HERNIA INGHINALA

HERNIA INGHINALA

Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare la policlinica in urma cu o zi pentru : prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea inghinala dreapta, dureri in regiunea inghinala dreapta.

Din antecedentele heredocolaterale retinem: tatal decedat cu neo gastric si un frate cu diabet zaharat sub tratament.

Din antecedentele personale retinem: apendicectomie, hepatita cronica.

Boala actuala debuteaza in urma cu patru luni, cand in urma unui efort intens acuza dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura. Dupa doua saptamani bolnavul observa aparitia unei formatiuni tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dupa ortostatism prelungit si mers, insotita de dureri cu caracter de arsura. Formatiunea tumorala se reduce spontan la trecerea in clinostatism sau in repaus, precum si prin compresiune manuala.

In decursul evolutiei formatiunea tumorala creste progresiv in dimensiuni si prezinta episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuala de catre bolnav, episoade insotite de dureri cu caracter de arsura, fara iradiere. In ultimul timp durerile cresc in intensitate, ajung sa fie prezente si in repaus, motive pentru care bolnavul se prezinta in serviciul nostru.

Bolnavul este in greutate de 70 kg., 170 cm, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradand suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabilita, orientat temporo-spatial. Tegumentele slab colorate, palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, dureri si mobilitate limitata la nivelul articulatiei scapulo-humerale stangi.

Examen local : am observat bolnavul in orto si clinostatism :

In ortostatism :

Inspectie : regiunea inghinala stanga fara modificari, regiunea inghinala dreapta : cicatrice postoperatorie pararectala dreapta, vindecata per primam, precum si o formatiune tumorala de 4x4 cm. ce reprezinta expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fara modificari. Pilozitate pubiana conform varstei si sexului

In clinostatism : regiunea inghinala stanga fara modificari, regiunea inghinala dreapta formatiunea tumorala se reduce pe un traiect dinauntru inafara, din superficial spre profunzime.

Palpare : regiunea inghinala stanga puncte herniene libere

: regiunea inghinala dreapta tumora bine delimitata, de 3 cm. diametru, contur net, suprafata regulata, neteda, sensibila la palpare, de consistenta moale, care se reduce in cavitatea abdominala dinauntru in afara si din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sesile, durere la palpare. Dupa reducerea formatiunii tumorale, punem bolnavul sa tuseasca si evidentiem impulsiune la tuse. Medial de formatiunea tumorala palpam pulsul arterei epigastrice. Polul superior al formatiunii tumorale se continua in cavitatea abdominala printr-un pedicul.

Starea prezenta : stare generala buna, dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura, afebril, tensiunea arteriala de 120/70 mmHg, puls 72/min, curba ponderala stabila.

Datele anamnestice (formatiune tumoreala aparuta in urma eforturilor fizice, crescand progresiv in dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne sugereaza, iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme (formatiune tumoraaa de 3 cm. in regiunea inghinala dreapta, de consistenta moale, ce prezinta impulsiune si expansiune la tuse) ne sustine orientarea catre un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa necomplicata.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului:

-L=7800

-Htc=49%, Hb=., TS=.., TC=. - tulburari de coagulare

-numar de trombocite

-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg%

-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l

-creatinina, ureea, pentru explorarea functiei renale

-proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului

-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare

-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.

-TR pentru depsitarea unui adenom de prostata sau tumori rectale (hernie simptomatica)

Pentru diagnosticul de organ si precizarea continutului herniei : irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro- intestinal

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : Rx bazin si Rx coloana, arteriografie si flebografie, IDR la tuberculina, IDR Cassoni precoce.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :

1. hernia inghinala directa - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic si palparea medial a pulsului arterei epigastrice, in cazul unei hernii directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsatiile arterei epigastrice se percep lateral de formatiunea tumorala.

2. hernia femurala - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne.

3. Chist al cordonului - este o formatiune elastica, bine delimitata, fara impulsiune si expansiune la tuse, ireductibila.

4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.

5. Ateromul - bine delimitat, adera la tegumente

6. Tumoare de bazin - consistensa dura, tumora fixa, Rx

7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fara impulsiune si expansiune la tuse.

