EXAMINAREA CLINICA A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

EXAMINAREA CLINICA A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Examenul clinic al bolnavului este primul si cel mai important act pe care il intreprinde un medic, in scopul stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutice.

Clinica (domeniul cunoasterii omului) foloseste notiuni teoretice generale care apartin altor discipline (in primul rand patologiei) fara sa se confunde cu ele, cu scopul de a cunoaste si intelege bolile.

Clinicianul cauta sa sesizeze manifestarile modificarilor structurale si functionale din organism din cursul procesului patologic pentru ca, pe baza acestor semne si simptome, sa recunoasca existenta unei boli. Inregistrarea acestor manifestari exterioare ale bolii care formeaza obiectul semiologiei, este o etapa obligatorie in studiul oricarui capitol de patologie (chirurgie, obstetrica, medicina interna, ortopedie, urologie, oftalmologie, stomatologie, gastroenterologie etc.).

In cursul studiilor clinice, pentru orientare in fata suferintei umane sunt necesare multe cunostinte si multa experienta capatate invatand neincetat din ce ai citit, ai vazut, ai auzit, din succese si din greseli. Patruns intr-o lume noua, studentul va avea (ca toti precedesorii sai de altfel) sentimentul de spaima in fata intensitatii necunoscutului din fata, de neincredere in posibilitatile de a-l cuprinde si intelege. Straduinta si timpul, folosind cunostintele vechi si consolidandu-le in mod continuu cu altele noi, vor rezolva toate indoielile. Pentru a progresa este nevoie de o metoda, de o disciplina a gandirii si de o tehnica a cercetarii, stabilind coordonatele judecatii medicale, ierarhizand notiunile fundamentale, precizand acceptiunea lor, fixand o sistematizare clara si utilizand o terminologie exacta, rationala si fara echivocuri.

Investigarea unui caz trebuie sa se desfasoare dupa un sistem precis de interogare si examinare (pentru a intelege omul bolnav trebuie sa luam contact cu el, trebuie sa-i analizam tuburarile sale si o serie de semne revelatoare ale bolii), insusit in mod retinier, astfel ca sa limiteze timpul la minimum, asigurandu-se totodata ca nu a fost omisa nici o data importanta.

Examinarea clinica a bolnavului chirurgical consta in cercetarea amanuntita a bolnavului cu ajutorul mijloacelor clinice si de laborator.

Acest examen cuprinde trei etape:

anamneza;

examenul clinic;

explorarile complementare.

Toate datele obtinute trebuie consemnate in foaia de observatie clinica.

ANAMNEZA

Anamneza (de la grecescul "anamnesis" = amintire) sau interogatoriul bolnavului are drept scop cunoasterea imprejurarilor in care a aparut suferinta bolnavului, motivele care l-au adus la medic, instalarea primelor semne si evolutia lor. Ea trebuie facuta cu multa pricepere si rabdare, medicul trebuie sa se acomodeze cu psihicul si cu capacitatea de exprimare a bolnavului. Guyon spunea ca in asemenea situatii trebuie "sa stii sa intrebi si sa asculti in acelasi timp".

Anamneza incepe cu date personale pentru identificarea bolnavului:

varsta: ne poate oferi indicatii cu privire la incidenta unor boli, asupra unor particularitati evolutive si prognostice;

- sugarii vor prezenta mai rar boli infectioase eruptive datorita prezentei anticorpilor persistenti de la mama, dar fac frecvent tulburari dispeptice;

- in prima copilarie se observa rahitismul, bolile contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, tusea convulsiva) si malformatiile congenitale;

- la varsta adulta intalnim boala ulceroasa, hipertensiunea arteriala;

- la varsta inaintata au frecventa mai mare emfizemul pulmonar, ateroscleroza, hipertrofia beningna a prostatei, boala coronariana, accidentele vasculare cerebrale, artrozele, neoplaziile;

- varsta poate imprima o anumita evolutie bolii: diabetul zaharat este mai grav la copil sau adolescent; tuberculoza pulmonara da forme mai usoare la pacientul in varsta decat la tineri;

sexul: ofera indicatii asupra bolilor specifice; la femeie intalnim patologia utero-ovariana, bolile sarcinii, menopauza, stenoza mitrala, afectiunile colecistului si cailor biliare, pielonefritele, boala Basedow; la barbat intalnim mai frecvent boala ulceroasa, boala Addison, hipertrofia benigna de prostata;

domiciliul: in mediul urban sunt mai frecvente bolile care suprasolicita organismul (hipertensiunea arteriala, ulcerul gastric si duodenal, nevrozele) in timp ce in mediul rural se intalnesc alte boli (chistul hidatic, gusa, varicele);

- domiciliul actual sau cel unde pacientul si-a petrecut cea mai mare parte din viata ne poate furniza date legate de conditiile de imbolnavire sau asupra unor boli mai frecvente in unele zone ale tarii (gusa, boala Basedow sunt frecvente in Neamt, Campulung Moldovenesc, Muscel, sau in Delta Dunarii unde pescarii consuma alimente sarate si bogate in alcool, hipertensiunea arteriala, bolile digestive au o incidenta mai mare);

