MIGRENA

Reprezentand aproximativ 10% din totalul cefaleelor, migrena se intalneste in populatia generala cu o frecventa cuprinsa intre 4-6 % la barbati si intre 13-17 % la femei.

Termenul de "migrena" deriva din termenul francez de "migraine" aparut in secolul al XVIII-lea din prelucrarea vechii denumiri date de Galien: "hemicrania" ("hemigranea").

Definitie: "cefalee periodica avand caracter familial, cu topografie frecvent unilaterala, pulsatila, care debuteaza in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar, diminuand ca frecventa odata cu inaintarea in varsta, asociata cu fenomene oculare si disautonomice"[Adams V., 1997].

Clasificare

Societatea Internationala pentru studiul Cefaleei clasifica migrena in urmatoarele forme

1. Migrena fara aura

2. Migrena cu aura

Migrena cu aura tipica

Migrena cu aura prelungita

Migrena hemiplegica familiala

Migrena bazilara

Migrena cu aura migrenoasa fara cefalalgie

Migrena cu aura brusca

Migrena oftalmoplegica

Migrena retiniana

Complicatii ale migrenei

Boala migrenoasa

7. Sindroame cefalalgice periodice ale copilariei

Forme clinice

Migrena fara aura

Denumita si migrena comuna, aceasta forma reprezinta aproximativ 80% din migrene. Clinic se caracterizeaza prin episoade de cefalee (fara cauza organica demonstrabila) cu instalare brusca si topografie frecvent unilaterala, fronto-parietala, profunda, avand caracter continuu cu exacerbari paroxistice pulsatile. Poate fi precedata de semne prodromale (irascibilitate/euforie, astenie, anorexie, tulburari de tranzit, congestie conjunctivala sau nazala) si este insotita de fotofobie, greturi, varsaturi. Are o durata cuprinsa intre 4 si 72 de ore, se termina in lisis, dupa 12 - 36 de ore, frecvent dupa un somn profund. Declansanta de stres, emotii, menstruatie, alcool, ciocolata, caldura, zgomot, privare de somn, efort fizic, prezinta evolutie recurenta si relativ stereotipa: debut la pubertate, agravare in timpul vietii active si atenuare progresiva in jurul menopauzei.

Migrena cu aura

Denumita si migrena clasica (oftalmica, hemiplegica, acompaniata) se intalneste cu o frecventa mai mica decat forma precedenta aproximativ (28% din migrenosi). Simptomatologia clinica este reprezentata de crize cefalalgice ce indeplinesc conditiile enuntate anterior si care asociaza o simptomatologie neurologica focala premergatoare, instalata progresiv 'in pata de ulei' intr-un interval mai mare de 4 minute. Criza are o durata maxima de o ora si este total reversibila .

Simptomatologia neurologica asociata este polimorfa, definind subtipurile acestei forme:

I. Migrena cu aura tipica (oftalmica, hemiparetica, hemiparestezica, afazica, acompaniata)

Aura respecta criteriile enuntate anterior si poate imbraca aspecte de

scotoame scintilante("scantei"), tulburari de hemicamp vizual homolaterale, deficit motor al membrelor, unilateral, parestezii intr-un hemicorp, tulburari de limbaj de tip afazic sau disfazic.

II.         Migrena cu aura prelungita (hemiplegica, complicata)

Este definita de persistenta simptomatologiei neurologice a aurei mai mult de 60 de minute, dar nu mai mult de 7 zile. Hemiplegia reprezinta tipul de aura cel mai frecvent intalnit in aceasta forma.

III.       Migrena hemiplegica familiala

Forma clinica rar intalnita, se caracterizeaza prin prezenta unei aure de tip hemiparetic ce este relevata si la unele rude de gradul I ale pacientului.

IV.      Migrena bazilara

Este o forma de migrena cu aura, determinata de suferinta trunchiului cerebral si a lobului occipital, intalnita frecvent la adultul tanar, fiind o cefaleea cu localizare frecvent posterioara, intensa, greu de suportat, simptomatologia neurologica imbracand aspecte variate: scotoame scintilante, scaderea acuitatii vizuale bilateral cu sau fara halucinatii vizuale elementare, ataxie, diplopie, hipoacuzie / acufene, vertije, pareze / parestezii bilaterale, tulburari de comportament (apatie, akinezie), tulburari ale ritmului somn - veghe, scurte pierderi de constienta.

Migrena oftalmoplegica

Migrena fara aura care dupa o perioada de evolutie se complica prin aparitia oftalmoplegiei. Debutul afectiunii se situeaza frecvent in copilarie. Frecventa crizelor este relativ rara, durata intervalelor intercritice fiind lunga si inegala.

