INFECTIILE VIRALE CUTANATE

INFECTIILE VIRALE cutanate

Virozele cu papilomavirusuri

Infectiile cu papilomavirusurile umane (HPV) sunt foarte frecvente cauzand aparitia de leziuni cutanate sau mucoase care de cele mai multe ori sunt benigne (veruci si condiloame) dar pot conduce uneori la aparitia de neoplazii (cancerul de col uterin).

HPV au un tropism exclusiv pentru epiteliul malpighian. Virusul este transmis prin contact cu pielea sau mucoasele persoanei infectate, urmand a patrunde in epiderm la nivelul unei leziuni a stratului cornos. Incubatia HPV variaza intre 3 saptamani si mai multe luni in functie de starea de imunitate a organismului.

1) Verucile vulgare

Verucile vulgare sunt mai frecvente la adolescenti si adultii tineri, infectarea facandu-se direct prin hetero sau autoinoculare fiind favorizatǎ de un microtraumatism al epidermului. Pot fi transmise deasemenea si pe cale indirecta prin obiecte: pieptene, foarfece, ace de tatuaj, instrumente de manichiura si pedichiura, instrumente de ras. Verucile vulgare sunt contagioase putand chiar exista mici focare familiale sau in colectivitǎtile de copii.

Clinic se prezinta ca papule infiltrate, cu dimensiuni initial mici cat o gamalie de ac, de culoarea pielii, care in evolutie vor creste in dimensiuni pana la un diametru de 1 cm, devin indurate, cu suprafata neregulata, keratozicǎ, de culoare cenusie, brazdata de santuri Numarul lor variaza de la una la cateva la zeci, uneori putand conflua. Nu se asociaza cu simptome subiective.

Pot fi localizate oriunde pe tegument dar de obicei pe dosul mainilor, degetelor, picioarelor, genunchi si gambe. Localizarile periunghiale si subunghiale sunt dureroase, putand da modificari unghiale.

La nivelul pielii pǎroase, pleoapelor si gatului verucile iau un aspect filiform, cu lungimea de 3-5 mm si extremitatea keratozica. Uneori pe pielea capului si mai rar pe barba aspectul este cel al unui buchet de veruci filiforme care sangereaza usor la pieptanat sau barbierit.

Evolutia verucilor vulgare este strans corelata cu reactivitatea imuna celulara a individului. La copil verucile vulgare au o tendinta de regresie spontana. In unele cazuri verucile vulgare pot sa apara sau sa dispara dupa socuri emotionale.

2) Verucile plantare

Apar la tineri si adulti, rareori la copii. Transmiterea se poate face direct prin purtarea incaltamintei persoanelor bolnave sau prin contact indirect din salile de sport, bazinele de inot, salile de baie.

Se disting doua varietati clinice:

a)  veruca plantara profunda este unica si doar uneori multiple dar niciodata confluente. Leziunea este hiperkeratozica, de coloratie galben-cenusie, cu diametrul de pana la 1 cm, este dureroasa la presiune si este inconjurata de un inel keratozic gros.

b)  verucile plantare superficiale si multiple sunt grupate intr-un placard keratozic bombat, dand aspectul de mozaic.

Localizarea lor este indeosebi la baza degetului mare si calcai, iar la persoanele cu picior plat in centrul boltei plantare. Datorita greutatii corpului evolueaza spre profunzime comprimand terminatiile nervoase si producand dureri vii la mers.

Diagnosticul diferential se face cu durioanele, keratodermiile congenitale, mal perforant plantar, melanomul malign.

3) Verucile plane

Apar indeosebi la copii pe fata si dosul mainilor, mai rar la adolescenti si femei.

Clinic se prezinta ca mici papule plane, rotunde sau poligonale, cu diametrul de cativa milimetri, de culoare galbena sau a pielii normale, cu suprafata neteda, dispuse liniar de-a lungul unor escoriatii (semnul Koebner) sau in plaje confluente. Rareori pot fi insotite de prurit.

In evolutie verucile plane in general dispar in cateva saptamani sau luni devenind exceptionale la adolescenta.

