STUDIUL PLAGILOR

STUDIUL PLAGILOR

Definitie:

- solutii de continuitate (cu distructii tisulare) la nivelul tesuturilor si organelor, care deseori intereseaza structurile de invelis ale corpului, prin care acesta vine in contact cu mediul inconjurator

Clasificare: - accidentale sau iatrogene (operatorii) - circumscrise sau intinse - superficiale sau profunde

Clasificarea morfologica (care priveste leziunile taumatice d.p.d.v. al amplorii leziunilor) le imparte in:

- leziuni traumatice deschise (sau plagi in acceptiunea curenta)

- leziuni traumatice inchise sau contuzii

Dupa modul de producere, leziunile traumatice se clasifica in:

- leziuni mecanice

- leziuni termice

- leziuni chimice si

- leziuni produse prin radiatii

1. Leziunile traumatice inchise

"Plaga este un trecut regretabil iar contuzia un viitor de temut" Raymond Vilaine

- se incadreaza in categoria plagilor complicate, fara leziuni cutanate

- sunt reprezentate de:

- traumatismele cerebrale inchise

- comotia si contuzia cerebrala

- fracturile costale

- voletul costal (toracele moale)

- fracturile inchise

- luxatiile si distorsiunile articulare

- entorsele

- contuziile majore cu echimoze, hematoame si rupturi musculo-fasciale

Leziunile (plagile) deschise

Plagi superficiale, in care leziunea intereseaza doar epidermul

a) Escoriatia

- cea mai banala forma de plaga

- inlatura epiderma si lasa niste mici puncte hemoragice (papilele dermice, care au fost decapitate)

- este foarte dureroasa, fiind atinse terminatiile nervoase

b) Impregnarea

- se produce in contact cu o suprafata care elibereaza impuritati

- particulele provin din mediul extern, care contine corpi straini

Plagi perforante

- sunt cele care depasesc pielea si patrund in structurile subiacente

- pot fi superficiale atunci cand nu depasesc fascia subcutanata superficiala

Plagi complicate

- sunt cele care, trecand de fascia subcutanata, intereseaza structurile profunde:

- partile moi

- straturile adipoase preaponevrotice

- muschii

- structurile osteo-articulare cu sau fara deschiderea sinovialei - cavitatile naturale (pleura, peritoneu)

- structurile vasculo-nervoase

3. Tipuri de plagi

Plagile intepate

- sunt produse de agenti fizici sau biologici

- au o poarta de intrare minuscula si un traiect liniar, la scurt timp dupa intrarea in plaga

- pot avea profunzimi nebanuite

- se pot complica cu leziuni vasculo-nervoase

- au caracter septic, existand conditii ideale de dezvoltare a infectiilor anaerobe (tetanos)

Plaga taiata

- este o forma de plaga frecvent intalnita

- ideala d.p.d.v. chirurgical (plaga chirurgicala iatrogena e tot o plaga taiata)

- are margini perfect netede, are foarte putini corpi straini

- permite conservarea ideala

Plaga decolata  - este o forma de plaga in care se decoleaza de regula epifascial un lambou cutaneo-grasos; acest lambou poate fi:

- pediculat sau avascular

- deseori e fals pediculat (pediculul sau morfologic nu corespunde celui vasculo-nervos)

- implica masuri terapeutice deosebite, pentru a inlatura consecintele morfo- functionale previzibile ale evolutiei acestei plagi (necroza aseptica, defecte cutanate parcelare)

Plaga de amputatie

- se caracterizeaza prin lipsa unui segment de membru

- plaga are o forma circulara, elipsoidala sau contuza

- la acest nivel se gasesc toate structurile membrului respectiv: os, muschi, tesut celular subcutanat, pediculi vasculonervosi

Plaga zdrobita (contuza)

- se produce prin mecanism de forfecare

- plagile contuze sunt cele produse de accidentele rutiere

- sunt plagi complexe, cu leziuni multiple, similare plagii de amputatie, dar fara amputatie aparenta

Plaga impuscata

- sunt plagi de o gravitate deosebita prin leziunile multiple, pierdere sanguina, sepsa

- energia cinetica a agentului vulnerant e foarte mare, producand : - leziuni ale cavitatilor naturale, oaselor,

