Elemente obstetricale

Elemente obstetricale

Bazinul osos si moale

      Canalul de nastere poate fi impartit, didactic, in:

      Osos

      Moale

Canalul osos de nastere

      Bazinul osos (pelvin osos) este format din:

      Cele 2 oase coxale

      Sacru

      Coccis

      Este impartit prin liniile nenumite in 2 segmente:

      Superior = bazinul mare (deasupra liniilor nenumite)

      Inferior = bazinul mic (excavatia pelviana = bazin obstetrical (dedesubtul liniilor nenumite)

      D.p.d.v. topografic reprezinta adevaratul bazin

Canalul osos de nastere

      Micul bazin este format din:

      Anterior: marginea superioara a simfizei pubiene, corpul pubelui si crestele perineale

      Lateral: liniile nenumite

      Posterior: promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia sacro-iliaca si sinusurile scaro-iliace

      D.p.d.v. obstetrical, ne intereseaza cele 3 stramtori ale bazinului obstetrical:

      Superioara

      Mijlocie

      Inferioara

Stramtoarea superioara

      Are o forma ovala, cu marele ax transversal sau o forma de inima

      Este planul de angajare a mobilului fetal

      Diametrele:

      Antero-posterioare:

Promonto-suprapubian = "conjugata anatomica" = 11,5 cm

Promonto-retropubian = "conjugata vera" = diam. Util Pinard = diam. Promonto-pubian minim (mipubian) = 10,5-11 cm

Promonto-subpubian = 12 cm (minus 1,5 = Pinard)

      Pelvisul feminin vazut din profil, diametrele antero-posterioare ale micului bazin:

1. Conjugata anatomica
2. Conjugata vera
3. Conjugata diagonala

Stramtoarea superioara

      Diametrele stramtorii superioare:

      Transversale:

Maxim = 13,5 cm = uneste pct. cele mai indepartate ale liniilor arcuate

Central sau clinic = diam. transversal median, util = 12,5-13 cm = la egala distanta intre promontoriu si simfiza

      Pelvisul feminin vazut de sus, puncte de reper ale conturului stramtorii superioare:

1. Promontoriul sacro-vertebral
2. Marginea anterioara a aripilor sacrului
3. Articulatia sacro-iliaca
4. Linia nenumita
5. Eminenta ilio-pectinee
6. Marginea superioara a ramurii ischio-pubiene
7. Marginea superioara a simfizei pubiene

Stramtoarea superioara

      Diametrele stramtorii superioare:

      Oblice:

De la eminenta ilio-pectinee la simfiza sacro-iliaca de partea opusa

Dupa locul de plecare, eminenta ilio-pectinee stg. sau dr. ele se unesc

Diam. oblic stg. (cel mai des utilizat de prezentatie)

Diam. oblic dr.

Reprezinta aria de angajare

12-12,5 cm

Stramtoarea superioara

      Planurile si inclinarea stramtorii superioare:

      Planul promonto-pubian al stramtorii superioare face cu cel orizontal un unghi de 54 grade la barbat si de 58 grade la femeie

      In zona promontoriului coloana vertebrala deschide dorsal un unghi de 110 grade la barbat si de 107 grade la femeie

      Bazinul este mult inclinat anterior.

      Pelvisul feminin vazut de sus, diametrele stramtorii superioare:

1. Diametrul oblic stang
2. Diametrul oblic drept
3. Diametrul transvers mediu sau obstetrical
4. Diametrul transvers maxim
5. Diametrul sagital
6. Conjugata anatomica

Stramtoarea mijlocie

      Nivelul spinelor sciatice = imparte excavatia pelviana in 2 etaje

      Excavatia pelviana este un canal intre stramtoarea superioara si cea inferioara, unde se efectueaza coborarea prezentatiei

      Limite:

      Peretele anterior: fata posterioara a simfizei, corpul pubelui si punctul retropubian ce delimiteaza diam util

      Peretele posterior: fata anterioara a sacrului si a coccisului

      Peretii laterali: cotil, fata interna a ischionului, cu cele 2 orificii (gaura obturatoare si gaurile sciatice

Stramtoarea mijlocie

      Diametrele:

      Antero-posterior si oblice = 11 cm (antero-posterioare de la vertebra 3S la simfiza / 11,8-12 cm)

