TRAUMATISME OCULARE

Se clasifica in contuzii ale globului ocular, plagi ale globului ocular si arsuri oculare (arsurile au fost tratate in capitolul corneea).

Foarte important in fata unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a leziunilor oculare produse, deoarece in cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce al acestora depinde prognosticul anatomic si functional al ochiului respectiv.

Traumatismele oculare si tratamentul acestora a fost prezentat in cadrul patologiei fiecarei structuri oculare; in acest capitol se va face o prezentare de ansamblu a leziunilor globului ocular, in contact cu un agent contondent.

CONTUZIILE OCULARE

In functie de violenta traumatismului determina leziuni ale polului anterior sau leziuni ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de:

sindrom traumatic de pol anterior si

sindrom traumatic de pol posterior.

v     Sindromul traumatic de pol anterior

Leziuni conjunctivale

Hemoragia sau echimoza conjunctivala apare in traumatisme locale, de vecinatate (pleoape, orbita) sau la distanta (fractura de baza de craniu. In fata unei hemoragii conjunctivale, trebuie explorata sclera subiacenta, care poate fi lezata in cursul traumatismului, hemoragia conjunctivei putand masca leziunea sclerala.

Emfizemul conjunctival apare odata cu emfizemul palpebral in cazul fracturilor de perete orbital, cu interesarea unuia din sinusurile fetei (in special lama papiracee din sinusul etmoidal anterior)

Leziuni corneene

Pot apare ulceratii corneene pe o suprafata mai mare sau mai redusa sau edem corneean localizat sau difuz (cheratita edematoasa). In unele cazuri apare impregnarea hematica a corneei cu sange din camera anterioara, daca hipema persista mai mult .

Leziuni ale camerei anterioare

Sunt dominate de prezenta hipemei (sange in camera anterioara-vezi plansa), care se depune decliv, de obicei in unghiul camerular inferior, in functie de pozitia pacientului. Umorul apos are tenta hematica. Hipema se asociaza de regula de cresterea tensiunii intraoculare, datorita blocarii emonctoriilor oculare cu celule hematice. Complicatia cea mai grava, ramane insa impregnatia hematica a corneei, cu pierderea ireversibila a transparentei corneene.

Leziuni ale irisului

Sunt de mai multe feluri:

rupturi iriene,

rupturi ale sfincterului pupilar,

dezinsertii la nivelul radacinii irisului (iridodializa-vezi plansa),

recesii ale unghiului camerular.

Iridodializa si recesia unghiului camerular se asociaza de regula de cresterea tonusului ocular.

Leziuni ale cristalinului si ale zonulei lui Zinn

Este vorba fie de modificari de transparenta sau de pozitie a cristalinului:

modificarile de transparenta a cristalinului se concretizeaza prin aparitia cataractei contuzive;

modificarile de pozitie sunt reprezentate de luxatiile si subluxatiile de cristalin;

o        in luxatia de cristalin, cristalinul nu mai este prezent in loja cristaliniana, acesta fiind deplasat fie posterior in vitros, fie anterior in camera anterioara a globului ocular; in cazuri foarte rare, cristalinul poate sa ajunga printr-o eventuala plaga sclerala subconjunctival;

o        in subluxatia de cristalin este rupta o parte a zonulei lui Zinn, astfel incat cristalinul este deplasat in loja; semnele subluxatiei de cristalin sunt: iridodonezisul, facodonezisul si inegalitatea de profunzime a camerei anterioare.

Modificarile de tonus ocular

Hipertonia oculara in cursul traumatismelor oculare este destul de frecventa, fiind determinata de mai multe mecanisme:

blocajul trabecular in cursul hipemelor traumatice;

modificarile de pozitie ale cristalinului;

leziunile corpului ciliar;

recesiunea traumatica a unghiului camerular;

iridodializa.