- delabrari masive de tesut

- perforatii si penetratii de organe

- caracteristicile leziunii:

- e mult mai ampla decat diametrul proiectilului

- cuprinde un organ, producand apoi un val de tensiune spre organul adiacent

- are un potential septic enorm, proiectilul antrenand in plaga fragmente de imbracaminte sau corpuri straine

- traiectul plagii impuscate nu este intotdeauna liniar; intalnind structuri dure, proiectilul isi schimba directia

Plagile produse prin muscatura

a.) Muscatura de caine, sobolan

- sunt plagi de obicei adanci, contaminate cu germeni virulenti si toxine, de gravitate extrema, neconcordanta cu amploarea aparenta a leziunii.

b.) Muscatura de om

- are o particularitate: caracterul septic sever (chiar daca laziunile nu sunt de mare amploare)

- flora microbiana bucala la om numara peste 40 de specii de germeni virulenti

- cavitatea bucala este cea mai contaminata cavitate, de unde riscul enorm al plagilor muscate

- nu este deloc neglijabil riscul inocularii rabiei (al turbarii)

c.) Muscatura de sarpe veninos (vipera in Europa)

- se recunoaste dupa cele 4 orificii, respectiv 2 la vipera comuna

- la locul muscaturii apare o zona de edem hemoragic cu o echimoza in jurul orificiilor

- veninul actioneaza pe cale enzimatica, iar raspandirea sa se face pe cale limfatica, mai rar pe cea sanguina - evolutia poate fi rapida, ducand la exitus in 12-24 de ore, prin stop respirator si paralizie bulbara

Intepatura de insecte

a.) Albine, viespi, bondari

- veninurile contin hemolizine si produsi histamin-like

- manifestarile sunt fenomene alergice anafilactice, care pot ajunge pana la soc anafilactic

b.) Capuse

- capusa de padure provoaca dureri locale cu manifestari toxice ulterioare cu hemoragii, mai ales in SNC

- localizarea - pe spate si coapse

- arbovirusurile din tubul digestiv al capusei dau meningo-encefalite foarte severe, cu caracter endemic in sudul Banatului (meningo-encefalita de

primavara-vara)

- spirochetoza Borelli (borelioza) este o boala infectioasa endemica in zona submontana (Carpati, Alpi, Pirinei) cu manifestari dermo-epidermice (placarde suspendate pe membre sau trunchi - asemanatoare erizipelului) si articulare (la nivelul articulatiilor mari)

Plaga operatorie

- reprezinta o plaga taiata, cu traiect liniar, avand ca premiza esentiala asepsia; aceasta sta si la baza vindecarii primare a plagii operatorii; ea se realizeaza prin:

a.) asepsia instrumentarului, a materialului moale si de sutura

b.) dezinfectia campului operator, a mainilor operatorului

c.) evitarea contaminarii plagii si a materialelor chirurgicale prin protejarea nasului si gurii cu masca, protectia cu halat si manusi sterile si evitarea atingerii obiectelor nesterile in timpul actului chirurgical (comportament aseptic)

d.) conduita operatorie care protejeaza tesuturile:

- evitarea necrozelor si trombozelor

- introducerea de corpi straini (materiale de sutura, aloproteze) sa fie redusa la minimul necesar

- sa se evite crearea de cavitati (prin sutura in mai multe straturi sau drenaj aspirativ)

- pansamentul trebuie sa fie, in primele 24 de ore, uscat si permeabil pentru aer; dupa 24 h, pe plaga se aplica un spray pentru a obtine impermeabilitatea (exceptie fac plagile drenate deschis, care se panseaza in continuare)

- complicatiile plagii operatorii sunt:

a.) Infectia plagii

- se manifesta in prima saptamana postoperator prin febra, leucocitoza si, in cazul interventiilor pe abdomen, prin tulburari de tranzit gastrointestinale

- simptomele pot fi estompate de antibiotice

- tratamentul consta in deschiderea larga a plagii (suprimarea firelor cutanate) pe toata intinderea ei, pana la fascie, comprese umede (alcool, rivanol) si repaus la pat

b.) Hemoragia

- apare cel mai frecvent datorita hemostazei insuficiente in timpul actului operator; dupa excluderea unei diateze hemoragice si tentativa hemostazei cu bandaj compresiv, se trece la revizia chirurgicala

c.) Dehiscenta plagii si evisceratia

- reprezinta desfacerea marginilor plagii de laparatomie care intereseaza toate straturile, inclusiv peritoneul parietal