- locuinta insalubra poate genera boli ca tuberculoza, anemiile, infectii ale diferitelor organe;

profesia si locul de munca: ne ofera dare importante asupra etiopatogeniei care pot explica aparitia unor boli in prezenta unor noxe profesionale; hidrargirismul si saturnismul (actiunea toxica a mercurului si plumbului); silicoza, antracoza (minerii, cioplitorii in piatra, brutarii, maturatorii de strada); bolile reumatismale (in mediu cu variatii mari de temperatura, umiditate); cancerul, leucemiile, panmielopatiile (in mediu cu raze X sau iradiatii ionizante); nevrozele, hipertensiunea arteriala, bolile coronariene, ulcerul gastric si duodenal (in conditiile de stres din marile orase industriale); obezitatea, ateroscleroza, diabetul zaharat, bolilele degenerative (profesiunile sedentare);

Urmeaza planul urmator:

motivele consultarii (internarii);

istoricul detailat al bolii;

antecedentele;

conditiile de viata si munca.

Motivele internarii:

Bolnavul insira o serie de semne de boala pe care le-a sesizat si care pot sugera diagnosticul sau ne indreapta atentia asupra organului in suferinta.

Uneori, bolnavul cunoaste afectiunea pentru care se prezinta la medic (apendicita, hernie, hemoroizi, tumoare mamara) dar diagnosticul trebuie privit cu rezerva si numai medicul este cel care il va preciza pe baza examenelor clinice si de laborator.

Istoricul bolii:

Cuprinde cele mai multe date hotaratoare in stabilrea diagnosticului. Conduita cea mai corecta este sa lasam bolnavul sa-si povesteasca singur istoricul bolii. Intervenim cu intrebari doar pentru completari si precizari evitand acele intrebari care sa sugereze un anumit raspuns.

Se va preciza:

- debutul bolii (chiar data daca este posibil): brusc sau insidios;

- semnele subiective: durerea, sediul ei, iradierea, orarul, caracterul;

- prezenta semnelor generale: febra, frisonul, cefaleea, apetitul, somnul, capacitatea de lucru, oboseala, scaderea ponderala (daca este posibil cite kilograme in cat timp);

- prezenta semnelor de ordin functional care tradeaza suferinta diferitelor organe sau aparate;

- tratamente urmate (pe cat posibil medicamentele administrate si perioada) in ambulator sau pe percursul altor internari;

- evoultia bolii de la debut si pana la consult: agravare sau ameliorare.

Antecedentele:

I. Antecedentele heredo-colaterale: se refera la bolile pe care le-au avut parintii, fratii, sotul, sotia, copiii si rudele apropiate. Se insista asupra unor boli familiale, explicate prin conditiile de existenta asemanatoare si terenul cu anumite predispozitii ereditare: ulcerul gastric si duodenal, hipertensiunea arteriala, boala coronariana, diabetul zahar, guta, obezitatea, bolile endocrine, psihice, maligne, tuberculoza, sifilisul. Se cauta bolile cu caracter ereditar prin defecte cromozomiale care se pot transmite dominant sau recesiv: anemiile hemolitice congenitale, icterele prin defecte metabolice, hemocromatoza, boala Wilson, diabetul insipid, diabetul zaharat, hiperlipemia esentiala, porfiriile, alcaptonuria, fenilketonuria, deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza.

II. Antecedentele personale:

II. 1. Antecedentele patologice: trebuie sa ne informeze asupra evolutiei bolnavului de la nastere.

La copii se vor solicita de la insotitori date legate de nastere (la termen sau prematur, natural sau cezariana, pozitia normala sau pelvina), greutatea la nastere, evolutia sarcinii, prezenta sau nu a icterului fiziologic, alimentatia (naturala sau artificiala), dezvoltarea in copilarie, instalarea pubertatii.

Se va insista asupra bolilor infectioase acute care deseori dau complicatii sau creaza o rezistenta scazuta fata de alte imbolnaviri: scarlatina (se poate complica cu glomerulonefrita difuza), rujeola (cu bronhopneumonie), rubeola, difteria, anginele, febra tifoida, tifosul exantematic (ce se pot complica cu miocardite), erizipelul, tusea convulsiva (poate determina bronsiectazia), infectia urliana (sterilitate la baiat), reumatismul poliarticular acut (de regula produce determinari cardiace), hepatita virala (A, B, C care pot duce la cronicizare si chiar ciroza), infectia cu HIV, SIDA.

Trebuie cunoscute tuberculoza, sifilisul, afectiunile cardiace, respiratorii (bronsite, emfizem pulmonar), diabetul zaharat, obezitatea, hemofilia, intoxicatiile profesionale sau medica-mentoase, afectiunile alergice (de mentionat medicamentele la care bolnavul este alergic).

