FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

1. Secretia si motilitatea biliara

Secretia biliara este un procesc activ, dependent de oxigen, care se desfasoara la nivelul celulelor hepatice. Bila este produsa in mod continuu intr o cantitate de 700 1200 ml pe zi, ritmul secretiei fiind mai redus noaptea.

De la nivelul hepatocitelor bila este varsata in canalele hepatice, de unde se dreneaza in duoden, iar in perioadele interdigestive este depozitata in vezicula biliara care o concentreaza prin absorbtia apei si secretia de mucus.

Formarea si compozitia secretiei biliare

Secretia biliara se realizeaza prin filtrarea glucozei, apei, sarurilor, K, Cl proportional cu debitul sangvin hepatic, secretie activa de acizi biliari si saruri biliare la nivelul hepatocitelor urmata apoi de procesul de secretie-reabsorbtie in ductele si canalele interlobulare.

Principalii constituenti ai bilei sunt apa in proportie de 97%, saruri biliare 1%, pigmenti biliari 0,5%, electroliti, lipide si proteine..

Sarurile biliare sunt reprezentate de glicolatul si taurocolatul de Na si K si rezulta din combinarea acizilor biliari colic, dezoxicolic, litocolic si chenodezoxicolic, cu Na si K.

Acizii biliari sunt sintetizati la nivelul ficatului din colesterol endogen si exogen, fiind apoi conjugati cu taurina si glicina.

Sarurile biliare favorizeaza fractionarea in particule fine a grasimilor in vederea emulsionarii lor si formeaza cu acestea si cu vitaminele liposolubile complexe care le permit absorbtia. La nivelul intestinului stimuleaza peristaltismul, transporta acizii grasi din lumen pana in apropierea peretelui cu ajutorul miceliilor, potenteaza lipaza pancreatica si ajuta la mentinerea echilibrului florei microbiene.

Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina. Bilirubina este un produs metabolic al degradarii hemoglobinei la nivelul tesutului reticulo-endotelial, fiind prezenta in bila in concentratii de 100 de ori mai mari decat in plasma.

Procesul de conversie a hemoglobinei in bilirubina se desfasoara in trei etape

Hemoglobina este transformata initial, la nivelul celulelor reticulo histiocitare, prin desfacerea inelului porfirinic in verdoglobina ce contine Fe si globina si are culoarea verde.

Verdoglobina pierde ulterior Fe cu formarea de biliverdina, de culoare albastra verzuie.

A treia etapa consta in detasarea globinei si reducerea biliverdinei ramasa libera in bilirubina, de culoare galben rosie, insolubila in apa.

Bilirubina este transportata in plasma sub forma legata de albumine si alte proteine de unde este captata de celula hepatica. Bilirubinemia fiziologica este de aproximativ 5 mg la litru de plasma.

La nivelul ficatului bilirubina este eliberata de proteine si conjugata cu acidul glucuronic in prezenta glucuronil-transferazei, rezultand gluconatul de bilirubina, care este solubil si poate fi eliminat prin bila.

Bilirubina conjugata mai poarta numele si de bilirubina directa si se gaseste in proportie de 80% sub aceasta forma, restul procentelor fiind reprezentate de bilirubina neconjugata (indirecta ).

La nivel intestinal bilirubina este transformata sub actiunea enzimelor reductoare bacteriene in urobilinogen, din care o mare parte este oxidat si transformat in stercobilinogen care se elimina prin materiile fecale. Din restul de urobilinogen, o parte se resoarbe in sange prin peretele intestinal intrand in ciclul entero hepatic, iar o mica cantitate se elimina sub forma de urobilina pe cale renala in proportie de 0,6 mg 24 de ore.

Colesterolul din bila provine atat din colesterolul exogen (alimentar) cat si endogen (hepatic) sintetizat din acid acetic. In proportie de 60% colesterolul din bila se gaseste sub forma libera, neesterificata iar restul intra in compozitia sarurilor biliare.

La nivelul intestinului, 30 60% din colesterol este resorbit prin mucoasa duodeno jejunala luand calea circuitului entero hepatic,iar restul este metabolizat sub actiunea florei microbiene in coprostenol si eliminat prin materiile fecale.

