HEMOROIZII

HEMOROIZII

Termenul de "hemoroizi" provine din limba greaca si insemna "sangerare". Hipocrate localiza hemoroizii, la venele rectale, dar le atribuia rolul de "emonctoriu". El considera ca bolnavii cu hemoroizi nu fac pleurezie, pneumonie, fistule sau furuncule, deoarece, sangele scurs din hemoroizi, contine sange splenic si bila iar la eliminarea lui duce la  purificarea  organismului. Hipocrate trata hemoroizii, prin cauterizarea cu fierul rosu sau prin torsionarea lor, hemoroizii necrozati cazand spontan.

Hemoroizii reprezinta dilatatia varicoasa a plexurilor venoase, din submucoasa rectala. Sunt mai frecventi intre 30- 60 de ani, egal raspanditi la ambele sexe. La copii apar in mod exceptional. La varsta copilariei sunt mai frecvente alte afectiuni: prolapsul rectal, tumorile angiomatoase si polipii care se pot confunda cu hemoroizii.

Venele rectului formeaza, in submucoasa, o retea foarte bogata - plexul hemoroidal, dispus in doua zone care se astomozeaza intre ele: plexul hemoroidal superior (intern) format din vene avalvulate si plexul inferior (extern). Plexul superior sau intern este afectat de variatiile de presiune din sistemul venei porte. Aici, apar hemoroizii initiali. Plexul inferior (extern) se dilata secundar, dupa decompensarea hemodinamica a plexului intern. Hemoroizii interni pot fi inaparenti clinic, multa vreme, pentru ca simptomele clinice apar, de obicei, dupa ce apar si hemoroizii externi.

Etiopatogenie

In aparitia hemoroizilor sunt incriminate doua elemente: staza secundara hipertensiunii venoase pelvine si alterarile parietale venoase care apar in plexurile hemoroidale.

Hipertensiunea venoasa pelvina, mai ales in zona tributara venei porte, determina staza venoasa retrograda care se repercuteaza, mai ales, in venele avalvulare ale plexului superior hemoroidal, ducand, in final, la dilatatia lor. Staza venoasa pelvina determina hemoroizii secundari simptomatici. Cauzele acestei staze sunt: hipertensiunea portala, provocata de obsatcole pe trunchiul venei porte care au etiologia in ciroza hepatica si tromboza venei porte. In cazuri mai rare, si alte cauze pot determina blocajul venei porte, ca de exemplu, tumorile pancreasului.

Tumorile pelvine (genitale, rectale sau ale prostatei) pot comprima venele prin care se dreneaza venele hemoroidale superioare si mijlocii.

Sarcina provoaca, nu numai compresiunea venoasa, factorii endocrini specifici sarcinii modifica tonusul si consistenta peretilor venelor. Mecanismul este similar si in starile congestive, din timpul menstruatiei si menopauzei.

Insuficienta cardiaca si ciroza cardiaca au aceleasi efecte ca si ciroza hepatica in aparitia hemoroizilor secundari simptomatici. La acesti bolnavi staza este dubla, atat pe sistemul portal cat si pe cel cav.

Alterarea peretilor venosi este, pe primul plan, in aparitia hemoroizilor primitivi. Modificarile parietale venoase, ca si in cazul varicelor, duc la dilatatia venelor si contribuie la accentuarea stazei venoase. Dintre factorii responsabili de alterarile parietale venoase, mentionam:

Ereditatea confera o predispozitie, prin calitatea precara a colagenului responsabil si de alte boli, ca: piciorul plat, varicele, varicocelul, hernia, scolioza s. a.

Supuratiile, din vecinatatea canalului anal, favorizeaza aparitia flebitelor care lasa, in urma, un tesut conjunctiv fibros, care inlocuieste, treptat, pe cel elastic din peretele venelor. Dintre acestea mentionam: anorectita, inflamatia criptelor lui Morgagni si a glandelor lui Herrmann.

Anorectita este considerata de Quenu, un factor primordial, prin iritatia permanenta produsa de tulburarile digestive si flora microbiana abundenta, de la acest nivel, care se propaga in submucoasa. Durerile, senzatiile de arsura sau de greutate, din rect si scurgerile anale, din hemoroizi au la baza anorectita. Supuratiile submucoase duc la alterarea tesutului elastic, urmata de o laxitate anormala ce va antrena prolapsul rectal. Inflamatiile criptelor (criptitele) si ale glandelor lui Herrmann determina, de asemenea, inflamatiile submucoasei anorectale si flebite atenuate.

