Sifilisul osos

Sifilisul osos

inflamatia luetica a tesutului conjunctiv intraosos, se manifesta prin modificari ale formei, dimensiunii si macrostructurii oaselor;

desi in prezent sifilisul osos are o incidenta redusa, totusi cunoasterea diverselor sale manifestari este necesara pentru efectuarea diagnosticului diferential al variatelor procese patologice scheletale;

manifestarile clinice si radiologice ale sifilisului osos difera in raport cu modul de producere al infectiei luetice (sifilis osos congenital sau sifilis prin contaminare);

momentul aparitiei leziunilor este dependent de virulenta infectiei (sifilis osos congenital precoce si sifilis osos congenital tardiv).

Sifilisul osos congenital precoce

modificarile se constata in primele luni dupa nastere, leziunile incepand sa se constituie inca din luna a 5-a a perioadei intrauterine;

infectia se transmite transplacentar de la mama la fat si apoi, pe cale hematogena, iar treponemele se localizeaza in zonele cu vascularizatie bogata:

regiunile diafizo-epifizare ale oaselor cu dezvoltare encondrala

in periost

in canalul medular

localizarile elective au ca expresie mai multe tipuri de leziuni caracteristice sifilisului osos congenital precoce:

osteocondrita sifilitica

periostita sifilitica

osteita rarefianta si hiperostozanta

dactilita sifilitica.

Osteocondrita sifilitica

se manifesta radiologic prin existenta la nivelul cartilajului de crestere, a unei benzi opace expresie a zonei de calcificare provizorie care se formeaza, dar care nu mai este resorbita din cauza panvasculitei sifilitice;

banda opaca prezinta uneori mici zone rarefiate, datorita vaselor nelezate, care permit resorbtia;

sub aceasta banda opaca se deceleaza o banda transparenta reprezentata de tesutul de granulatie sifilitic care inlocuieste linia de osificare primitiva;

localizarea de electie a osteocondritei sifilitice este reprezentata de regiunea diafizo-epifizara a oaselor lungi (femur, tibie), regiune care datorita vascularizatiei bogate si activitatii accentuate constituie un punct de atractie al treponemelor.

Fig 13.17. Osteocondrita sifilitica : 1 - linia normala de calcificare provizorie a cartilajului de crestere subtiata, 2 - ingrosarea liniei de calcificare sub forma unei benzi opace, cu contur dintat, 3 - banda transparenta, metafizara, deasupra zonei osteocondritice, la nivelul careia se pot produce fracturi (3).

diagnosticul diferential se va face cu:

rahitismul : apare mai tarziu, dupa 6 luni; osul este demi-neralizat accentuat si prezinta fracturi diafizare; extremitatea osului are aspect caracteristic: cupa rahitica, bratara rahitica si franjuri rahitici, cu zone Looser;

scorbutul infantil sau boala M ller-Barlow apare dupa 6 luni de viata; la nivelul cartilajului de crestere se constata imaginea in banda, traducand prabusirea zonelor de calcificare provizorie si de osificare primitiva; nucleul epifizar are un contur opac; la nivelul periostului se constata hematoame;

osteomielita este dominata de tablou clinic infectios acut ;

benzi opace dispuse transversal dupa tratament bismutic al mamei.

Periostita sifilitica

apare independent sau concomitent cu osteocondrita;

mai des se observa in momentul in care osteocondrita dispare dupa a 5-a luna de viata a sugarului;

calcificarile periostale sunt regulate, simetrice, fiind interesate mai multe oase;

radiologic se manifesta sub forma de imagini liniare calcare care dubleaza compacta osului, la nivelul intregii diafize;

frecventa mai mare se constata la nivelul femurului si tibiei, mai rar la humerus si cubitus;

osul afectat are dimensiuni marite, diafiza prezentand apozitii periostale sub forma de lamele, separate prin interval liber mic.

din punct de vedere evolutiv, periostita dureaza mai mult timp comparativ cu osteocondrita si este destul de slab influentata de tratamentul specific.

uneori, osul revine la aspectul normal numai dupa 2-4 ani.

diagnosticul diferential se va face cu alte forme de periostita, cum sunt cele secundare traumatismelor si proceselor osoase inflamatorii.

Osteomielita sifilitica

poate sa se prezinte sub forma rarefianta sau sub forma hiperostozanta;

forma rarefianta

se manifesta prin zone de resorbtie fosfo-calcica situate mai des marginal si mai rar central in regiunea diafizo-epifizara (metafizara), mai rar diafizar;

zonele osteolitice sunt bine circumscrise si apar in special la nivelul conturului intern superior al tibiilor, in dreptul zonei metafizare;

substratul anatomic al acstor zone osteolitice este constituit de tesutul de granulatie specific;

diagnosticul diferential se face cu osteitele nespecifice si cu tuberculoza diafizara (chistica), care insa nu apar inainte de 6 luni.

forma condensanta (hiperostozanta)

este constituita de osteoscleroza care afecteaza regiunea diafizo-epifizara pe care o ingroasa si o deformeaza.