Din punct de vedere patogenic leziunile diafragmului irido-cristalinian si cele produse la nivelul camerei anterioare, sunt determinate prin decomprimarea vitrosului. In urma impactului antero-posterior vitrosul este impins in spate, baza vitrosului fiind deplasata pe margine spre radacina irisului; dupa revenire vitrosul sufera se decomprima, determinand o deplasare brutala spre anterior a diafragmului iridocristalinian, la nivelul irisului putand apare zone de iridodializa, iar la nivelul zonulei lui Zinn rupturi ale fibrelor zonulare, cu luxatia sau subluxatia cristalinului.

Traumatismele globului ocular sunt determinate de : accidente de munca, accidente casnice, jocuri periculoase la copii, accidente de circulatie si agresiuni individule. Multe au implicatii medico-legale, anamneza si consemnarea cu exactitate a ore si contextului agresiunii avand importanta deosebita.

Contuzie oculara cu hipema

Iridodializa

PLANSA VI - TRAUMATISME OCULARE

Corp strain intraocular

(pe traiect se observa plaga corneeana, gaura in iris,

cataracta localizata pe traiectul cristalinian)

Imaginea ecografica a corpului strain

(localizat in polul posterior al globului, la 3 mm de retina)

v     Sindromul traumatic de pol posterior

Este vorba de leziuni ale structurilor oculare posterioare in cursul traumatismelor: leziuni vitreene, leziuni retinienere, leziuni coroidiene. De regula aceste leziuni sunt asociate.

Leziuni vitreene.

Afectarea vitrosului in cursul contuziilor globului ocular se manifesta prin hemoragia vitreeana; aceasta poate sa fie retrohialoidiana sau intravitreana.

- Hemoragia retrohialoidiana este de regula de mica intensitate si se resoarbe rapid si spontan, fara a lasa sechele; foarte rar poate sa fuzeze in vitros. In general aceste hemoragii nu reclama tratament, singurul repaosul la pat, poate sa favorizeze resorbtia hemoragiei.

- Hemoragia intravitreeana este determinata de invadarea gelului vitreean cu sange, care are tendinta la organizare; o problema foarte importanta o reprezinta si mascarea unor eventuale leziuni la nivelul polului posterior (decolare de retina, rupturi retiniene), motiv pentru care, efectuarea ecografiei oculare este foarte importanta pentru a realiza un bilant corect al afectarii globului ocular, in vederea unei vitrectomii, daca resorbtia nu s-a produs in primele 15 de zile de la traumatism.

Leziunile retiniene

- Hemoragiile retiniene sunt localizate fie la nivelul periferiei retiniene fie central; in general nu reclama tratament, ci numai tinerea pacientului sub observatie. Hemoragiile maculare determina importante scaderi ale acuitatii vizuale.

- Angiopatia traumatica apare in contuzii oculare forte, traumatism craniocerebral sau contuzii toracice mari cu compresiune toracica (sindrom Purtscher), in special in accidentele de circulatie; se produce staza venoasa care determina hemoragii numeroase la nivelul fundului de ochi, exsudate, edem papilar si macular.

- Edemul retinian poate fi asociat cu hemoragii retiniene; daca este izolat retina are un aspect alb laptos (Fig. 20.1). Poate fi localizat:

fie in periferie, cand este asimptomatic;

fie in zona centrala, realizand edemul traumatic Berlin, care determina o importanta scadere a acuitatii vizuale, uneori ireversibila. Aspectul fundului de ochi este comparabil cu cel din ocluzia de artera centrala a retinei, toata zona polului posterior fiind ocupata de edem alb

Fig. 20.1 Edem traumatic Berlin

ischemic, macula contrastand prin culoarea rosie ciresie. Arterele si venele sunt foarte ingustate. Afectiunea apare dupa o lovitura directa a globului ocular (minge de tenis, bulgare de zapada).

Din punct de vedere fiziopatologic, modificarile apar datorita unor tulburari exsudative

determinate de compresiunea arterelor ciliare in traiectul lor scleral. Prezenta edemului retinian impune in functie de severitatea acestuia, un tratament vasodilatator si angioprotector, uneori corticoterapie pe cale generala.