Se vor mentionat interventiile chirurgicale, modul de evolutie postoperator si eventualele sechele.

II. 2. Antecedentele fiziologice: vor fi mentionale la sexul feminin: menarha, modul de succesiune, cate zile dureaza ciclul menstrual si ritmicitatea, graviditatea, avorturi spontane sau provocate, menopauza.

Conditiile de viata si munca:

Modul cum se alimenteaza pacientul (carentele alimentare si vitaminice sau supraalimentatia pot genera boli de nutritie).

Consumul de alcool (mentionat tipul, cantitatea, ritmicitatea) predispune la ciroza hepatica, in timp ce fumatul (precizat numarul de tigarete zilnic) favorizeaza afectiuni pulmonare (cancer pulmonar).

Cercetarea conditiilor de locuit care pot favoriza contaminarea cu anumite boli contagioase, tuberculoza, boala reumatismala (locuinta mica, neigenica, supraaglomerata, umeda, igrasioasa).

Ne intereseaza modul de convietuire familiala (existenta conflictelor au rasunet asupra starii neuropsihice).

Relatiile legate de locul de munca: conditiile de lucru, eventualele noxe profesionale, veniturile salariale, aptitudinile sale, atitudinea fata de munca (constiincios cu spirit de initiativa, de organizare, perseverent sau lenes, indiferent) elemente care ne ajuta in aprecierea caracterului si personalitatii bolnavului.

In desfasurarea anamnezei pot apare o serie de erori datorite fie medicului fie pacientului care pot fi evitate prin:

- medicul nu trebuie sa plece cu idei preconcepute asupra bolii;

- medicul trebuie sa conduca interogatoriul pe baza simptomelor descrise de bolnav pe care trebuie sa le coreleze;

- bolnavul poate face o serie de digresiuni pe marginea suferintei sale (trebuie adus intotdeauna la subiect);

- bolnavul poate face o serie de interpretari intre starea sa patologica si cauzele externe (exemplu: unele traumatisme sunt incriminate de bolnav in aparitia bolii desi in realitate ele s-au produs ca urmare a primelor semne ale bolii);

- erori de interpretare sau exprimare (bolnavul uita anumite momente din evolutia bolii sau le da o explicare confuza utilizand termeni a caror semnificatie nu o cunoaste si care nu are legatura cu boala);

- simularea intentionata a unei boli cu scopul de a obtine anumite avantaje sau de a masca unele stari toxice (alcoolism cronic, tabagism, stupefiante).

In anumite situatii anamneza este dificila sau chiar imposibila:

- imposibilitatea de receptie a bolnavilor cu surditate avansata;

- imposibilitatea de exprimare a bolnavului cu defecte de vorbire sau a celui care nu cunoaste limba celui care face anamneza;

- imposibilitatea obtinerii datelor de la bolnavii varstnici cu ateroscleroza avansata, de la sugari si copii mici, de la bolnavii gravi, comatosi sau inconstienti; se impune prezenta unui insotitor din familie sau anturaj de la care se vor lua explicatiile necesare.

EXAMENUL CLINIC

Examinarea clinica a bolnavului, cu toate progresele tehnice, de laborator si radiologice actuale, ramane actul medical esential in precizarea diagnosticului unei boli si a atitudinii terapeutice. Chirurgul trebuie sa fie in primul rand un bun clinician care cunoaste bine medicina si are un inalt simt uman fata de suferintele semenilor lor.

Pentru efectuarea unui examen clinic complet si corect trebuie indeplinite anumite conditii:

lumina suficienta;

canapea sau un pat de spital;

instrumente: termometru, stetoscop, aparat pentru masurarea tensiunii arteriale, manusi pentru tuseul rectal si tactul vaginal, valve vaginale, ciocan de reflexe;

bolnavul trebuie examinat dezbracat complet (sau pe segmente) si examinat in clino- si ortostatism;

Examenul clinic se efectueaza incepand cu examenul general pe aparate si sisteme; in urgenta este bine sa se inceapa cu examenul local si apoi se va face examenul general in ceea ce el are legatura imediata cu afectiunea locala.

Pozitia medicului este in dreapta bolnavului sau in fata, maniera care ii permite o buna observare si examinare.

Pozitia bolnavului la inceputul examinarii este in decubit dorsal, se continua in ortostatism si cu pozitia ginecologica pentru efectuarea tuseului rectal si a tactului vaginal la femeie.

Examinarea clinica incepe cu examenul fetei, craniului si gatului, continua cu examinarea toracelui, abdomenului si extremitatilor si se termina prin executarea tuseului rectal si a tactului vaginal la femeie.

Metodele clasice de examinare clinica sunt:

inspectia;

palparea;

percutia;

ascultatia.

I. INSPECTIA GENERALA

1. Starea generala:

- buna;

- satisfacatoare;

- grava.

