Fizioterapia in inflamatii si infectii ale regiunii orale si maxilofaciale: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice.

Infectiile regiunii orale si maxilofaciale cuprind o serie de entitati clinico-terapeutice, precum infectiile partilor moi perimaxilare (abcese, supuratii difuze sau flegmoane, limfadenitele inflamatorii nespecifice, fistulele cronice perimaxilare), infectiile nespecifice ale oaselor maxilare (periostita, osteita, osteomielita), necroza maxilarelor si infectiile specifice ale partilor moi si oaselor maxilare.

Infectiile partilor sau tesuturilor moi perimaxilare sunt intalnite destul de frecvent, la orice varsta, cu precadere in contextul in care sistemul dentoparodontal este agresionat sau afectat, ele imbraca aspecte variate, raportat la forma anatomo-patologica, la localizare, la agresivitatea agentilor cauzali si la rezistenta fata de agresiunea microbiana a organismului.

Procesele infectioase apartinind tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze: leziunile dentoparodontale (cauza cea mai frecventa a proceselor septice perimaxilare, fiind reprezentate de caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala, pungile parodontale adanc situate, dintii cu modificari pulpare, fracturile dentare etc), leziunile traumatice (precum fracturile portiunii dentare a maxilarelor, in special cele deschise la nivelul cavitatii bucale), osteomielita maxilarelor (insotita adesea de supuratii ale partilor moi), litiaza salivara infectata (abcesul salivar), tumorile maxilarului (in special chisturile, care se pot infecta), corpii straini patrunsi accidental (prin tegument sau prin mucoasa), infectiile faringoamigdaliene (ele pot difuza in tesuturile perimaxilare), furunculele si piodermitele localizate la nivelul fetei, gatului si pielii capului, complicatiile anesteziei locoregionale, complicatiile extractiei dentare efectuata "la cald", complicatiile diferitelor tratamente stomatologice efectuate necorespunzator, ce conduc in secundar la infectii perimaxilare.

Procesele supurative ale partilor moi se constituie pe cale transosoasa, (pornind, in special de la afectiunile dentare apicale), pe cale submucoasa (procesele supurative care au punct de plecare afectiunile parodontale, accidentele de eruptie ale dintilor, fracturile maxilare), pe caile venolimfatice (procesul avand drept punct de plecare infectia faringoamigdaliana, dentoparodontala sau osoasa), pe cale directa (se intalneste in supuratiile care au drept punct de plecare punctiile septice sau prezenta de corpi straini).

Flora microbiana implicata este nespecifica, mixta, caile de patrundere a germenilor fiind in marea lor majoritate in legatura cu afectiunile dentoparodontale, orofaringiene, tegumentare si mai rar conjunctivale.

Procesele infectioase perimaxilare imbraca forme variate, precum: inflamatia exudativa de tip seros, abcesul si flegmonul. Inflamatia exudativa sau celulita acuta, este un prim stadiu presupurativ, reversibil in evolutia procesului septic, caracterizat prin congestie locala, tumefactie dureroasa infiltrativa localizata in dreptul focarului primar, cu tendinta progresiva spre extindere si transformare in abces sau flegmon. In cazul cronicizarii inflamatiilor perimaxilare apare exudatul serofibrinos sau fibrinos. La randul sau, abcesul se constituie drept supuratie circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent si se manifesta clinic printr-o tumefactie care intereseaza partile peromaxilare, deformand regiunea si dand senzatie de fluctuenta la palpare. Dupa incizie si drenaj, abcesul se vindeca. Flegmonul reprezinta varianta difuza a proceselor supurative, procesul septic infiltrand tesuturile iar la palpare se percepe un infiltrat dur, dureros care se pierde difuz in tesutul sanatos, insotit fiind uneori si de perceperea crepitatiilor gazoase, datorate necrozei tisulare.

Principiile de diagnostic si tratament ale proceselor infectioase perimaxilare de cauza dentara sunt urmatoarele: stabilirea severitatii infectiei, evaluarea capacitatii proprii de aparare a organismului pacientului, evaluarea oprtunitatii si a competentei necesare efectuarii unei anumite interventii, alegerea tratamentului chirurgical drept optiune terapeutica (urmareste drenajul colectiei si indepartarea cauzei), aplicarea tratamentului medical, alegerea si administrarea corecta a antibioticoterapiei, precum si supravegherea pacientului si urmarirea raspunsului acestuia la tratamentul aplicat.

Terapia infectiilor partilor moi perimaxilare poate fi urmata uneori de esec, fapt care poate fi pus in legatura cu: aplicarea unui tratament chirurgical neadecvat, capacitate scazuta de aparare a organismului fata de agresiunea microbiana si lipsa tratamentului medicamentos adecvat, existenta unor corpi straini care intretin procesul supurativ si/sau administrarea incorecta a antibioticoterapiei prescrise.

