FLEGMOANELE MAINII

FLEGMOANELE MAINII

Infectiile acute ale mainii se impart in infectii superficiale sau supraaponevrotice si

Infectii profunde sau subaponevrotice. Tendinta lor evolutiva le da aspectul de flegmon.

A. Flegmoanele superficiale sunt de doua forme:

1. Forma eritematoasa este de fapt o limfangita eritematoasa sau reticulara. Semnele sunt tipice pentru infectia acuta: rubor, tumor, calor, functio laesa (degetele in flexie antalgica). Se recomanda comprese umede cu alcool, rivanol, acid boric s. a. si antibiotice.

2. Forma flictenulara sau flegmonul palmar superficial apare de obicei la baza unui deget, pe locul unei bataturi (clavus), printr- o flictena seroara sau serohemoragica care devine purulenta si se insotesc de edem si dureri intense ce tind sa se extinda in pliurile interdigitale si spre dosul mainii. Infectia evolueaza spre interior, tegumentul palmar fiind foarte rezistent. Datorita comunicarii tesutului conjunctiv palmar cu cel dorsal, edemul impresionant apare pe fata dorsala a mainii. Incizia in zona de fluctuenta maxima (sau de maxima tensiune), evacuarea colectiei si excizia tegumentului de la nivelul flictenei se face sub anestezie locala (kelen), tronculara sau generala, in functie de reactivitatea bolnavului. Se asociaza antibiotice antistatafilococice si, apoi, pe baza antibiogramei din puroiul evacuat.

Flegmonul dorsal superficial este mai rar si are drept cauza microtraumatisme prin care au patruns, de obicei, streptococul. Se manifesta prin edem, roseata, caldura locala si dureri care implica flexia degetelor. Tensiunea poate determina ulceratii si necroze tegumentare. Incizia, in zona de tensiune maxima, se face longitudinal si paralel cu tendoanele, urmata de lavaje si comprese umede cu solutii antiseptice.

B. Flegmoanele profunde sunt subaponevrotice si se impart in flegmoane ale lojilor conjunctive si flegmoane ale tecilor sinoviale.

1. Flegmoanele lojilor conjunctive se impart si ele, dupa localizarea topografica in: flegmoane ale lojilor tenare (Dolbeau), flegmoane mediopalpare, flegmoanele lojilor hipotenare, flegmoane comisurale (interdigitale) si flegmoane dorsale.

a) Flegmoanele lojii tenare (Dolbeau) se dezvolta in loja tenara.

Bolnavul acuza dureri spontane si miscarea policelui. Roseata, edemul si caldura locala se opresc la nivelul plicii palmare de opozitie a policelui. Incizia se face sub anestezie regionala sau generala, in zona de tensiune. maxima, menajand pliul de opozitie a policelui, lateral de acesta, pentru a evita cicatricea retractila. Drenajul se face transfixiant prin contraincizie dorsala si se imobilizeaza mana in atela; antibioterapie pe baza antibiogramei.

b) Flegmoanele lojii hipotenare se dezvolta in loja respectiva si se prezinta ca o inflamatie acuta pe marginea cubitala a mainii care se localizeaza la acest nivel. Inciziile se fac paralel cu pliul de flexie palmara, se dau antibiotice, se imobilizeaza.

c) Flegmoanele mediopalmare sunt grave pentru ca ele comprima vasele si nervii, pielea fiind inextensibila. Durerile sunt exacerbate de extensia degetelor. Odata cu dezvoltarea edemului dorsal, degetele raman in flexie antalgica. Spatiile comisurale nu participa la edem. Poate evolua ulterior, producand un abces la antebrat, prin canalul carpian. Incizia se face sub anestezie generala si se completeaza cu o contraincizie dorsala in spatiul II intermetacarpian si drenaj tranfixiant. Tratamentul consta in: antibioterapie, analgetice, antipiretice, vitamine, ca si in celelalte localizari palmare.

d) Flegmoanele comisurale apar in cele trei spatii conjunctive interdigitale, cu dureri, tumefactie si indepartarea degetelor. Tratamentul se face la fel ca in celelalte localizari palmare.

e) Flegmoanele dorsale sunt de obicei fuzate din cele palmare, unde trebuie cautat procesul inflamator initial.

2. Flegmoanele tecilor sinoviale sunt flegmoane ale tecilor carpiene.

Flegmoanele tecilor carpiene sunt de fapt, tenosinovitele acute ale degetelor 1 si 5 situate radial si cubital. Intereseaza tecile tendoanelor flexorilor la nivelul pumnului si in 1/3 inferioara a antebratului. Tenosinovita simpla se prezinta cu dureri de- a lungul tecii si cu degetele in flexie ('in carlig'). Tenosinovita difuza se produce prin ramolirea tecii sinoviale si iesirea puroiului. Daca si flexia dispare, starea generala se agraveaza.

Consideratii generale asupra infectiilor mainii

Mana reprezinta un organ principal al omului, cu rol imens in dezvoltarea si viata sa. Pielea mainii este groasa si inextensibila, in ciuda aparentelor care ii permit miscari complexe.

