturat.

b. trauma ocluzala secundara:

apare in solicitarile ocluzale care nu presupun forte atipice.

apar si in sisteme in care fortele sunt normale din toate punctele de vedere;

apar si la parodontiu slabit;

astfel, fortele devin nocive si cand directia lor se transmite in axul lung al dintelui.

intensitate normala - 10-13 kg forta;

durata - normala;

fortele atipice, respectiv cele cu directie,intensitate, durata mare, agraveaza afectiunea.

Tratament:

- inlaturarea cauzei ce este data de cele mai multe ori de contacte premature si interferente.

Sindromul molarului de 6 ani

apare in urma extractiei molarului 1 inferior;

acest dinte este cel mai lung in sens antero-posterior, de la nivelul tuturor dintilor.

prezinta 3 cuspizi;

In urma extractiei apar:

mezio-versiunea dintilor situati distal : M2, M3;

mezio-inclinara axiala a M si deplasarea coroanei dar mentinerea axului;

linguo-versiune a M2 si M3;

distoversiunea PM2;

aparitia diastemelor si tremelor ce se extind pana in zona frontala;

migrari verticala a omonimului fie prin extruzie (deplasare verticala), fie prin egresiune (deplasare + proces alveolar);

datorita acestei migrari -> contacte premature + interferente;

cea mai grava interferenta este intre cuspidul de sprijin maxilar si mandibular cand miscarea de lateralitate se face pe partea opusa edentatiei (schema interferentelor si contactul prematur in interferentele in lateralitate pe partea nelucratoare);

fenomenul Thielemann = legea diagonalei;

disfunctia ocluzala generata de o interferenta in propulsie pe partea nelucratoare situata la nivelul M3 inf care este egresat si depaseste planul de ocluzie;

semnele clinice apar la distanta la nivelul dintilor frontali, pe partea opusa molarului in cauza;

cel mai frecvent apare afectarea Ilat sup de pe partea opusa molarului in cauza;

se manifesta prin vestibularizarea I lat, migrare verticala in jos, uneori mobilitate.

interferenta in propulsie pe partea nelucratoare ce apare intre M3 inf si M2 sup nu mai permite o deplasare direct sagitala asupra M in timpul ghidajului anterior;

mandibula va fi obligata sa-si modifice traiectoria si nu poate gasi alta cale decat sa devieze pe partea opusa;

astfel, dintii inferiori exercita presiuni asupra I lat sup - vestibularizandu-l;

totodata sufera procese de extruzie cu deplasara veritacala in jos si chiar cu mobilitate;

este scos si acest fapt ii permite sa se stabilizeze din nou si sa nu mai fie mobil -> pozitie vicioasa a I lat sup.

tratament - verificare clinica + ! ghidaj lateral

Principii ocluzale functionale

sistematizate de 3 autori sub forma a 5 puncte ce pot fi considerate postulate.

6. Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane cand mandibula este plasata in RC sau IM;
7. Ghidaj anterior armonizat cu miscari functionale ale mandibulei si cu posibilitatile ATM;
8. Dezocluzia tuturor dintilor cuspidati cand mandibula efectueaza miscari de propulsie;
9. Dezocluzia dintilor cuspidati de pe partea nelucratoare cand mandibula face miscari de lateralitate;
10. Absenta interferentelor pe partea lucratoare in miscarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Examen: - Explicati notiunea numarul 3 de exemplu dar ea nu o sa ne spuna care este.

Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane, cand mandibula este plasata in RC sau IM

apar 3 notiuni: stabile, multiple si simultane;

a. Stabile

prin stopuri ocluzale stabile intelegem ca este necesar ca, cuspizii de sprijin sa gaseasca intotdeauna un locas confortabil pentru realizarea contactelor dento-dentare. Aceste contacte sa se faca dintr-o data, musculatura relaxata, fara a fi concentrata pe directiile pe care le parcurge mandibula dintii sa se intalneasca intotdeauna in aceeasi pozitie, contactele sa se faca cu siguranta fara sa devieze mandibula stanga, dreapta;

aceasta poate fi realizata cand exista stopuri ocluzale functionale - cuspid-foseta; tripodic;

daca exista acest tip de contacte -> ocluzia va avea un prognostic bun, sigur si de lunga durata pentru ca fortele masticatorii se transmit in axul lung al dintilor;

ATM nu este socata sau deplasta;

daca nu exista contacte functionale, atunci prognosticul este rezervat.

b. Multiple

sa existe cat mai multe contacte dento-dentare, pe toti dintii;

cu cat sunt mai multi dinti in contact, cu atat presiunea ce o va suporta fiecare dinte este mai mica, abrazia va fi uniforma, iar dezvoltarea musculara va fi armonioasa;

c. Simultane

sa se faca deodata (contactele dento-dentare), pe toti dintii;

daca exista un anumit grup care se face mai repede -> contacte premature.

Ghidaj anterior armonizat cu miscari functionale ale mandibulei si cu posibilitatile ATM

ghidajul anterior, musculatura, ATM sa fie in corelatie;

in faza incipienta a dentatiei permanente se face o stransa corelatie intre aceste 3 elemente;

astfel, daca se stabileste o ocluzie in zona frontala - musculatura din copilarie se va adapta cu miscari pe verticala la nivelul articulatiei;

panta nivelului articular isi pastraza .

mult timp nu apare atrofia care sa distruga aceste structuri.

Dezocluzia tuturor dintilor cuspidati cand mandibula efectueaza miscari de propulsie;

aceasta exista in conditiile unei ocluzii functionale;

in restaurarile protetice se respecta acest principiu si orice lucrare protetica sa refaca aceasta functie, sa existe dezocluzia dintilor cuspidati dupa restaurare;

ghidajul anterior sa fie in corelatie obligatorie intre gradul de cuspidare si adancimea curbei sagitale (Spee), directia si nivelul planului de ocluzie;

fiecare restaurare protetica tine seama de aceste corelatii.

Dezocluzia dintilor cuspidati de pe partea nelucratoare cand mandibula face miscari de lateralitate;

fara exceptie la nivelul dintilor laterali trebuie sa existe dezocluzie pe partea nelucratoare;

obligatoriu ocluzia pe partea nelucratoare pentru ca nu este pe partea lucratoare.

fortele musculare sunt contractate pe partea activa si nu pe cea inactiva;

condilul pe partea nelucratoare este orbitant (iesit din cavitatea glenoida, fiind pe partea tuberculului articular); aceast aeste o pozitie labila pentru condil si orice soc care apare datorita unor contacte dentare ce il traumatizeaza;

ocluzia trebuie examinata pentru a vedea daca este realizata;

in miscarile de lateralitate curbura implicata in mod hotarator este curbura transversala care are o conformatie cunoscuta. La maxilar cu concavitatea in jos si la mandibula invers.

cunoscand caracteristicile curburilor, mandibula in miscarea de lateralitate realizeaza aceeasi traiectorie a curburii;

dintii O si V trebuie sa fie inscrisi pe aceeasi curbura;

daca se realizeaza dinti cuspidati exagerati, aceasta miscare va produce obstacole (vezi misc. lat.);

cuspizii de sprijin maxilari si mandibibulari sunt modelati exagerat (contact prematur in zona laterala - pe partea nelucratoare);

acest aspect negativ se poate realiza si in cazul in care se monteaza dintii (fie se ridica prea mult cuspizii V, etc).

Absenta interferentelor pe partea lucratoare in miscarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Argumente:

pe partea lucratoare se exercita forte puternice in timpul masticatiei;

daca acestea se exercita numai pe 1 dinte care prezinta interferenta -> dintele va fi traumatizat la nivelul parodontal. Trebuie sa evitam prezenta unei interferente.