Fizioterapia de intretinere si de recuperare postoperatorie: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice.

Orice afectiune oro-maxilo-faciala solicita o atitudine terapeutica concordanta si conditionata de o evaluare corecta a starii actuale a pacientului. In aceasta idee, anamneza, identificarea semnelor clinice si aprecierea datelor paraclinice si de laborator, vor avea drept scop: depistarea tuturor manifestarilor patologice dentoparodontale si maxilofaciale, a semnelor clinice cu localizare orala, aflate insa in contextul bolilor generale, recunoasterea factorilor de risc pentru pacient, in vederea unei interventii chirurgicale optime in sfera oro-maxilo-faciala, identificarea eventualelor afectiuni ale pacientului, care expun personalul medico-sanitar, ceilalti pacienti sau mediul ambiant la un risc de imbolnavire sau de contaminare, stabilirea unei colaborari efeciente medic-pacient spre a obtine un succes terapeutic adecvat si asteptat.

Se are astfel in vedere faptul ca, patologia regiunii oro-maxilo-faciale se afla in stransa corelatie cu patologia generala a organismului (de exemplu, manifestarile bolilor metabolice, hematologice sau tuberculozei la nivel regional sau determinerea unei suferinte sistemice, precum septicemia, pornind de la o leziune oro-maxilo-faciala). Mai mult, interventiile chirurgicale orodentare si maxilofaciale sunt conditionate de contextul patologic general al organismului (diabet zaharat, boala cardiaca ischemica, diateze hemoragice, afectiuni hepatice etc), care defineste indicatiile si contraindicatiile atitudinii terapeutice de urmat.

Examenul clinic al unui pacient cu suferinta in sfera oro-maxilo-faciala se desfasoara dupa aceeasi succesiune a etapelor examenului general, incluzand anamneza, inspectia loco-regionala, examenul general pe organe, aparate si sisteme, aprecierea datelor paraclinice, de laborator si complementare, examenul functional locoregional.

Ca urmare a celor prezentate, se stabileste diagnosticul chirurgical si se poate trece la etapa urmatoare, de planificare a tratamentului, avand in vedere si prognosticul suferintei.

Planul de tratament cuprinde etapa initiala, cea a terapiei propriu-zise si cea de intretinere.

Chirurgia oro-maxilo-faciala se adreseaza aspectelor de patologie chirurgicala ale regiunii cavitatii bucale, ale craniului visceral, ale fetei si regiunii cervicale.

O serie de intreventii de chirurgie orala se pot executa in cabinetul stomatologic (interventiile endoorale, precum cele dentoalveolare, interventii locale asupra mucoasei bucale, limbii si planseului bucal), in timp ce interventiile de chirurgie maxilo-faciala se efectueaza in serviciile chirugicale de specialitate.

In cele ce urmeaza, sunt trecute in revista principalele tehnici chirurgicale, alaturi de clasificarea si particularitatile lor terapeutice, cat si a mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice ce le pot fi asociate:

1. Inciziile endoorale
2. Confectionarea lambourilor care se realizeaza, fie pentru a crea un acces intr-o anumita zona pe care se intentioneaza a se interveni, fie pentru a translata tesuturile dintr-un loc in altul, in cazul unei chirurgii plastice sau de exereza. Se are in vedere faptul ca un lambou care este confectionat necorespunzator, se poate necroza, se poate desprinde din patul sau de implantare, conducand la dehiscenta sau se poate rupe.
3. Trepanarile osoase
4. Hemostaza, care se adreseaza sangerarilor produse prin plagile operatorii. Hemostaza este obligatorie, ea vizand pierderile sanguine inutile, fiind utila pentru a se asigura un camp operator corespunzator si pentru a se evita formarea hematoamelor la nivelul partilor moi.
5. Ingrijirea spatiului mort intr-o plaga. Spatiul mort rezulta prin indepartarea tesuturilor din pofunzime sau prin neacolarea perfecta a planurilor tisulare in timpul suturii. Spatiul mort se poate umple cu sange ce necesita evacuarea lui ulterioara.
6. Sutura, care reprezinta finalul interventiei chirurgicale si permite inceputul procesului de cicatrizare, necesita supraveghere, spre a se evacua la timp eventualele hematoame ce ar putea conduce la dehiscenta plagii si la formarea de cicatrice inestetice. Dupa indepartarea firelor de sutura, pentru a favoriza migrarea epiteliului si a limita procesul inflamator, se indica aplicarea de benzi adezive.
7. Dirijarea cicatrizarii, care urmareste conducerea procesului de vindecare spre a se pastra contururile osoase, santurile periosoase, precum si supletea mucoasei si a partilor moi. Astfel, imediat postoperator, se aplica pansamente conformatoare, care exercita presiuni diferentiate pe zonele pe care s-a intervenit, favorizand cicatrizarea structurilor tisulare in pozitiile dorite.
8. Controlul edemului postoperator, care apare drept o reactie tisulara datorata traumatismului, acumularii de lichid in spatiul interstitial si obstructiei limfaticelor care asigura drenajul zonei pe care s-a intervenit chirurgical. Aplicarea de prisnite compresive poate contribui la diminuarea edemului postoperator.
9. Cel putin la fel de importanta este si prevenirea contaminarii plagilor operatorii.

