Peritoneul functional

Peritoneul functional

Peritoneul functional este reprezentat de structurile prin care se realizeaza schimburile intre sangele bolnavului si lichidul de dializa din cavitatea peritoneala in cadrul dializei peritoneale. Prin caracteristicile sale - natura si densitatea vaselor, structura histologica a membranei - el influenteaza transportul de apa si solviti. Membrana de dializa peritoneala ( peritoneul functional) este constituita din : mezoteliu, interstitiu si endoteliu capilar si are o grosime ce variaza intre 1 si 100 μm, in functie de grosimea interstitiului.

Mezoteliul este alcatuit dintr-un singur strat de celule plate, poligonale, ce contin un nucleu oval dispus central, citoplasma cu microvilozitati si vezicule de pinocitoza. Membrana bazala a mezoteliului este foarte subtire, relativ omogena si are in structura ei colagen de tip IV si substanta fundamentala, formata din proteoglicani si glicoproteine precum laminina. Integritatea structurala a mezoteliului este asigurata prin jonctiuni intercelulare ( jonctiuni comunicante - gap junctions, jonctiuni stranse si jonctiuni de ancorare) si prin legaturi intre celule si matrice (realizate de integrine si imunoglobuline).

2) Jonctiunile stranse formeaza o bariera in calea trecerii apei, a substantelor solvite si a celulelor.

3) Interstitiul este un tesut conjunctiv, compus din celule (fibroblasti, macrofage, mastocite), vase limfatice, fibre de colagen si elastice si substanta fundamentala (matricea). Matricea este constituita din doua faze, solida si lichida, aflate in echilibru. Faza solida este bogata in substante coloide (mucopolizaharide, proteine). Proteoglicani si fibrele de colagen sunt incarcate electronegativ, favorizand astfel transportul solvitilor.

4) Endoteliul este compus din celulele capilarelor peritoneale.

Modificarile peritoneului in dializa peritoneala

Dializa peritoneala creeaza conditii nefiziologice , mai ales prin contactul permanent al peritoneului cu solutia de dializa, ceea ce provoaca modificari importante in structura peritoneului. Macroscopic, dupa mai multe luni de la initierea DP, peritoneul capata o culoare bruna(peritoneu bronzat), care s-ar datora contactului indelungat cu produsi finali de degradare ai glucozei. La nivelul celulelor mezoteliale se produc anumite modificari morfologice care s-ar datora urmatorilor factori:

contactul indelungat al peritoneului cu cslutia de DP, bioincompatibila;

stimularea activitatii secretorii a celulei mezoteliale, prin inlaturarea permanenta de catre dializat a substantelor eliberate de aceasta ( fosfolipide, prostaglandine, substante antifibrinolitice, citokine etc).

Jonctiunile intercelulare se deschid, iar veziculele citoplasmatice scad numeric. Reticulul endoplasmic rugos se dezvolta, dar se vacuolizeaza. Mitocondriile sufera un proces de degenerare. Nucleul devine mai mare, cu cromatina dispusa in inel la periferie. In concluzie, DP induce in acelasi timp lezarea si regenerarea mezoteliului. Membrana bazala a mezoteliului sufera modificari importante dupa 4 luni de DP observandu-se dedublarea si ingrosarea sa. Apar vase de neoformatie. Aceste modificari sunt similare cu cele observate in microangiopatia diabetica.

In timp, contactul cu lichidul de DP nefiziologic induce leziuni al membranei peritoneale, variabile ca severitate, de la unele minore (scleroza peritoneala simpla) la unele forme severe, ce duc la pierderea totala a functiei dialitice (peritonita sclerozata).⁷

Principiile dializei peritoneale (Figura 11.3)

Figura 11.3 Schema sistemului manual clasic de dializa peritoneala;

1-recipient (punga) continand solutie dializanta; 2-tubu!atura de conectare (setul de transfer); 3-picurator; 4, 5, 6-cleme; 7-piesa intermediara de legatura cu cateterul peritoneal; 8-cateterul peritoneal; 9-recipient (punga) pentru dializantul efluent - adaptata dupa N Ursea - Rinichiul artificial, 1997 ^[9]

Peritoneul actioneaza ca o membrana semipermeabila imperfecta : este permeabila pentru apa si substante cu greutate moleculara mica si putin permeabila, pentru solviti cu molecula mai mare, impermeabila pentru elemente figurate ale sangelui.

Epurarea toxinelor uremice are loc prin difuziune si convectie - pentru substante cu greutate moleculara mica si electroliti - si prin pinocitoza - pentru moleculele voluminoase (proteinele).

Difuziunea este procesul prin care solvitii traverseaza membrana peritoneala in functie de gradientele lor de concentratie: dinspre sange si spre solutia de dializa ( uree, creatinina, toxine uremice circulante etc.) sau in sens invers (anioni tampon). Procesul se opreste in momentul echilibrului dintre concentratia solvitului in sange si in solutia de dializa; curbele de echilibrare intre plasma si lichidul de dializa peritoneala arata ca ureea este in echilibru dupa 4 ore de staza , ca si potasiul.

Permeabilitatea membranei peritoneale pentru un anumit solvit depinde de greutatea sa moleculara, sarcina electrica si configuratia moleculara ; este buna pentru moleculele mici, intermediara - pentru moleculele mijlocii, substantele cu greutate moleculara mare fiind transferate prin pinocitoza sau transport vezicular.

Convectia este procedeul prin care solvitii traverseaza peritoneul in cadrul procesului de transport al apei. Rata convectiei depinde de permeabilitatea membranei peritoneale pentru solviti si apa si se exprima printr-un coeficient de selectie (sieving coefficient) care reprezinta raportul dintre concentratia solvitilor din ultrafiltrat si cea din plasma. Este cuprins intre 0( selectie totala a solvitului = membrana este impermeabila pentru solvit) si 1 ( lipsa selectiei membranare = solvitii traverseaza liber membrana peritoneala).

Ultrafiltrarea - in cadrul dializei peritoneale - se realizeaza prin osmoza. Agentul osmotic folosit fiind glucoza aflata in solutia de dializa in concentratii diferite ( de ex. 1,5 g/l; 2,5 g/l; 4,25 g/l); cu cat concentratia glucozei in solutia de dializa este mai mare, cu atat gradientul osmotic este mai mare si se extrage o cantitate mai mare de apa din sangele uremic in solutia de dializa.. Ultrafiltrarea este influentata si de alti factori : grosimea peritoneului ( scleroza peritoneului limiteaza amploarea ultrafiltrarii), vasomotricitate, hidratarea membranei peritoneale si volumul de solutie infuzat in cavitatea peritoneala.

Amputari ale suprafetei de schimb peritoneal prin interventie iterativa sau fenomene inflamatorii intraabdominale contribuie la pierderi de ultrafiltrare.