- factori predispozanti:

- tehnica de sutura eronata

- malnutritia, deficitul proteic si de vitamina C (sinteza colagenului)

- anemia, obezitatea, distensia abdominala

- exteriorizarea tuburilor de dren prin plaga

- efortul de tuse postoperator

- varsaturile

- suprimarea prematura a firelor

- infectii si hemoragii

Evisceratia presupune asocierea la dehiscenta a exteriorizarii viscerelor prin plaga. - simptomele sunt caracteristice:

- incepand din ziua a III-a, din plaga se scurge un exudat serosanguinolent, durerile locale se amplifica si apare evisceratia

- se asociaza intotdeauna atonie gastrica si ileus paralitic

- profilaxie - intreruperea factorilor predispozanti si compensarea deficitelor Inchiderea plagii prin sutura totala monofil protezata pe 'atele' reprezinta o masura de siguranta destul de relativa, dar frecvent aplicata.

Tratamentul consta in sutura secundara, aspiratie nazogastrica si stimularea precoce a peristalticii (metoclopramid).

Eventratiile (herniile cicatriciale) apar in 10% din cazuri, in evolutia tardiva.Mortalitatea evisceratiei este de aprox.10%.

4. Vindecarea plagilor

Evolutia naturala a plagilor este spre vindecare, care poate fi spontana sau sub tratament

- vindecarea are loc sub influenta mecanismelor de inflamatie, care duc la repararea tesuturilor prin cicatrizare, proliferare conjunctivala si regenerarea epiteliala

- inflamatia este o reactie morfologica si fiziopatologica de aparare, care se produce gratie activarii vasculare si conjunctive si dezvoltarii factorilor de rezistenta umorali si celulari; aceasta poate fi dirijata prin mijloace medico-chirurgicale

- obiectivele vindecarii chirurgicale sunt:

- scurtarea perioadei inflamatorii

- reducerea manifestarilor nocive in cursul inflamatiei

Fiziopatologic, factorii implicati in desfasurarea inflamatiei sunt urmatorii:

- noxele exogene (chimice, fizice, biologice)

- factorii endogeni, proprii organismului, care pot influenta favorabil sau nefavorabil fenomenele inflamatorii

- fenomenul dominant al inflamatiei este tulburarea microcirculatiei, cu hipoxie si acidoza locala, inducand glicoliza anaeroba, care intretine intr-un cerc vicios catabolismul

- semnele locale ale inflamatiei sunt cele grupate in sindromul celsian (descris de Celsus):

- tumor

- dolor - tumefierea si durerea sunt consecintele edemului, a scaderii pH-ului local si a eliberarii de endorfine

- rubor - eritemul

- calor - caldura locala - sunt expresia fenomenelor augmentarii microcirculatorii tisulare

- functio laesa - impotenta functionala - initial este antalgica, apoi apare datorita vindecarii defectuoase

Morfopatologic, inflamatia decurge in 3 faze:

a.) Faza exudativa - dureaza 3-4 zile si decurge in mai multe etape. Initial plaga se umple cu secretii, sange si limfa, apoi secretiile coaguleaza, ca urmare a continutului in fibrinogen si a trombokinazei tisulare, eliberata la marginile plagii. Acest 'corp gelatinos', in contact cu aerul, prin deshidratare, formeaza treptat crusta. Ulterior apare tumefactia si acidoza in jurul plagii, adaugandu-se semnele inflamatiei locale(calor, tumor, dolor, rubor). Proteinele extravazeaza in plaga prin capilarele ce devin permeabile.Secretiile din plaga contin, de asemenea, fibrina, leucocite, eritrocite si mastocite.

Leucocitele incep dezagregarea moleculelor proteice mari, inducand astfel un proces de 'curatire'. Macrofagele migreaza si elibereaza enzime lizozomale: fosfataze si peptidaze.