Bensaude considera ca mucoasa anorectala reflecta starea tubului digestiv. Bolnavii purtatori de hemoroizi sufera de tulburari de tranzit, diaree sau constipatie. In acelasi timp, diareea si constipatia reprezinta factori agravanti pentru hemoroizi.

Viata sedentara, lipsa de miscare, statutul prelungit de scaun accentueaza staza in plexurile hemoroidale. Condimentele, alcoolul si cafeaua produc congestie pelvina.

Toate bolile care determina o crestere a presiunii intraabdominale agraveaza hemoroizii: tusitorii cronici, constipatii, bolnavii cu retentii de urina si tumorile abdominale.

Se constata o analogie in formarea hemoroizilor si varicelor, ca si in aparisia complicatiilor: ulcerul varicos analog cu fisura anala, pruritul gambelor si al perineului, tromboflebitele si supuratiile frecvente.

Anatomoclinic se descriu trei categorii, de hemoroizi:  

Hemoroizi interni dezvoltati in plexul hemoroidal intern (superior) ;

Hemoroizi micsti (interni si externi).

Aspectul anatomic evidentiaza dilatatia lumenului venos si staza. Parietal, se constata disparitia tesutului elastic al venei si inlocuirea sa cu tesut conjunctiv fibros.

Hemoroizii interni au un aspect angiomatos conferit de disparitia peretelui dintre venele afectate din plex. Aspectul este de tumora spongioasa, sesila, comparat cu o "capsuna". Arterele din pachetul hemoroidal raman, multa vreme modificate ducand la "arterilizarea" pachetului. Mucoasa din jur sufera modificari, apare anorectita satelita.

Hemoroizii care au tendinta spre pediculizare sunt expusi sa coboare sau sa prolabeze (hemoroizi procidenti), iesind prin anus.

Hemoroizii externi sunt mai saraci in vene si mai bogati in tesut conjunctiv. Ei sunt mai expusi la aparitia tromboflebitelor.

Bensuade face o clasificare stadiala, dupa modelul varicelor:

Stadiul I, in care predomina dilatarea lumenului;

Stadiul II, in care apare alterarea peretelui venos;

Stadiul III, al complicatiilor: tromboflebita, fisura anala, abcesul, fistula.

Hemoroizii externi nu determina tulburari decat in momentul in care se complica. Ei nu dau sangerari, nu sunt durerosi si nu jeneaza defecatia. uneori produc prurit si jena in defecatie. Dar, aceste semne se datoresc hemoroizilor interni, inaparenti. La inspectie, se constata mici tumore moi, alb- roz, pigmentate cafeniu si indolore situate in jurul orificiului anal. Tumorile se maresc, la efortul de tuse sau de defecatie. Localizarea lor mai frecventa, este la orele 2, 4 si 8 (in pozitie genupectorala). Cand sunt dispusi circular, in jurul anusului, se numesc hemoroizi externi "in coroana". Examenul se va completa, obligatoriu, cu tactul rectal, anuscopia, rectoscopia iar, in cazurile dubioase, cu irigoscopia (irigografia) avand in vedere ca hemoroizii externi pot fii secundari unui cancer rectal sau sigmoidian.

Hemoroizii interni au o simptomatologie mai bogata, caracterizata prin: hemoragii, dureri, scurgeri si prolaps.

Hemoragiile apar dupa defecatie si raman la suprafata materiilor fecale. Se produc prin efractiunea unei vene din plexul submucus. Initial sunt in cantitati mici si legate de defecatie. ulterior, devin frecvente si pot duce la anemii   severe, cu 4- 6 g de hemoglobina %. In hemoroizii vechi, scleroza venoasa evolutiva poate duce la disparitia hemoragiilor, locul fiind luat de prolapsul hemoroidal. Rectoragiile pot fi produse si de alte afectiuni ca: hipertensiune portala, tulburarile de coagulare, boli hematologice si cancere care trebuie cercetate, prin examene de specialitate.

Scurgerile anale sunt, mai frecvente, in hemoroizii procidenti si la bolnavii cu incontinenta sfincteriana. Este vorba de hemoroizii albi, descrisi de Richet. scurgerile anale sunt cauzate de anorectite. Sunt purulente, in anorectite purulente. Anorectitele produc o hipersecretie a glandelor mucoase. Pe tegumentele iritate, din jurul orificiului anal, apar leziuni de dermita eczematiforma, foarte puriginoase si rebele la tratament.

