EXPERTIZA MEDICO-LEGALA IN OBSTETRICA- GINECOLOGIE

EXPERTIZA MEDICO-LEGALA IN OBSTETRICA- GINECOLOGIE

avortul

Diagnosticul de sarcina se stabileste utilizand metode obstetricale si hormonale iar cel de varsta a sarcinii prin metode obstetricale si ecografice.

La cadavru varsta sarcinii se stabileste prin metode anatomopatologice: dimensiunile uterului, dimensiunile si aspectul produsului de conceptie, examenul microscopic al uterului si placentei.

Diagnosticul de intrerupere a sarcinii se stabileste prin: cercetarea semnelor de sarcina, examenul organelor genitale interne, examenul microscopic al produsului de raclaj uterin, examenul macroscopic si microscopic al organelor genitale, examenul semnelor de violenta: traumatice (necroza sau gangrena uterina, perforatii uterine, leziuni caustice etc.), toxice, embolice etc., si examenul complicatiilor avortului empiric (hemoragice, septice, toxico-septice).

Diagnosticul etiologic al avortului se bazeaza pe: decelarea afectiunilor care insotesc avorturile patologice, pe constatarea urmelor de violenta ale organelor genitale, pe debutul si evolutia avortului si a complicatiilor sale.

Diagnosticul diferential intre avortul patologic si cel provocat se stabileste astfel:

- avort patologic: perioada prodromala lunga, evolutie lenta, dureri moderate, hemoragiile preced expulzia oului, desfasurare asemanatoare nasterii, inmuierea, dilatarea si disparitia orificiului colului uterin este progresiva;

- avort provocat: stadiul prodromal lipseste, debut brusc, dureri intense, hemoragie mare, stare generala alterata, dilatarea colului se face brusc inainte de expulzie; avortul provocat de regula este incomplet, in doi timpi, se complica frecvent cu infectii sau stari toxico-septice.

Pentru intreruperea cursului sarcinii se pot utiliza mijloace mecanice, fizice sau chimice. Precizarea metodei utilizata se face pe baza leziunilor constatate.

Pentru determinarea datei intreruperii cursului sarcinii se investigheaza procesul de involutie uterina si regenerarea mucoasei uterine.

Complicatiile avortului pot fi:

precoce: hemoragii prin atonie uterina, tulburari de coagulare sau fragilitate vasculara, agravarea unor stari patologice preexistente, procese septice si toxico-septice;

- tardive: sterilitate, tulburari ale ciclului menstrual, sinekii uterine, sechele

postinflamatorii.

In cazul mortii prin avort se va stabili cauza medicala: peritonita generalizata, septicemia, insuficienta hepato-renala acuta, gangrena gazoasa, trombembolia, sincopa cardiaca etc.

In situatia supravietuirii este necesara stabilirea legaturii de cauzalitate intre manopera avortiva si complicatiile constatate.

PRUNCUCIDEREA

Pruncuciderea, asa cum este prevazuta in codul penal, se refera la "uciderea copilului nou nascut, savarsita imediat dupa nastere ,de catre mama aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere".

Este considerata o forma de omor atenuat avand o pedeapsa mai mica decat in cazul omorului calificat.

Pruncuciderea prezinta urmatoarele elemente juridice:

omucidere prezenta;

omucidere asupra nou-nascutului;

omucidere imediat dupa nastere;

omucidere de catre propria mama;

mama sub influenta unor tulburari legate de actul nasterii.

Uciderea unui nou-nascut in alte conditii de catre propria mama sau de alte persoane poate fi incadrata in functie de circumstante in:

omor;

omor calificat;

omor prin cruzime;

ucidere din culpa.