2. Tipul constitutional:

- normostenic = proportii armonioase ale corpului;

- astenic = prezinta o predominenta a dimensiunilor verticale asupra celor transversale (gat lung, torace alungit, subtire, turtit

antero-posterior, bazinul ingust, tesutul adipos si muscular slab reprezentat);

- hiperstenic = prezinta o predominenta a diametrelor transversale asupra celor verticale (robusti, capul rotund, gatul scurt si gros,

toracele bombat, abdomenul si bazinul voluminoase).

3. Statura:

- variaza in functie de varsta si sex:

- inalta;

- mijlocie;

- scunda;

- abaterile realizeaza stari patologice (sindroame endocrine):

- gigantismul (crestere exagerata a intregului corp sau

a unor parti ale sale);

- nanismul (statura scunda, pitica);

- inaltimea.

4. Starea de nutritie:

- se apreciaza prin:

- inspectia tesutului celulo-grasos si a musculaturii;

- cantarire repetata (o data pe saptamana);

- depinde de varsta si profesiunea bolnavului;

- musculosi;

- bine nutriti;

- obezi;

- emaciati;

- casectici;

- greutatea.

5. Atitudinea:

- activa;

- pasiva (flasca, adinamica);

6. Pozitia caracteristica:

- ortopnee:

- bolnavul sta la marginea patului cu capataiul ridicat;

- in unele afectiuni pulmonare si cardiace;

- decubit lateral stang:

- in afectiunile pleuro-pulmonare unilaterale;

- initial sta pe partea sanatoasa (pentru evitarea durerii) apoi

pe partea afectata;

- decubit ventral sau ghemuit, cu pumnii sau perna apasata in zona dureroasa (in crizele dureroase abdominale);

- opistotonus:

- in infectia tetanic, datorita contracturii musculaturii

scheletice;

- corpul descrie un arc cu punctele de sprijin pe cap si

calcaie;

- emprostotonus:

- pozitia fatului in uter;

- predomina contractura muschilor laterali de o singura

parte;

- pleurostotonus: - trunchiul este incovoiat pe o parte;

- ortotonus:

- contractura intereseaza musculatura somatica (flexorie si

extensorie);

- corpul ia pozitie rigida, astfel sustinand bolnavul de ceafa

si ridicandu-l catre ortostatism corpul se mentine drept ca o

scandura;

- cocos de pusca:

- decubit lateral, cu capul in hiperextensie, cu gambele

flectate coapse si acestea pe abdomen;

- in meningita bacilara si colica nefretica.

7. Fizionomia:

- sau faciesul bolnavului care poate exterioriza stari sufletesti variate: de bucurie, de tristete, spaima, agitatie, indifernta, oboseala;

- aspecte caracteristice ale faciesului:

- "masca": inexpresiv cu miscari rigide si dizarmonice (boala

Parkinson, encefalita);

- cianotic, buhait, anxios (insuficienta cardio-circulatorie grava);

- "risus sardonicus": o parte a fetei este modelata pentru ras (gura, ochii, narile), cealalta pentru plans prin contractura muschilor

frontali (infectia tetanica);

- "de luna plina": facies rotund, ciros, infiltrat, cu trasaturi si sterse,

sprancene rare, nasul buzele ingrosate (hipotiroidie);

- acromegalic: nas mare, barbie mare cu prognatism, urechi mari, arcadele sprancenare proieminete;

- peritoneal: fata pamantie, palida, ochii infudati cu cearcane adanci, nasul ascutit, fruntea incretita si acoperita de sudori reci,

privirea inspaimantata (peritonite);

- "lorgneta": nasul turtit la baza, in forma de sa; dintii neregulat implantati, cu marginile fierastruiate si striatii transversale (sifilis

congenital);

- mitral: cianoza buzelor si pometilor cu restul tegumentelor palide (stenoza mitrala);

- "icoana bizantina": pielea fetei intinsa cu buzele si nasul subtiri, gura se deschide cu dificultate (sclerodemie);

- de paiata: plangaret si patat (rujeola).

8. Constienta:

- somnolenta: stare intermediara intre somn si veghe in care bolnavul raspunde cu greu la excitatiile mediului inconjurator

(encefalita, tumori, intoxicatii);

- stupoarea: stare depresiva caracterizata prin adinamie si indiferenta fata de tot ce se petrece in jur (schizofrenie, epilepsie,

isterie);

- coma: stare de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, a

motilitatii voluntare si a sensibilitatii constiente, cu pastrarea functiilor vegetative fundamentale, circulatia si respiratia (diabet zaharat, distrofie grava hepatica, meningita, encefalita, malarie, mixedem);

- poate fi:

- vigila (starea comatoasa este insotita de delir si agitatie

dand impresia ca bolnavul este prezent in mediu);

agonica (coma profunda cu pierderea completa a constientei, alterarea profunda a functiilor vegetative de baza si pierderea totala a reflectivitatii la excitantii externi);

- tulburarile de perceptie reprezentate de delirul manifestat prin iluzii si halucinatii intalnite in boli infectioase acute, intoxicatii cu morfina, beladona, insuficientele hepatice si renale grave, hemoragii si tumori cerebrale;

- delirul este o tulburare a constientei caracterizata prin dezorientare in timp si spatiu;

- iluziile reprezinta perceptii false a unor obiecte reale;

- halucinatiile (vizuale, auditive) sunt perceptii fara obiect.

