| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Rezectia gastrica laparoscopica consta in indepartarea unei portiuni din stomac (pana la 2/3) pe cale laparoscopica. Dezvoltarea staplerelor a facut ca aceasta interventie sa fie mai usoara, mai rapida, cu o morbiditate mai scazuta si cu o spitalizare mai redusa comparativ cu rezectiile gastrice clasice.
Prima gastrectomie laparoscopica Billroth II a fost realizata, la 10 februarie 1992, in Singapore, de un grup condus de Peter Gogh, la un bolnav de 76 de ani, cu ulcer gastric hemoragic, vechi de 2 ani. Operatia a durat 4 ore si s-au utilizat 7 staplere Endo-GIA.
Vezi interventia clasica.
Vezi interventia clasica.
Este foarte important ca in timpul interventiei sa se identifice precis structurile anatomice. Mobilizarea marii curburi gastrice incepe cu disectia, identificarea si cliparea vaselor perpendiculare care pornesc din arcada marii curburi spre stomac. Limita proximala a disectiei este primul vas scurt ce provine din artera splenica si continua spre prima portiune a duodenului.
La bolnavii slabi aceasta disectie se face usor si consta in cliparea si sectionarea vaselor drepte pana la nivelul duodenului. Pilorul se identifica dupa vena lui Mayo. Prima portiune a duodenului trebuie mobilizata suficient pentru a putea introduce un stapler Endo-GIA cu care se va sectiona duodenul. Ramurile vasculare ale duodenului, foarte mici, provin din trei directii (superioara, inferioara, posterioara); trebuie identificate cu grija, clipate si sectionate. Se va proteja coledocul supraduodenal pentru a nu-l leza.
Originea arterei gastro-epiplooice drepte din gastro-duodenala poate fi respectata, daca nu, poate fi clipata sau ligaturata si sectionata. Ramurile pancreatice care vin la duoden pot fi, de asemenea, sectionate; de obicei, toate vasele mai mari de 1 mm trebuie clipate.
Arterele sunt insotite de vene, iar ulcerul gastric al micii curburi este inconjurat de reactii inflamatorii care fac dificila disectia la acest nivel.
Indicatiile gastrectomiei laparoscopice Billroth II pentru ulcerul gastric benign se refera la ulcerul rezistent sau recidivat dupa tratament medical corect efectuat timp de 3 luni, ulcer gastric hemoragic si ulcer perforat precoce cu revarsat minim in cavitatea peritoneala.
Contraindicatiile interventiei sunt contraindicatiile anesteziei generale.
O interventie pe etajul supramezocolic nu constituie intotdeauna o contraindicatie absoluta pentru interventia laproscopica, dar aderentele fac foarte dificila aceasta interventie. Bolnavii cu neoplasm gastric constituie o contraindicatie pentru aceasta interventie. Cancerul gastric precoce s-ar putea opera laparoscopic.
Investigatiile preoperatorii sunt cele clasice. Pentru diagnostic sunt necesare tranzitul baritat eso-gastric, endoscopia digestiva superioara cu biopsie, datele oferite de acestea fiind necesare pentru a exclude cancerul si prezenta infectiei cu Helicobacter pylori.
Preoperator, se introduc un tub nazogastric si un cateter urinar. Se efectueaza antibioprofilaxie in timpul inductiei cu o singura doza de cefalosporine de a III-a generatie.
Interventia se executa cu anestezie generala cu intubatie orotraheala si monitorizarea dioxidului de carbon expirat cu ajutorul capnografului.
Bolnavul se gaseste in decubit dorsal cu capul ridicat la 20 , cu membrele inferioare departate, intre care este asezat chirurgul. Cameramanul sta la dreapta operatorului (la stanga pacientului), iar al 2-lea asistent la stanga sa. Monitoarele sunt plasate de o parte si de alta a extremitatii cefalice a bolnavului.