In ziua a III-a incepe organizarea fibrinei. Din celulele adventiciale si endoteliale iau nastere fibroblasti, respectiv capilare care tind sa acopere defectul tisular. Fibroblastii sunt catalizatorii principali ai formarii substantei fundamentale. Din procolagen si vitamina C, la nivelul fibroblastilor, se formeaza colagenul, care incepe sa se retracte.

b.) Faza de colagen (proliferativa) - dureaza din ziua a V-a pana in ziua a XV-a

Din fibrele de colagen se formeaza treptat manunchiuri de fibre, care restabilesc rezistenta regiunii. Acoperirea cu epiteliu incepe de la marginile plagii.

c.) Faza de diferentiere (restitutia tisulara) dureaza pana in luna a III-a si consta in consolidarea cicatriceala. In cicatrizarea patologica se constituie, in aceasta faza, cheloidul.

- vindecarea poate decurge pe cale primara (per primam intentionem) sau secundara (per secundam intentionem)

- vindecare primara decurge fara cicatrice conjunctiva, sau cu cicatrice conjunctiva minima, prin fuziune si se realizeaza prin alipirea buzelor plagii, cu ajutorul suturii sau a materialelor adezive.

- vindecarea secundara se produce in cazul plagilor netratate chirurgical sau 'maltratate' chirurgical. Desfasurarea spontana a procesului de vindecare se face prin biociclul septic, cu infectie la nivelul plagii, care se autopurifica (deterjare), granuleaza, apoi se epitelizeaza. Plaga care are granulatie poate fi inchisa prin sutura secundara, daca nu prezinta necroza sau infectie declarata.

- exista o forma intermediara de vindecare nedescrisa clasic, in care plaga lasata deschisa deliberat nu se infecteaza, ci poate fi suturata intarziat (sutura primara intarziata) sau lasata deschisa in continuare. Odata cu aparitia granulatiei plaga se vindeca prin epitelizare sau este suturata secundar.

La nivelul epiteliului si mucoaselor vindecarea se produce prin regenerare (proliferare cu ' restitutio ad integrum '), in timp ce la nivelul celorlalte tesuturi specifice (oase, muschi) vindecarea nu este posibila decat prin reparatie conjunctiva (cicatrizare).

- in vindecarea plagilor intervin anumiti factori, unii favorizanti, altii defavorizanti:

a.) Factori favorizanti:

- hiperemia locala, prin reactia febrila (caldura) produce:

- vasodilatatia

- cresterea permeabilitatii capilare, cu facilitarea diapedezei.

- activarea fibrocitelor

- imobilizarea si punerea in repaus a regiunii anatomice lezate

- refacerea continuitatii prin sutura chirurgicala

- absorbtia, prin pansamentul absorbant, in plaga deschisa

- factori iatrogeni:

- vitamina C, prin activarea colagenului

- anabolizante

b.) Factori defavorizanti:

- Locali:

- infectiile, toxinele microbiene, trombozele vasculare

- necroze si corpi straini la nivelul marginilor sau fundului plagii (sticla, metal, lemn sau materiale de sutura)

- structura plagii insasi - cavitati, acumulari de lichide sau sange (necesita drenaj)

- Regionali :

- edemul plagii - unele tesuturi (fata, organele genitale) sunt predispuse la edem

- tensiunea pe marginile plagii (impiedicarea circulatiei sanguine in bordurile plagii)

- repaus insuficient, imobilizare incorecta a regiunii

-Generali:

- varsta inaintata (ateroscleroza)

- casexia, hipoproteinemia

- boli hematologice - anemia, leucopenia, tulburarile de coagulare

- boli metabolice - care perturba metabolismul celular oxidativ - diabetul

- hipo - si avitaminoza A - prin intarzierea epitelizarii

C - prin impiedicarea formarii colagenului

K - prin defavorizarea proceselor de coagulare si acumularea sangelui si hematoamelor in plaga

- boli infectioase specifice:TBC, lues

- tulburari de inervatie ale zonei: parapareze, paraplegii, polinevrite

- sindroamele cu deficit imunitar, congenital sau dobandit (AIDS)

- dermatozele cronice care tulbura troficitatea pielii: lupus, dermite cronice de staza, sclerodermia

- unele medicamente: corticoizi, estrogeni, hormoni tiroidieni, sulfamide antidiabetice, antibiotice, fenotiazine, citostatice si imunosupresive

- factori fizici - radiatiile ionizante

Factorul major este prezenta microbilor la nivelul plagii; toate plagile accidentale sunt, de regula, contaminate - contaminarea este definita prin prezenta germenilor in organism intr-o zona unde in mod normal nu exista