Leziuni coroidiene

Rupturi ale coroidei - la inceput sunt mascate de hemoragii, apoi se individualizeaza sub forma unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu papila. Aspectul alb este dat de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidiana.

Decolarea de coroida - se prezinta sub forma unei proeminente de culoare neagra, bine delimitata, produsa de acumularea de sange sub coroida. Tratamentul este vasoprotector, vasodilatator si antihemoragic.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

PLAGILE OCULARE

Plagile oculare sunt afectiuni oculare grave, care apar in context traumatic; ele sunt de doua feluri, penetrante si nepenetrante.

v     Plagile oculare nepenetrante

Sunt determinate de diferiti agenti traumatizanti, care vin in contact direct cu una din structurile globului ocular. Destul de frecvente sunt leziunile determinare de corpii straini subpalpebrali, care produc erozii corneene in cursul clipitului.

Tratamentul il reprezinta extractia corpilor straini la biomicroscop si tratamentul leziunilor corneene prin instilatii cu atropina, dionina si antiseptice.

v     Plagile oculare penetrante

Sunt afectiuni in general grave, care determina lezarea concomitenta a mai multor leziuni ale globului ocular; bilantul leziunilor se realizeaza in cursul unui examen riguros, completat de examinari imagistice oculare. In mare parte, aceste afectiuni au implicatii medico-legale.

Diagnosticul trebuie sa fie cat mai precoce, astfel incat pacientul sa beneficieze de spitalizare si tratament chirurgical in cel mai scurt timp.

In general diagnosticul este usurat de anamneza pacientului, care releva contextul producerii traumatismului ocular (aceasta poate orienta asupra unei cauze de retentie de corpi straini intraoculari). Interogatoriul trebuie sa precizeze:

ora si circumstantele producerii traumatismului;

antecedentele oculare si generale;

data ultimului rapel al vaccinarii antitetanice.

Plagile oculare penetrante pot sa fie cu sau fara retentie de corpi straini intraoculari. Dintre acestea plagile oculare cu retentie de corpi straini intraoculari, sunt deosebit de grave, datorita multiplelor complicatii pe care le determina.

Plagi oculare fara retentie de corpi straini intraoculari

Sunt grave datorita infectarii mediilor intraoculare, prin actiunea directa a agentului penetrant. Pot fi taiate, intepate sau rupturi ale globului oculare, datorita unei contuzii puternice; in acest ultim caz ruptura globului ocular se produce in zona de minima rezistenta ale globului si nu la locul impactului direct.

Orice plaga a globului ocular trebuie suturata de urgenta, cu rezectia cu atentie a structurilor endoculare herniate: vitros, membrana uveala. Inclavarea acestor structuri in zona suturata, determina complicatii infectioase si inflamatorii; plagile in regiunile corpului ciliar, predispun la oftalmie simpatica. Mai tardiv poate sa apara decolare de retina, datorita bridelor de tractiune.

Este obligatorie vaccinarea ATPA, iar postoperator se va face tratament antibiotic si antiinflamator local si general. Tratamentul local cu atropina instilatii si injectii subconjunctivale, are rolul de a preveni spasmul ciliar. Tratamentul se va face in conditiile de spitalizare a pacientului cu urmarirea zilnica a evolutiei oculare.

Plagi oculare cu retentie de corpi straini intraoculari

Prezenta unui corp strain in globul ocular agraveaza mult o plaga oculara perforanta si extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic.

In cea mai mare parte, corpii straini intraoculari sunt de natura metalica, patrunderea in ochi a corpului strain fiind conditionata, de energia cinetica pe care o detine particula detasata; intrucat corpii straini metalici capata o viteza mare in momentul detasarii cand sunt lovite doua metale unul de altul, ei pot penetra structurile globului ocular, ajungand intraocular si in unele cazuri posterior de globul ocular, in orbita (plagile biperforante).