Pentru evitarea tuturor aspectelor nedorite, cat si a complicatiilor ce pot aparea postoperator, se indica utilizarea unor proceduri de fizioterapie in scop analgerzic, antiinflamator, biotroficizant si de drenaj al edemelor locoregionale tisulare. Astfel de proceduri pot fi reprezentate de aplicarea undelor scurte, a ultrasunetului terapeutic, a laserterapiei sau a termoterapiei.

Interventiile chirurgicale carora se adreseaza cu precadere fizioterapia sunt reprezentate de:

10. Extractia dentara sau exodontia.
    Este cea mai frecventa interventie chirurgicala de specialitate. Reprezinta o interventie de necesitate, constand in indepartarea unui dinte care provoaca sau intretine procese locale, regionale sau generale care nu pot fi solutionate pe alta cale, cea a tratamentelor conservatoare. Procesul de vindecare al plagii postextractionale este destul de complex, survenind intr-un context loco-regional, cat si intr-unul general special (focare septice cronice sau acute preexistente, terenul persoanei in cauza, cu eventualele boli asociate etc). Vindecarea plagii postextractionale se stie ca este mai dificila la persoanele varstnice, la femeile gravide, la pacientii cu diabet zaharat, la cei cu terapie cortizonica in antecedente. Printre accidentele extractiei dentare se numara: leziunile dentare, leziuni ale partilor moi perimaxilare, leziuni osoase, leziuni ale nervilor (nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual), impingerea unor fragmente dentare sau osoase in spatiile perimaxilare, inghitirea unor corpi straini produsi in timpul extractiei, aspirarea unor fragmente dentare sau osoase, fracturarea unor instrumente utilizate in vederea extractiei. Dintre toate accidentele prezentate, leziunile nervilor sunt cele care pot beneficia prin excelenta, de terapie fizicala adjuvanta. Proceduri precum galvanoionizarea laserterapia, undele scurte, pot asigura o buna troficitate a zonei, analgezie si o reducere a procesului inflamator. Dintre complicatiile extractiei dentare le mentionam pe cele cu aparitie precoce, precum hemoragia si alveolita postextractionala. In vederea stimularii procesului de reparatie tisulara locoregionala se indica agentii fizicali, precum Roentgen-terapia antiinflamatorie (mai putin utilizata astazi), laserterapie antiinflamatorie-analgezica, biostimulanta, undele scurte in scop analgezic si biotroficizant, galvanoionizarea cu xilina si hidrocortizon acetat, crioterpia sau comprese caldute cu aplicarea diferitelor substante resorbtive, antialgice, antiinflamatorii, loco-regional. Terapia/fizioterapia antiinflamatoare ce poate fi aplicata trebuie sa asigure o evolutie postoperatorie fara complicatii, cicatrizare rapida a plagii postextractionale, cu asigurarea unui camp protetic cat mai bine conformat.
11. Chirurgia endodontica
    Chirurgia endodontica se refera la toate mijloacele adjuvante ale terapiei conservative endodontice. In acest context, gangrena pulpara si complicatiile ei apicale, neputand fi intotdeauna solutionate corespunzator prin tratamente conservative, beneficiaza de o serie de procedee chirurgicale, menite sa determine vindecarea acestor procese. Metodele chirurgicale au drept scop sa asigure premizele unei vindecari complete, restaurare osoasa si recuperare morfofunctionala a dintilor in cauza, adresandu-se atat proceselor aflate in stadiul acut, cat si celor aflate intr-un stadiu cronic. Metodele chirurgiei endoscopice sunt reprezentate de osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxtaapical (indicatia de baza fiind parodontita apicala acuta in faza periapicala, urmata de parodontitele apicale cronice cu secretie bogata si de profilaxia reactiilor inflamatorii dupa tratamentul gangrenei simple intr-o singura sedinta), chiuretajul periapical (indicatia sa o reprezinta cazurile in care procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel periapical, cand substanta de obturatie a depasit foramenul apical sau in caz de necroza a apexului), rezectia apicala sau extirparea apexului periapical si amputatia radiculara. In situatia osteotomiei transmaxilare sau al drenajului transosos juxtaapical se pot aplica procerduri de fizioterapie menite sa stapaneasca procesul inflamator si sindromul dureros (termoterapie, laserterapie, unde scurte etc). In cazul chiuretajului periapical fenomenele inflamatorii se reduc progresiv, plaga vindecandu-se la nivelul cavitatii bucale in 5-6 zile, procesul fiind accelerat de procedurile de fizioterapie, aplicate loco-regional. In ceea ce priveste rezectia apicala sau extirparea apexului periapical, obturatia de canal este una dintre conditiile de baza ale reusitei sale. Postoperator, pacientul evita diferentele termice ambientale, evita alimentele dure sau cele fierbinti si i se recomanda hidrotermoterapia prin aplicarea intermitenta a unor prisnite preparate cu apa aflata la temperatura camerei, pe regiunea exobucala. In cazul aparitiei edemului se recomanda prisnitele cu apa rece, aplicate pe zona exobucala edematiata, iar dupa cele 5-7 zile de cicatrizare a plagii mucoasei se pot aplica proceduri de fizioterapie antialgice, antiinflamatorii si antiresorbtiv-biotroficizante.
12. Replantari si transplantari dentare
    Notiunea de replantare reprezinta procedeul de reintroducere a unui dinte extras sau avulsionat, in propria sa alveola. Replantarea este indicata dupa avulsia traumatica sau dislocarea accidentala a unui dinte a carui radacina este complet sau incomplet formata sau in scop terapeutic, urmarindu-se pastrarea unui dinte pe arcada.