Prolapsul reprezinta iesirea hemoroizilor prin orificiul anal si poate fi, de trei feluri:

prolaps temporar care apare in timpul defecatiei si se reduce la spontan.

prolaps permanent care ramane si dupa defecatie dar se reduce, prin manevre.

prolaps ireductibil care se poate reduce, asemanator cu tromboflebita hemoroidala.

In coborarea lor, hemoroizii antreneaza si mucoasa rectala cdare, fiind supusa traumatismelor repetate se inflameaza dand nastere la secretii purulente, necroze si ulceratii.

Durerile nu apar de la inceput. Bolnavii acuza, mai frecvent, senzatia de greutate in anus de evacuare incompla a fecalelor. Durerea vie este un semn de complicatie: anore, criptita si mai ales tromboflebita hemoroidala.

La aceste semne caracteristice care permit punerea unui diagnostic corect, se mai adauga si alte semne care tin de tulburarile digestive: constipatia, mai ales, si discomfortul anal care preocupa, pe bolnavii cu hemoroizi, pana la aparitia unor nevroze depresive.

Evolutia hemoroizilor interni se face in trei etape:

Stadiul I, cu hemoroizii lpocalizati in canalul anal, deasupra liniei pectinee. Tumora hemoroidala are un volum mic, este moale si de cele mai multe ori, scapa neobservata la tactul rectal. Anuscopia este singura care- i poate evidentia. In aceasta faza, hemoragiile sunt singurele manifestari. Ele sunt declansate de defecatie si sunt favorizate de alimentatia agresiva: condimente (piper, boia, ustiroi s. a.), bauturi alcoolice, afumaturi. s. a. Fumatul are un efect deosebit de iritativ.

Stadiul II se caracterizeaza prin aparitia prolapsului hemoroidal temporar. Prolapsul este favorizat de volumul mare al tumorii hemoroidale si de laxitatea mucoasei. In aceasta faza, diagnosticul este posibil rapid, prin simpla inspectie a regiunii anale, daca punem bolnavul sa faca un efort de defecatie.

La tactul rectal, se palpeaza tumorea hemoroidala si pliurile longitudinale groase, la sediul de selectie de la orele 2, 4 si 8, in pozitie genupectorala.

Stadiul III, in care prolapsul  anal si incontinenta sfincterului anal lasa sa iasa prin orificiul anal hemoroidul procident, de dimensiuni mari, de constienta crescuta si mucoasa din jur, edematiata de culoare cianotica, erodata, cu zone de necroza si ulceratii. In acest stadiu, este frecventa tromboflebita hemoroidala, precum si alti hemoroizi in diverse stadii evolutive.

Tromboza si tromboflebita reprezinta complicatii foarte frecvente si foarte manifeste. Se pot localiza pe ambele plexurihemoroidale, atat superior cat si inferior.

Tromboza hemoroizilor externi debuteaza brusc, dupa un efort de defecatie, in timpul unei diarei sau tusei. initial, bolnavul simte o tensiune anala care se transforma, rapid, in durere vie. bolnavul palpeaza, langa orificiul anal, una sau mai multe tumore ireductibile si foarte dureroase. Pentru diagnosticul diferential vom retine caracterele diferite ale dureri anale. Durerea din abcesul anal este pulsativa. Durerea din fisura anala are caracter de arsura.

Tumora sau buruletul hemoroidal are o culoare albastra- violacee iar mucoasa din jur este edematiata realizand tromboza edematoasa, in momentul in care edemul mucoasei este accentuat si buruletul hemoroidal devine albicios, prin transparenta lasand sa se vada cheagurile din profunzime. In aceste cazuri, simpla inciyie superficiala permite enuclearea cheagurilor, dupa care durerile dispar brusc si se produce cicatrizarea.

Tromboza hemoroidala netratata evolueaza catre fibrozare si sclerozare, in locul tumorii hemoroidale ramanand marisca hemoroidala stadiul evolutiv final.

Patogenia trombozei hemoroidale trece prin stadiile: ruptura venoasa prin efort de defecatie, hematom si fleboita.

Ruptura vasculara se produce printr-un efort de defecatie, de tuse sau de stranut. Tromboza si flebita sunt consecutive leziuni venoase, existand conditii favorabile de staza si infectie locala. Durerea vie este determinata de flebita si de terminatiile venoase foarte bogate in zone. Concomitent, se declanseaza si spasmul sfincterul anal care intereseaza atat sfincterul neted cat si cel striat.