Structura si continutul juridic al infractiunii se refera la:

a) situatia prevazuta, respectiv nastere recenta cu cele doua conditii - copil viu, fara a fi necesar sa fie viabil si nou-nascut "imediat dupa nastere";

b) continutul constitutiv al infractiunii- are ca latura obiectiva faptul ca actiunea de pruncucidere trebuie realizata prin acte de comisiune sau omisiune; latura subiectiva este intentia cu cele doua cerinte - imediat dupa nastere si determinata de o tulburare pricinuita de nastere;

c) se apreciaza ca este discutabil din punct de vedere medico-legal si juridic, ce a vrut legiuitorul sa se inteleaga prin "imediat dupa nastere" si de ce, daca exista "tulburare pricinuita de nastere", nu se aplica criteriul iresponsabilitatii.

Expertiza medico-legala in caz de pruncucidere cuprinde asadar trei mari aspecte: expertiza medico-legala a cadavrului nou-nascutului, a femeii suspecte si a locului nasterii.

EXPERTIZA MEDICO-LEGALA A CADAVRULUI NOU-NASCUTULUI

Expertiza medico-legala a nou-nascutului are urmatoarele obiective:

Stabilirea starii de nou-nascut

Parametrii indicativi ai starii de nou-nascut se apropie in mare masura de cei ce demonstreaza varsta sarcinii, nasterea la termen sau prematura.

Semnul patognomonic al starii de nou-nascut este prezenta cordonului ombilical fara linie de demarcatie la nivelul implantarii, cu luciul si turgescenta pierduta in functie de gradul de instalare a pergamentatiei cadaverice.

Petele de sange si de vernix caseosa la plicile gatului, axilare si inghinale, prezenta lanugo-ului, ce acopera in special umerii si spatele, sunt semne ce denota o expulzie recenta.

Recunoasterea bosei serosanguine ce dispare dupa doua-trei zile sau a cefalhematomului, care poate persista pana la 40 de zile, pot folosi drept criterii ale precizarii datei nasterii.

Stabilirea varstei intrauterine

Durata sarcinii se poate exprima in luni lunare (4 saptamani = 28 zile) sau luni calendaristice (in medie 30 zile); durata sarcinii normale este de 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice (280 zile sau 40 saptamani).

Talia, greutatea, dimensiunile craniului, osificarea sunt indicatii ale gradului de dezvoltare. Talia masoara in extensie completa, in medie, 50 cm la nou-nascutul la termen.

Pe baza lungimii se calculeaza luna de sarcina, prin impartirea valorii ei cu numarul 5, cand fatul masoara peste 25 cm. Cand lungimea nu depaseste 25 cm, se extrage radacina patrata din lungimea sus amintita, aceste rezultate indicand varsta fatului in luni lunare (10 luni lunare = 9 luni calendaristice).

Aspectul exterior prezinta modificari importante in ultimele 3 luni de sarcina astfel in luna a 6-a pielea este rosie, zbarcita, lipsita de panicul adipos si acoperita de peri fini iar pe masura ce sarcina avanseaza pielea se albeste, devine neteda (dezvoltarea paniculului adipos) si isi pierde firele de par.

La inceputul ultimului trimestru de sarcina faciesul este ridat (facies de batran) apoi se netezeste treptat iar parul incepe sa creasca si sa se coloreze la nivelul capului.

Greutatea este un element mult mai variabil, fiind in medie de 3000 g la fetite si 3500 g la baietii nascuti la termen. Gradul de prematuritate se apreciaza in primul rand in functie de acest parametru:

- prematur de gradul I, intre 2000 - 2500 g;

- prematur de gradul II, intre 1500 - 2000 g;

- prematur de gradul III, sub 1500 g.

Circumferinta capului masoara intre 35-36 cm, iar diametrul occipito-frontal intre 10,5 si 12 cm.

Perioada de nou nascut la termen este caracterizata si de un anumit numar de puncte de osificare care apar in jurul acestei epoci. Ele apar ca o zona rosie de diametru intre 3 - 5 mm, pe fondul alb-cenusiu al cartilajului si persista si in putrefactia inaintata.