    Transplantarea dentara consta in introducerea intr-o alveola naturala sau creata chirurgical a unui dinte recoltat de la acelasi individ sau de la un altul.
    Imobilizarea pe o durata de 2-4 saptamani, impusa de procedurile de replantari si transplantari dentare, predispune la redoarea articulatiei temporo-mandibulare, ceea ce necesita un program de reeducare a functionalitatii sale, constand intr-o serie de exercitii asistate de catre kinetoterapeut, in scopul recastigarii mobilitatii articulare.
13. Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale cornice
    Prodontopatiile marginale cronice progresive, prin procesul patologic ce produce o liza a tesuturilor parodontale si, in special a osului alveolar, necesita, alaturi de celelalte metode terapeutice locale si generale, si metodele chirurgicale. De mentionat un fapt important, si anume, ca majoritatea metodelor chirurgicale de tratament vizeaza corectarea unor defecte produse de boala parodontala, fara a interveni insa in eliminarea factorilor etiologici sau sa reuseasca sa restaureze tesuturile pierdute. Ca atare, recidiva se intalneste frecvent. Tratamentul chirurgical reprezinta doar o etapa terapeutica in contextul parodontopatiilor marginale cronice, el trebuie precedat si continuat de tratamente locale, cu rolul de a inlatura sau a ameliora actiunea factorilor iritativi mecanii sau infectiosi, cat si disfunctionalitatile etiopatogenetice locoregionale si generale ale organismului. Fizioterapia aplicata in scop antiinflamator si biotroficizant este urmata de reducerea la maximum a procesului inflamator, menita sa permita o mai buna desfasurare a interventiei chirurgicale. Mijloacele folosite sunt diatermia cu unde scurte, laserterapia si masajul gingival manual sau utilizand o serie de dispozitive cauciucate (stimulatori interdentari din cauciuc). Mijloacele chirurgicale de tratament in parodontopatii urmaresc: eliminarea pungilor parodontale, crearea unor contururi si structuri gingivale care sa permita o buna autocuratire si sa impiedice stagnarea alimentelor si formarea placii bacteriene, crearea sau mentinerea unei zone de gingie fixa keratinizata cat mai lata, spre a asigura o troficitate tisulara satisfacatoare, stabilizarea evolutiei procesului patologic al bolii parodontale si crearea posibilitatilor de efectuare a tratamentului de intretinere a starii de troficitate la nivelul suprafetelor radiculare ale dintilor si ale gingiei marginale si restaurarea tesutului parodontal pierdut prin efectul bolii, atunci cand este posibil. Metodele chirurgicale folosite cu precadere in tratamentul parodontopatiilor marginale sunt: chiuretajul, gingivectomia, operatiile cu lambou, gingivoplastia, osteoplastia. Acestor metode curative li se adauga o serie de interventii chirurgicale care previn aparitia sau agravarea parodontopatilor, realizand chirurgia parodontala profilactica. Post operator, stimularea si intretinerea troficitatii locale se realizeaza prin periaj sistematic dupa o tehnica corecta, folosirea stimulatoarelor gingivale, masaje gingivale si o masticatie activa, carora li se poate adauga si programul de gimnastica medicala bazata pe miscarile mimicii umane si a gesturilor din actul masticator, realizate explicit si repetate in mod sistematic.
14. Chirurgia proprotetica
    Restaurararile protetice urmaresc refacerea functiei masticatorii dar si a fizionomiei individului. Avand in vedere ca nu intotdeauna, conditiile morfologice permit restaurari corespunzatoare, se impune interventia chirurgicala proprotetica care urmareste corectarea unor deficiente ale campului protetic. Aceste interventii proprotetice corecteaza deficientele morfologice localizate la nivelul dintilor-stalpi, al gingiei keratinizate, crestelor alveolare, santurilor perimaxilare si, mai rar, relatiile intermaxilare in planurile sagital, transversal sau vertical. De cele mai multe ori, interventiile chirurgicale proprotetice se adreseaza edentatului total, drept pentru care se impune rezolvarea unor probleme precum stabilitatea, adaptabilitatea, integrarea si eficienta masticatorie, obiective atinse si printr-un program adaptat de gimnastica medicala locoregionala, efectuata la nivelul articulatiei temporo-mandibulare, cu participarea musculaturii regiunii oro-maxilofaciale.
15. Patologia eruptiei dentare
    Eruptia dentara constituie un proces fiziologic complex, constand in dezvoltarea si migrarea dintelui de la locul de formare spre creasta alveolara, in cavitatea bucala, pentru ca in final, dintele sa se alinieze pe arcada si sa realizeze raporturi de vecinatate si anatagoniste cu ceilalti dinti, conditionate genetic, caracteristice fiecarui individ. Fenomenul eruptiei dentare se desfasoara pe parcursul celor trei perioade, dupa cum urmeaza: perioada dentatiei temporare, perioada dentatiei de inlocuire si completare (dentatia mixta) si perioada dentatiei permanente. Tulburarile de eruptie dentara pot fi sistematizate dupa criteriul varstei de eruptie, a ordinii de eruptie, a ritmului si pozitiei de eruptie. Avand in vedere faptul ca dentatia nu este un fenomen izolat, incidentele si accidentele eruptiei dentare se inscriu in contextul procesului de crestere si dezvoltare a organismului. Ca urmare, se poate recomanda efectuarea unei activitati sportive, precum inotul, care sa facilitaeze o dezvoltare armonioasa si coerenta a intregului organism, atat in privinta aspectelor functionale, cat si a celor structurale.