- infectia - este consecinta inmultirii germenilor patogeni in organism

- septicemia - semnifica patrunderea in circulatie a germenilor in stare de inmultire

- septicopioemia - este data de fixarea secundara in organe sau tesuturi, dupa patrunderea in circulatia sanguina a acestor germeni virulenti, cu dezvoltarea de microabcese

Contaminarea obisnuita a plagilor este urmatoarea:

- 20% anaerobi (germenii gangrenei gazoase, bacilul tetanic)

- 15% coproflora (E.coli si proteus din intestin)

- 8-10% stafilococ patogen; la nivelul suprafetei corporale exista stafilococul alb nepatogen cu rol de deterjare a pielii.

- 10% streptecoc; infectia cu streptococ la nivelul plagii creeaza acel eritem de limfangita reticulara sau cordoane de limfangita tronculara care se intind pana la radacina membrului respectiv spre zonele de drenaj limfatic

- erizipelul plagii reprezinta forma extrema a acesteia, cu risc septicemic

- evolutia contaminarii este inselatoare, germenii fiind initial nevirulenti (nu se evidentiaza nici un semn)

Perioada de incubatie este intervalul de timp in care germenii isi dezvolta virulenta

- in aproximativ 4 zile apare inflamatia plagii

- in infectia tetanica microbii raman cantonati la nivelul plagii iar boala se datoreaza eliberarii de toxine tetanice

- exceptie de la regula de 4 zile fac si cazurile in care incubatia este scurta, producandu-se o contaminare initiala cu germeni virulenti (puroi); acestea sunt plagi infectate iatrogen (de la alt bolnav sau prin interventia chirurgicala)

- contaminarea unei plagi curate cu puroi dezvolta infectii asemanatoare celulitei si fasceitei necrozante, organismul ajungand la infectie fara a trece prin perioada de incubatie. - organismul 'afla' de prezenta germenilor, in mod obisnuit, inainte ca ei sa se inmulteasca; astfel, in momentul inmultirii lor organismul are deja pregatit echipamentul imun

- in cazul contaminarii cu puroi, aceasta perioada de 'recunoastere' este eludata

Consecintele actiunii acestor factori asupra vindecarii plagii pot fi:

- evolutia ideala spre vindecare (per primam intentionem)

- defavorizarea vindecarii, cu:

- cicatrizare vicioasa in timp, care in evolutie nu ramane fara urmari; ea poate duce la:

- cicatrici nefunctionale

- aparitia 'aripioarelor' cicatriciale cu limitarea miscarilor

- anchiloze cu retractii

- stricturi la nivelul bronhiilor, intestin, ureter, vase

- simfize la nivelul pleurei, pericardului, peritoneului, a spatiului subarahnoidian

- septuri fibroase

- calcificari heterotopice in structurile parenchimatoase: rinichi, ficat, plaman

Cel mai frecvent se produce dehiscenta plagii in prima perioada de coaptare a ei, cu vindecare 'per secundam'

- infectia poate duce la necroza buzelor plagii cu extinderea ariei acesteia

- o forma particulara a defavorizarii vindecarii este cheloidul. Acesta reprezinta un defect de colagenizare la nivelul plagii cu exces de dezvoltare a colagenului cu cicatrice hipertrofica si hiperalgica.

5. TRATAMENTUL PLAGILOR

5.1. Tratamentul chirurgical primar al plagilor

Situatia ideala este aceea in care se practica sutura primara.

Indicatii:

- plaga accidentala sub 8-10 ore de evolutie (fara virulenta, fara infectie declarata) cu 2 conditii restrictive: - sa nu fie muscata

- sa nu fie contaminata cu puroi uman sau animal

- plaga curata (produsa de ex. cu lama, cutitul de bucatarie, bisturiul steril)

- plaga impregnata cu uleiuri (se produce in industrie) - uleiul este un izolant al plagii prin care nu pot patrunde germenii

Tehnica:

- toaleta abundenta a plagii cu apa si sapun

- dezinfectia periferiei plagii cu diferiti produsi iodati

- excizia plagii (1,5-2 mm din bordurile plagii si in profunzime se inlatura si se pun in eprubeta pentru insamantare)