9. Examenul tegumentelor:

Unele modificari ale pielei sunt insotite de fenomene subiective:

- prurit care lasa leziuni de grataj (icter, uremie, guta, urticarie cronica);

- durere cutanata sub forma de arsura (herpes zoster).

Culoarea normala a pielii depinde de:

continutul in pigmenti;

numarul si volumul capilarelor sanguine;

continutul in hemoglobina a sangelui;

transparenta straturilor externe cutanate.

Modificarile de culoare ale pielii:

- paliditatea: in anemii, infectii;

- roseata: - trecatoare in starile emotive sau la psihopati;

- de durata in boli febrile, etilici, leucemii, poliglobulie;

- cianoza: coloratia albastruie in bolile pulmonare sau cardiace;

- icterul: coloratia galben deschis, galben verzui sau galben roscat care intalneste in hepatite, ciroze, cancere de pancreas sau intoxicatii cu atebrina sau acid picric;

- culoarea cenusie bronzata (boala Addison);

- culoarea brun-negricioasa (melanodermie);

- culoarea bruna a regiunilor expuse la soare in pelagra si porfirii;

- culoarea galben-brun-bronzata (ciroza pigmentara);

- pigmentarea accentuata in regiunile scarpinate (scabie, eczeme);

- efelide, pigmentatii ale regiunilor expuse la soare la persoanele in varsta;

- petele galben-brun-roscate pe trunchi (pitiriazis verzicolor);

- acromia, depigmentarea, decolorarea pielii; vitiligo cand se produce depigmentarea in regiuni simetrice;

- eruptiile care apar in bolile contagioase, lues, urticarie, postmedicamentoase.

Alte modificari cutanate:

- macula, modificare de coloratie a pielii, rotunda, de dimensiuni reduse, fara infiltratie, rozie, uniforma;

- petele vasculare (nevi stelati) datorate capilarelor dilatate care pot lua aspect de telangiectazii;

- papula, formatiune reliefata fata de restul tegumentelor, rozie sau albicioasa, reductibila la presiune, dar dupa cateva secunde se reproduce; daca este pruriginoasa se numeste papula urticariana;

- xantomul, nodul de coloratie galbuie situate mai ales in regiunea palpebrala cand ia numele de xantelasma;

- lipomul, tumora benigna, moale;

- vezicula, ridicatura a epidermei cu continut seros;

- bula, vezicula mai mare cu lichid transparent;

- pustula, este o bula cu lichid infectat, tulbure;

- flictena, este o bula care depaseste 2 cm.;

- ulceratia, pierdere de substanta care intereseaza si papilele pielii, lasand o cicatrice dupa vindecare; ulceratia poata fi acoperita de o coaja, la inceput moale si elastica, apoi formata din serozitate, puroi sau sange coagulat luand numele de crusta;

- exulceratia, intereseaza numai epidermul si nu lasa cicatrice dupa vindecare;

- fisura sau ragada, pierdere superficiala liniara a stratului epidermic;

- infiltratiile nodulare profunde care cuprind dermul si hipodermul sunt dureroase; se gasesc:

- localizate pe gambe: eritem nodos;

- in leucemii: leucemide;

- in sifilis: gome;

- in tuberculoza: tuberculide;

- hemoragiile cutanate sunt sangerari aparute pe piele sub forma de pete rosii si care in functie de dimensiuni se impart in:

- petesii sau purpure, mici, punctiforme, ovalare sau rotunde

(trombocitopenii, scorbut, purpure infectioase);

- echimoze, placi hemoragice cu extensie mai mare

(traumatismele);

- circulatia venoasa colaterala apare ca urmare a tulburarii in circulatia venoasa de intoarcere in teritoriul venelor porta, cava superioara, cava inferioara;

- edemul: - este infiltratia seroasa a pielii cu acumulare de lichid in

tesutul conjunctiv subcutanat,

- datorita tulburarii metabolismului hidric;

- pielea este lucioasa mai transparenta si mai voluminoasa;

- se sterg contururile osoase;

- pielea isi pierde elasticitatea si la apasare lasa urma

(semnul godeului).