4) Condiloamele acuminate (vegetatiile veneriene)

Condiloamele acuminate sunt intalnite la ambele sexe in perioada vietii activa sexual. Sunt considerate o boala cu transmitere sexuala cauzata in principal de HPV serotipurile 6, si 11, dar posibil si de alte serotipuri, cu mentiunea ca HPV 16, 18, au potential oncogen si sunt incriminate in declansarea cancerului de col uterin.

Incidenta intr-o continua crestere in tarile dezvoltate fac din condiloamele acuminate cea mai frecventa afectiune cu transmitere sexuala. Afecteaza cu predilectie varstele de 16-25 ani.

Condiloamele acuminate la debut au aspect fie de mici papule roz, fie de excrescente filiforme cu baza de implantare mica si tendinta la dezvoltare verticala. In evolutie cresc pe verticalǎ si iau aspectul unor tumorete roz, sesile sau pediculate, cu consistenta moale. Suprafata devine neregulata, cu aspect de "conopida", sau cu formatiuni filiforme ascutite pe suprafata dand aspectul de creasta de cocos.

In general formatiunile au tendinta la crestere indeosebi verticala. Cand se ajunge la aspectul de tumora, suprafata este incrucisata de multiple santuri care delimiteaza mici arii de aspect granulos, justificand termenul de formatiune conopidiforma. In anumite localizari umiditatea produce maceratie si miros dezagreabil. Netratata se dezvolta exuberant luand aspectul de tumori gigante.

La barbat localizarea de predilectie este fata interna a preputului, fren, santul balano-preputial si mai rar pe gland. La femei condiloamele vulvare sunt localizate pe labiile mari si mici, clitoris, vestibul. Formele extensive se intind la vagin, perineu si regiunea perianala, impunand un examen ginecologic si anal complet.

Frecventa ridicata si riscul de transformare maligna a condiloamelor colului uterin impune depistarea lor prin efectuarea frotiului cervical (testul Papanicolau) la toate femeile in perioada de activitate genitala, in particular celor expuse bolilor cu transmitere sexuala.

Diagnosticul diferential al vegetatiilor veneriene se face cu condiloma lata din luesul secundar.

Tratamentul infectiilor cu HPV

Tratamentul infectiilor cu HPV nu este specific, scopul acestuia fiind distrugerea leziunilor macroscopice vizibile. Dupa indepartarea leziunilor virusul persista in epidermul sanatos conducand la recidive frecvente.

Verucile cutanate ale copilului au o evolutie favorabila, involuand aproape intotdeauna spontan. La adult involutia este mai rara, impunand masuri terapeutice adaptate.

Tratamentul verucilor cutanate

Distrugerea chimica prin substante keratolitice este simpla si nedureroasa, necesitand aplicarea zilnica, timp de mai multe saptamani, a preparatelor cu acid salicilic, acid lactic, uree.

Crioterapia este simpla si putin dureroasa. Foloseste aplicatii cu azot lichid sau masaj cu zapada carbonica. Semnul inghetarii este albirea leziunii cu depasirea marginii sale cu 2-3 mm. Verucile plane se trateaza prin aplicatii scurte de 10-15 secunde, fara presiune, iar pentru restul verucilor aplicatii repetate de 30-90 secunde.

Electrocauterizarea este metoda cea mai frecventa de tratament. Necesita anestezie locala prealabila cu xilina

Laserul cu CO₂ este eficace dar lasa cicatrici, necesitand si anestezie locala.

Dinitroclorbenzenul este utilizat in tratamentul verucilor multiple.

Tratamentul condiloamelor

a)  Tratamentul preventiv al acestora consta in protectia raporturilor sexuale cel putin pe durata tratamentului pana la vindecarea celor doi pacienti.

b)  Tratamentul curativ:

Crioterapia cu azot lichid are inconvenientul de a fi dureroasa.

Electrocoagularea sub anestezie locala are inconvenientul de a fi dureroasa.

Laserul cu CO₂ necesita anestezie locala si lasa o cicatrice.

Podofilina in concentratie de 25-40% se aplica strict pe leziune apoi se spala dupa 4-5 ore de la aplicare. Podofilina are un efect citotoxic si distructiv.

Podofilotoxina in concentratie de 5% (Condyline, Wartec) este nedureroasa in aplicatii locale.