Se utilizeaza 5 trocare, din care doar trocarul pentru optica este de 10 mm, celelalte patru fiind de 12 mm. Trocarul pentru optica se insera in hipocondrul stang, iar restul trocarelor se introduc supraombilical, in hipocondrul drept, in flancul drept si, respectiv, in cel stang. Alaturi de instrumentarul laparoscopic comun mai sunt necesare pense atraumatice de prehensiune, departator pentru ficat, port-ace si staplere tip Endo-GIA de 30 si de 60 mm, staplere circulare, material de sutura laparoscopica.
Primul timp consta in mobilizarea marii curburi a stomacului. Dupa ce s-a identificat ulcerul gastric, se prinde fata anterioara a stomacului in apropierea marii curburi, cu doua pense Babcock. Ramurile vasculare din arcada gastro-epiplooica sunt disecate, clipate si sectionate. La obezi, ramurile se vor sectiona cat mai aproape de peretele gastric.
Al doilea timp consta in disectia primei portiuni a duodenului. Se identifica pilorul cautand vena lui Mayo. Micile vase care vascularizeaza prima portiune a duodenului sunt disecate atent, apoi coagulate sau clipate. Marginea superioara a duodenului trebuie precis identificata pentru a pozitiona corect staplerul (perpendicular pe axul duodenului).
Urmatorul timp este sectionarea duodenului cu staplerul Endo-GIA 30, pozitionat perpendicular pe duoden, astfel incat bratele staplerului sa depaseasca marginea superioara. De obicei, nu este necesara decat o singura aplicare a staplerului in functie de marimea duodenului. Staplerul va intercepta si artera pilorica (Fig. 16).
Fig. 16 - Sectiunea duodenului cu staplerul Endo-GIA de 30 mm (5)
Fig. 17 - Sectiune a stomacului cu staplerul Endo-GIA de 60 mm (5)
Se patrunde apoi in aria avasculara a micului epiploon, ocolind astfel aria inflamatorie juxtaulceroasa de pe mica curbura. Uneori, se pot sectiona ramurile descendente din artera coronara folosind un stapler vascular.
Urmeaza sectiunea stomacului. Linia de transectie se marcheaza pe fata anterioara a stomacului cu hook-ul (prin diatermocoagulare). Se rezeca 1/3 din stomac cu ajutorul staplerului Endo-GIA 30/60. Sunt necesare 3-4 aplicatii ale staplerului (Fig. 17).
Staplerul poate fi introdus prin trocarul de 12 mm din hipocondrul stang, care ofera cel mai bun unghi de aplicare a instrumentului. Daca folosim un stapler de 60 mm, acesta va fi introdus prin trocarul de 15 mm din flancul stang. Unghiul nu este satisfacator, iar linia de rezectie este mai mult verticala. Staplerul de 60 mm introdus prin trocarul superior stang este dificil de manevrat deoarece distanta dintre peretele abdominal si marea curbura este foarte scurta. Dupa ce stomacul este sectionat, este "parcat" subhepatic de unde va fi extras dupa efectuarea anastomozei gastro-jejunale.
Urmeaza identificarea primei anse jejunale si pregatirea pentru anastomoza.
Pentru a identifica unghiul duodeno-jejunal se schimba camera intr-unul din trocarele inferioare, colonul transvers este prins cu o pensa atraumatica Babcock urmarind o ansa jejunala si se ajunge la unghiul duodeno-jejunal. Dupa identificarea unghiului, se stabileste nivelul aproximativ al anastomozei la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal.
Prima ansa jejunala este trecuta precolic si se aseaza in pozitie izo- sau anizoperistaltic. Anastomoza se realizeaza la 1-2 cm deasupra marginilor de rezectie, pe peretele anterior sau posterior al stomacului. Ansa este fixata prin doua puncte de vicryl 3-0 care nu se sectioneaza, ci se mentin lungi pentru a se pune in evidenta stomacul si jejunul.