Tromboza hemoroidala intetna este de fapt o tromboflebita. Pe langa tromboza initiala, dupa ruptura venei, se asociaza leziunile inflamatorii ale peretelui venos, la care participa, de cele mai multe ori, si tesuturile vecine, ca in phlegmasia alba dolens. In cazurile usoare, durerea este mai redusa, ca o senzatie de tensiune dureroasa; tumoreta apare cu aspectul sau turgescent si de culoare violacee, ca si tromboza hemoroizilor externi, decelabila la tactul rectal si, mai bine, la anuscopie.

Tromboza hemoroizilor interniprolabati reprezinta complicatia cea mai grava a hemoroizilor interni. Tromboza apare in prolapsul hemoroidal strangulat. Doua elemente contribuie la ireuductibilitatea (strangularea) hemoroizilor prolabati: crestere rapida a volumului tumorii hemoroidale si spasmul sfincterului anal. Bolnavii prezinta febra, retentie acuta de urina (reflexa) si dureri interne anale si perianale care obliga la repaus la pat, in pozitie antalgica. La examenul local se constata un dublu burulet: cel intern, colorat albastru inchis datorita trombozei si cel extern, alb- trandafiriu, cu edemul mucoasei prolabate. Tratamentul corect duce la vindecare, in 3- 10 zile dar cu riscul unei recidive. In cazul neglijarii sau tratamentului neadecvat, se produce gangrena si eliminarea bureletului, in cazul fericit. Dar exista si posibilitatea extinderii procesului tromboflebic catre vasele pelvisului, vena porta sau mezenterica sau aparitia supuratiei care se poate propaga perianal, perirectal sau in micul bazin. S- au descris emolii septice, prin vena porta, in ficat sau prin vena cava in oricare zona din organism, complicatii de maxima gravitate.

Formatiile polipoase hemoroidale dau dureri si senzatie de corp strain in rect. Ele sunt de obicei descoperiri intamplatoare, la tactul rectal sau anuscopie. Aceste formatii pot fii sesile sau pediculare. Ele se manifesta prin dureri si senzatie de corp strain in rect sau sunt descoperiteintamplator, la un tact rectal sau la anuscopie. Deosebirea, dintre aceste tumori si hemoroizi consta in faptul ca ele nu contin plexuri venoase.

Diagnosticul diferential) desi diagnosticul pozitiv de hemoroizi este relativ simplu) se face cu:

- rectocolita ulceroasa, in care durerea are un caracter de tenesme si sangele este amestecat cu materiile fecale;

- condilomul anal care este o tumora indolora, moale si sesila dar bipsia se impune, in cel mai mic dubiu;

- marisca hemoroidala este o relicva hemoroidala, cu aspect de hemoroid uscat, de volum mic si cusoare palida;

- prolapsul rectal se prezinta cu mucoasa sau rectul intreg, circular, cu sfincterul anal hipoton, fara buruletul hemoroidal caracteristic;

- tumorile benigne rectale sunt mai frecvente la copii si la tinerii, la care hemoroizii apar foarte rar: sunt adenoame si angioame care necesita bipsia; fibroamele si papilitele existente la bolnavii cu hemoroizi interni sunt, mai de graba, complicatii ale hemoroizilor;

- afectiunile veneriene anale: sancrul tare (luetic), sifilidele, limfogranulomatoza si vegetatiile perianale; adenopatia inghinala, reactiile biologice (Wassermann, Frei) si aparitia recenta a leziunilor anale si perianale sunt caracteristice.

Tratamentul este diferit pentru hemoroizii primitivi si pentru cei secundari. Hemoroizii secundari se trateaza prin masuri terapeutice care se adreseaza afectiunilor de baza. Hemoroizii primari au un tratament diferentiat, in functie de formele evolutive (hemoroizi simpli sau complicati).

Tratamentul conservator cuprinde masurile igienico- dietetice si combaterea sedentarismului, la care se adauga tratamentul medicamentos.

Regimul alimentar exclude alimentele condimentate, alcoolul si alimentele care determina cresterea presiuni i portale sau congestia plexurilor hemoroidale.

Se va urmari obtinerea unui scaun zilnic, netraumatizant pentru canalul anl. Diareea este tot asa de traumatizata, pentru canalul anal, ca si constipatia, prin iritatia pe care o produce asupra mucoasei. Bolnavilor constipati li se recomanda miere, legume, fructe, compoturi de prune si paine integrala. dintre laxative, se prefera laxativele uleioase (uleiul de parafina sau de ricin).

Clismele sunt contraindicate datorita traumatismului local, asupra plexurilor hemoroidale.

