INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

1. DEFINITIE

IMA este o necroza ischemica a miocardului care intereseaza peste 2 cm² din suprafata miocardica.

Dupa localizare, infarctul poate fi: anterior, septal, lateral, posterior, inferior - destul de frecvent intereseaza si ventriculul drept.

Dupa extinderea sa in grosimea peretelui miocardic poate fi: transmural sau subendocardic.

2. ETIOPATOGENIE

Aproape toate IMA sunt rezultatul aterosclerozei arterelor coronare, la care se adauga tromboza locala prin ulcerarea placii de aterom. Factorii de risc pentru ateroscleroza coronariana si implicit pentru IMA sunt: sexul masculin, varsta peste 45 ani, fumatul, hipertensiunea, dislipidemia, diabetul, obezitatea, antecedentele familiale de accident coronarian la varsta tanara, sedentarismul si stressul psihic.

Factorii precipitanti ai evenimentului acut pot fi: efortul fizic intens si prelungit, stressul psihic, interventiile chirurgicale, accidentul vascular cerebral, tromboembolismul pulmonar, hipoglicemia.

Acesti factori actioneaza se pare atat prin dezechilibrarea balantei intre oferta si nevoia de oxigen miocardic, cat si prin favorizarea directa a rupturii placii de aterom.

In aproximativ jumatate din cazuri, factorul precipitant al IMA nu poate fi precizat.

Cauze rare de IMA includ:

Arterita coronariana: lues, colagenoze;

Spasmul coronarian prelungit;

Disectia de aorta ascendenta;

Embolia coronariana in cadrul endocarditei bacteriene subacute sau prin mobilizarea trombilor intracavitari preexistenti;

Hipercoabilitatea de cauza hematologica (policitemia vera, trombocitoza)

3. MANIFESTARI CLINICE

a. Semne prodromale apar la aproximativ jumatate din pacientii cu IMA si constau intr-un angor instabil aparut cu o luna, cateva zile sau cateva ore inaintea debutului IMA.

b. Durerea precordiala reprezinta elementul dominant si esential pentru diagnostic. Durerea se localizeaza retrosternal sau precordial, are caracter constrictiv, iradiaza in tot toracele, umarul stang, brate, mandibula, uni sau bilateral; durata este peste 30', obisnuit cateva ore; nu cedeaza la nitroglicerina; se insoteste de anxietate.Pot exista si localizari atipice ale durerii: brate, spate, mandibula, occiput. Intensitatea durerii este de obicei mare dar poate fi moderata sau chiar absenta mai ales la diabetici, varstnici, si in perioada post operatorie.

c. Alte semne clinice pot insoti durerea sau pot reprezenta singurele manifestari in cazul IMA indolor

manifestari digestive: greata, varsaturi, sughit (mai ales in IMA inferior), diaree. Durerea se poate localiza uneori, atipic, in epigastru. Coroborat cu semnele digestive enuntate mai sus, pot devia atentia spre o patologie abdominala. De aceea e prudent ca la orice pacient cu asemenea simptome, mai ales daca prezinta si factori de risc coronarieni sa se efectueze o electrocardiograma.

Oboseala accentuata brusc instalata, sincopa, paloare si transpiratii profuze

Edem pulmonar acut

Embolie cerebrala sau periferica

d. Examenul fizic al bolnavului cu IMA poate arata:

Galop presistolic ventricular stang.

Suflu sistolic

Semne de insuficienta cardiaca stanga:

Raluri de staza la bazele pulmonare insotite de dispnee,ortopnee, tuse;

Galop protodiastolic ventricular stang;

Semne de debit cardiac scazut: alterarea senzoriului, extremitati reci, oligurie.

* Semne de insuficienta cardiaca dreapta (jugulare turgescente, hepatomegalie) pot apare in infarctul de ventricul drept.

Bradi - sau tahiaritmii.

Febra de 38-39^o apare dupa 12 ore de la debut si poate dura o saptamana.

4. MODIFICARI ELECTROCARDIOGRAFICE

Pentru diagnosticul IMA se vor studia inregistrarile EKG in dinamica si eventual comparativ cu un traseu de referinta anterior.

Semnele clasice de necroza- leziune- ischemie sunt:

Necroza se exprima electric prin unda Q patologica.

