Endoftalmita endogena fungica - caz clinic

Endoftalmita endogena fungica - caz clinic

Rezumat

Lucrarea de fata prezinta un caz clinic de endoftalmita endogena de etiologie candidozica,aparuta la un pacient cu multiplii factori de risc, relativ tardiv diagnosticata si rezolvata chirurgical prin vitrectomie posterioara.

Cuvinte cheie

endoftalmita endogena

candidemie

vitrectomie posterioara

Abstract

This paper presents a particular case of endogenous candida endophthalmitis, at a pacient with lots of risk factors ; the correct diagnosis was relatively late ; it had been surgically solved by posterior vitrectomy.

Key words

endogenous endophthalmitis

systemic candida infections

posterior vitrectomy

Endoftalmitele endogene de etiologie fungica sunt considerate mai frecvente ca cele bacteriene,Candida albicans fiind cel mai frecvent fung determinant al acestora.

Prezentam cazul unui pacient de sex masculin in varsta de 35 de ani, din mediul rural ,care s-a internat in clinica in data de 26.04.2005 in conditii de urgenta ,acuzand scaderea acuitatii vizuale la OD, dureri oculare drepte si fotofobie.

Afectiunea sistemica actuala debuteaza in urma cu peste doua luni cand pacientul se prezinta in stare de soc septic intr-un serviciu chirurgical ,unde se intervine de urgenta pentru peritonita generalizata,neglijata,veche de 7 zile,in trei timpi, prin abces interhepatofrenic drept rupt in marea cavitate peritoneala;ulcer duodenal perforat;periviscerita fibrinopurulenta hipertrofica perihepatica si abces interhepatofrenic drept gigant toracalizat; abcese multiple periviscerale si ale Douglasului.Postoperator trece printr-un episod de Sindrom de Detresa Respiratorie Acuta; sufera apoi o a doua interventie chirurgicala pentru evisceratie postoperatorie,urmand un tratament sistemic antiinfectios complex antibioterapic cu spectru larg si antimicotic.

In saptamana a treia postoperator pacientul acuza scaderea progresiva a acuitatii vizuale la OD. Consultul neurologic si angioRMN exclud posibilitatea unor emboli septici cerebrali. Primul consult oftalologic stabileste diagnosticul de OD.Uveita anterioara.Edem papilar , OS.Clinic normal .I se administreza parabulbar injectii cu Dexametazona si Xilina 2%, local urmand tratament antibiotic, antiinflamator steroidian si midriatic. Evolutia este nefavorabila ,al doilea consult oftalmologic efectuat la o saptamana interval punand diagnosticul de OD.Panuveita. Edem papilar si retinian , AO.Suspiciune metastaze septice intraoculare. Considerandu-se ca posibilitatile materiale locale nu corespund necesitatilor terapeutice ale bolnavului, pacientul este transferat in Clinica de Oftalmologie a Spitalului Militar Central Bucuresti.

Examenul general pe aparate si sisteme la internare arata un pacient in stare generala relativ buna, subfebril, cu tarele organice sistemice secundare afectiunii chirurgicale la care a fost supus.Dintre examinarile paraclinice de laborator patologice retinem anemie usoara, hipopotasemie si hiperfibrinogenemie serica.

Examenul functional oftalmologic la internare :

VOD = numara degetele la 10 cm

VOS = 1 ccp

TOD = 14mmHg

TOS = 20 mmHg (tonometrizare non-contact)

Examenul biomicroscopic al polului anterior deceleaza la OD  congestie conjunctivala moderata mixta ,fine precipitate endoteliale corneene in jumatatea inferioara ,CA de profunzime medie cu Tyndall usor pozitiv, stroma iriana si guleras pigmentar de aspect normal, pupila centrala ,rotunda , reflexiva, cristalin transparent, tulburari in vitrosul anterior (fig.1) ; OS fara modificari patologice .

Fig. 1 Pol anterior -OD

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi evidentiaza la OD (fig.2) opacitati vitreene albe focale cu fenomene de vitrita reactiva ;papila decolorata, edematiata, proeminenta, cu contur sters , macular si interpapilomacular observandu-se focare inflamatorii confluente,alb-galbui ,imprecis delimitate, proeminente , precum si edem retinian.Vasele sangvine retiniene sunt de aspect normal.