Clinic imbraca aspectul unei cefaleei brusc instalata, cu localizare retroorbitara stereotipa, violenta, disparand la 30 - 120 de minute de la debut, urmata de aparitia paraliziilor de nervi oculomotori (frecvent partiale, extrinseci) exprimate prin ptoza palpebrala, strabism, diplopie cu topografie ipsilaterala cefaleei.

Complicatii ale migrenei

Starea de rau migrenos

Crizele migrenoase pot avea frecventa progresiv crescanda, ajungand zilnice sau crize cu o durata depasind ³ 72 de ore, cu un interval liber de < de 4 ore. Mecanismul de baza al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura presupunere valida ramane doar posibilitatea intensificarii mecanismului de baza al acesteia. Au fost luate in discutie posibilitatile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune si depresia anxioasa (cefalee cu pattern complex) sau existenta unei intoxicatii medicamentoase cu preparate antimigrenoase [Adams V., 1997].

Infarctul migrenos (migrena complicata)

Simptomatologia neurologica a aurei nu este intotdeauna complet reversibila, persistenta acesteia peste 7 zile sau identificarea neuro-imagistica a unui infarct cerebral raspunzator de simptomatologie defineste aceasta identitate ce suscita inca discutii si interes in lumea stiintifica medicala.. Existenta migrenei pare a mari de doua ori riscul de infarct cerebral, prevalenta migrenei cu aura fiind semnificativ crescuta la pacientii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) fata de martori (5%). Cauzele incriminate in determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar in majoritatea cazurilor nu il pot explica in intregime: agregarea plachetara, spasmul arterial prelungit, edemul peretilor vasculari, modificarile coagulabilitatii, 'arteriopatia cronica a migrenosilor', disectia arteriala prin vasospasme repetate si prelungite. In stadiul actual al cunostintelor medicale, diagnosticul de infarct migrenos, ramane unul de excludere.

Migrena la copil

Notiune mai putin cunoscuta sau ignorata, migrena copilului se constituie intr-unul din principalele motive ale consultatiilor medicale pediatrice. Factorii declansatori sunt similari cu ai adultului, adaugandu-se stressul scolar, deloc de neglijat in unele situatii.

Copilul prezinta antecedente familiale de migrena, are prodroame vizuale,

cefalee pulsatila (50%), unilaterala (33%) cu o durata de 10 minute pana la 2 zile, durei abdominale, greturi, fenomene care uzual sunt sedate prin somn (caracteristic). Ca forme clinice putem intalni migrena cu sau fara aura si migrena acompaniata (hemiplegica 5-10%, bazilara 2-3%, oftalmoplegica- exceptionala la copil).

Migrena catameniala

Definitie: cefalee migrenosa ce survine recurent in raport cu ciclul menstrual. Cefaleea reprezinta un simptom comun al perioadei premenstruale si doar in 8-9 % aceasta imbraca aspectul clinic al migrenei. Studii clinice extinse (International Health Foundation) au constatat ca 60% din populatia feminina migrenoasa prezinta o recrudescenta a crizelor in perioada premenstruala, iar 20% prezinta crize doar in aceasta perioada (de Lignières, 1990). Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii). Aceste constatari epidemiologice sugereata clar faptul ca migrena la femeie este mai frecvent intalnita in perioada activitatii ovariene. Scaderea brusca a concentratiei de estradiol si nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a reprezenta factorul declansator al acestei susceptibilitati vasculare. Mecanismul patogenic real al acestei forme de migrena (contestata de unii autori) ramane inca neelucidat.

Investigatiile paraclinice in migrena au drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice.

Etiopatogenia

O multitudine de factori au fost incriminati in aparitia crizei migrenoase:

1. Factorii predispozanti: sex (raportul B/F = 1/5), varsta (dupa 40 de ani scade frecventa si intensitatea crizelor), ereditatea, pare a interveni in 50-90% din cazuri determinand o predispozitie migrenoasa transmisa poligenic (scaderea pragului cefalalgic fata de vasodilatatoare, dezechilibrul functiilor vegetative, endocrine, vasculare);
2. Factorii declansanti ai crizelor migrenoase sunt variatii ale mediului extern si intern ce depasesc frecvent limitele uzuale de stimulare (lumina, zgomot, mirosuri, modificari ale presiunii atmosferice si temperaturii), unele tipuri de alimente, medicamente, febra, ciclul menstrual, anxietatea, depresia, efortul intelectual prelungit, fumatul etc.

Caracterul pulsatil al cefaleei migrenoase a sugerat de timpuriu implicarea unui mecanism vascular, mecanism ce a constituit timp indelungat singura explicatie, partiala, a simptomatologiei migrenoase, implicand o faza de vasoconstrictie cerebrala urmata de o faza de vasodilatatie dureroasa. Desi nu exista inca o teorie unica care sa compatibilizeze toate ipotezele, astazi, in lumina noilor achizitii stiintifice se considera ca migrena este determinata de un mecanism neurovascular complex in care un rol major il detin peptidele neuroactive.