Incidentele si accidentele eruptiei dentare, si care ne intereseaza in contextul discutiei de fata, sunt cele aflate in legatura cu eruptia dintilor permanenti. Problemele de eruptie apar, cu precadere la eruptia molarilor de minte, in special a celor inferiori. Accidentele de eruptie a molarilor de minte inferiori reprezinta aproape o regula, fiind datorate conditiilor filogenetice, ontogenetice si anatomice. Cea mai frecventa si importanta complicatie a eruptiei molarului de minte inferior o reprezinta accidentele sau complicatiile septice, precum inflamatia tesuturilor moi pericoronariene, denumita pericoronarita. Ea poate fi acuta (congestiva si supurata) si cronica. Tratamentul poate fi medicamentos si/sau chirurgical (conservativ sau radical). Pericoronarita se poate complica la randul sau, septic, osos, ganglionar. Accidentele sau complicatiile eruptiei molarilor de minte inferiori mai pot fi si neurologice, mecanice, trofice si tumorale. Complicatiile neurologice pot fi de tip motor si se manifesta prin contracturi ale musculaturii faciale sub forma de ticuri, trismus (prin contractura reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei), spasme ale buzei, paralizii faciale tranzitorii sau paralizii oculare cu midriaza unilaterala. Tulburarile nerologice mai pot fi si de tip senzitiv, manifestandu-se prin durere (ca o consecinta a inflamatiei, infectiei sau iritatiei nervoase prin compresiune), algii faciale cu caracter de nevralgie simptomatica sau esentiala de trigemen, algii asociate cu tulburari vasomotorii reflexe, nevralgii dentare si otice, sinalgii dentodentare sau dentocutanate, deficite de sensibilitate, in special in teritoriul nervului mentonier sau hiperestezii la acest nivel, tulburari vegetative reflexe secretorii, insotite de sialoree sau asialie. Accidentele mai pot fi mecanice, determinate fiind de eruptia in pozitii vicioase a molarului de minte sau de incluzia sa in pozitii anormale. Accidentele sau complicatiile trofice constau in gingivostomatita odontiazica iar cele tumorale, in chisturi, keratochisturi, adamantinoame. Daca accidentele sau complicatiile se petrec la persoanele edentate se pot realiza pericoronarita, abcesul pericoronarian sau flegmonul. In toate situatiile prezentate tratamentul poate fi medicamentos si chirurgical. Variantele medicamentoasa si cea chirurgicala conservativa se pot insoti de terapie fizicala, care consta in diatermie cu unde scurte, diapuls sau ultrasunete, de electroterapie antiinflamatoare si antiedem, miorelaxanta si biotroficizanta, cat si de laserterapie de joasa putere. Aplicatiile exoorale ale termoterapiei pot fi deosebit de benefice in evolutia spre vindecare a complicatiilor aparute. Postoperator, se poate recurge la aceleasi proceduri de fizioterapie, spre a se grabi refacerea tisulara si evolutia spre vindecare in timp mai scurt si cu sechele functionale si structurale minime. Kinetoterapia este deosebit de benefica, in special cand a predominat patologia musculara in cadrul celei neurologice.