Raportul normal colesterol saruri biliare este de 0,03 0,05, cresterea acestuia peste limite favorizand precipitarea colesterolului si aparitia calculilor.

In compozitia bilei mai intra fosfolipide precum lecitina, acizi grasi, mucina, iar substantele anorganice sunt reprezentate de cloruri de Na, K, Ca, bicarbonati si fosfati, care dau bilei un pH alcalin de 7,3

Evacuarea bilei

Bila este secretata continuu si depozitata in vezicula biliara, evacuarea acesteia in intestin realizandu-se doar in perioadele digestive sub controlul hormonului peptidic colecistokinina, eliberat de mucoasa dudodenala.Acesta stimuleaza o contractie puternica a veziculei biliare, diminuarea rezistentei sfincterului Oddi, cresterea secretiei biliare de catre ficat si astfel deversarea bilei in duoden.

Eliminarea bilei in intestin este influentata si de contractia peretilor duodenali iar timpul de eliminare a bilei depinde de cantitatea si natura alimentelor ingerate.

In intervalul interdigestiv transportul bilei prin canalul cistic in colecist se face pe baza fortelor presionale, pana la o valoare a presiunii in canalele extrahepatice de 50 70 mmHg.

La nivelul colecistului bila este concentrata prin resorbtia de apa si de ioni anorganici Na si Cl), ceea ce determina concentrarea compusilor organici biliari de pana la 12 18 ori in medie de 3 4 ori). Astfel bila veziculara este mult mai concentrata si mai acida decat cea hepatica, capacitatea de 50 60 ml a veziculei corespunzand cu 400 500 ml de bila hepatica din punct de vedere al continutului in saruri biliare.

Circuitul entero hepatic

Odata ajunsi in intestin 95% din acizii biliarii sunt absorbiti la nivelul ileonului terminal, astfel ca doar mici cantitati sunt eliminate prin materiile fecale. Circulatia venoasa de la nivelul ileonului dreneaza direct in vena porta iar de apoi in sinusoidele hepatice, de unde hepatocitele extrag acizii biliari, cantitati foarte mici ajungand in circulatia sistemica.

De la nivelul hepatocitelor acizii biliari sunt resecretati in canaliculi si apoi in ductele biliare, acest proces putand fi repetat de doua pina la 20 de ori in cursul unei singure faze digestive.

Afectiunile hepatice duc la dereglarea acestui circuit prin pierderea capacitatii hepatocitelor de a extrage acizii biliari, acestia eliberandu se in circulatia sistemica in cantitati ce depasesc limita normala.

Rolurile bilei

Principalele functii ale bilei sunt legate de procesul de digestie si absorbtie a lipidelor

Stimuleaza emulsionarea grasimilor si activarea lipazelor pancreatice

Favorizeaza absorbtia acizilor grasi si a unor substante liposolubile precum vitaminele A, D, E, K, a colesterolului si a fierului

Contribuie la intretinerea peristaltismului intestinal, impiedicand coagularea mucusului intestinal

Are actiune antiputrida asupra florei microbiene din colon

Intervine in neutralizarea chimului gastric in intestin

2Reglarea secretiei si motilitatii biliare

Reglarea secretiei biliare se realizeaza prin mecanism neuro umoral.

Mecanismul nervos are o importanta redusa, modificarile de flux biliar fiind o consecinta a modificarilor de debit sanguin in organ.

Astfel fibrele parasimpatice provenite din nervul vag stimuleaza secretia biliara fie direct prin influenta asupra celulei hepatice, fie prin intermediul gastrinei, in timp ce stimularea simpaticului si adrenalina au efecte inhibitoare.

Mecanismul umoral este unul de feed-back si se refera la stimularea secretiei biliare chiar de catre sarurile biliare reabsorbite in ciclul entero-hepatic.

Secretina, hormon secretat de mucoasa duodenala in prezenta chimului gastric acid, este implicata in reglarea umorala prin stimularea secretiei de apa si electroliti in continutul bilei.