Tulburari trofice:

- modificari de structura ale pielii si fanerelor (par, unghii);

- degeraturile:

- produse de frig si localizate la extremitati (degete, urechi);

- se descriu diferite grade de intensitate:

- gradul I - hiperemie si durere;

- gradul II - tumefiere si flictene cu lichid

serosanguinolent;

- gradul III - necroza pielii si tesutului subcutanat;

- gradul IV - necroza intinsa in profunzime si

gangrena umeda;

- gangrena:

- coloratie albastra-neagra a pielii insotita de hipo- sau

anestezie;

- ulterior se produce necroza;

- poate umeda sau uscata;

- intalnita in tulburari de circulatie, procese infectioase, sau

prin actiunea unor substante chimice;

- escara este o necroza tisulara care patrunde in profunzime si apare in regiunile unde corpul se sprijina pe patul dur (fesiera, sacrata);

- ulcerul perforant plantar, o ulceratie rotunda, profunda situata in talpa sau la calcai (diabet zaharat, tabes);

- degetele hipocratice sunt ingrosari, simetrice la ambele maini si picioare, ale falangelor cu modificari in conformatia unghiilor care iau forma sticlei de ceas sau cioc de papagal (sunt bombate, incovoiate); se intalnesc in bolile pulmonare cronice, bolile cardiace congenitale cu sunt drept-stang, ciroza biliara;

- fanerele:

- parul:

- friabilitatea sau caderea parului (hipotricoza) intalnita la

batranete, in tifos exantematic, seboree, ciroza hepatica,

boli endocrine; poate interesa o regiune limitata, alopecia

circumscrisa, intalnita in pelada;

cresterea exagerata a parului (hipertricoza); la femei hirustismul manifestat prin distribuirea parului pe tegumente cu caracter masculin;

- unghiile isi pot modifica forma (plate, concave, friabile) numita coilonichie (anemie feripriva).

II. REDOAREA CEFEI SI SEMNUL KERNING

- rigiditatea cefei si provocarea de dureri cand incercam o flexie a capului pe torace;

- Kerning apare cand contractura este mai putin intensa la muschii cefei si mai accentuata la musculatura lombara si a membrelor inferioare; se ridica cu o mana capul bolnavului si cealalta pe genunchii bolnavului sesiseaza flexia coapselor pe abdomen la ridicarea trunchiului;

III. EXAMENUL CAPULUI SI GATULUI

- bolnavul se afla in decubit dorsal.

INSPECTIA:

- tegumentele paroase;

- conjunctivele, sclerele;

- reflexele:

- fotomotor: - bolnavul acopera ochii pe rand cu palma;

- se ridica palma in contact cu lumina, pupila se

micsoreaa (mioza);

- de acomodare: - bolnavul este rugat sa priveasca indexul

medicului;

- departarea indexului de ochi duce la

diminuarea diametrului pupilei (mioza);

- apropierea indexului de ochi duce la

marirea diametrului pupilei (midriaza);

- intrebat bolnavul daca vede bine in timp ce se iau reflexele;

- permebilitatea foselor nazale;

- intrebat bolnavul daca miroase bine in timp ce se verifica permeabilitatea foselor nazale.

PALPAREA:

- puncte dureroase:

- sinusale: - frontale;

- maxilare;

- otice, in timp ce intrebam bolnavul daca aude

bine;

- mastoidiene;

- semnele:

- Chwostec:

- percutia regiunii subzigomatice (in 1/3 externa a liniei ce uneste

comisura bucala cu lobul urechii) determina secuse musculare de

diferite grade in functie de gradul de hipocalcemie;

- gradul I, contractia buzei superioare de partea percutata;

- gradul II, contractia aripii nasului;

- gradul III, se contracta si orbicularul de partea opusa;

- Weiss:

- contractia sprancenei la percutia extremitatii sale externe deasupra arcadei zigomatice;

- ganglionii: - suboccipitali;

- laterocervical si glandele parotide;

- submandibulari si glanda submaxilara;

- supraclaviculari;

- glanda tiroida.

IV. EXAMENUL TORACELUI SI ABDOMENULUI

INSPECTIA:

- forma toracelui si abdomenului;

- mobilitatea toracelui si abdomenului.

PALPAREA:

• socul apexian (bataia varfului cordului):

- se cerceteaza cu palma dreapta in aria de proiectie anatomica a inimii (spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara);

• abdomenului:

- epigastru, cadrul colic, fosele iliace, hipogastru;

- marginea inferioara a ficatului, splina;

- punctele:

• cistic:

- intersectia rebordului costal cu linia medio-claviculara dreapta (corespunde fundului veziculei biliare);

• duodenal:

- paramedian drept, sub punctul cistic;

• apendicular:

- la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic, pe partea dreapta;

• ureterale:

- superior (paraombilical): intersectia orizontalei care trece prin ombilic cu verticala care trece prin punctul apendicular; - mijlociu: intersectia liniei care uneste spinele iliace antero-superioare cu verticala care trece la unirea 1/3 interne cu cele 2/3 externe a arcadei crurale;

- inferior (uretero-vezical): se cerceteaza prin tuseul rectal sau tactul vaginal;

• rinichii:

- se palpeaza de obicei bimanual;

- drept: - mana stanga in regiunea lombara cu ultimele patru degete in unghiul costo-vertebral apasa masa musculara;

- mana dreapta pe peretele abdominal, la marginea externa a muschilor drepti, cu degetele orientate in sus cauta sa prinda rinichiul impins de mana stanga;