5-fluorouracilul 5% (Efudix) se foloseste topic in condiloamele acuminate.

Imiquimodul (Aldara)

Herpesul simplex

Herpesul simplex este cauzat de virusul cu acelasi nume: virusul herpes simplex. Au fost identificate doua tipuri serologice de HSV: tipul 1 (HSV-1) si tipul 2 (HSV-2). HSV-1 produce de obicei herpesul labial si herpesul cu alte localizari cutanate. HSV-2 produce herpesul genital. Primoinfectia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu varsta intre 6 luni si 4 ani, cand anticorpii materni au disparut.

Transmiterea se face prin contactul direct cutaneo-mucos cu o persoana care excreta virusul. La locul inocularii cutaneo-mucoase a virusului apar leziunile specifice ale primoinfectiei herpetice. Ulterior virusul va migra pe nervii senzitivi pana in ganglionii nervosi unde rǎmane in stare latenta pentru tot restul vietii, reinfectand pielea in momentele de scadere ale imunitatii organismului cand apare herpesul recidivant.

Primoinfectia herpetica

a.      Primoinfectia cu herpesul simplex tip 1 se produce de obicei in primii 3-4 ani de viata, cand sistemul imunitar al copilului este imatur. Cele mai multe primoinfectii sunt asimptomatice.

Manifestarile primoinfectiei cu herpes simplex tip 1 debuteaza ca o gingivo-stomatita acuta sau ca o angina herpetica, la circa 3-5 zile de la contaminare. Starea generala este afectata, cu febra >39C, cefalee, dureri bucale care impiedica alimentatia, hipersalivatie. Mucoasa bucala este inflamata, cu prezenta veziculelor caracteristice, care se rup si lasa eroziuni dureroase cu contururi policiclice. Se insoteste de adenopatie inflamatorie cervicalǎ sau submaxilarǎ. Asociate leziunilor bucale pot exista si leziuni peribucale. Durerile dispar spontan intr-o saptamana, cu cicatrizare in 2-3 saptamani.

Studiile serologice au aratat o seropozitivitate pentru herpes simplex tip 1 la 90-100% dintre adulti, dar numai 10% vor face herpes recidivant

b.      Primoinfectia cu herpes simplex tip 2 se produce la adultul tanar, dupa debutul vietii sexuale. Uneori primoinfectia poate fi si neonatala, nou-nǎscutul infectandu-se in timpul nasterii de la mama cu herpes genital.

La femeie vulvovaginita reprezinta manifestarea cea mai frecventa. Puseul este adesea precedat de astenie, durere, prurit, parestezie sau senzatie de arsura, disurie. Labiile mari si mici sunt inflamate, cu prezenta de vezicule care se sparg rapid dand nastere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase insotite de disurie. Leziunile se pot extinde si pe radacina coapselor, regiunea pubiana, fese. Evolutia primoinfectiei genitale este rezolutiva in 1-2 saptamani.

La barbati manifestǎrile sunt mult mai atenuate. Clinic sunt prezente veziculo-pustule pe un fond eritematos care evolueaza rapid spre ulceratii confluente inconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, preput si teaca penisului. Adenopatia inghinala bilaterala este mai putin frecventa si mai putin dureroasa decat la femeie.

Herpesul recidivant

Dupa vindecarea primoinfectiei herpetice se instaleaza o imunitate persistenta doar la 1% din cazuri. Se trece intr-o stare de infectie latenta, urmata de infectii recurente in momente de scǎdere tranzitorie a imunitǎtii celulare. Ritmul de aparitie a recidivelor este variabil de la un individ la altul. Recidivele sunt mai frecvente in cazul localizarilor genitale. Aparitia recidivelor este favorizate de infectii febrile, stress, emotii, modificari fiziologice (menstruatie), lumina solara, traumatisme, raporturi sexuale (herpes genital).