O alta entitate clinica este reprezentata de limfadenitele inflamatorii nespecifice cervicofaciale. Se cunoaste faptul ca fata si gatul beneficiaza de o retea limfatica foarte bogata, concentrata pe o arie restransa si ca la acest nivel se regasesc numeroase grupe ganglionare, care culeg limfa din teritorii bine individualizate. Datorita faptului ca drenajul limfatic al zonei este asigurat prin vase limfatice de dimensiuni reduse, se explica lipsa semnelor clinice de limfangita din afectiunile inflamatorii ale sistemului limfatic de la acest nivel. Afectiunile inflamatorii nespecifice ale limfonodulilor sunt relativ frecvente si sunt in majoritatea cazurilor consecutive unei infectii situate in teritoriul de drenaj limfatic, corespunzator ganglionilor respectivi. Infectiile pot fi reprezentate de procese inflamatorii dentoparodontale, gingivostomatite, procese inflamatorii amigdaliene si leziuni inflamatorii ale tegumentelor. Nodulul are la inceput o consistenta elastica, este mobil si putin sensibil, pentru ca ulterior sa creasca in volum, sa devina dureros si sa se fixeze prin procesul de periadenita. Adenitele cronice se prezinta sub forma unui nodul sau a unei mase ganglionare si pot fi sub forma subacuta, congestiva, care se cronicizeaza sau pot ramane dupa un tratament antiinfectios incomplet si care nu a fost urmat de indepartarea cauzei care a produs infectia. O entitate aparte o reprezinta micropoliadenopatiile copiilor limfatici care recunosc, de cele mai multe ori, cauza faringoamigdaliana, ei beneficiind de cura heliomarina pentru a grabi procesul de retrocedare.

Fistulele cronice perimaxilare reprezinta consecinta unor supuratii perimaxilare, cu evolutie cronica, trenanta. Fistulele cronice recunosc drept cauza procesele septice dentare si mai rar, infectii ganglionare.

Infectiile nespecifice ale oaselor maxilare sunt cunoscute sub denumirea de periosteite, osteite si osteomielite. Primele doua entitati beneficiaza de terapia cu agenti fizicali, in timp ce osteomielita maxilarelor, fiind urmata de o serie de sechele, printre care si instalarea ankilozei temporomandibulare in perioada de crestere, va beneficia, suplimentar si de programe de reeducare functionala.

Necroza maxilarelor reprezinta un proces de distructie osoasa, secundara tulburarilor trofice locoregionale, instalate ca urmare a actiunii agentilor termici (electrocauterizare), a celor chimici (arsen, fosfor, mercur), cat si a celor fizici ionizanti (osteoradionecroza).

Terapia cu agenti fizicali sau fizioterapia isi gaseste rolul in contextul proceselor inflamatorii din etapele acute si in scop biotroficizant in fazele de evolutie cronica. Electroterapia, diatermia, laserterapia, termoterapia sunt doar cateva dintre mijloacele terapeutice care furnizeaza agenti fizicali cu larga aplicabilitate asupra patologiei infectioase si inflamatorii prezentate. In ceea ce priveste modalitatea si metodologia de aplicare, difera tipul de curent si parametrii (intensitate, durata, forma, frecventa impulsurilor, putere etc), sub care sunt furnizati curentii terapeutici. Kinetoterapia este benefica in situatiile cu interesare a articulatiei temporomandibulara, cand este necesar sa se inceapa programe de reeducare functionala ce vizeaza recastigarea gradului de miscare, cat si a fortei musculaturii satelite, periarticulare.

Tot la acest capitol se poate face referire si asupra afectiunilor de origine dentara ale sinusului maxilar, si anume, sinuzita maxilara de cauza dentara. Suferinta sinusului maxilar este in legatura cu o serie de factori favorizatanti si cu altii, cauzali. Printre factorii care favorizeaza imbolnavirea sinusului maxilar sunt cei care scad capacitatea de aparare a organismului, precum: reducerea rezistentei generale a organismului fata de infectii, modificari de tip alergic ale mucoasei sinusale, procesul inflamator cronic al mucoasei nazosinusale si obstructia ostiumului din meatul mijlociu, prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau datorita deviatiei de sept. Factorii cauzali sunt reprezentati de: parodontita apicala granulomatoasa cronica sau aflata in puseu acut, osteita procesului alveolar, chisturi radiculare si foliculare suprainfectate, pungile parodontale adanci, de la nivelul molarilor si premolarilor, infectiile radiculare latente, tratamente endodontice traumatizante, extractia dentara. Inflamatia mucoasei sinusale poate fi sub forma acuta sau cronica.

In sinuzita acuta catarala, mucoasa este edematiata, hiperemiata si infiltrata, celulele si glandele mucoasei avand o hiperfunctie secretorie. In formele purulente mucoasa se ingroasa si continutul sinusal devine purulent. In sinuzita cronica mucoasa prezinta un infiltrat inflamator limfoplasmocitar si apare procesul de fibroza si numerosi polipi care pot evolua, cuprinzand intreaga cavitate sinusala. Sinuzita acuta se manifesta prin simptome locale si generale, cu o intensitate dependenta de agentul cauzal, de virulenta agentului microbian, de starea locala si capacitatea de aparare a mucoasei sinusale, de starea generala a organismului. Forma cronica se poate instala de la inceput ca atare sau poate fi rezultatul cronicizarii sinuzitei acute. Alaturi de atitudinea terapeutica conservatoare (medicamentoasa etc) si/sau chirurgicala, sinuzita beneficiaza, in functie de etapa evolutiva, de procedurile de fizioterapie. Astfel, diatermia cu unde scurte, galvanoionizarile si laserterapia, aplicarea de comprese la diferite temperaturi, inhalatiile si aerosoloterapia reprezinta modalitatile terapeutice principale, cu larga aplicabilitate asupra patologiei sinusale.

Comunicarea orosinusala reprezinta prezenta unei fistule care face sa comunice cavitatea orala cu cea sinusala, ca urmare a unor cauze traumatice sau infectioase. Consecinta o poate reprezenta si sinuzita maxilara cronica. Rezolvarea se face pe cale chirurgicala, urmand ca procedurile de fizioterapie sa definitiveze procesul de refacere postoperatorie.