- exceptie fac degetele si fata

- dupa excizie, debridare si rezolvarea leziunilor musculare, vasculo- nervoase si osoase profunde se practica:

- toaleta abundenta a plagii cu ser fiziologic in jet: 1-2 l pus in sistemul de perfuzie, sub presiune

- sutura plagii (a leziunilor si zonelor sectionate) cu drenaj aspirativ al cavitatii instalat prin contraincizie

- pansament uscat si imobilizarea zonei

- daca defectul cutanat nu poate fi inchis, se acopera cu autogrefa de piele libera, despicata

- leziunile viscerale - cai de abord conventionale

ATENTIE: Nu se utilizeaza local nici un fel de pudre, pomezi, prafuri!

- dupa 24 ore este obligatoriu controlul temperaturii axilare, evaluarea biologica a leucocitozei si palparea ganglionilor limfatici aferenti zonei traumatizate (evaluarea infectiei supraacute datorita contaminarii posibile cu puroi)

- la 48 ore se controleaza plaga si se suprima pansamentul

- la 4 zile se reevalueaza plaga (absenta infectiei)

Fig. 1. Modalitati de sutura chirurgicala:

a - sutura simpla

b - sutura Donati

c - sutura intradermica

5. Tratamentul chirurgical amanat - sutura primara intarziata

Indicatii: - aceleasi ca si la sutura primara in conditii speciale:

- afectare generala majora (de ex. soc);

- la bolnavul politraumatizat

- anumite zone speciale: fata si mana, dupa trecerea celor 10 ore

Tehnica:

- se suprapune pana la sutura cu tehnica anterioara

- se utilizeaza fire nerezorbabile monofilament, de apropiere

- pansament umed steril cu ser fiziologic

- imobilizarea zonei (cand este cazul)

- antibioterapie generala

- strangerea firelor in ziua a 6-a cu suprimare ulterioara la 7 zile

- in fiecare din aceste 6 zile se face insamantarea plagii si pansament local umed

5.3. Tratamentul plagilor infectate

Plagile infectate sunt:

- plagi mai vechi de 8-10 ore

- plagi care la tentativa de sutura intarziata au semne de infectie (de obicei din ziua a IV- a)

Tehnica:

- toaleta chirurgicala primara

- se lasa plaga deschisa (nu se sutureaza)

- pansament umed steril

- antibioterapie 'agresiva'

- masuri generale nespecifice (vaccinuri, seroprofilaxie), seroterapie

- dupa granulare se poate tenta sutura secundara

Semnele infectiei locale ale plagii accidentale:

- plaga accidentala rezolvata prin sutura primara sau intarziata poate avea semne de inflamatie (in mod normal plaga doare 48 de ore din momentul producerii). Semnele inflamatiei sunt:

- durerea in plaga ( care reapare dupa 1-2 zile in care a lipsit durerea spontana)

- tumefierea plagii (firele de sutura cutanata se tensioneaza si dor)

- eritemul marginilor plagii

- adenita regionala (axilara sau inghinala)

- febra, leucocitoza

- pansamentul este umed, apare exudaul purulent.

Masurile terapeutice au caracter de urgenta si constau in:

- suprimarea suturii - se scot firele cu transformarea acesteia din plaga inchisa in plaga deschisa, cu toaleta plagii in conditii de anestezie

- drenajul eficient al plagii

- deterjari: spalatura cu ser fiziologic, enzime (alfa-chemotripsina), zahar pudra, care produce un drenaj abundent al plagii

- comprese sterile umede cu solutii slab antiseptice: Rivanol 1 , Alcool 1

- imobilizarea zonei

- antibioterapie generala, eventual locala, cu 'perle', continand antibiotice 'de rezerva'

- daca plaga este curata, dupa 3-4 zile se poate stimula granularea cu balsamul Billroth (nitrat de argint) 0,1 sau balsam de Peru (pomada Mikulitz) pin badijonare sau aplicare de retea impregnata

Dupa terminarea granularii (cca. 10 zile), se poate face sutura secundara, dupa reexplorare chirurgicala, chiuretarea excesului de tesut de granulatie si debridarea bordurilor cutanate ale plagii.