Leziunea se exprima prin:

supradenivelare ST (leziune subepicardica)

subdenivelare ST (leziune subendocardica).

Ischemia se exprima prin:

T amplu, simetric, ascutit (subendocardica)

T negativ, simetric, amplu (subepicardica)

Zona infarctului se va stabili in functie de derivatiile EKG unde modificarile sunt cel mai bine exprimate:

IMA anterior V1-V4

IMA septal V1-V2

IMA lateral D1, aVL, V5, V6

IMA inferior D2, D3, aVF

IMA posterior: R inalt in V1; semne directe in V7-V9

IMA ventricul drept: semne directe in V3R, V4R (punctele simetrice lui V3 si V4 dar pe hemitoracele drept).

5. MODIFICARI ENZIMATICE

Din celulele miocardice necrozate in IMA se elibereaza in circulatie enzime ce pot fi dozate prin reactii chimice specifice. Nivelul foarte crescut al acestor enzime poate insemna necroza extinsa sau poate surveni in caz de reperfuzie (spontana, dupa trombolitice sau angioplastie coronariana).

a. Creatin - kinaza (CK). Valori normale : 10-80 u/l

Depaseste limita normala la aproximativ 6 ore dupa debutul IMA atinge maximul la 12-24 ore si revine la normal in 3-4 zile.

Specifica miocardului este izoenzima CK-MB care inregistreaza o curba asemanatoare CK globale. Dozarea CK - MB reprezinta la ora actuala, in tarile cu nivel ridicat al asistentei medicale, cel mai larg utilizat test pentru diagnostcul IMA. Valoarea norlmala a CK-MB: < 10 u/l (< 6% din CK).

b. Lactic - dehidrogenaza (LDH). Valori normale 120-240 u/l.

Depaseste limita normala la 1-2 zile dupa IMA, atinge maximul la 3-6 zile si revine la normal dupa 1-2 saptamani.

Dozarea LDH e utila cand bolnavul s-a prezentat la peste 24 ore de la debutul durerii.

c. Transaminaza glutamic- oxal acetica GOT (aspartat amino-transferaza AST). Valori normale :< 20 u/l

Incepe sa creasca la 8-12 ore dupa debutul IMA, atinge maximul la 24 ore si revine la normal in 3-4 zile.

Modificari biologice nespecifice in IMA sunt:

leucocitoza (12-20.000 leucocite / mm³);

cresterea VSH, fibrinogenului.

Tehnici imagistice in diagnosticul IMA

Scintigrama miocardica de perfuzie.

Ecocardiografia.

Tratamentul IMA in etapa prespitaliceasca

In caz de stop cardiac (puls carotidian absent, zgomote cardiace absente) : se cheama ajutoare si se incepe imediat resuscitarea primara (respiratie si masaj cardiac) in asteptarea sosirii defibrilatoruluui. Majoritatea aritmiilor letale sau potential letale (fibrilatie ventriculara, tahicardie ventriculara) apar in primele 1-2 ore de la debut cand pacientul este inca in afara spitalului.

Combaterea durerii:

algocalmin, piafen 1 fiola i.v. sau i.m. in durerile moderate;

morfina 2-8 mg i.v. sau s.c. repetat la 5-15 min pana la calmarea durerii sau aparitia reactiilor adverse (hipotensiune, depresie respiratorie, varsaturi).

In afara efectului antialgic, morfin are si efect anxiolitic, combate hiperactivitatea simpatic@ si e utila in edemul pulmonar acut.

Hipotensiunea si bradicardia se pot combate cu atropina 0,5-1,5 mg i.v. sau s.c. iar varsa turile cu plegomazin 1 fiola i.v. sau i.m.

Daca survine deprimare respiratorie severa se va administra un antidot al morfinei : naloxona sau nalorfina 1 filola i.v. sau i.m.

Petidina (mialgin, meperidina, demerol) 50 -100 mg i.v. sau i.m. Practic fiola de mialgin de 2 ml si 100 mg se dilueaza cu 8 ml ser fiziologic si se administreaza i.v. 2 ml din aceasta dilutie repetat la 10-15 min.

Pentazocina (fortral) 30 mg i.v. sau i.m., se prefera la hipotensivi. Fiola are 1 ml si 30 mg.

3. Combaterea anxietatii cu diazepam 5-10 mg i.v. sau i.m. repetat (fiola are 2 ml si 10 mg). Se evita la bolnavii cu insuficienta respiratorie.