Punctul de osificare Bclard, localizat in epifiza distala a femurului ca si cel de la nivelul epifizei proximale a tibiei-nucleul Tapon, prezinta o importanta deosebita, ele aparand in ultimele saptamani de gestatie. Mandibula noului nascut, formata din unirea a doua segmente osoase printr-un cartilaj fibros central, are pe fiecare segment 5 alveole continand fiecare cate un mugure dentar, cu exceptia ultimei, care contine 4 - 5, ele fiind acoperite de gingie.

Se mai pot utiliza in stabilirea starii de nou-nascut la termen: lungimea parului de 1 - 3 cm, unghiile ce acopera pulpa degetelor, testiculele coborate in scrot si labiile mari ce acopera pe cele mici, prezenta meconiului in intestinul gros.

Viabilitatea fatului

Viabilitatea nou-nascutului, din punct de vedere medico-legal, subantelege capacitatea morfo-functionala a acestuia de a se adapta si a trai in conditii de mediu extrauterine, atunci cand i se acorda conditii de ingrijire obisnuite, aceasta presupunand in primul rand un anumit grad de maturitate.

Limita inferioara a viabilitatii este socotita la o talie de 38 cm si o greutate de 1500 g. Alaturi de acest criteriu, anumite malformatii, atrezii, modificari inflamatorii sau functionale pot afecta viabilitatea fatului.

Odata stabilita varsta copilului, deci si posibilitatea de a se fi nascut viu, trebuie facuta dovada vietii extrauterine.

Dovezi de instalare a vietii extrauterine:

Criteriul de demonstrare unanim admis de viata post-partum este preluarea de catre nou-nascut, imediat dupa nastere, a unei functii pe care nu a avut-o in viata uterina.

Actul respirator reprezinta un proces activ vegetativ, neuro-hormonal care dovedeste inceputurile vietii extrauterine.

Asfel, aparitia respiratiei pulmonare este criteriul cel mai recunoscut pentru probarea vietii extrauterine.

La necropsie, se va stabili daca plamanul este respirat si daca a patruns aer in tubul digestiv (aspecte caracteristice ce au fost prezentate la capitolul "tehnici speciale de necropsie").

Durata vietii extrauterine

Durata vietii extrauterine se apreciaza prin modificarile morfo-functionale care survin dupa nasterea nou-nascutului.

Imediat dupa nastere, pielea este rozacee cu urme de sange si depunere de vernix cazeosa la nivelul plicilor. In ziua a 2-a vernix cazeosa se usuca, se detaseaza si apare descuamarea pielii in lambouri sau cu aspect furfuraceu care dureaza 1-2 saptamani.

Uscarea si detasarea cordonului ombilical, cicatrizarea plagii ombilicale ofera criterii importante de stabilire a duratei vietii extrauterine. La nastere, cordonul ombilical e moale, de consistenta gelatinoasa. Prin colabarea vaselor ombilicale si deshidratarea gelatinei Wharton, el se usuca, se intareste, se ratatineaza.

La locul de implantare a cordonului apare un inel de demarcatie, chiar in primele 24 de ore, de culoare rosie pe un fond edematiat. Singurul criteriu al demarcatiei vitale este infiltratul leucocitar constatabil microscopic la acest nivel.

Cordonul se desprinde la 4-5 maximum 8 zile, plaga se inchide dupa alte 2 - 3 zile si este complet vindecata in a treia saptamana dupa nastere.

Bosa sero-sanguinolenta este un infiltrat sero-hematic epicranian subcutanat cu localizare variata in functie de prezentatie, apare imediat dupa nastere si dispare dupa 2-3 zile.

Orificiul interatrial Botall se inchide in doua saptamani, putand persista sub forma unei fante verticale in primii 4 ani de viata.

Ductul arterial se ingusteaza si se inchide complet in 3-4 saptamani. Peretii ventriculari, egali ca grosime la nastere, castiga prin functionalitate caracterele adultului, peretele ventricular stang se ingroasa in cateva zile.