5.4. Tratamentul tipurilor particulare de plagi

Plaga escoriata superficiala

- deoarece pielea este lezata doar la nivelul epidermului nu necesita tratament chirurgical operator

- se practica toaleta abundenta cu apa si detergent cationic, dezinfectie cu alcool iodat 1 si pansament absorbant

- exceptie: escoriatiile fetei nu necesita pansament absorbant si toaleta abundenta; este suficienta aplicarea unui spray cu colodiu dupa spalare simpla

- profilaxia antitetanica este obligatorie

Plaga escoriata cu impregnare

- cand este impregnata cu corpi straini, acestia se indeparteaza printr-o manevra chirurgicala, intr-un serviciu de chirurgie, sub anestezie generala intravenoasa, cu ajutorul unei pense fine (sub lupa cand e cazul); restul se indeparteaza cu o perie impregnata cu solutie de betadina

- profilaxie antitetanica - rapel (o doza de ATPA) la persoanele cert vaccinate in perioada de activitate imunitara (sub 4-5 ani); daca se depaseste aceasta perioada se practica revaccinarea (doua doze ATPA la interval de 30 zile) + antibioprofilaxie cu Penicilina 4x1 mil.ui/zi 4-5 zile

Plaga perforanta

- cuprinde tegumentul in toata grosimea

- dupa toaleta si dezinfectie se face explorarea plagii sub anestezie

- toaleta chirurgicala:

- excizia marginilor plagii (1-2 mm cu bisturiul) - - indepartarea pana in profunzimea plagii (1-2 mm)

- rezolvarea chirurgicala se face in functie de modul de producere a plagii

- profilaxia antitetanica si antibioprofilaxie obligatorie

Plagile complicate

- dupa ce s-au efectuat masurile anterioare de toaleta abundenta si dezinfectie, se practica:

- aprecierea defectului cutanat si a leziunilor profunde

- hemostaza chirurgicala

- inchiderea solutiei de continuitate a cavitatilor naturale ale organismului deschise in plaga cu drenajul preventiv al acestora, exteriorizat prin contraincizii

- rezolvarea leziunilor viscerale (ale organelor tubulare si cavitare) care sunt septice (tub digestiv, cai aeriene)

- rezolvarea leziunilor scheletale prin osteosinteza (doar in circumstante hiperseptice osteosinteza se amana - ca o sutura primara intarziata)

- rezolvarea leziunilor vasculare

- profilaxia antitetanica prin revaccinare si imunoterapie cu imunoglobuline antitetanice specifice umane

- profilaxia antimicrobiana cu antibiotice - 10 mil.UI Penicilina, prima doza, apoi 2 mil. UI/zi 4-5 zile (eventual cefalosporine, 2g/zi).

- investigatiile biologice ale plagii in urgenta - cultura si antibiograma - in 24 ore se cunoaste germenul

- astazi se utilizeaza cefalosporinele cu efect inalt bactericid, asociat cu o terapie complexa - reanimare si echilibrare hematologica

Plagile cu decolare dermo-epidermica

- se practica toaleta simpla a plagii, uneori cea chirurgicala, daca necesita

- se evalueaza viabilitatea lambourilor decolate

- excizia zonelor devitalizate, apoi sutura laxa (de situatie) a lambourilor vitale cu drenajul aspirativ al 'buzunarelor' plagii

- recuperarea lamboului scalpat (in plagile scalpate, sau cu lambouri cu fals pedicol) si a segmentelor terminale ale membrelor (in plagile amputate)

- lambourile viabile pot fi folosite ca autogrefa sau conservate si folosite ulterior

- masuri specifice de conservare a lambourilor si membrelor amputate:

- toaleta cu ser fiziologic si betadina

- invelirea in comprese sterile

- fragmentul de membru se introduce intr-o punga sterila si apoi intr-un recipient cu gheata (se ataseaza o eticheta cu specificarea orei accidentului si a conservarii)

- transport specializat, asistat de terapie intensiva, deplasare rapida intr-un centru specializat in astfel de chirurgie

Plagile zdrobite

- necesita tratament chirurgical competent

- se asigura transportul rapid la cea mai apropiata unitate chirurgicala specializata sub terapie antisoc asistata

- profilaxie antitetanica si antibioprofilaxia (1 megadoza Penicilina)

- transportul bolnavului se face in conditii de monitorizare volemica - manseta tensiometrului la un brat, perfuzia la celalalt brat, oxigenoterapie pe masca, daca e constient