Gastro-jejunostomia poate fi realizata cu staplerul sau cu sutura manuala.
Cea mai rapida este sutura cu staplerul (Fig. 18). Pentru aceasta, se vor practica doua orificii prin diatermocoagulare la nivelul stomacului si a jejunului, apropiate una de alta, in partea dreapta a viitoarei linii de anastomoza. Aceste orificii pot fi sursa unei sangerari care poate fi oprita prin electrocoagulare.
Un stapler Endo-GIA de 30 mm este introdus prin aceste doua orificii, cu un brat in stomac si celalalt in jejun. Staplerul este inchis, apoi, cu ajutorul bisturiului staplerului, se sectioneaza peretele gastric si jejunal la nivelul anastomozei. Dupa extragerea staplerului, anastomoza este examinata introducand laparoscopul prin orificiile prin care s-a introdus si staplerul. Cu a doua aplicare a staplerului se realizeaza mai usor gastroenteroanastomoza pe o lungime de 6 cm.
Orificiile prin care s-a introdus staplerul sunt inchise (Fig. 19).
Fig. 18 - Gastroenteroanastomoza cu stapler liniar (5)
Fig. 19 - Inchiderea orificiilor pentru stapler (5)
Sutura manuala se realizeaza in doua planuri cu vicryl 3-0; primul plan este total, iar al doilea sero-muscular.Etanseitatea anastomozei poate fi verificata endoscoscopic. Se introduce un gastroscop in stomac si se insufleaza aer. Absenta bulelor demonstreaza ca anastomoza este etansa.
Extragerea stomacului rezecat se efectueaza intr-un sac sau intr-o punga de plastic, printr-un trocar de 20 mm sau prin trocarul de 12 mm din hipocondrul stang, la nevoie incizia parietala putand fi marita pana la 25 mm. Orificiile parietale trebuie suturate pentru a preveni eventratia.
Restabilirea tranzitului prin anastomoza gastro-duodenala dupa rezectia gastrica laparoscopica este posibila, dar este mult mai dificila.
In afara incidentelor si accidentelor clasice, se adauga accidentele proprii laparoscopiei (hemoragie prin hemostaza inadecvata cu staplerul, leziuni hepatice, splenice, colice).
Ingrijirile sunt similare cu cele din interventia clasica, singura particularitate constituind-o evolutia postoperatorie mult mai simpla.
Complicatiile postoperatorii pot fi:
sangerarea care poate fi cauzata de hemostaza inadecvata la nivelul curburilor sau in timpul efectuarii anastomozei;
neetanseitatea suturii la nivelul bontului duodenal sau anastomozei gastro-jejunale; controlul endoscopic al anastomozei gastro-jejunale devine necesar, orice defect al anastomozei care nu poate fi reparat pe cale laparoscopica impunand conversia.
Sunt asemanatoare cu cele ale interventiei clasice. Nu s-a acumulat inca suficient timp pentru inregistrarea lor.
Nu s-a acumulat o experienta bogata, dar primele rezultate au aratat o serie de avantaje: recuperare postoperatorie rapida, alimentatie precoce, spitalizare redusa, absenta complicatiilor parietale si respiratorii, reintegrare socioprofesionala rapida.
Cel mai mare dezavantaj il constituie, totusi, costul ridicat al staplerelor. In plus, aceste interventii nu pot fi efectuate decat de echipe antrenate.
Indicatia acestei interventii se poate extinde si pentru cancerul gastric superficial deoarece chiar si limfadenectomia poate fi realizata pe cale laparoscopica cu ajutorul unui disector cu ultrasunete.
1. Juvara I., Burlui D., Setlacec D. - Chirurgia stomacului. Ed. Medicala, 1984, pg. 28-68
2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 86-89, 95-122
3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 109-124
4. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 261-286
5. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 175-178
6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 58-72
7. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 152-166
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 3828
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