Infectiile si edemul consecutiv lor determina compresiuni asupra formatiunilor profunde ale mainii adesea ireversibile.

Pliurile palmare si digitale indica liniile de miscare ale mainii si degetelor care trebuie sa fie menajate de incizii si cicatricile ulterioare. Inciziile vor fi pe cat posibil paralele cu aceste pliuri si nu vor fi niciodata perpendiculare pe acestea. Lojile mainii adapostesc si formatiuni anatomice care trec spre degete. Datorita acestor comunicari se explica frecventa difuziune a infectiilor degetelor spre palma. Tecile sinoviale ale degetelor 1 si 5 ajung pana la 1/3 inferioara a antebratului, explicand difuziunea infectiilor de la aceste degete pana la antebrat. Tesutul conjunctivo- grasos subcutanat contine o foarte bogata retea de vene si limfatice, care comunica intre palma, degete si fata dorsala a mainii. Astfel, flegmonul palmar determina edeme impresionante ale fetei dorsale a mainii.

Fazele evolutive ale infectiilor mainii sunt in general asemanatoare, indiferent de localizarile lor. Se descriu patru faze:

Faza congestiva corespunde invaziei si inceputului luptei dintre germenii agresori si mijloacele locale de lupta contra lor. Se manifesta clinic prin durere, roseata locala care dispare la presiunea digitala a examinatorului pentru a reapare imediat dupa ridicarea degetului. Este faza in care tratamentul medical, conservator este indicat si se poate vindeca cu restitutio ad integrum.

Faza de supuratie se caracterizeaza prin constituirea puroiului. Durea ia caracter pulsatil. Apare edemul si tumefactia iar fluctuenta indica momentul inciziei si drenajului.

Faza de eliminare se caracterizeaza prin aparitia fistulei prin care se elimina sfacelurile rezultate din distrugerile tisulare. In infectiile profunde se descriu traiecte si orificii la distanta ale fistulei, care a stabatut structurile anatomice ce i- au impus aceste trasee. Simptomatologia atenuata nu lasa sa se vada leziunile grave ireversibile care complica tratamentul si rezultatele functionale.

Faza de cicatrizare este dependenta de intinderea procesului infectios dar si de corectitudinea si precocitatea tratamentului.

Tratamentul medical este indicat numai in faza initiala.

Antibioterapia consta in penicilina G in infectiile cu streptococ hemolitic, oxacilina in infectiile cu stafilococ auriu, griseofulvina in micozele asociate si alte antibiotice dupa sosirea rezultatelor antibiogramei.

Compresele umede cu solutii antiseptice (alcool, rivanol) sunt indicate in limfangite, celulite si chiar in momentul aparitiei flictenei avand un rol revulsiv, analgetic si de resorbtie a edemului, in primele zile grabind procesul de colectare si delimitare a infectiei, ulterior.

Fizioterapia antiinflamatorie are aceleasi indicatii.

Vaccinarea antitetanica este obligatorie in plagile socotite cu potential tetanigen.

Pozitia ridicata a mainii favorizeaza circulatia de intoarcere si diminua edemul si durerile. In infectiile profunde se recomanda chiar imobilizarea in atela pentru suprimarea miscarilor care agraveaza edemul si favorizeaza difuziunea infectiei.

Tratamentul chirurgical urmareste evacuarea puroiului, prevenirea difuziunii si crearea de conditii optime pentru cicatrizare. Momentul optim il reprezinta aparitia fluctuentei. Locul de electie al inciziei este cel al maximei fluctuente, de obicei in centrul ei.

Postoperator, se continua tratamentul cu antibiotice pe baza antibiogramei si lavaje cu solutii antiseptice care au efect antalgic, antiseptic, decongestionant si de fluidificare a secretiilor.

Pansamentele umede cu solutii slab antiseptice protejeaza plaga si ii asigura supletea.

Imobilizarea mainii in pozitie ridicata deasupra nivelului inimii se continua pana la disparitia edemului.

PANARITIILE PICIOARELOR sunt mai rare, ele fiind asemana- toare cu descrierea facuta la panaritiile mainii.

FLEGMOANELE PICIORULUI pot sa apara prin doua situatii:

- inocularea directa a germenilor prin intepaturi, eroziuni sau bataturi (clavus)

- propagarea infectiei de la o infectie a degetelor (panaritii)

Flegmonul dorsal al piciorului este de doua feluri:

- flegmonul superficial sau celulita;

- flegmonul subfascial sau subaponevrotic, care este mai profund.

Flegmonul plantar este intotdeauna profund, datorita solidaritatii anatomice dintre tegumente si fascie care nu permite formarea de flegmoane superficiale. Flegmonul plantar profund se manifesta prin dureri intense accentuate de verticalitate. Edemul apare dorsal si este expansiv, asemanator cu flegmonul de la nivelul mainii. Complicatiile sunt numeroase: limfadenita, artrita supurata metatarso- falangiana care poate sa cuprinda calcaneul si articulatia tibio- tarsiana.