8. Miosarcom - fibrosarcom - consistensa dura, tumora fixa, Rx, scadere ponderala

9. Ectopii testiculare - formatiuni tumorale fixe, consistenta remitent elastica, sensibila la palpare, lipsa testicolului in scrot

10. Testicol necoborat - lipsa testicolului in scrot

11. Ectazia venei femurale - refacerea formatiunii tumorale de jos in sus si flebografie

12. Anevrism de aorta - formatiune tumorala pulsatila, suflu sistolic prezent, arteriografie.

13. Funiculita - proces inflamator cu semnele celsiene prezente

14. Chist hidatic cu localizare urologica - ECO, IDR Cassoni precoce.

15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloana, si Rx toracic

16. Varicocel - vene spermatice dilatate.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Evolutia : fara operatie

-ireductibilitate si crestere in dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu)

-incarcerare, perforare

-flegmon piostercoral - peritonita

-traumatismul continutului sacului.

Tratament : numai chirurgical

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.

Risc operator : 3 - bolnav tarat, interventie mica.

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

-generala : psihoterapie (explicarea operatiei si implicatiile sale)

sedare cu 12 ore inaintea interventiei

-locala : epilarea regiunii, in rest nimic special, bolnavul neprezentand afectiuni dermatologice.

Anestezie :

Preanestezie cu 12ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare.

Peridurala - nu prezinta contraindicatii in acest caz

In cursul anesteziei pot surveni urmatoarele complicatii :

n   ruperea acului si aspirarea sangelui pe ac

n   punctia alba sau rahianestezia totala

n   leziuni medulare si reactie meningeala

n   hematom - compresie medulara

n   sincopa

Instrumentar - obisnuit pentru interventii mici

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-a-vis de operator, ajutorul 2 la stanga de operator.

Principiile operatiei sunt : descoperirea si disectia sacului, tratarea continutului sacului, ligatura la baza si rezectia sacului, refacerea peretelui abdominal.

Tehnica chirurgicala : incizie inghinala oblica, paralela cu linia Malgaigne, sectionam tegumentul, tesutul celular subcutanat si patrundem in canalul inghinal sectionand peretele anterior al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern) . Sectionam muschiul cremaster si preparam funiculul spermatic si-l luxam in plaga. Disecam sacul herniar, tratam continutul, apoi preparam sacul pana la colet. Il ligaturam cu un fir transfixiant si il rezecam. Daca tendonul conjunct si arcada femurala ne ofera certitudinea unei refaceri in siguranta peretelui, preferam procedeul anatomic Bassini, suturand tendonul conjunct la arcada femurala retrofunicular si refacem canalul inghinal suturand buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile inaintea funiculului spermatic. Inchidem in rest planurile anatomice. Daca nu suntem convinsi de oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :

1. Leziunea arterei si venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura

2. Leziunea venei femurale - compresie, daca nu se rezolva - reconstructia venei

3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent - orhiectomie.

4. leziunile continutului sacului : epiplon - rezectie; intestin - rezectie sau sutura.

5. Leziunea organelor abdominale in timpul refacerii peretelui abdominal care prezinta riscul peritonitei postoperatorii - necesita recunoasterea intraoperatorie si rezolvare. In caz contrar - reinterventie.

Ingrijiri postoperatorii :

Imediate : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, punerea unui camp si punga cu ghiata sub scrot, punga cu nisip pentru hemostaza pe vasele mici, tratamentul plagi.

Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Complicatii postoperatorii :

Precoce :

-generale : -stop cardiac si IMA

n   embolie pulmonara si bronhopneumonie

n   flebite ale membrelor inferioare

n   retentie acuta de urina.

n                 locale : - hemoragie prin derapare de ligatura

n   hematocel

n   edem al scrotului

n   supuratia plagii

n   peritonita postoperatorie

n   tromboza venei femurale

n   necroza testiculara.

Tardive :

n recidiva herniei

n granulom de fir, neurinom

n cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului

n atrofii testiculare prin leziuni vasculare si nervoase per operator

n hepatita postinjectionala.

Mortalitate postoperatorie : aproape zero

Prognostic : fevorabil

Recomandari la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare de chilot suspensor

Particularitatea cazului : o hernie mica, la un bolnav varstnic (ex : 65 ani), cu hepatita cronica in antecedente.