EXAMENUL BOLNAVULUI Sl FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

EXAMENUL BOLNAVULUI Sl FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa modul cum e intocmita, ilustreaza concret calitatea asistentei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie redactata corect si complet si sa permita, in orice imprejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de o deosebita valoare din punctele de vedere clinic, stiintific si juridic.

O foaie de observatie se compune din patru parti: date generale, anamneza, care cuprinde istoricul bolii, antecedentele personale si eredocolaterale; starea prezenta, care cuprinde, in ordine, datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele functionale si semnele fizice ale diferitelor organe si aparate, obtinute prin metodele de investigatie clinica, radiologica si de laborator; evolutia bolii, tratamentul si epicriza.

REDACTAREA FOII DE OBSERVATIE

Observatiile trebuie redactate in termeni clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze o ordine riguroasa:

Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spitalizarii (anul, luna, ziua), numarul patului si al salonului.

Date anamnestice: simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc.); antecedentele personale si eredocolaterale; informatii referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii.

Starea prezenta: trebuie sa cuprinda:

datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor (culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc.), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura;

- examenul pe aparate si organe (simptome functionale si fizice); ordinea folosita este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos;

- examene de laborator.

Evolutia bolii: se noteaza zilnic (in bolile acute) si la 2 - 3 zile (in cele cronice) evolutia simptomelor initiale, aparitia eventuala a unor simptome noi, efectele terapiei administrate etc.

Tratamentul aplicat se noteaza zilnic.

Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzand: date generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). in caz de exitus (deces) se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si histologic).

Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, in foarte buna stare (daca e posibil, in plicuri speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului profesional). Ea nu trebuie sa fie la indemana bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste, fara sa inteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca diagnosticul, mai ales cand prognosticul e grav sau fatal.

INTEROGATORIUL

Pentru obtinerea informatiilor referitoare la datele generale si la anamneza se foloseste metoda interogatoriului - dialogul intre medic si bolnav. Un interogatoriu eficient necesita suficiente cunostinte medicale, discernamant clinic, cunoasterea psihologiei bolnavului, tact si rabdare. Deoarece in acest dialog se face apel la memoria bolnavului, totalitatea datelor si simptomelor culese cu ajutorul interogatoriului poarta denumirea de anamneza (de la gr. anamnesis = amintire).

Datele generale pot furniza indicatii pretioase pentru orientarea diagnostica. Astfel, in ceea ce priveste etatea, unele boli apar la o varsta mai inaintata (ateroscleroza, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic), unele la adulti (hipertensiunea arteriala esentiala, boala Basedow), altele la copii (reumatismul articular acut, cardiopatiile congenitale, bolile infectocontagioase). Si sexul poate avea importanta. Unele boli apar mai frecvent la barbati (boala Addison, ateroscleroza), altele la femei (stenoza mitrala, litiaza biliara).

Ocupatia bolnavului, prin ea insasi, poate orienta diagnosticul. Dupa cum indica si denumirea lor, grupul mare al bolilor profesionale este direct legat de profesiune: intoxicatii cu Pb, cu benzen etc.; veterinarii si macelarii pot contracta boli de la animale (chistul hidatic, bruceloza), iar morarii si minerii pot face boli datorita pulberilor (pneumo-conioze). incordarile psihice datorate unor conditii de disconfort familial, neadaptarea intr-un anumit loc de munca, daca actioneaza in timp asupra unui teren receptiv, pot explica multe boli (hipertensiunea areriala etc.).

Si locul de nastere, si domiciliul pot da unele indicii. Astfel, reumatismul apare mai frecvent in regiunile cu climat umed si rece; gusa endemica, in regiunile cu ape sarace in iod.

Anamneza. Luarea unei anamneze corecte si constiincioase reprezinta primul pas pentru diagnosticul oricarei boli, iar in unele cazuri informatiile culese constituie baza diagnosticului (angina pectorala, ulcerul gastroduodenal). in acest scop va trebui castigata increderea bolnavului, deoarece interogatoriul nu trebuie sa fie protocolar si sec.

Pe cat posibil trebuie precizate in timp debutul probabil al afectiunii si debutul cert fixat de medic (de exemplu, cand s-au descoperit sufluri, aritmii, hipertensiune arteriala).

Adeseori bolnavul de insuficienta cardiaca situeaza debutul afectiunii sale in perioada cand apar simptome avansate de boala (ortopnee, hepatomegalie, edeme etc.), dar ignora perioada de timp in care avea numai o usoara dificultate de respiratie la urcatul unei scari.