Tabloul clinic este mai putin zgomotos decat in cadrul primoinfectiei si cu durata mai scurta. Aparitia eruptiei este precedata de niste semne prodromale: mancarime, arsura, iritatie, mai rar durere, ce apar cu cateva ore inaintea eruptiei. Eruptia debuteazǎ cu o placǎ eritematoasǎ care se acoperǎ apoi de vezicule mici cat o gǎmǎlie de ac, grupate in buchet, si uneori bule prin confluarea veziculelor. Veziculele se rup lǎsand eroziuni care ulterior se acoperǎ de cruste serohemoragice ce se eliminǎ in cateva zile, lǎsand in urmǎ pete eritematoase sau pigmentate ce se atenueazǎ progresiv. Recidiva apare de obicei in acelasi loc cu cel al primoinfectiei. Semnele generale sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii).

Complicatii

Uneori leziunile herpetice se pot suprainfecta. La 10-14 zile dupa o recidiva herpetica poate sa apara eritemul polimorf.

Foarte rar pot infectia cu virusul herpes simplex se poate complica cu meningo-encefalita, hepatita sau afectare bronho-pulmonara indeosebi la persoanele imunodeprimate.

Herpesul genital si sarcina

Herpesul neonatal este foarte grav putand conduce la moarte sau sechele neuropsihice. Infectia neonatala este data in doua treimi din cazuri de HSV-2. In cazul unei primoinfectii herpetice genitale la o femeie gravida se impune nasterea prin cesariana. O recidiva de herpes genital in saptamana care precede nasterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea aciclovirului ramane de discutat.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului de herpes simplex examenul clinic este de regulǎ suficient, rareori fiind necesare investigatii paraclinice: izolarea virusului prin culturǎ si tipaj, examen histopatologic, citodiagnosticul, imunofluorescenta, examenul serologic evidentiazǎ anticorpii antiherpes si titrul lor.

Tratamentul herpesului simplex

In tratamentul sistemic al herpesului simplex se utilizeaza analogi nucleotidici care au actiune virustatica, blocand replicarea lui. Nu au capacitatea de a distruge rezervorul viral aflat in stare de latentǎ in organism. Cel mai cunoscut medicament din aceasta categorie este acyclovirul (Zovirax, Euvirox):

In primoinfectia herpetica se administreaza per os in doza de 5 x 200 mg/zi (la orele 8, 12, 16, 20, 24), timp de 10 zile. Poate fi administrat si intravenos - 5 mg/kgc/8 ore, timp de 5 zile. Aciclovirul scurteaza durata puseului, dar nu influenteaza semnificativ aparitia recidivelor ulterioare.

In herpesul recidivant se administreaza per os in doza 5 x 200 mg/zi timp de 5 zile (la orele 8, 12, 16, 20, 24).

Pentru prevenirea recidivelor frecvente (>6 recidive pe an, mai ales in localizarea genitala, sau chiar dacǎ sunt <6 recidive pe an dar cu afectare oculara) se impune administrarea a 800 mg/zi (2 x 400 mg) a la long un an sau mai mult.

In recidivele rare este suficient doar tratamentul local cu acyclovir imediat ce apar semnele prodromale, prin aplicatii din 2 in 2 ore ale unguentului cu aciclovir, putandu-se obtine scurtarea sau chiar cuparea puseului.

Tratamentul local cu unguent cu acyclovir este indicat in orice forma de herpes ca tratament adjuvant sau ca tratament unic. Nu este indicat tratamentul local in localizarea genitalǎ, unde poate cauza dermatite de contact.

Alte virustatice utilizate in tratamentul infectiilor herpetice sunt: valaciclovirul (in primoinfectie in doza de 2 x 1000 mg/zi  timp de 10 zile, in recidive 2 x 500 mg/zi timp de 5 zile), famciclovir (2 x 125 mg sau 2 x 250 mg timp de 5 zile), penciclovir topic, foscarnetul (folosit la indivizii imunocompromisi in caz de rezistenta la tratamentul virustatic obisnuit).

In cazul unor recidive foarte frecvente, suparatoare, se pot administra vaccinuri antiherpetice. Aceste vaccinuri scad numarul recidivelor si severitatea puseelor.

Herpesul zoster

Herpes zoster este o afectiune neurocutanata cauzata de virusul varicelo-zosterian.