- stang: - mana dreapta in regiunea lombara cu ultimele patru degete in unghiul costo-vertebral apasa masa musculara;

- mana stanga pe peretele abdominal, la marginea externa a muschilor drepti, cu degetele orientate in sus cauta sa prinda rinichiul impins de mana dreapta;

- bolnavul este rugat sa flecteze membrele inferioare pe bazin;

- se practica mai intai o palpare superficiala cu ambele maini (se incepe din fosa iliaca stanga, in sens invers acelor unui ceasornic)

apoi se trece la palparea profunda prin alunecarea in profunzime ale celor patru degete ale mainilor, usor flectate si lipite unul de altul ;

- apararea musculara: cresterea tonusului peretelui abdominal, la palparea profunda;

- contractura: stare de tensiune musculara permanenta, involuntara si ireductibila;

- formatiunile tumorale abdominale: se percep in cadrul palparii profunde si trebuie precizat locul, marimea, limitele, suprafata, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea ei;

- in tot acest timp bolnavul este intrebat daca tuseste, daca oboseste, daca are palpitatii sau dureri precordiale, daca are scaun (aspectul lui), daca urineaza (aspectul urinii).

PERCUTIA:

- se executa digito-digitala pe linii paralele;

- se percuta usor, superficial dinspre portiunea superioara a toracelui in jos, pe linia parasternala, mamelonara, axilara;

• toracelui:

- matitatea cardiaca;

- marginea superioara (se afla pe linia parasternala la marginea superioara a coastei VI-a, pe linia mamelonara la nivelul marginii inferioare a coastei VI-a) si inferioara a ficatului (se determina percutand de jos in sus pe linia mediana, parasternala, mamelonara si axilara si la nivelul trecerii sunetului timpanic in sunet mat se obtine limita inferioara a ficatului);

• abdomenului:

- in cruce plecand de la nivelul apendicelui xifoid in jos catre limitele inferioare ale abdomenului; hipersonoritate; matitate.

ASCULATIA:

- se efectueaza cu stetoscopul;

- pulmonara: murmurul vezicular, un zgomot aspirativ, continuu, asemanator unui fosnet;

- focarelor: - mitralei: la varful cordului;

- aortei: in spatiul II intercostal drept

- pulmonarei: in spatiul II intercostal stang, langa stern;

- se noteaza aliura ventriculara;

- abdomenului: - zgomote hidroaerice;

- suflu sistolic (paraombilical stang sau drept in

stenoza arterei renale).

V. EXAMENUL ORGANELOR GENITALE EXTERNE

- marimea, forma lor si dezvoltarea lor in raport cu varsta;

- se intreaba despre secretiile patologice;.

VI. EXAMINAREA ORIFICIILOR HERNIARE

- ombilical;

- inghinale;

- femurale.

VII. REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE

- contractia muschilor abdominali prin zgarierea usoara a pielii regiunii abdominale superior, mediu si inferior; bolnavul are membrele inferioare usor flectate pe abdomen pentru a obtine o relaxare a muschilor abdominali;

- superior: se excita pielea abdomenului dupa o linie paralela cu rebordul costal (D₆- D₇);

- mijlociu: se excita pielea abdomenului mergand pe o linie transversala in dreptul ombilicului (D₈- D₉);

- inferior: se excita pielea abdomenului pe o linie paralela cu arcada crurala (D₁₀- D₁₁-D₁₂).

VIII. EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE

INSPECTIA:

- edemul: infiltratie serolimfatica a tesutului celular subcutanat care duce la impastarea regiunii respective;

- crepitatia:

- senzatia strangerii unui bulgare de zapada in mana;

- in planurile superficiale (prezenta de gaz in tesutul celular

subcutanat);

- in planurile profunde (prezenta unei fracturi);

- fluctuenta: semn de colectie lichidiana;

- induratia: cresterea anormala a consistentei unui tesut sau organ (in inflamatie, tumora, stenoza cicatriciala).

PALPAREA:

- ganglionii axilari, pretrohleeni;

- palma;

- unghiile;

- pulsul arterial radial (in tabachera anatomica cu degetele II, III si IV flectate);

- forta musculara;

- mobilitatea articulara;

- reflexele:

- stilo-radial:

- anteratul in usoara flexie si pronatie pe brat

cu mana sustinuta de examinator;

- se percuta cu ciocanul de reflexe apofiza stiloida a

radiusului;

- se obtine flexia antebratului pe brat prin contractia

muschiului lung supinator (C₅- C₆);

- bicipital:

- antebratul in usoara flexie pe brat;

- se percuta tendonul inferior al bicepsului la nivelul

plicii cotului;

- se obtine o flexie a antebratului pe brat prin

contractia muschiului biceps (C₅- C₆);

- tricipital:

- membrul superior este sustinut cu antebratul in

flexie in unghi drept din articulatia cotului;

- se percuta tendonul tricepsului deasupra

olecraniului;

- se obtine o extensie a anterbatului pe brat prin

contractia muschiului triceps (C₇- C₈);

- sensibilitatea:

- cu acul de la ciocanul de reflexe se zgarie pielea membrului

superior;

- se intreaba bolnavul (are ochii inchisi) daca simte.