Mecanismul migrenei pare a fi amorsat de stimuli hipotalamici, sub influenta unor factori exogeni / endogeni insuficient cunoscuti ce suprasolicita sistemul nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescuta indusa genetic, probabil poligenic) producandu-se o supraincarcare a mecanismelor trunchiului cerebral care in mod fiziologic moduleaza nociceptia extremitatii cefalice detrerminand cresterea eliberarii de noradrenalina si serotonina. Acesti neuromediatori determina modificari in microcirculatia corticala la nivelul lobului occipital ipsilateral, exprimate printr-o scadere a debitului sanguin local ce se propaga catre lobul frontal ('hipoperfuzie invadanta' - 'spreading oligemia, avand drept consecinta o depresie electrica cu scaderea activitatii neuronale, suferinta neuronala focala, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasa.

Extensia fenomenului neuronal cortical depolarizeaza terminatiile nervoase trigeminale ce inconjura vasele piale, determinand eliberarea locala de substanta P si a peptiduluui calcitonin-gena dependent. Aceste peptide produc vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii vasculare si extravazarea proteinelor, favorizeaza sinteza tromboxanilor de catre macrofage, activeaza limfocitele, degranuleaza mastocitele cu eliberare de histamina rezultand o inflamatie aseptica neurogena. Scaderea titrului monoaminelor la nivelul trunchiului cerebral scade controlul endogen al durerii crescand perceptia dureroasa.

In procesele complexe de vasodilatatie si inflamatie neurogena un rol important pare a reveni serotoninei de origine centrala (nucleul dorsal al rafeului), dar si periferica, caci locus coeruleus, prin proiectiile sale asupra maduvii dorso-lombare stimuleaza glanda suprarenala cu eliberare secundara de catecolamine ce mediaza agregarea plachetara eliberand serotonina, potentand astfel fenomenul vasodilatator central. Greturile si varsaturile din migrena sunt datorate probabil reducerii influentei modulatoare a serotoninei asupra ariei postrema bulbare.

Diagnosticul pozitiv

Se bazeaza pe anamneza corecta si minutioasa a cefaleei, cu respectarea criteriilor enuntate anterior, investigatiile paraclinice in migrena avand drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul migrenei fiind eminamente clinic sunt necesare trecerea in revista in cadrul rationamentului clinic medical si a altor cauze de cefalee ce pot simula migrena. Vom diferentia:

Migrena fara aura de:

• cefaleea tusigena, alimentara, de efort, sexuala, dupa expunere la frig,
• cefaleea din paroxismele tensionale arteriale (feocromocitom),
• cefaleea din hemoragia subarahnoidiana,
• cefaleea din algiile vasculare ale fetei.

Migrena cu aura de :

• cefaleea din atacul ischemic tranzitor,
• cefaleea simptomatica tumorala,
• cefaleea din epilepsia focala,
• cefaleea simptomatica din malformatiile vasculare cerebrale.

Tratamentul migrenei

Pornind de la descoperirea actiunilor neuromediatorilor in patogeneza crizei migrenoase, studiile farmacologice ale ultimului deceniu au explicat efectul unor droguri antimigrenoase deja folosite si au introdus in arsenalul terapeutic noi substante.

Medicatia antiinflamatoare nesteroidiana inhiband actiunea cyclo-oxigenazei sau accelerand transformarea endoperoxidului PGG2 in endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhiba mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate in dezvoltarea 'inflamatiei aseptice neurogene', exercita efecte inhibitorii in procesarea centrala a aferentelor nociceptive trigeminale. Paracetamolul ramane unul din medicamentele cele mai folosite in atacurile migrenoase usoare si medii, la doze de 500-1000mg, per os, (la copil 15 mg/kgc). Acidul acetilsalicilic in doze similare prezinta aceleasi indicatii si rezultate. Se pot folosi singure sau in asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele. Naproxenul 275-550 mg la interval de 6 ore per os sub diferite forme de conditionare pare a avea cele mai favorabile rezultate din aceasta categorie de medicamente. Mai pot fi folosite: Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi, la copil 10mg/kgc Diclofenacul, Indocidul

Medicatia antiinflamatoare steroidiana poate fi folosita in atacurile migrenoase de intensitate crescuta rezistente la tratamentul uzual. (Dexametazona 12-20 mg i.v).

Derivatii de ergot -Tartratul de ergotamina, agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii serotoninici si actiune vasoconstrictoare, ramane unul din mijloacele medicamentoase eficiente, verificate de proba timpului, in tratamentul crizei migrenoase. Se administreaza in doza de 1-2 mg pe cale orala sau rectala, doza repetabila dupa 30 de minute, fara a depasi 4mg/zi sau 10 mg/saptamana cu respectarea stricta a contra-indicatiilor derivate din actiunea sa vasoconstrictoare (nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra in caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienta coronariana).