Intereseaza si modul de debut. Unele boli debuteaza brusc (pneumonia lobara, peri-tonita acuta), altele insidios, lent (cancerul, tuberculoza).

De o deosebita importanta este si evolutia bolii.

Cel mai adesea, istoricul siferintei relatat de bolnav nu are decat o valoare orientativa. De aceea trebuie puse intrebari ajutatoare, pentru a preciza:

natura exacta a simptomelor enumerate; bolnavii ignora aproape totdeauna semnificatia exacta a termenilor medicali: frecvent o dispnee cardiaca e numita astm, o diaree, dizenterie, iar o claudicatie intermitenta (durere in gamba aparuta la mers si datorata ingustarii arterelor), sciatica.

caracterul tulburarilor: o durere, de exemplu, se caracterizeaza prin circumstantele de aparitie si disparitie (repaus, ingestie de alimente si medicamente), orar si durata, sediu, iradieri.

- existenta altor tulburari functionale; de exemplu, in cursul unei crize dureroase abdominale, prezenta unor tulburari urinare poate impune diagnosticul de colica nefretica.

- obiceiurile alimentare, dietele urmate, genul de viata (surmenaj fizic sau intelectual, griji familiale sau profesionale), examenele medicale anterioare si tratamentele deja aplicate.

antecedentele personale, intelegand prin aceasta trecutul bolnavului de la nastere pana la boala actuala. Trebuie precizata existenta bolilor infectioase sau a eventualelor intoxicatii. Reumatismul articular, luesul, tuberculoza, chiar infectiile de focar pot explica aparitia unor boli organice ale inimii. Bronsitele cronice, astmul bronsic, emfizemul si pneumoconiozele pot fi cauza unui cord pulmonar cronic, diabetul, hipercoles-terolemia, obezitatea, tabagismul, sedentarismul sunt factori de risc pentru ateroscleroza. La femei sunt importante tulburarile din sfera genitala: ciclul catamenial, nasterile, avorturile. Conditiile de viata si de munca trebuie de asemenea precizate.

Antecedentele eredocolaterale, cu alte cuvinte informatiile despre sanatatea si bolile parintilor, bunicilor, stramosilor, copiilor si rudelor apropiate, incheie interogatoriul. Longevitatea parintilor si a stramosilor - expresie a unei bune functionari a organismului - se transmite de obicei si la descendenti. Unele boli - hemofilia, icterul hemolitic - apar frecvent la mai multe generatii, altele, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza pot aparea cu mai multa probabilitate la urmasii celor care au suferit de aceste boli. Nu trebuie sa se uite insa ca in bolile ereditare se transmite predispozitia, nu boala, iar zestrea genetica poate fi modificata sub influenta conditiilor de mediu.

METODE FIZICE DE EXAMINARE

in cadrul examenului general al bolnavului, pentru obtinerea informatiilor necesare precizarii starii prezente, se folosesc metode de investigatie clasica (metode fizice): inspectia, palparea, percutia si auscultatia. Aceste metode, ca dealtfel intregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de catre medic, dar nu trebuie sa fie straine asistentei medicale, chiar daca aceasta nu e chemata sa inlocuiasca pe medic, ci cel mult sa-l se-cundeze. Un principiu fundamental este acela conform caruia un bun auxiliar e numai acela care intelege bine actiunile la care participa.

inainte de inceperea examenului, bolnavul trebuie pregatit psihic; este necesar sa i se asigure o liniste absoluta, un climat calm. Aici intervine rolul direct al asistentei medicale, care dealtfel trebuie sa asiste la examen, cu exceptia situatiilor in care, pentru realizarea unui climat de liniste, prezenta sa nu e oportuna.

Inspectia trebuie efectuata la lumina suficienta si naturala (la lumina artificiala pot fi ignorate coloratiile: galbena a ictericilor, palida a anemicilor, cianotica a cardiacilor). Inspectia trebuie sa cuprinda intreg corpul, bolnavul fiind dezbracat. in ordine se examineaza:

- Atitudinea, adica pozitia bolnavului in pat. Unele atitudini pot sugera diagnosticul. Astfel, ortopneea (pozitia sezanda) se intalneste in insuficienta cardiaca, decubitul lateral stang sau drept (pozitia culcata pe o parte) in bolile pleuropulmonare unilaterale, pozitia genu-pectorala (ghemuit, cu genunchii la piept) in ulcerul gastroduodenal etc.