Fig.2 FOD la internare

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi la OS (fig.3) deceleaza vitros limpede, papila de aspect normal, parafoveal un focar exudativ alb-galbui,usor proeminent,relativ bine deliminat.

Fig.3 FOS la internare

Ecografia oculara la OD deceleaza ecouri de intensitate subretiniana in treimea posterioara a vitrosului, in contact cu polul posterior, imobile cu miscarile globului ocular ; aspect coroidian ingrosat (fig.4 Aspectul ecografic la OS este cvasinormal.

Fig.4 OD -aspect ecografic preoperator

Tomografia in coerenta optica efectuata la OD, zona scanata corespunzand unui focar exudativ macular, releva sub nivelul stratului retinian intern arii cu reflectivitate inalta ; edem retinian si o zona de intrerupere a conturului retinian (fig.5)

Fig.5 OD - OCT preoperator

Pe baza datelor prezentate stabilim un diagnostic de probabilitate de

endoftalmita endogena de etiologie posibil candidozica. Diagnosticul de certitudine, cel etiologic va fi stabilit de rezultatele culturilor efectuate din biopsia vitreana si hemocultura . Aceste examinari microbiologice vor stabili si diagnosticul diferential .

Ca si diagnostic diferential al etiologiei candidozice a endoftalmitei endogene ( tinand cont de terenul imunosupresat, de antibioterapia cu spectru larg prelungita, cateterizare pe termen lung, internarea intr-o sectie de terapie intensiva) ar intra in discutie :

- endoftalmite endogene fungice produse de germeni din speciile Coccidioides immitis, Aspergillus flavus sau flumigatus, Criptoccocus neoformans, Blastomyces ;

- endoftalmite endogene bacteriene ;

- retinita cu CMV (ce va fi exclusa de examebul biomicroscopic al FO si de testele serologice)

Am aplicat un tratament complex, combinat, medical (antibiotice cu spectru larg, antimicotice si protectoare gastrice) si chirurgical : triplu abord prin pars plana cu recoltarea unei probe de vitros ce a fost trimisa la laboratorul de microbiologie ;s-a efectuat vitrectomia posterioara cu infuzia de fluconazol (Diflucan) intravitrean in dilutie de 100μg/ml ; indepartarea placardelor exudative vitreoretiniene si injectare de triamcinolon intravitrean.

Postoperator local s-au administrat coliruri antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene si midriatice , iar pentru continuarea investigatiilor si a tratamentului sistemic pacientul a fost transferat intr-un serviciu de boli infectioase.

Examenul micologic al probei de vitros recoltate a evidentiat cresterea unei tulpini de Candida albicans cu o rezistenta ridicata la antifungice. Hemocultura a evidentiat candidoza sistemica.

Pacientul revine la control la 7 zile postoperator :

- VOD = numara degetele la 1 metru, TOD = 17 mmHg, polul anterior este in midriaza medicamentoasa , examenul biomicroscopic al fundului de ochi la OD (fig.6) relevand ca vitrosul s-a mai clarificat, papila este edematiata,decolorata, cu contur sters, hemoragii prepapilare si peripapilare. Se observa edem retinian macular, numeroase hemoragii in polul posterior,cu persistenta unui focar inflamator alb galbui, flu delimitat.

- VOS = 1cc , TOS=17 mmHg . Fundul de ochi la OS isi pastreaza acelasi aspect ca la internare (fig.7)

Fig. 6 FOD - 7 zile postoperator

Fig.7 FOS- 7 zile postoperator

La 14 zile postoperator, se remarca o imbunatatire evidenta a acuitatii vizuale la OD (VOD = 1/6 cc remisiunea partiala a hemoragiilor din polul posterior , cu reducerea dimensiunilor focarului inflamator (fig.8). De asemenea , focarul inflamator situat parafoveal la OS si-a redus dimensiunile (fig.9). Mentionam ca pacientul a urmat un tratament sistemic antifungic de ultima generatie.