IX. EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE

INSPECTIA

PALPAREA:

- ganglionii inghinali si poplitei;

- fanerele;

- pulsul arterelor:

- femurala (la nivelul arcadei crurale);

- poplitee (cu ambele maini in fosa poplitee se flecteaza

gamba pe coapsa);

- tibiala posterioara (posterior maleolei interne);

- dorsala piciorului (in 1/3 proximala a primul spatiu

interdigital);

- socul rotulian (primele doua degete de la mana facute pensa se apasa brusc rotula in jos, mentinand aceasta pozitie);

- forta musculara;

- mobilitatea articulara;

- reflexele:

- rotulian:

- cu mana stanga sub genunchi se flecteaza usor

gamba pe coapsa;

- se percuta cu ciocanul de reflexe tendonul rotulian;

- se obtine extensia gambei pe coapsa prin contractia

muschiului cvadriceps (L₂- L₃-L₄);

- achilian:

- cu mana stanga tinem varful piciorului, membrul

inferior fiind cu coapsa in abductie si rotatie externa

si piciorul in usoara flexie);

- se percuta tendonul lui Achile care are ca raspuns

contractia muschiului triceps sural (S₁- S₂);

- plantar:

- consta in flexiunea degetelor piciorului prin

zgarierea marginei externe a plantei de la calcai spre

degete (L₅- S₁);

- semnul Babinski consta in extensia halucelui prin aceeasi excitatie;

- sensibilitatea:

- cu acul de la ciocanul de reflexe se zgarie pielea membrului

inferior;

- se intreaba bolnavul (are ochii inchisi) daca simte.

X. MANEVRELE LASSEQUE SI BONNET

- Lasseque: membrul pelvin in extensie se ridica spre 90^˚;

- Bonnet: membrul pelvin cu gamba flectata pe coapsa se face flexia coapsei pe abdomen.

XI. SE RIDICA BOLNAVUL IN SEZUT

- bolnavul cu mainele asezate pe genunchi, capul flectat si umerii lasati in jos; aceasta pozitie permite relaxarea maselor musculare si indepartarea omoplatilor oferind pentru examinare o suprafata mai intinsa a toracelui posterior.

INSPECTIA

PALPAREA:

- transmiterea vibratiilor vocale: cu ambele maini la nivelul toracelui posterior rugam bolnavul sa spuna 33;

- coloana vertebrala;

- lojele lombare;

- punctele ureterale:

- costo-muscular: in unghiul format de coasta a XII-a cu

marginea externa a masei musculare lombare;

costo-vertebral: situat in unghiul format de ultima coasta cu coloana vertebrala.

PERCUTIA:

- pulmonara: de sus in jos, comparativ;

- manevra Hirtz:

- determinarea limitei inferioare a plamanului;

- se percuteaza la baza toracelui in inspir cat si in expir

profund;

- normal in inspirul profund plamanul coboara cu 2-3 cm.;

- manevra Giordano: lovirea usoara a regiunii lombare cu marginea cubitala a mainii.

ASCULTATIA

XII. BOLNAVUL SE RIDICA LA MARGINEA PATULUI

- glanda tiroida:

- examinatorul in spatele bolnavului;

- cu ambele maini se palpeaza regiunea anterioara a gatului

in timp ce bolnavul este rugat sa inghita;

- cavitatea bucala:

- limba;

- faringele (spatula bucala);

- dintii;

- se intreaba de gust.

XIII. BOLNAVUL RIDICAT IN ORTOSTATISM

- se examineaza orificiile herniare:

- ombilical;

- inghinale;

- femurale;

- lombare.

XIV. EXAMENUL MERSULUI

XV. EXAMENUL LOCAL DETAILAT

- simptomele subiective;

- semnele obiective:

- inspectia;

- palaparea;

- percutia;

- ascultatia.

XVI. OBLIGATOR (se cer de la examinator in concursuri)

- tuseul rectal;

- tactul vaginal, examenul vaginal cu valve;

- greutatea;

- inaltimea;

- febra;

- pulsul:

- frecventa;

- ritmicitatea;

- tensiunea arteriala (in mm. Hg.);

- numarul de respiratii pe minut;

- diureza (cantitatea pe 24 ore);

- mostra de:

- scaun:

- culoare;

- aspect;

- cantitate;

- urina (culoare);

- varsatura:

- aspect;

- cantitate.

INTOCMIREA FOII DE OBSERVATIE

Datele culese prin anamneza si examenul clinic sunt notate in foaia de observatie.

(anexa I: foaia de observatie utilizata in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta "Sf. Apostol Andrei" Galati).

La externare bolnavului i se inmaneaza o scrisoare medicala pentru medicul de familie (anexa II).

ANEXA I

ANEXA I