SCARLATINA

1. DEFINITIE

            Boala acuta infecto-contagioasa determinata de streptococul beta-hemolitic de grup A toxigen, caracterizata clinic prin febra, angina si eruptie micropapuloasa congestiva caracteristica.

1.   ETIOLOGIE

   streptococul bhemolitic, grup A (exista mai multe serotipuri), care secreta toxina eritrogena.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditatii prin scarlatina, incidenta la 100.000 locuitori, in tara noastra, in 1998, fiind de 13,42.

Evolutia bolii este sporadica-endemica, cu aparitia de focare epidemice mai ales in colectivitati de copii prescolari sau scolari.

Prezinta periodicitate sezoniera de toamna-iarna si multianuala, cu epidemii la 5-6 ani.

Grupa de varsta cea mai afectata este de 5-9 ani, sexul masculin, cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente in urban fata de rural.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Incubatia: este in medie de 3- 6 zile.

Prodromul (perioada preeruptiva) cu durata de 36-48 ore se instaleaza brusc, uneori brutal, cu febra, angina, varsatura.

   febra este frecvent precedata de frisoane, atinge valori mari (39-40C), fiind insotita de tahipnee, tahicardie, agitatie, convulsii la copilul mic;

   angina (enantemul) debuteaza cu o senzatie de uscaciune in gat, deglutitie dureroasa. Aspectul anginei este rosu-intens (ca �flacara�) si cuprinde amigdalele, pilierii, lueta, prezentand o linie neta de demarcatie intre palatul moale congestionat si restul mucoasei palatine, care are aspect normal;

   varsaturile pot fi unice sau repetate, insotite si de alte manifestari digestive: greturi, dureri abdominale;

   adenopatia satelita  este intotdeauna prezenta, submaxilar, latero- cervical;

   limba  urmeaza un ciclu caracteristic de-a lungul evolutiei bolii, in prodrom fiind incarcata cu un depozit albicios (limba de portelan);

   faciesul bolnavului este tipic, cu paloare peri-buco-mentoniera, cu congestia pometilor obrajilor, semn descris ca �masca lui Filatov� sau �faciesul palmuit al lui Trousseau�.

Perioada de stare (eruptiva): are o durata de 4-6 zile si debuteaza prin aparitia unui eritem punctat, pe gat si torace. Generalizarea eruptiei se realizeaza in 24- 48 de ore, fara a afecta fata, care pastreaza aspectul de masca Filatov. Tegumentul este aspru la palpare. Culoarea exantemului micro-maculo-papulos este intens rosie, mai bine exprimata la radacina membrelor, in zonele de flexie, pe torace si in axile, fara sa lase portiuni de tegument neafectat. La nivelul plicilor de flexie a membrelor, eruptia ia un aspect caracteristic, de linii echimotice, situate transversal, datorita microtraumatismelor produse de miscarea membrelor, semn descris de Grozovici si Pastia. Acest semn persista si dupa stingerea eruptiei, fiind util in diagnosticul retrospectiv al scarlatinei;

Limba isi continua ciclul, prin descuamare de la varf catre baza si  pe margini, fiind complet descuamata la sfarsitul perioadei de stare, cand ia aspect de �limba zmeurie�;

Angina persista si este insotita de adenopatiile cervicale si submaxilare, cu ganglionii mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative;

Semnele generale se mentin, febra persistand inca 2-3 zile de la introducerea antibioticului. Doar in formele severe, toxice, se mentioneaza modificari cardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arteriala, colaps, hepatomegalie, uneori insotita de subicter, nefrita in focar, simptome neuro-psihice (agitatie, delir, convulsii, meningism) si artralgii toxice.

            Perioada de convalescenta se caracterizeaza prin descuamatia furfuracee la nivelul fetei, si lamelara sau in lambouri, la nivelul extremitatilor. Limba se reepitelizeaza, avand o culoare rosie-inchisa, lucioasa (�limba lacuita� sau �limba de pisica�). In scarlatina tratata precoce cu antibiotice, descuamatia este discreta.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: sange, urina, exudat faringian si/sau nazo-faringian, nazal.

            A. Teste de laborator nespecifice

1. Evidentierea sindromului biologic inflamator

   leucocitoza cu neutrofilie;

   eozinofilie;

   VSH accelerat;

   fibrinogenemie crescuta.

2. Evidentierea sindromului urinar patologic.

B. Diagnosticul bacteriologic consta in evidentierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului).

Exudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti, inainte de inceperea tratamentului. Se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva.

La purtatorii sanatosi se recolteaza exudat nazo-faringian si nazal.

            Dupa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian si nazal, se vor transporta in maximun doua ore la laborator. Daca acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc in eprubete ce contin mediu selectiv imbogatit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt.

C. Diagnosticul serologic (reactia ASLO) deceleaza anticorpii ASLO. Titrul ASLO nu este modificat in debutul bolii acute, dar creste in convalescenta; mentinerea crescuta a titrului ASLO exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive.