Patrunderea aerului in tubul digestiv cat si evolutia meconiului, situarea, culoarea si consistenta sa de-a lungul intestinului subtire si gros, pot aprecia varsta nou nascutului in primele 48 de ore de la nastere.

Alte criterii de stabilire a vietii extrauterine sunt: aparitia icterului fiziologic intre a 4-a si a 6-a zi, aparitia florei saprofite vaginale la fete, aparitia florei intestinale cat si scaderea fiziologica in greutate in primele 3 - 5 zile.

Aprecierea ingrijirii acordate nou-nascutului dupa nastere

Nou-nascutul necesita ingrijiri deosebite pentru a supravietui:

sectionarea si ligaturarea cordonului ombilical;

dezobstructia orificiilor respiratorii si a cailor respiratorii superioare de mucozitati si resturile de membrane ce pot perturba respiratia;

spalarea tegumentelor cu apa calda;

prevenirea pierderii de caldura prin imbracaminte si temperatura corespunzatoare a mediului ambiant;

alimentatie;

Expertiza medico-legala va stabili daca ingrijirile au fost acordate sau nu si daca omisiunea a fost involuntara (imposibilitatea mamei de a acorda aceste ingrijiri) sau voluntara.

Lipsa de ingrijire se manifesta prin urme de sange, vernix cazeosa pe tegumente (nu a fost spalat), cordon ombilical rupt sau sectionat dar neligaturat, lipsa imbracamintei si lipsa alimentelor in stomac mai mult de 1-2 zile.

Felul si cauza medicala a mortii

Expertiza medico-legala a noului nascut mort, in cazul suspiciunii de pruncucidere, trebuie sa stabileasca, in mod obligatoriu, daca moartea a fost neviolenta (din cauze patologice) sau violenta (accidentala sau criminala).

Moartea de cauze patologice a nou-nascutului se poate produce antepartum, intrapartum si postpartum.

1. Antepartum cauzele de deces fetal sunt de ordin matern, fetal, feto-matern si ovular:

cauze materne: boli gravidice si afectiuni preexistente agravate de sarcina, traumatismel accidentale din timpul sarcinii, intoxicatii acute, disgravidia tardiva, anemii gravidice, mai des cele hipocrome si hemolitice;

cauze fetale: toate malformatiile congenitale incompatibile cu viata;

cauze feto-materne: incompatibilitati sanguine feto-materne (frecvent Rh, exceptional ABO);

cauze ovulare: insertii vicioase ale placentei, rupturi premature de membrana, anomalii ale cordonlui ombilical, insuficienta placentara, sarcina prelungita.

Moartea intrauterina a produsului de conceptie , provocata prin act comisiv (injectarea de substanta hipertonica, formol), se echivaleaza cu avortul criminal.

In aproximativ 80% din cazuri, oul este expulzat spontan dupa aproximativ 15 zile de la moartea sa. Dupa ruperea prematura a membranelor, pentru prevenirea complicatiilor infectioase, se impune evacuarea oului mort in urmatoarele 6 ore. Oul retinut, aseptic, trece prin fazele maceratiei.

2. Intrapartum cauzele decesului sunt uneori aceleasi cu cele enumerate mai sus, agravate fiind de travaliu.

Cele mai importante cauze sunt:

hipertonia si hiperkinezia uterina;

traumatismul cranio-cerebral obstetrical in timpul angajarii, coborarii si degajarii capului, in special in cazul distociilor de bazin osos sau moale, disproportie cap-bazin, craniu fetal ireductibil;

cauze placentare: dezlipirea prematura a placentei, placenta praevia etc.

Toate aceste cauze, pot avea in ultima in stanta drept consecinta si o hipoxie sau o anoxie a fatului, determinand: lezarea anoxica a centrilor nervosi, tulburari metabolice grave dar si declansarea intrauterina a respiratiei, ceea ce provoaca aspirarea lichidului amniotic, urmata de asfixie mecanica prin inec.