Primoinfectia cu virusul varicelo-zosterian se numeste varicela. Varicela este o afectiune a copilariei, 90% din cazurile de varicela aparand la copiii sub varsta de 10 ani. Varicela poate sa fie sau nu aparenta clinic. In urma varicelei apar anticorpi specifici ce conduc la disparitia manifestarilor clinice dar nu inlatura complet virusul din organism. Acesta migreaza pe traiectul nervilor senzitivi pana in ganglionii nervosi, unde ramane in stare de latenta pentru tot restul vietii pentru a se reactiva in anumite conditii, in special de scadere a imunitatii celulare a organismului. Aceasta reactivare endogena a virusului varicelo-zosterian poarta denumirea de herpes zoster sau zona zoster.

Herpesul zoster este o afectiune indeosebi a adultilor cu preponderenta dupa 50 de ani. Herpesul zoster are o incidenta crescuta la persoanele care prezinta o imunitate celulara scazuta precum persoanele in varsta, persoanele infectate cu HIV sau alte cauze de imunosupresie (transplante de organe, neoplasme, interventii chirurgicale, radioterapie). In general afectiunea apare o singura data in viata, dar poate recidiva la persoanele sever imunocompromise.

Manifestari clinice

In momentul reactivarii virusul isi va relua replicarea in tesutul nervos si va produce o reactie inflamatorie ganglionara (ganglionita). Raspunsul inflamator si necroza neuronala vor cauza o nevralgie severa. Virusul va migra apoi de-a lungul terminatiilor nervoase senzitive din piele, prolifereaza si determina o eruptie eritemato-veziculara.

Prin urmare herpesul zoster debuteaza cu durere care precede eruptia cu 1 pana la 3 zile, rareori dupa o saptamana sau chiar mai mult. Adesea foarte intensa, aceasta se manifesta ca o durere continua sau ca o arsura, avand o distributie caracteristica in banda, cu usoare iradieri in zonele limitrofe. Durerea poate fi spontana sau provocata. Deseori este dificil de diferentiat de durerea provocata de un infarct miocardic acut, de o nevralgie intercostalǎ, colicǎ renalǎ sau biliarǎ, lombosciaticǎ. Uneori durerea poate fi insotita si de alte simptome prodromale: febra, cefalee, astenie.

Eruptia cutanata consta in aparitia unui eritem unilateral (care se opreste la linia medianǎ), cu dispozitie in banda fiind localizat strict pe traiectul unui dermatom (teritoriu cutanat inervat de un nerv senzitiv). Cele mai frecvent afectate dermatoame sunt cele toracice (T3 - 50%), trigeminal (20%) si lombare (L3 - 10%). Aparitia eruptiei face posibila punerea diagnosticului de herpes zoster. Initial sunt prezente macule si papule eritematoase pe fondul carora dupa 12-24 ore se formeaza vezicule perlate, mici, cu continut serocitrin, izolate sau grupate in ciorchine (uneori pot conflua in bule). Veziculele se transforma in 3-4 zile in pustule care la randul lor se vor crustifica in 7-10 zile. Crustele vor cadea dupa 16-20 zile lasand rezidual pete hiperpigmentate sau hipopigmentate care in parte pot disparea cu timpul.

Durerea acuta dispare in mod normal in momentul caderii crustelor. Nevralgia postzosteriana sau algia zosteriana cronica este definita ca durerea care persistenta dupa caderea crustelor. Nevralgia postzosteriana este intalnita la 10-15% din pacientii cu herpes zoster. Nevralgia postzosteriana apare predominant la persoanele in varsta fiind neobisnuita la pacientii cu varste sub 50 de ani. Incidenta algiei postzosteriene poate ajunge la >50% la pacientii peste 60 ani si la >75% la cei peste 70 de ani. Nevralgia scade in intensitate cu trecerea timpului, dar uneori ramane intensa si persistenta, chiar toata viata, impiedicand efectuarea activitatilor normale si tulburand somnul.

O localizare deosebita a herpesului zoster este la nivelul nervului trigemen in special a ramurii oftalmice. Clinic se manifesta prin edem palpebral accentuat, cu afectarea conjunctivei si corneei (keratita interstitiala), cu tulburari de vedere. Este obligatoriu consultul oftalmologic.

Aparitia herpesului zoster la tineri poate constitui un prim semn al infectiei HIV.

Diagnostic diferential

Herpesul zoster putin extins trebuie diferentiat de herpesul simplex (recidive in acelasi loc). De asemenea herpesul zoster trebuie diferentiat si de eczema sau de erizipel.