Sangele care se recolteza prin punctie venoasa cu seringa sterila se depune intr-o eprubeta uscata. Serul se decanteaza intr-o alta epubeta si trebuie sa fie limpede, fara hematii si nehemolizat.

Titrurile normale ASLO sunt cuprinse intre 166-200 u/ml (metoda clasica).

Titrul ASLO >200 u/ml semnifica:

   o infectie streptococica in antecedentele recente ale pacientului, cand se inregistreaza o crestere in dinamica a titrului. Dupa o angina streptococica, titrul ASLO creste in 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, pana la 6-12 luni (in cazul in care boala se vindeca);

   instalarea sau agravarea unei complicatii poststreptococice (cu exceptia coreei, cand ASLO este normal);

   eficienta tratamentului: antibioterapia instituita precoce face ca titrul ASLO sa creasca mai putin, iar corticoterapia determina revenirea mai rapida la valori normale. In infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pana la 2500 u/ml);

   starea de purtator sanatos.

Valori fals pozitive se pot inregistra in hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielom multiplu).

Valori fals negative (ASLO normal) apar la 15-20% din totalul infectiilor streptococice.  

D. Intradermoreactia Dick la inceputul bolii si dupa 10-14 zile, un viraj al reactiei de la pozitiv la negativ pledeaza pentru scarlatina (nu se mai utilizeaza).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infectie

   bolnavul cu forma tipica de scarlatina, contagios la sfarsitul perioadei de incubatie, in perioada de debut, 1-2 zile dupa inceperea tratamentului (in absenta acestuia, contagiozitatea se poate mentine si in convalescenta timp de pana la 10 saptamani);

   bolnavi cu angina streptococica (serotipuri care pot secreta toxina eritrogena);

   infectati inaparent sau cu forme clinice atipice;

   purtatorii nazali sau faringieni de streptococ b hemolitic tip A, care sunt in medie 20% din populatie.

Cauzele portajului pot fi: amigdale criptice, tratamentul prelungit cu penicilina, prezenta stafilococului care secreta penicilinaza.

Indicele de contagiozitate a cazurilor de scarlatina este de 40%.

2. Transmiterea

   aeriana, prin picaturi;

   indirecta, prin obiecte contaminate, sau pe cale digestiva, la copii (prin consum de lapte contaminat);

   exceptional, prin plaga chirurgicala.

3. Receptivitatea

   generala

4. Imunitatea

   antibacteriana, specifica de tip, este labila;

   antitoxica, este stabila, de lunga durata;

   anticorpii materni pot persista la nou-nascut pana la 6 luni.

Factorii epidemiologici secundari

   naturali de mediu: anotimpul rece;

   economico-sociali: aglomeratia, igiena precara;

   individuali: varsta, modificari fiziologice, factori genetici, infectii intercurente.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

   declarare: nominala, lunara;

Cazul va fi anuntat  la 24 de ore de la depistare.

   izolare: 7 zile in spital, sau daca exista conditii de izolare si la domiciliu.

La externare vor fi supravegheati prin examen clinic la 2, 3 luni, 4 examene de urina timp de 4 saptamani, VSH, ASLO, fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicatii.

Suspectii vor fi tratati la fel ca si bolnavii pana la confirmare sau infirmare.

Contactii, vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile.

In colectivitatile de copii, in care au aparut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubatiei maxime de la aparitia ultimului caz, educatia sanitara a copiilor si

a angajatilor privind modalitatile de transmitere si riscul afectiunilor poststreptococice.

Purtatorii depistati in focar, vor fi tratati timp de 10 zile cu Penicilina V.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   dezinfectia obligatorie, continua la patul bolnavului si terminala la domiciliu si la spital, daca a fost internat

Se utilizeaza formol oficinal 40% din care se fac dilutii 5%, iar pentru cea zilnica se pot utiliza detergenti cationici.

3. Masuri fata de receptivi

   profilaxie cu penicilina in colectivitati mici;

   supraveghere bacteriologica (exudat naso-faringian) si/sau serologica (ASLO) in colectivitatile de copii in care au aparut cazuri de scarlatina;

   daca portajul in colectivitate depaseste 5-8% - semnal de alarma.

5. TRATAMENT

             Spitalizarea timp de 6-7 zile este obligatorie. Repausul la pat este recomandat timp de 6-7 zile. Regimul alimentar este hidro-lacto-zaharat. Izolarea, repausul relativ si controlul medical se vor prelungi inca 2-3 saptamani in convalescenta, pentru a preveni si depista eventualele complicatii imunologice.

   Tratamentul etiologic:  Penicilina reprezinta antibioticul de electie, inlocuit de macrolide la persoanele alergice la penicilina.

   Tratamentul simptomatic: consta in administrarea de antitermice (aspirina, paracetamol) si capilarotone (vitamina C, rutin, troxevasin). Dezinfectia nazo-faringiana este importanta, utilizandu-se faringosept si instilatii nazale cu colargol.