- plagile zdrobite nu pot fi evaluate in sensul profunzimii lor decat in conditii de sala de operatie

- prin rezorbtia rapida a catabolitilor rezultati din tesuturile necrozate exista un risc major de declansare a sindromului de zdrobire ('crush syndrom') cu instalarea rapida a insuficientei renale acute (monitorizarea diurezei in cursul transportului + profilaxia IRA)

Plagile taiate

- sunt ideale de rezolvat chirurgical la primul esalon medico-chirurgical

- comportamentul chirurgical va fi in functie de timpul scurs de la contaminare

- se practica sutura primara daca aceasta este posibila; daca nu, se aduce plaga in conditii de sutura primara prin mijloace chirurgicale

Plagile intepate

- se coloreaza traiectul plagii cu albastru de metilen (se introduce, in orificiul plagii, un ac fara varf prin care se injecteaza fara presiune 1-2 picaturi de albastru de metilen)

- se practica excizia primara a intregului canal al plagii in conditii de anestezie loco- regionala cu lasarea deschisa a plagii

- suspiciunea penetrarii unor organe abdominale sau toracice necesita urmarirea foarte atenta a bolnavului in conditii de spital (de ex. leziunea cailor aeriene, a tubului digestiv, a vaselor) - se face examen radiologic, leucocite, Hb, etc.

- mentinerea suspiciunii impune explorarea cavitatilor penetrate (laparotomie, pleurotomie)

Plagile impuscate

- pe langa masurile anterioare (cele de la plaga complicata si zdrobita) se practica reconstituirea mentala a posibilului traiect al glontelui (greu de evaluat in caz de 'ricoseu')

- se exploreaza toracele, abdomenul sau membrele (chirurgical - operator)

- plaga nu se inchide niciodata (se foloseste pentru drenaj)

Plagile muscate

- se efectueaza profilaxie antitetanica, antibiotica (cefalosporine)

- avand caracter hiperseptic, ele se trateaza deschis dupa toaleta abundenta si debridare chirurgicala

- la nivelul plagilor fetei si mainii (zone bine vascularizate) se practica eventual sutura primara intarziata; in rest, se practica sutura secundara dupa stingerea fenomenelor infectioase

- imobilizarea membrului

- daca muscatura e produsa de un animal necunoscut, nesupravegheat - profilaxie antirabica cu ser specific cat mai precoce dupa debridarea chirurgicala

Plaga produsa de sarpe veninos

- excizia precoce, in primele 10-15 minute de la producere, salveaza bolnavul fara masuri complementare

- in primele 30 minute se practica suctiunea sau ventuzarea plagii excizate

- aplicarea unui garou limfo-venos la radacina membrului, in trigonul lui Scarpa (manseta de tensiometru umflata la 15-20)

- se aplica o punga cu gheata la nivelul plagii si la radacina membrelor

- transport de urgenta la prima unitate sanitara - administrarea de ser antiviperin

- profilaxie antitetanica, antibioprofilaxia, apoi administrarea de morfina subcutanat (10 mg)

- reechilibrare volemica si acido-bazica (solutii cristaloide + sol. bicarbonat de sodiu, THAM)

- antihistaminice, corticoterapie i.v., eventual transfuzie de sange

- asistare respiratorie prin intubatie oro-traheala in caz de paralizie bulbara

Plaga intepata de albine si viespe

- se aplica local solutie de amoniac 10%, comprese reci si umede

- Penicilina 1 mil. - pentru posibilitatea infectiei strepto-stafilococice

- corticoterapie acuta i.v. - 250-300 mg

- antihistaminice -Tavegyil - 2-4 mg i.v.

- in caz de soc anafilactic - se efectueaza tratamentul socului

- plaga intepata de albina in orofaringe necesita traheostomia cu trocar introdus prin membrana crico-traheala in conditii de urgenta

Plaga produsa de capuse

- cand apare ca un punct negru - capusa nu a mancat nimic, ulterior apare evidenta

- dupa asfixierea capusei cu ulei vegetal, aceasta se extrage cu un ac

- tratament cu tetraciclina 1,5 g/zi timp de 14 zile (profilaxia boreliozei)

- poate fi vectorul meningoencefalitei de vara