4. Nitratii se administreaza pacientilor cu tensiunea arteriala de cel putin 100 mmHg, avand rol in limitarea zonei de necroza si combaterea durerii. Se utilizeaza nitroglicerina sub diverse forme:

tablete de 0,5 mg, spray subligual,

unguent, plasture

sub controlul atent al tensiunii arteriale.

5. Aspirina in doza unica (1/2 - 1 tableta) cu rol antiagregant.

Daca salvarea care transporta pacientul este utilata ca "unitate mobila coronarieni" se va sigura in plus:

Monitorizare EKG,

Oxigenoterapie,

Nitrogligerina in perfuzie si, eventual trombofibrinolitic.

Tratamentul IMA necomplicat in etapa spitaliceasca

IMA necomplicat este IMA neinsotit de insuficienta cardiaca, soc cardiogen sau tulburari de ritm importante cu consecinte hemodinamice.

Masuri de ordin general

Spitalizare obligatorie

Repaus complet la pat timp 24- 36 ore in cazurile necomplicate; ulterior se permite treptat mobilizarea

Dieta lichida in primele 24 ore, apoi o dieta usoara, fragmentata in mese mici si dese

Laxative blande pentru a evita efortul in cursul defecatiei

Oxigenoterapie pana la cedarea durerii

Monitorizare

EKG

TA

Presiunea din capilarul pulmonar (cateter Swan - Ganz introdus printr-o vena periferica in atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonara)

Daca nu exista posibilitatea montarii unei sonde in artera pulmonara, se va urmari presiunea venoasa centrala cu ajutorul unui cateter intr-o vena centrala, prin care se va administra si medicatia i.v.

2. Combaterea durerii si anxietatii - cu medicamentele enumerate la tratamentul prespitalicesc

3. Nitratii - se vor administra cu exceptia bolnavilor :

cu TA sub 100 mm Hg

Calea de administrare poate fi:

sublingual

transdermic

perfuzie i.v. incepand cu 10 mg/min si crescand progresiv astfel ca TA sa scada cu 10% la normotensivi si 30% la hipertensivi fara a diminua sub 90 mmHg. Nu se va depasi obisnuit doza de 200 microgram /min. Perfuzia se mentine 12-24 ore, dupa care se coninua cu nitrati oral (izodinit, pentalong 60-80 mg/zi).

Exemplu de preparare a unei perfuzii cu nitroglicerina: In 500 ml glucoza 5% se dilueaza 4 fiole de nitroglicerina a 2 ml si 10 mg, obtinand o concentratie de 80 microgram/ml sau 4 microgram/picatura. Dozele obisnuit utile sunt 20 - 40 microgram/min, adica 5-10 picaturi /min.

4. Betablocantele adrenergice se vor administra tuturor bolnavilor care nu au contraindicatii, din primele ore ale IMA; Ele diminueaza consumul de oxigen miocardic limitand astfel aria de necroza; sunt utile mai ales la bolnavii cu hiperactivitate simpatica, manifestata prin hipertensiune arteriala si tahicardie.

Preparatele ce pot fi utilizate sunt:

metoprolol (Lopresor) 5 mg i.v., 3 prize la intervale de 5 min cu atentie la efectele secundare (bradicardie, hipotensiune, dispnee, galop protodiastolic); in lipsa acestora se continua cu tratamentul oral: 50 mg de 4 ori pe zi apoi 100 mg de 2 ori pe zi (tableta are 100 mg)

atenolol (Tenormin) 5 - 10 mg i.v. lent; in absenta efectelor adverse se continua oral cu 50 mg de 2 ori pe zi (comprimate de 50 si 100 mg)

Propranolol 2 mg i.v. repetat de 3 ori la intervale de 5 min (fiole a 5 ml si 5 mg), apoi oral 20 mg de 3-4 ori pe zi (tablete de 10 - 40 mg).

5. Aspirina. In doza de 100- 300 mg zilnic, ca antiagregant, se va administra tuturor bolnavilor cu exceptia celor cu: ulcer gastric sau duodenal in puseu dureros, varice esofagiene cunoscute, antecedente de hemoragie digestiva superioara in ultimul an.