      Transversal = 10,5-10,8 cm

Stramtoarea inferioara

      Orificiul inferior al cavitatii

      Prezinta:

      Anterior: marginea inferioara a simfizei pubiene

      Posterior: coccisul

      Lateral: ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatica si ligamentul sacro-sciatic

      Diametrele:

      Antero-posterior = subcocci-subpubian = 9,5 cm prin retropulsia coccisului = 11,5-12 cm

      Transvers = bischiatic = 11 cm

      Oblice = 11 cm

Stramtoarea inferioara

      Arcada pubiana este regiunea delimitata de marginea inferioara a pubelui si de ramurile ischio-pubiene

      Este locul in care se situeaza craniul fetal in momentul nasterii (degajarii)

Axele bazinului

      Axul stramtorii superioare (axul de angajare) urmeaza linia ombilico-coccigiana

      Axul excavatiei (axul de coborare) prelungeste axul stramtorii superioare, se curbeaza in sus si inainte si se uneste cu axul stramtorii inferioare

      Axul stramtorii inferioare (axul de degajare) se apropie de orizontala la femeia in decubit dorsal

1. Axa pelvina

2. Planul stramtorii superioare

Articulatia bazinului

      Imbibitia gravidica favorizeaza mobilizarea simfizei pubiene si sacro-iliace ca pe niste balamale, astfel incat mutatia aduce promontoriul inainte si coccisul inapoi, iar concentratia aduce promontoriul inapoi si impinge coccisul inainte

      Imbibitia gravidica favorizeaza mobilizarea simfizei pubiene si sacro-iliace ca pe niste balamale, astfel incat mutatia aduce promontoriul inainte si coccisul inapoi, iar concentratia aduce promontoriul inapoi si impinge coccisul inainte

Examinarea bazinului osos

      Pelvimetria externa

      Se realizeaza cu pelvimetrul, cu pacienta in pozitie verticala, cu plantele lipite in interior

      Cuprinde diametrele:

Antero-posterior (extern) sau Bandeloque = 20 cm = intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a L5

Bispinos = 24 cm = intre cele 2 spine iliace-antero-superioare

Bicret = 28 cm = uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace

Bitrohanterian = 32 cm = distanta dintre cele 2 trohantere

      Rombul lui Michallis ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei pelviene

      Are un diam. vertical de 11 cm, iar cel transversal de aprox. 10 cm

      Punctele care definesc rombul sunt:

Superior: apofiza spinoasa a vertebrei L5

Inferior: punctul superior al plicii interfesiere

Lateral: gropitele determinate de cele 2 spine iliace postero-superioare

      Tot prin pelvimetria externa se masoara si diametrul transvers al stramtorii inferioare (biischiatic)

      Reprezinta distanta dintre fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice

      Se repereaza cu policele de la ambele maini cele 2 tuberozitati si cu banda metrica sau cu pelvimetrul se masoara distanta dintre ele, scazand apoi 1,5 cm grosimea peretelui; rezulta o valoare medie de 11 cm

Masurarea diametrului antero-posterior extern

Diametrele transverse externe ale bazinului

Examinarea bazinului osos

      Pelvimetria interna

      Se efectueaza prin tactul vaginal

      Ne ofera date foarte importante cu privire la prognosticul evolutiei travaliului

      Intr-un prim timp, incercam sa atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal

      Degetele examinatoare urmaresc concavitatea sacrului de jos in sus si pierd contactul cu peretele osos, in 1/3 sa superioara (in dreptul vertebrei S3)

      Exploram apoi conturul stramtorii superioare

      Arcul sau anterior reprezinta un arc al unui cerc cu raza de 6-6,5 cm, permitand indepartarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoate aplicate pe fata posterioara a simfizei pubiene

      Liniile nenumite se urmaresc in 2/3 anterioare, sinusurile sacro-iliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal

      Peretele posterior al excavatiei este reprezentat de osul sacru

      Fata sa anterioara, cu concavitatea orientata anterior prezinta suprafata regulata

      In mod patologic osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrata este mult mai accentuata sau prezinta false promontorii

      Proeminenta spinelor sciatice poate fi apreciata prin tactul vaginal, furnizandu-se informatii asupra diam. transvers al stramtorii medii