Fizionomia, adica faciesul bolnavului, furnizeaza importante elemente. in hiperti-roidism, figura exprima spaima, privirea e vie, ochii sunt exoftalmici; in mixedem (hipo-tiroidism), fata e rotunda, umflata, ceroasa, buzele umflate.

- Starea de constienta si psihicul bolnavului: in unele boli grave infectioase (febra tifoida, pneumonie etc.), in stari toxice grave (uremie, insuficienta hepatica, coma diabetica, intoxicatii diverse etc.), bolnavii pot prezenta delir (idei false, fara substrat real), halucinatii (perceptii vizuale sau auditive fara obiecte), somnolenta (stare de indiferenta, raspunzand numai la excitatii), coma (pierdere a constientei, cu conservarea functiilor vegetative: circulatie, respiratie).

- Starea de nutritie poate furniza relatii importante. Bolnavii pot fi obezi, cu dezvoltarea excesiva a tesutului celuloadipos subcutanat, subnutriti, emaciati sau casectici, cand tesutul adipos a disparut, iar musculatura se atrofiaza. La starea de casexie se ajunge in boli grave prelungite: cancer, tuberculoza, boala Basedow (hipertiroidism) etc. Pentru a aprecia starea de nutritie, bolnavii trebuie, obligatoriu, cantariti la internare si pe parcursul spitalizarii sau al tratamentului ambulatoriu. Se considera ca, in mod normal, un individ cantareste atatea kilograme cati centimetri are peste un metru.

Constitutia reprezinta totalitatea particularitatilor morfologice si functionale ale organismului, determinate de ereditate si de conditiile mediului extern. S-au facut numeroase clasificari ale tipurilor constitutionale, dar nu s-a ajuns la un punct de vedere unitar. Practica, desi incompleta, este clasificarea lui Cernorutki in functie de tonusul muscular: normostenic, hiperstenic, astenic.

Examenul tegumentelor ofera numeroase precizari diagnostice. Astfel pot aparea: modificari de culoare a. tegumentelor: paloare, in anemii si soc; roseata anormala, in boli febrile si unele intoxicatii (beladona); cianoza (coloratie albastra-violacee), in insuficienta cardiaca, in boli ale aparatului respirator etc.; icter (coloratie galbuie), in afectiuni hepatice; eruptii cutanate, in febrele eruptive (scarlatina, rujeola etc.); hemoragii cutanate (purpure), in diferite sindroame hemoragice; eruptiile purpurice nu dispar la presiune. Cand sunt mici, punctiforme se numesc petesii; cand sunt mai mari si au forma unor placi se numesc echimoze, iar cand acopera suprafete mari - sufuziuni sau hematoame; tulburari in circulatia cutanata, sub forma de circulatie colaterala (ciroza hepatica, compresiuni venoase etc.). Tulburarile trofice cutanate cele mai cunoscute sunt: gangrenele (mortificari ale pielii si ale tesuturilor subiacente) si escarele - gangrene profunde care apar in regiunile expuse presiunii indelungate (sacrata, fesiera si a calcaiului), prin imobilizarea la pat din cauza unor boli grave, mai ales cand igiena si ingrijirea lasa de dorit. Edemul reprezinta o infiltratie seroasa a pielii si a tesutului subcutanat. Cand lichidul interstitial creste mult, se colecteaza si in cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoneu), ceea ce conduce la edemul generalizat, denumit si anasarca.

Pielea edematiata este intinsa, lucioasa si transparenta. Tesutul edematiat, apasat cu degetul, pastreaza urma acestuia. In edemele vechi, pielea se ingroasa, iar depresiunea produsa de apasarea degetului dispare.

Edemul rezlta dintr-o hiperhidratare extracelulara, care nu se exteriorizeaza, cand aceasta este discreta, decat prin cresterea bolnavului in greutate. Cand este mare, apare infiltrarea tesutului subcutanat.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca localizarea edemelor. La inceput, cand bolnavul sta mult in picioare, acestea apar la nivelul gambelor si pe fata interna a tibiei, iar cand este culcat, pe regiunea lombara si pe fata interna a coapselor.

Rolul ei este sa cantareasca bolnavul, sa masoare urinile din 24 de ore sa controleze cum reactioneaza edemele la medicamentele administrate, sa impuna respectarea regimului. Dintre metodele fizice de examinare, inspectia ofera asistentei medicale cele mai mari posibilitati de a-si valorifica cunostintele, de a-si verifica spiritul de observatie.