6. Heparina in doza de 1000 unitati / ora i.v. sau in lipsa injectomatului, 5000 unitaati (o fiola) la 4-6 ore i.v. Se va dministra astfel incat sa se obtina efectul anticoagulant (timpul Howell de 2- 4 ori mai mare ca normalul) si sa se evite sangerarile iatrogene.

Eventualele sangerari survenite (gastrice, urogenitale) se combat prin administrarea de protamina si plasma sau sange proaspat.

7. Metode de revascularizare a zonei de infarct.

Pentru realizarea unei reperfuzii precoce exista urmatoarele posibilitati:

a. Administrarea unui trombofibrinolitic intravenos sau intracoronarian.

b. Angioplastia coronariana transluminala percutana (ACTP sau PTCA - in limba engleza)

c. By-pass-ul aorto-coronarian.

a. Tromboliza farmacologica este indicata daca prezentarea s-a facut in primele 4-6 ore de la debutul durerii sau chiar in 24 ore daca persista durerea si supradenivelarea ST

Preparatele utilizate sunt:

Streptokinaza 1.500.000 U.I. in 250 ml glucoza 5%, in timp de 1 ora.

Urokinaza (UK), activatorul tisular al plasminogenului (rt-PA).

Accidentele ce pot surveni in timpul administrarii streptokinazei sunt:

reactii alergice - se combat cu hemisuccinat de hidrocortizon i.v.

sangerari - mai frecvent la locul punctiei - necesita pansament compresiv

- severe sunt cele intracerebrale

tulburari de ritm

- aritmiile de reperfuzie nu necesita tratament;

- rar poate apare fibrilatie ventriculara care necesita soc electric extern.

b. Angioplastia coronariana consta in introducerea unei sonde cu balonas in zona stenozata a arterei coronare interesate si umflarea balonului astfel incat placa de aterom e "turtita" in peretele arterial.

c. By-pass-ul aorto-coronarian reprezinta metoda de revascularizare pentru bolnavii la care tromboliza a fost ineficienta iar angioplastia nu e posibila tehnic (leziuni tricoronariene, leziuni de trunchi al coronarei stangi).

11. PRINCIPII DE TRATAMENT

dupa depasirea momentului acut al IM

1. Reducerea factorilor de risc

reluarea gradata a efortului fizic;

controlul tensiunii arteriale, a eventualului diabet coexistent;

dieta hipolipidica iar in caz ca dupa 3-6 luni colesterolul este superior valorii de 200 mg/dl se adauga un agent hipolipemiant oral (Lipanthyl, Zocor).

2. Antiagregantele plachetare:

aspirina 100-300 mg/zi cu exceptia celor cu ulcer gastroduodenal activ, antecedente de sangerare digestiva sau rectocolita ulcero-hemoragica;

ticlopidina (Ticlid) 200-600 mg/zi asociat cu aspirina sau singur.

3. Anticoagulantele

In IM necomplicate terapia din prima saptamana cu heparina se poate continua 1-3 luni cu anticoagulante orale, fara a fi strict necesar.

In IM insotite de trombi intracavitari, anevrism, insuficienta cardiaca severa, tromboembolism pulmonar terapia anticoagulanta orala se va mentine 3-6 luni sau indefinit, asigurand o activitate protrombinica de 30-35%.

4. Nitratii (de exemplu izosorbid dinitrat 20 mg de 2-3 ori/zi) se vor administra pacientilor cu angor rezidual si, optional, celor fara semne de ischemie remanenta.

5. Betablocantele se vor administra a la long tuturor bolnavilor fara contraindicatii, mai putin celor cu infarcte mici si necomplicate.

6. Inhibitorii enzimei de conversie (captopril 12,5-25 mg de 2-3 ori pe zi, enalapril 5-10 mg de 1-2 ori pe zi) se vor introduce la sfarsitul primei saptamani de evolutie.

7. Blocantii canalelor de calciu (diltiazem 30-60 mg de 3 ori pe zi, nifedipina 10- 40 mg de 3 ori pe zi) nu reprezinta o indicatie in momentul acut al IM. Sunt utili in urmatoarele situatii :

Spasm coronarian evidentiat coronarografic sau demonstrat prin supradenivelarea reversibila a ST in durere;

Dupa angioplastia coronariana (se pare ca previn proliferarea endoteliala si restenoza);

Pentru controlul unui angor rezidual sau al unei hipertensiuni arteriale coexistente.