Dihydroergotamina administrata in doza de 0,5-1mg parenteral (s.c., i.m., i.v., spray nazal), repetata la 4 ore cu o doza maxima zilnica de 2 mg, pare a avea o eficacitate sporita in cuparea crizelor migrenoase de intensitate crescuta (la 70-75% din pacienti.

Sumatriptanii agonisti selectivi ai receptorilor 5HT1d exercita o actiune vasoconstrictoare marcata asupra arterelor cerebrale, la nivel presinaptic trigeminal, opunandu-se vasodilatatiei din faza dureroasa, deschiderii anastomozelor arterio-venoase si fenomenelor inflamatorii aseptice detrminate de eliberarea peptiduluui calcitonin-gena dependent. Dupa administrarea orala a 100 mg de Sumatriptan se constata o ameliorare semnificativa a cefaleei la 70-77% din pacienti. Autoadministrarea subcutana (6 mg) sau intranazala (40 mg) cu efect mai rapid permite automanagementul crizelor ambulator, reducand costurile medicale. Efectele sale secundare legate de actiunea sa vasoconstrictoare par a fi eliminate progresiv de compusii din noile generatii (Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o., Naratriptan 2.5mg p.o., Rizatriptan 5-10 mg p.o.).

Beta-blocantele utilizate mai ales in profilaxia crizelor migrenoase, Propranololul (60-240 mg), Metoprololul (100-200 mg/zi), Timololul (20/40 mg/zi), Atenololul (40-160 mg/zi), in doze progresive cu respectarea contraindicatiilor pot da rezultate benefice intr-un interval de 2-3 luni. Rolul lor benefic in migrena pare a fi datorat reducerii actiunii descarcarilor noradrenergice centrale.

Antiserotoninergicele prin actiunea antagonista asupra receptorilor 5HT2 centrali exercita o actiune antimigrenoasa de fond. Pizotifenul (1,5-4,5 mg zi), Oxeterona (120 mg/zi), Methysergidul (1-6 mg/zi utilizate in terapia profilactica a migrenei sunt grevate de efecte secundare digestive si cardio-vasculare ce le reduce din valoarea terapeutica.

Antidepresivele triciclice, Amitriptilina (25-100 mg/zi), Doxepin (10 - 150 mg /zi) isi datoreaza efectul antimigrenos actiunii antagoniste asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarii recaptarii serotoninei, dar mai probabil actiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce insoteste criza de migrena.

Inhibitorii canalelor de calciu, Verapamilul (320-420 mg/zi), Nifedipine (90 - 360 mg/zi), administrate ca terapie de fond pot reduce frecventa si intensitatea crizelor migrenoase.

Acidul valproic (500-1500 mg/zi reprezinta actualmente o alternativa inca in studiu pentru tratamentul profilactic al migrenei. Actiunea sa pare a se datora cresterii titrului intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de 'depresie corticala extensiva', si interferarea eliberarii de serotonina

Antiemeticele (Metoclopramid 10mg, i.v., i.m. sau Domperidon 40 mg sunt administrate pentru combaterea fenomenelor digestive.

Avand in vedere frecventa si intensitatea variabila a crizelor migrenoase la diferiti pacienti, tratamentul medicamentos al acestora trebuie individualizat si integrat in contextul psihocomportamental al fiecarui pacient, apelandu-se si la metode nonfarmacologice.

Tratamentul profilactic este necesar daca pacientul prezinta mai mult de 3 atacuri migrenoase intr-o luna ce raspund greu la terapia simptomatica sau daca severitatea crizelor impieteaza calitatea vietii pacientului.

Tratamentul nonfarmacologic al migrenei, ce castiga teren in prezent, este reprezentat de metoda de trening autogen prin biofeed-back a carei mod de actiune ramane inca necunoscut, dar a carei eficacitate este probata.

La pacientii migrenosi a caror crize sunt declansate de substante alimentare de tipul branzeturi fermentate, ciocolata, produse cafeinate, conservanti este contraindicata utilizarea acestora.

Tratamentul migrenei copilului nu prezinta particularitati. Paracetamolul in criza si beta-blocantele in tratamentul de fond sunt cele mai folosite medicamente, in doze adapate. Methysergid-ul trebuie evitat si inlocuit cu antihistaminicele de tipul ciproheptadinei. Somnul si trening-ul autogen prin biofeed-back au rezultate mai bune la copil.

Tratamentul migrenei catameniale comporta refacerea dezechilibrului estrogenic survenit in faza precatameniala prin administrarea percutana de estradiol 1,5 mg/zi, timp de 7 zile debutand cu 48 de ore inainte de ciclu.