Tratamentul herpesului zoster

Tratamentul virustatic este indicat pacientiilor peste 50 de ani. Pacientii cu varsta sub 50 de ani nu au indicatie decat in caz de durere foarte intensa, de afectare oftalmica sau la imunodeprimati. Cel mai important lucru consta in initierea lui cat mai aproape de momentul aparitiei eruptii cutanate.

Agentul virustatic de electie in herpesul zoster ramane aciclovirul in doza de 5 x 800 mg, timp de 7-10 zile per os. Aciclovirul scurteaza timpul necesar vindecarii leziunilor cutanate si diminua severitatea durerii acute. Influenteaza favorabil si algia postzosteriana numai daca este administrat inca din primele 24-36 (72) ore de la aparitia primelor leziuni cutanate.

Poate fi administrat si intravenos 500 mg/m²/zi timp de 7 zile (3 x 5-10 mg/kgc/zi 7 zile). Efectele secundare (cefalee, greturi, diaree, toxicitate renala, semne neurologice) sunt minime si rare la dozele uzuale.

Mai pot fi utilizate in tratamentul herpesului zoster: valacyclovirul (3 x 1000 mg timp de 7 zile), famciclovirul (3 x 500 mg/zi, 7 zile) sau brivudinul (1 x 125 mg/zi 7 zile).

Tratamentul local nu este necesar deoarece influenteaza nefavorabil vindecarea.

Unul dintre principalele obiective ale tratamentului in herpesul zoster este reducerea intensitatii si duratei durerii acute si prevenirea nevralgiei postherpetice. Desi nu se stie daca tratamentul antialgic intensiv al durerii acute poate influenta durerea zosteriana cronica, tratamentul antialgic concomitent este indicat.

In faza acuta se administreaza antialgice-antinflamatorii obisnuite: paracetamol (1-2 g/zi) (eventual asociat cu codeina), algocalmin (1-2 fiole/zi) sau piafen.

In nevralgia postzosteriana persistenta care nu cedeaza la antialgicele uzuale se recurge la anticonvulsivante (carbamazepina 400-1200 mg), la antidepresive triciclice (amitriptilina sau doxepin) sau la pregabalin (Lyrica) un antialgic neuropat.

In caz de durere foarte intensǎ, persistentǎ, se poate recurge la: infiltratii cu xilinǎ ale rǎdǎcinii nervilor afectati, infiltratii cu alcool in scopul distrugerii nervilor, rezectia lor in cazuri exceptionale.

In herpesul zoster este utila asocierea vitaminelor din complexul B (B₁, B₆, B₁₂).

Moluscum contagiosum

Moluscum contagiosum este o afectiune virala benignǎ avand ca agent etiologic un Poxvirus. Este mai des intalnita la copii (2-15% dintre copii) cu localizare la nivelul fetei, dar si la tineri si adulti cu localizare in regiunea genitala si perigenitala, la acestia din urmǎ fiind transmisa pe cale sexuala.

Transmiterea se face prin contact direct fiind favorizata de existenta unei lipse de substanta, dar si prin autoinoculare. Perioada de incubatie a bolii este de 2 saptamani - 2 luni.

Clinic se prezinta ca mici formatiuni papuloase perlate, cu dimensiuni de la 1 mm la 5 mm, in numǎr variabil de la cateva panǎ la cateva sute, cu suprafata neteda, emisferica, cu centrul ombilicat, cu o consistenta ferma. Au culoarea pielii normale, roz sau translucide. Prin compresie intre degete sau intepare cu varful unui bisturiu se elimina continutul pastos alb-cenusiu al leziunii (epidermul distrus de virus).

La bolnavii de SIDA leziunile pot fi numeroase si ajung la dimensiuni mai mari, gigante.

Evolutia este spontan rezolutiva in aproximativ 6-9 luni, cu posibilitatea de persistentǎ ani de zile. Persistenta leziunilor permite inmultirea lor prin autoinoculare.

Tratament

Tratamentul consta in chiuretarea leziunilor cu chiureta sau exprimare intre degete urmata de aplicarea unei picaturi de alcool iodat, prin electrocauterizare, aplicare de azot lichid.