Traumatismul obstetrical produce decesul, in special prin hemoragii masive cerebro-meningeale consecutiv rupturilor vasculare meningee in cursul compresiunii craniului, fenomen intalnit mai frecvent in cazurile de craniu reductibil, cu fontanele largi.

3. Postpartum factorii incriminanti cel mai frecvent sunt:

prematuritatea;

malformatiile congenitale incompatibile cu viata: atrezii esofagiene, atrezii anale;

incompatibilitatea Rh cu icter nuclear, icterul patologic (prin malformatii ale cailor biliare;

sindromul hemoragic al nou nascutului (hemoragii: digestive, pulmonare, suprarenaliene, cutanate, cerebrale);

infectiile nou-nascutului (ombilicale, pneumonii, bronhopneumonii);

boala cu membrane hialine.

Moartea violenta a nou-nascutului poate fi accidentala, omisiva si comisiva.

1. Moartea violenta accidentala se poate produce in diferite circumstante:

nasterea sau expulzia precipitata;

lipsa de asistenta calificata;

asfixia accidentala;

hemoragie.

In cazul travaliului scurt lipsesc modificarile capului fetal.

Daca nasterea precipitata se produce la o primipara, simptomele nasterii sunt mult mai evidente.

La o greutate a produsului de conceptie de peste 500 g, printr-o cadere de la 25 - 50 cm, cordonul ombilical se rupe, in majoritatea cazurilor producand o hemoragie minima (mai puternica in cazul copiilor debili sau cu respiratie defectuoasa); astfel nou-nascutul cade, in majoritatea cazurilor in cap, producandu-se o leziune mica la locul de impact, sub forma unui hematom pericranian. Inaltimea fiind mica, fracturile sunt rare, prin marea elasticitate a craniului fetal.

Urmata fiind uneori de pierderea cunostintei, expulzia precipitata pune parturienta autoasistata in imposibilitatea acordarii primelor ingrijiri nou-nascutului. Acesta poate muri prin hemoragie placentara sau asfixiat accidental (sufocare datorata obstruarii cailor respiratorii cu sange sau lichid amniotic) in cazul in care nasterea precipitata a avut loc in pozitie culcata.

In cazurile de autoasistare, pe buze, in jurul gurii, a gatului si pe mucoasa gurii nou-nascutului se pot constata excoriatii sau echimoze, reprezentand leziunile de autoasistare.

2. Moartea violenta omisiva se produce prin neacordarea intentionata a ingrijirilor necesare, imediat dupa nastere:

lasat culcat pe abdomen, nou nascutul moare sufocat;

expus indelungat la frig, nou nascutul moare, chiar la 8-10^oC, datorita termoreglarii deficitare si termodeperditiei accentuate;

inanitia prin privarea de alimente isi face efectul dupa 6 - 8 ore.

3. Moartea violenta comisiva a nou nascutului

Pruncuciderea comisiva se poate produce odata cu degajarea copilului, prin: taiere, intepare, lovire etc.

Moartea violenta, prin lovirea capului cu sau de corpuri dure, presupune existenta unor leziuni multiple, variate, incluzand mai multe oase, asociate cu leziuni endocraniene.

Leziunile cranio-cerebrale necesita un diagnostic diferential cu leziuni produse prin traumatism obstetrical, bosa serosanguina si cefalohematomul sau cu lacune congenitale de osificare, fisuri si fracturi obstetricale, hemoragii meningee spontane.

Pe prim plan ca frecventa in cadrul modalitatilor de pruncucidere sunt asfixiile mecanice prin: astuparea orificiilor respiratorii, cu mana sau obiecte moi, strangularea cu mana sau cu cotul, prin inecare sau prin compresie toraco-abdominala.