Dactilita (falangita) sifilitica

oasele scurte, respectiv metacarpienele, metatarsienele si falangele, afectate in cadrul sifilisului osos congenital precoce realizeaza aspectul de dactilita (falangita) luetica;

radiologic , falangele afectate prezinta modificari de forma (sunt suflate, fusi-forme), de dimensiune (sunt ingrosate) si de macrostructura (prezinta osteoporoza difuza si osteoliza);

dactilita sifilitica nu supureaza si nu fistulizeaza;

diagnosticul diferential se face cu dactilita tuberculoasa (spina ventoza).

Sifilisul osos congenital tardiv

leziunile apar dupa 2 ani, fiind mai frecvent constatate intre 5 si 15 ani;

clinic se constata triada Hutchinson (surditate, distrofii dentare si cheratita interstitiala);

evolutia leziunilor este lunga, prezentand un grad ridicat de rezistenta la tratament;

sediul leziunilor este variat, dar cel mai frecvent sunt afectate tibia, radiusul si cubitusul, clavicula, sternul, oasele craniene;

radiologic, leziunile elementare sunt reprezentate de osteolize, osteoscleroza si periostita luetica - leziunile sunt simetrice, dar nu constatam totdeauna acelasi tip lezional;

imaginea cea mai caracteristica este intalnita la nivelul tibiei, care este ingrosata, incurbata si deformata, avand aspectul de "tibie in iatagan";

aspectul este realizat de reactia periostala si de hiperostoza in forma de manson care produce ingrosarea fusiforma a diafizei tibiale, fascicularea compactei si ingustarea canalului medular;

procesul este dezvoltat la nivelul fetei anterioare a tibiei, disparand astfel paralelismul celor doua fete ale osului;

in centrul osului, mielita conjunctiva determina leziuni distructive, care sunt mascate de mansonul periferic de hiperostoza;

se pot decela de asemenea leziuni osteolitice.

Sifilisul osos prin contaminare

mielita conjunctiva sifilitica determina modificari osoase in perioada tertiara a sifilisului;

localizarile cele mai frecvente se constata la nivelul oaselor lungi (tibie) si la craniu;

radiologic, leziunile elementare sunt similare cu cele constatate in sifilisul osos congenital tardiv: osteoliza, osteoscleroza si periostoza, care pot sa fie divers combinate, dominand insa reactiile hiperostozante.

leziunile care sunt politope si poliostice sunt dominate de procese de osteogeneza (periostoza, endostoza, spongioscleroza);

tabloul radiologic este deseori complex, datorita multitudinii leziunilor si puseelor repetate de insamantari;

focarele gomoase care se traduc prin osteoliza sunt inconjurate de o reactie de osteoscleroza;

in etapa florida, infiltratia gomoasa se traduce radiologic prin demineralizare neregulata si zone osteolitice de diverse dimensiuni, insotite de reactii periostale;

reactia periostala este mai des intalnita la nivelul conturului intern al femurului si fata anterioara a tibiei;

sub periost exista deseori mici gome;

uneori se produce o periostoza in forma de spiculi perpendiculari pe diafiza;

gomele pot sa fie situate marginal si in plin os;

intr-o etapa mai avansata, reactiile de osteoscleroza trec pe prim plan, osul prezentand un aspect neomogen alcatuit din scleroza si osteolize;

se constata aspectul patat, deformat si ingrosat al osului, realizand osteomielita gomoasa .

periostoza se poate uni cu compacta realizand hiperostoze accentuate;

in cursul tratamentului aspectul se modifica, se produc restructurari, dar osul ramane ingrosat, hiperostotic.

diagnosticul diferential al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al sifilisului osos congenital tardiv, si se face cu:

osteomielita cronica

t debut acut, cu semne inflamatorii generale si locale;

t semnele radiologice de debut sunt osteoporoza, urmata de instalarea esalonata a celorlalte leziuni elementare;

t dificultati reale creeaza forma cronica de inceput a osteomielitei caracterizata prin scleroza osoasa, care este insotita de osteolize si de sechestre;

t periostoza este neregulata, dezordonata;

t boala este de obicei monostica si monotopa;

osteosarcomul

t forma osteocondensanta se manifesta prin osteoscleroza neregulata intr-o regiune a unui os lung;

t procesul are o evolutie rapida extensiva;

t afecteaza compacta si invadeaza partile moi vecine;

t localizarea este monoostica si monotopa;

t produce reactie periostala neregulata;

t este necesara biopsia pentru transarea diagnosticului;

boala Paget

t in cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificultati de interpretare;

t modificarea distrofica a macrostructurii, constand in rarefactie alternand cu condensare osoasa de vecinatate;

t realizeaza aspectul destramat, vatos al osului, ceea ce permite in general orientarea corecta a diagnosticului.