Incidentele si accidentele de eruptie ale molarului de minte superior se aseamana cu cele ale molarului de minte inferior dar prezinta unele particularitati, precum: pericoronarita este mult mai rar intalnita, complicatiile septice locale si la distanta au anumite particularitati (predomina celulitele si abcesul valului palatin, este posibil sa apara celulita maseterina, poate aparea sinuzita maxilara secundara etc), este mult mai frecventa ulceratia mucoasei obrazului, stomatita odontiazica prezinta o simptomatologie atenuata, accidentele nervoase se insotesc de algii intense, cu iradiere pe zone extinse. Indiferent de evolutie si/sau de atitudinea terapeutica de specialitate, procedurile fizicale detin o pondere considerabila in vederea ameliorarii simptomatologiei si a orientarii evolutiei spre rezolutie.

16. Incluzia dentara

Notiunea de incluzie dentara presupune ramanerea unui dinte intraosos sau submucos dupa perioada sa normala de eruptie. Dintele trebuie sa prezinte evolutia morfologica definitivata iar sacul pericoronar sa fie integru. Alaturi de fenomenul de incluzie se afla si anclavarea dentara, proces care se refera la un dinte, a carui coroana, partial degajata de os, se afla sub fibromucoasa gingivala si al carui sac pericoronar comunica cu cavitatea orala dar care nu-si poate desavarsi eruptia datorita unui obstacol mecanic, reprezentat cel mai frecvent de catre dintii de vecinatate.

De cele mai multe ori dintii inclusi sunt descoperiti datorita unor complicatii locoregionale, precum cele mecanice, infectioase, tumorale, nervoase (sunt printre cele mai frecvente, desi sunt si cele mai slab sistematizate pentru ca un dinte inclus poate conduce la declansarea unei nevralgii sistematice pe una din ramurile trigemenului, poate fi elementul care declanseaza spasme ale nervului facial sau poate fi factorul cauzal al unor tulburari senzoriale, de cele mai multe ori oculare, ce pot conduce la cecitate), favorizarea producerii fracturilor de mandibula. Extractia chirurgicala sau odontectomia se recomanda sa fie realizata inainte de aparitia complicatiilor, atunci cand exista acest risc. Procedurile de fizioterapie isi gasesc utilitatea in orice situatie care se insoteste de sindrom algic si/sau inflamator.