Supozitoarele cu glicerina utilizate, un timp indelungat, sunt iritante pentru mucoasa anorectala.

Tratamentul tulburarilor digestive, in special al afectiunilor hepatobiliare si ale intestinului subtire si colului este deosebit de important pentru combaterea presiunii intraluminale, asogurarea unui scaun normal si reducereahipertensiunii portale.

Regimul si tratamentul de crutare hepatica, anabolizantele, vitaminele din grupul B si vitamina C, trifermentulpancreatic si contribuie la normalizarea scaunului.

Igiena locala a regiunii ano- perianale consta in spalarea cu apa calduta dupa scaun si contraindicarea stersului cu hartie traumatizand gimnastica sfincterului anal prin contractii voluntare ritmice ale sfincterului, de 3- 4 ori pe zi, timp de 5- 10 minute are un efect benefic prin golirea plexurilor venoase, reprezentand un veritabil automasaj.

Baile de sezut cu musetel, hipermanganat de K sau cu apa calda au un efect revulsiv bland si dezinfectant. Prisnitele locale cu solutii slab antiseptice (rivanol) au efecte bune, mai ales in puseele hemoroidale congestive si iritasiile locale.

Pomezi cu efect analgetic, decongestiv si antiseptic se pot forma magistral, in genul celei de mai jos:

Rp. /hidrocortizon I fiola (prednison 0, 05 g)

Nemoicina 0, 5 g

Anestezina 1 g

Oxid de zinc 5 g

Lanolina, vaselina aa 15 g

Ds. Extern, aplicata pe tegumentul perianal si introdusa cu degetul in anus.

Supozitoare cu actiune decongestiva si analgezica:

Rp. nr. 1:   Rp. nr. 2:

Bismut subgalic (dermatol) 0, 15 g dermatol 0, 10 g

Anestezina 0, 01 g  oxid de zinc 0, 5 g

Efedrina 0, 04 g  anestezina0, 02 g

Excipient q. s. pt. 1 supozitor acid boric 0, 15 g

Excipient q. s. pt. 1 supozitor

Supozitorul nr. 1 este indicat in hemoroizii sangerosi iar nr. Are efecte, mai ales cicatrizante. Ele sunt indicate si in anorectitele care insotesc, frecvent. hemoroizii.

Hemoroizii procidenti beneficeaza de pomeziile anticongestive si de ungeri cu lasonil. Reducerea procidentei se face prin taxisul bland, dupa anestezia sfincterului anal, cu xilina sau procaina, in cele patru puncte cardinale.

Tromboza hemoroidala se trateaza cu analgetice (piafen, algocalmun), antiseptice, antiinfamatoare si anticoagulante locale (lasonil). Este indicat hemorzonul sub forma de unguent, de supozitoare sau una dintre formulele:

Rp. nr. 1:   Rp. nr. 2:

prednison 0, 01 g   oxid de zinc 5 g

neomicina 0, 20 g  heparina 20. 000 u

anestezina 0, 01 g  lanolina, vaselina aa 15 g

excipient q. s. pt. 1 supozitor ds. Extern pt. Ungeri

Trombectomia se face sub anestezie locala sau rahidiana si consta in incizia fina a bureletului si enuclearea cheagului. Postoperator, se administreaza antibiotice, analgetice, prednison, heparina sau trombostop, in functie de gravitatea trombozei si forma evolutiva.

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor solutioneaza radical hemoroizii si consta in: dilatatrea anala, eversiunea mucoasei anale, cu tampon montat pe o pensa, ligatura bureletului hemoroidal prin fir transfixiant la baza si rezectia sa submucoasa.

Procedeul Milligan- Morgan consta in rezectia pachetului hemoroidal, dupa disectia si ligatura pediculului vascular, submucos. Este un procedeu care asigura o cicatrizare supla.

Se mai foloseste procedeul rezectiei pe pensa Langenbeck si sutura mucoasei incizate.

Rezectia cilindrului mucos coborat, procedeul Whitehead- Vercescu, are indicatii in cazul hemoroizilor multiplii, dispusi in coroana si cu prolaps al mucoasei anorectale. Este un procedeu mai radical.

Diatermocoagularea se face sub anestezie locala, in sedinte succesive, la o saptamana.

Injectiile sclerozante au indicatii restranse, in fazele incipiente. Produc o endo si periflebita sclerozanta care oblitereaza venele din pachetele hemoroidale. Metoda este grevata de complicatii tromboflsebitice si inflamatorii, motiv pentru care o consideram inferioara rezectiei.