Trebuie diferentiata strangularea criminala de cea naturala, produsa prin circulara de cordon. Santul de strangulare prin circulara de cordon ocupa intreaga circumferinta a gatului, are o largime de 5 - 6 mm, se prelungeste spre ombilic, este superficial si nepergamentat.

Chiar leziunile de autoasistare pot fi diferentiate de strangulare, ele fiind mai putin profunde, mai putin extinse, purtand stigmatele tendintei de tractionare.

In cazul aruncarii nou-nascutului in latrine, moartea se produce prin cadere si inecare. Cazurile de otravire sunt rare, prin alimentarea noului nascut cu toxice de orice fel.

EXPERTIZA MEDICO-LEGALA A FEMEII PRUNCUCIGASE

Expertiza medico-legala a femeii banuita de pruncucidere, implica trei etape importante:

1. Examinarea medico-legala in scopul stabilirii diagnosticului retrospectiv de sarcina si nastere, a modului cum a decurs nasterea si perioada imediat urmatoare.

In cadrul examinarii clinice a femeii pruncucigase se va utiliza intreg arsenalul cunoscut al mijloacelor de investigatie:

examen clinic general cu evidentierea modificarilor caracteristice graviditatii: hiperpigmentatie, sani crescuti in volum, prezenta secretiei de colostru in primele zile, secretie lactata dupa 2-4 zile; vergeturi recente de culoare rozacee (vergeturile vechi sunt albicioase, sidefii);

examen genital:

cresterea in volum a uterului (echografic se stabileste inaltimea fundului uterin);

rupturi de perineu, solutii de continuitate ale colului, rupturi vaginale;

prezenta lohiilor:

o       sanguinolente in primele zile dupa nastere;

o       sero-sanguinolente dupa 3-4 zile;

o       galbui-albicioase dupa 10 zile;

examinari de laborator:

o testele biologice de sarcina raman pozitive pana la 10 zile dupa nastere;

o frotiul din secretia mamara pune in evidenta corpusculii muriformi;

examen al produselor si obiectelor gasite la locul nasterii: placenta, cordon ombilical, lichid amniotic, meconiu, pete de sange etc.

2. Examinarea medico-legala psihiatrica se va face imediat dupa nastere, in vederea stabilirii tulburarilor psihice care ar fi putut determina comiterea infractiunii de pruncucidere sau, in caz de imposibilitate la un interval nedeterminat dupa nastere, in vederea reconstituirii, pe baza actelor de la dosar si a imprejurarilor in care s-a produs nasterea, a eventualelor tulburari psihice care sa fi determinat comiterea faptei.

Examinarea psihiatrica urmareste etiologia tulburarilor psihice ale femeii din timpul nasterii. Ele se pot sistematiza astfel :

v     stari patologice legate de sarcina si de evolutia ei:

o       tulburari psihice in toxicoza gravidica;

o       stari confuzionale prin anemie cerebrala datorita hemoragiei;

o       afectiuni psihice ce insotesc actul obstetrical;

v     afectiuni psihice preexistente latent si declansate sau agravate de sarcina sau nastere; uneori debutul unei psihoze poate fi marcat de actul nasterii;

v     psihoze de lauzie;

3. O ultima examinare asupra femeii banuita pruncucigasa se refera la examenul serologic si dactiloscopic in vederea stabilirii apartenentei nou-nascutului ucis.

EXAMENUL MEDICO-LEGAL AL LOCULUI NASTERII

La locul unde s-a petrecut nasterea se gasesc urme ale acesteia: placenta, pete de sange, lichid amniotic, obiecte utilizate la nastere (rufe, carpe), obiecte utilizate in omorul nou-nascutului (bata, cutit, foarfeca etc.).

Examinarea locului unde s-a petrecut nasterea poate oferi indicii asupra conditiilor nasterii: locuri izolate, nastere precipitata (circumstante atenuante), hemoragii mari (prezenta unor pete mari de sange implica leziuni mari ce puteau afecta conduita mamei), autoasistenta.