La nivelul globului ocular, corpii straini determina leziuni prin mai multe mecanisme fizio-patogenice:

leziuni mecanice - determinate de lezarea directa a structurilor pe care corpul strain le strabate: plagi corneene sau sclerale, hipema, cataracta traumatica, bride vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene.

leziuni inflamatorii - determinate prin inocularea germenilor intraocular, odata cu intrarea corpului strain; aproape toate plagile cu retentie de corp strain se complica cu uveita exogena, endolftalmie sau panoftalmie; patrunderea intraocular odata cu corpul strain a bacilului tetanic, poate conduce la complicatie infectioasa foarte grava - tetanosul;

leziuni de natura chimica - apar datorita persistentei mai mult timp a unui corpului strain metalic (fier, cupru) si impregnarea structurilor oculare cu oxizi metalici, toxici determinand opacitati la nivelul cristalinului, leziuni degenerative vitreene si retiniene, care duc in final la pierderea vederii.

Diagnosticul si localizarea unui corp strain intraocular

Examenul ocular consta din: determinarea acuitatii vizuale, examenul biomicroscopic, masurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi.

Uneori diagnosticul de corp strain intraocular este facilitat de evidentierea portii de intrare, sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic, adiacente unor leziuni iriene -gauri in iris si cataracta localizata, care traseaza traiectul corpului strain in interiorul ochiului. Daca examenul fundului de ochi poate fi efectuat, acesta poate sa puna in evidenta corpul strain la nivelul vitrosului sau retinei (vezi plansa).

Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice si ecografice:

- radiografiile orbitare se fac in incidenta de fata si de profil, cu lentila Comberg, care se aplica pe cornee; lentila Comberg este o lentila de contact confectionata din material plastic care are rolul de a evidentia localizarea lembului sclerocorneean, datorita unor puncte din plumb incrustate in structura lentilei. Sunt vizibili corpii straini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm;

- examinarea ecografica realizata in ecografie tip A sau B, determina o localizare de precizie a corpului strain daca acesta are dimensiuni mai mari de 0,75mm (vezi plansa)

Localizarea corpilor straini trebuie facuta de urgenta, datorita faptului ca extractia trebuie intentata imediat dupa internarea pacientului.

Evolutie si complicatii

Complicatii precoce:

Infectiile intraoculare sunt cvasiconstante si pot fi prezente de la prima examinare, daca pacientul se prezinta mai tarziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele se manifesta prin hipopion in camera anterioara, Tyndall al umorii apoase; daca corpul strain nu este extras, evolutia se face catre panoftalmie.

Complicatii secundare:

Sunt foarte frecvente si intereseaza toate structurile globului ocular: cataracta traumatica, hemoragii intravitreene, decolare de retina, glaucom secundar.

Complicatiile infectioase pot sa apara si tardiv sub forma oftalmiei simpatice, in cazurile corpilor straini cu localizare la nivelul corpului ciliar.

Unele complicatii sunt determinate de prezenta corpului strain intraocular; ele sunt legate de oxidarea corpului strain in ochi si impregnarea diferitelor structuri intraoculare cu oxizi metalici. In functie de natura corpului strain poate apare sideroa oculara, la corpii straini din fier neextrasi si calcoza oculara, in cazul corpilor straini din cupru neextrasi. Gravitatea acestor afectiuni care determina pierderea ireversibila a globului ocular, reclama extragerea de urgenta a tuturor corpilor straini intraoculari alaturi de un tratament sustinut postoperator.

Tratament

Corpii straini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dupa localizarea exacta a acestora, printr-o incizie sclerala la nivelul locului unde este amplasat corpul strain; corpii straini nemagnetici se extrag prin vizualizare directa sub ecran sau prin vitrectomie. Corpii straini localizati in camera anterioara pot fi extrasi cu pensa.

Tratamentul postoperator consta in tratament local si general antibioterapic si antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuata profilaxia antitetanica (ATPA).