Efect coleretic, intr un grad mai redus, au si gastrina, colecistokinina, glucagonul si histamina. Gastrina este un hormon digestiv secretat de mucoasa gastrica din regiunea pilorica in prezenta alimentelor. Rolul acestui hormon consta in stimularea producerii de acid clorhidric prin excitarea celulelor parietale fundice dar intervine si in secretia biliara prin stimularea secretiei de secretina.

Evacuarea veziculei biliare apare ca raspuns la ingestia de alimente si eliberarea de colecistokinina la nivel duodenal, aceasta ducand deasemenea la relaxarea ductului biliar terminal, sfincterului Oddi si duodenului. Reducerea concentratiei de colecistokinina se coreleaza cu cresterea presiunii in ductul biliar peste nivelul celei din colecist cu umplerea acestuia, fiind implicati si polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), polipeptidul pancreatic (PP) si peptidul ZZ (PYY).

3. Explorarea secretiei si motilitatii biliare

Se realizeaza prin tubaj duodenal, care poate fi simplu, pentru explorarea permeabilitatii cailor biliare sau minutat, oferind detalii referitor la timpul de scurgere a bilei si modificarilor ce intervin in acest proces. Scurgerea bilei presupune timpii coledocian, timpul Oddi inchis, timpul de scurgere a bilei hepato coledociene.

Secretia biliara se recolteaza prin introducerea sondei Einhorn pana la aproximativ 60 70 cm, se masoara apoi volumele fractionate de bila si se face examenul macroscopic, microscopic si chimic.

Motilitatea veziculei biliare se exploreaza radiologic cu substanta de contrast. Colecistografia ofera date privind dimensiunea veziculei de repaus si contractate, forma si pozitia acesteia.

Radiomanometria este o metoda sangeranda care masoara rezistenta opusa de sfincterul Oddi la evacuarea substantei de contrast, evidentiind permeabilitatea cailor biliare, tonusul sfincterelor si capacitatea de contractie a veziculei. In diagnosticul litiazei veziculare este utilizata si echotomografia veziculei.

Scintigrafia biliara. Diagnosticul colecistitei cronice alitiazice s-a bazat pe detectarea unor anomalii ale fractiei de ejectie biliara, prin colescintigrafie, inainte si dupa stimularea contractiei veziculare cu octapeptid de colecistokinina intravenos ( CCK-8, Sincalide, Kinevac ). Totusi Sincalide nu este o metoda extrem de abordabila, datorita costului foarte ridicat si de aceea au fost necesare formule aternative cu continut suficient de grasimi pentru evaluarea contractiei veziculare si determinarea fractiei de ejectie.

In practica curenta se folosesc in mod obisnuit, pentru colescintigrafie, derivatii marcati cu Technetiu 99m ai acidului iminodiacetic ( ex. 99mTc acid iminodiacetic paraisopropilacetanilid sau 99mTc acid iminodiacetic diisopropil-fenilcarbamoilmetil ).

Acestia sunt preluati de hepatocite printr-un mecanism de transport independent de sodiu ( maximul de activitate la nivel hepatic este detectat dupa 10 minute ) si sunt secretati in bila permitand o vizualizare excelenta a tractuli biliar.

Tehnica consta in injectarea intravenoasa a derivatilor marcati cu Technetiu 99m ai acidului iminodiacetic, cu ingestia de grasimi 90 de minute mai tarziu si calcularea fractiei de ejectie la 30 si la 60 de minute dupa ingestie, prin imagini obtinute in decubit dorsal.

Masurarea fractiei de ejectie prin scintigrafie biliara este utila, preoperator, in special cazurilor in care diagnosticul de colecisita acuta este discutabil ( vizualizarea izotopica a veziculei infirma diagnosticul ), acuratetea fiind de 97%.

In cazul colecistitei cronice alitiazice,conform studiilor experimentale, colescintigrafia a fost considerata pozitiva la persistenta nevizualizarii colecistului pana la 4 ore sau la o intarziere a vizualizarii dupa o ora ( William P. Shuman ), fractia de ejectie fiind scazuta sub 40%. Rezultatele imagistice au fost revizuite in asociere cu informatiile chirurgicale, clinice si patogenice disponibile pentru stabilirea unui diagnostic final.