Fig.8FOD-14zile postoperator

Fig. 9 FOS - 14 zile postoperator

La 6 saptamani postoperator VOD= ¼ cc ,TOD=17 mmHg,VOS = 1cc,TOS=17 mmHg.Se observa disparitia focarului inflamator la OS (fig.11) si reducerea placardului de la OD (fig10).

Fig.10 FOD - 6 saptamani postoperator

Fig 11 FOS - 6 saptamani postoperator

Ca si aspecte etiopatogenice, Candida albicans este un germene habitual al tractului gastrointestinal si al regiunilor mucocutanate. Pentru ca acesta sa prolifereze si sa penetreze tisular profund , apoi in vasele sangvine sau limfatice si sa dezvolte candidemie este necesara prezenta unor factori favorizanti precum:

istoric de chirurgie a segmentului abdominal ;

antibioterapie prelungita cu spectru larg ;

insertie de catetere venoase timp indelungat ;

abuz intravenos de droguri ;

chemoterapie, corticoterapie, alimentatie parenterala ;

iradiere, hemodializa, malnutritie ;

boli debilitante,afectiuni maligne,SIDA.

Germenele patrunde in ochi prin vasele coroidiene, unde se pot intalni blastospori inmuguriti si pseudihife.Acestia pot penetra prin membrana Bruch si printre celulele epiteliului pigmentar retinian formand abcese subretiniene,cu afectare progresiva retiniana, ruperea membranei limitante interne cu formare de noduli vitreoretinieni, abcese vitreene si endoftalmita.

Histologic se descriu aspecte de coroidita granulomatoasa, retinita necrotica, infarcte ale fibrelor nervoase retiniene, abcese vitreene. Fungul poate fi identificat in nodulul vitreoretinian alaturi de polimorfonucleare,limfocite si plasmocite.

In determinismul necrozei retiniene sunt incriminate ca posibile trei mecanisme : invazie fungica directa, un mecanism enzimatic si un mecanism imunologic .

Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza aspectelor examenului biomicroscopic al fundului de ochi si este confirmat microbiologic (proba de vitros ).

Fara tratament, prognosticul bolii este extrem de rezervat, afectiunea oculara evoluand spre agravare cu extinderea necrozei retiniene,vitreoretinopatie proliferativa si dezlipire de retina secundara, pierderea vederii in totalitate si pierderea anatomica a ochiului in ciuda tratamentului.

Managementul endoftalmitei candidozice e diferentiat pe stadii evolutive. Cand exista doar infiltrate corioretiniene fara afectare vitreana se recomanda terapie antifungica sistemica singulara .Cand exista si implicare vitreana sau evolutie nefavorabila locala in ciuda terapiei sistemice, se recomanda vitrectomie posterioara cu dublu scop:

- diagnostic: recoltarea unei probe de vitros pentru examen micologic si fungigrama corespunzatoare in vederea unui tratament tintit;

- terapeutic: indepartarea placardelor inflamatorii vitreoretiniene si administrarea intavitreana de antifungice si antiinflamatorii.

Terapia oculara trebuie asociata cu terapie sistemica in echipa mixta oftalmolog - internist - infectionist.

In cazul prezentat prognosticul imediat de recuperare vizuala este bun ; prognosticul indepartat quo ad vitam si quo ad laborem este favorabil, cu reinsertie socioprofesionala adecvata.

Particularitatea acestui caz consta in aparitia la un pacient tanar a unei afectiuni sistemice chirurgicale relativ tardiv diagnosticata si tratata, ceea ce a dus la instalarea unor complicatii cu risc vital (soc septic si SDRA) , apoi dezvoltarea unei candidoze sistemice cu endoftalmita endogena tratata necorespunzator initial cu antiinflamatorii steroidiene parabulbar ,dar cu evolutie favorabila in urma vitrectomiei posterioare.

Bibliografie

1. American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course , section 9, Intraocular Inflamation and Uveitis,1998-1999

2. Duane's Clinical ophthalmology, CD-ROM, 2004 edition

3. Yanoff M., Duker J.S Ophthalmology, Second Edition, 2003

4. Ryan S., Retina ,Third edition, volume 2