      Stramtoarea inf. este usor abordabila prin tact vaginal si, astfel, vom putea aprecia deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubiana) care este de 80-90 grade

      Daca am atins promontoriul, revenim la sfarsitul examenului si masuram diam. promonto-subpubian

      Mediusul se aplica pe promontoriu si cu o pensa sau indexul mainii stg. vom repera marginea inferioara a simfizei pubiene

      Ambele maini vor fi retrase simultan, iar cu banda metrica masuram distanta de la varful mediusului pana la reperul de sub simfiza, scazand apoi 1,5 cm vom obtine diametrul util

      Cand diam. util este sub 9 cm, avem de-a face cu un bazin viciat

Masurarea diametrului promonto-subpubian

      Pelvisul feminin vazut din profil, planul micului bazin sau ale excavatiei pelvine:

1. Planul stramtorii superioare

2.a. Planul stramtorii medii (de la marginea inf. a simfizei pubiene la spina ischiatica)

2.b. Planul stramtorii medii (de la spina ischiatica la fata anterioara a sacrului)

3.a. Planul stramtorii inferioare inainte de retropulsia coccisului

3.b. Planul stramtorii inferioare sub punctul de retropulsie a coccisului

Canalul moale de nastere

      Planurile musculare perineale

      Profund: muschii ridicatori anali

      Superficial:

Muschii bulbo-ischio-cavernosi

Muschiiischio-cavernosi

Muschiitransversi perineali superficial si profund

      Sunt separate intre ele de un tesut conjunctiv condensat, sub forma de aponevroza (aponevroza perineala mijlocie)

      Stratul muscular superficial este acoperit de aponevroza perineala superficiala

      Planurile musculare perineale

      Tesutul conjunctiv perineal se condenseaza si pe linia mediana, alcatuind rafeul ano-coccigian si ano-vulvar

      Ca urmare a transformarilor din timpul travaliului vagineul, perineul si vulva sunt destinse (ampliatie)

      Nasterea reprezinta o deformare prin care partile moi ale canalului de nastere sunt pasiv dilatate ca rezultat al presiunii capului fetal care inainteaza

      Canalul de nastere este delimitate de:

Proximal = diafragmul cervico-segmentar, desparte cavitatea uterina de vagin

Distal = diafragmul perineal centrat de orificiul vulvar, marginit de un inel muscular (muschii constrictori ai vulvei si bulbo-cavernosi)

      Planurile musculare perineale

      Progresiunea fatului depinde de disparitia diafragmului cervico-segmentar

      Ea va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale (de la fundul uterului pana la orificiul vulvar)

Mobilul fetal

      Fatul la termen poate fi asemanat cu un ovoid

      Sunt importante 3 segmente ale acestui ovoid:

      Capul

      Umerii partile mari fetale

      Pelvisul

Mobilul fetal

Craniul fetal

      Bolta craniana:

      2 oase frontale

      2 oase parietale

      2 oase temporale

      1 os occipital

      Masivul facial

      Suturile craniului fetal

      Frontala sau metapica (intre cele 2 oase frontale)

      Sagitala (antero-posterioara) intre cele 2 oase parietale

      Suturile craniului fetal

      Frontala sau metapica (intre cele 2 oase frontale)

      Sagitala (antero-posterioara) intre cele 2 oase parietale

      Fronto-parietala sau coronara (intre oasele frontale sau cele parietale)

      Occipito-parietala sau lombdoida (intre cele 2 oase parietale si osul occipital)

      Temporalei, mai putin importanta

      Fontanelele sunt spatii membranoase ce separa oasele cutiei craniene si servesc ca puncte de reper in travaliu:

      Anterioara (marea fontanela sau bregmatica)

      in lungul suturii sagitale

      are forma rombica, delimitata de cele 2 oase parietale si frontal, care initial este format din 2 jumatati

      Posterioara (unica fontanela sau lombdoida)

      la extremitatea suturii sagital, delimitata de cele 2 oase parietale si de scuama occipitalului

      forma triunghiulara si este mult mai mica

      Laterale: sunt 2, ale lui Gasser

      Suplimentare (Gerdy), nu au mare importanta in derularea travaliului

      Diametrele:

      Anteroposterioare

      Suboccipito-mentonier = 13,5 cm (cel mai mare diam. al craniului fetal)

      Occipito-mentonier = 13 cm

      Occipito-frontal = 12 cm

      Suboccipito-frontal = 10,5 cm

      Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm (cel mai mic diam. al craniului fetal)

      Transversale

      Biparietal = 9,5 cm

      Bitemporal = 8 cm

      Bimastoidian = 7,5 cm

      Bimalar = 7 cm

      Verticale

      Submento-bregmatic = 9,5 cm

      Fronto-mentonier = 8 cm

      Circumferintele

      Marea circumferinta occipito-frontala = 38 cm

      Mica circumferinta suboccipito-bregmatica = 33 cm

      Fata

      Situata inferior si inaintea craniului

      Se intinde de la extremitatea anterioara a marii fontanele pana la menton

      Alcatuita din aceleasi oase ca la adult (6 perechi si 1 nepereche)

      Mai rezistenta decat bolta craniana

Umerii fetali

      La nivelul umerilor si trunchiului fetal se descriu 2 diametre:

      Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare)

      Sterno-dorsal = 9 cm

Pelvisul si membrele inferioare

      La nivelul pelvisului se descriu diametrele:

      Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare)

      Sacro-pretibial = 12,5 cm

      Pubo-sacrat = 6 cm

      Caracteristicile fatului la termen:

      Greutatea variaza in functie de sex:

Fem: 3000-3200 gr

Masc: 3000-3500 gr

      Caracteristicile fatului la termen

      Lungimea medie (vertex-talpi) = 50-52 cm

      Cordul fetal cantareste circa 2 gr

      Plamanii sunt atelectazici si cantaresc circa 30 gr

      Ficatul fetal - organul cel mai voluminos (125 gr) si ocupa din cavitatea abdominala

      Stomacul are o capacitate de 30-40 ml

      Intestinul subtire are circa 2 m, iar intestinul gros are circa 50 cm

      Rinichii cantaresc circa 12 gr fiecare

Notiuni obstetricale

      Nasterea

      Naturala (vaginala)

spontana ca declansare si evolutie

cu utilizarea unor manevre si interventii obstetricale

      Artificiala (chirurgicala) prin cezariana

      Eutocica (fiziologica)

      Distocica (patologica)

      Orientarea fatului in uter

      Raportul dintre axul mare al fatului si cel al uterului poate fi:

Longitudinala, cand aceste axe se suprapun

Transversala, cand axul cranio-caudal al fatului este orientat pe cel transvers al uterului

Oblica

      In evolutia sarcinii:

      Primele 20-24 sapt. - orientare indiferenta

      Sapt 24-32 - orientare provizorie , longitudinala, in prezentatie pelviana, ca apoi, in urma culbutei, orientarea sa fie definitiva

      Dupa culbuta - orientare definitiva, fiziologic longitudinala si in prezentatie craniana

      Prezentatia

      Partea anatomica mare fetala care, in timpul nasterii, se va prezenta prima la nivelul stramtorii superioare a bazinului, va cobori si se va degaja prima

      Poate fi:

cefalica

pelviana

      Atitudinea

      Se refera la flexia sau deflexia prezentatiei in raport cu coloana vertebrala

      Prezentatiile cefalice sunt:

cel mai adesea bine flectate = craniana

uneori deflectate = faciala

mai rar moderat deflectate = frontala si bregmatica

      Altitudinea prezentatiei

      Raportul dintre circumferinta mare a prezentatiei si planurile stramtorilor bazinului obstetrical

      In progresiunea nasterii, prezentatia trece prin gradele de altitudine:

Mobila - deasupra stramtorii superioare

Aplicata - in contact cu stramtoarea superioara

Fixata - partial patrunsa in stramtoarea superioara

Angajata - diam. mare trecut prin aria stramtorii superioare

Coborata - diam mare trecut prin aria stramtorii mijlocii

Degajata - diam. mare trecut prin stramtoarea inferioara

      Clinic, in aprecierea altitudinii prezentatiei se utilizeaza indicii Farabeng, prin tuseul vaginal

      Prezentatia angajata: intre prezentatie si fata anterioara a sacrului au loc 2 degete

      Prezentatia coborata: un deget

      Prezentatia degajata: nici un deget.