Palparea este o metoda de explorare clinica pe cat de veche, pe atat de valoroasa. Bolnavul trebuie dezbracat, palparea prin imbracaminte, chiar numai prin camasa, fiind lipsita de sens. Uneori trebuie purtata o discutie cu bolnavul, pentru a-i distrage atentia. Examinatorul trebuie sa aiba mainile calde, pentru ca sa nu survina contractii ale muschilor bolnavului.

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice: vibratii vocale, frecaturi pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc. O deosebita atentie trebuie acordata ganglionilor limfatici subcutanati, care, in conditii normale, nu sunt palpabili. Cand devin palpabili, ii consideram patologici si vorbim in asemenea cazuri de adenopatie.

Percutia este o metoda de examen fizic, care consta in lovirea anumitor regiuni ale corpului (de obicei si abdomenul) cu degetele, pentru a obtine sunete, din a caror interpretare sa reiasa informatii asupra procesului patologic din regiunea explorata.

Prin percutie se pun in vibratie diferitele tesuturi din regiunea percutata. Sunetele obtinute la percutie pot fi:

- sonore (muzicale, intense): se obtin prin percutia organelor cu continut aerian (plamani, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemanator cu sunetul pe carc-l produce o toba sau un timpan intins;

- mate (de intensitate redusa): se obtin prin examinarea organelor si tesuturilor lipsite de aer (inima, ficat, rinichi, splina, mase musculare).

Percutia mai permite si aprecierea maririi sau diminuarii organului sub influenta unui proces patologic.

Auscultatia este metoda de investigatie prin care se percep fenomenele acustice produse in interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fundamentale ale acestei metode si a imaginat stetoscopul.

Auscultatia se poate face direct, aplicand urechea pe regiunea pe care dorim sa o examinam (sau interpunand intre torace si ureche un servet subtire), sau indirect, cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat care amplifica sunetele, avand la una dintre extremitati o palnie sau o membrana subtire, care se aplica pe organ, iar la cealalta, doua olive montate in tuburi de cauciuc, care se introduc in conductele auditive. Acesta este stetoscopul biauricular. Exista si un stetoscop monoauricular, folosit astazi tot mai rar.

Termometria. Oricarui bolnav, indiferent de senzatiile sale subiective trebuie sa i se controleze temperatura.

Temperatura se masoara cu termometrul maximal in: axila, gura, rect sau vagin, tinand termometrul aproximativ 10 minute. Temperatura centrala (gura, vagin, rect) este mai ridicata in aproximativ 0,5 - 1 fata de cea periferica (axila). in caz de afectiuni inflamatorii din vecinatatea rectului, diferenta in plus poate fi de 1 - 2.

Temperatura axilara normala oscileaza intre 36 si 37.Cand creste peste 37 vorbin de hipertermie, iar cand scade sub 36, de hipotermie. in mod curent temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi (la orele 8 si 18), mereu la aceeasi ora, iar in situatii speciale de mai multe ori, chiar din doua in doua ore, pentru a surprinde eventualele ascensiuni termice care apare numai in anumite ore din zi sau din noapte.

Variatiile temperaturii se noteaza grafic pe foaia de temperatura, pe care este imprimat un sistem de coordonante. Pe abscisa se noteaza timpul, iar pe ordonata - gradul temperaturii; astfel, se marcheaza cu un punct temperatura cea mai scazuta (minima) si cu altul cea mai ridicata (maxima) din 24 de ore. Unind punctele printr-o linie se obtine curba termica.

La omul normal, temperatura este mai scazuta dimineata (T matinala) si mai crescuta dupa-amiaza (T vesperala).

Informatii deosebit de utile - atat pentru diagnosticul bolii, cat si pentru evolutia ei -se pot obtine daca alaturi de curba termica se noteaza zilnic: respiratia, pulsul, diureza, scaunul, greutatea corpului (saptamanal), tensiunea arteriala, regimul alimentar si unele tratamente speciale, care trebuie riguros controlate (cu cortizon, ACTH), heparina, antibiotice), in felul acestra, printr-o privire de ansablu se pot aprecia, in minimum de timp, starea bolnavului si mersul bolii.

Examenele complementare cuprind examenele radiologice si biologice. Radiologia si laboratorul nu 'distribuie' automat diagnostice. Imaginile radiologice si datele furnizate de laborator trebuie interpretate, ca si simptomele descrise de bolnav sau semnele culese in cursul examenului fizic.

Diagnosticul se bazeaza pe interpretarea a trei grupe de elemente: simptome functionale, semne fizice, semne radiologice si de laborator.

Examenele biologice pot fi: biochimice, hematologice, serologice, explorari functionale, dozari hormonale. in ultimii ani au aparut noi tipuri de analize (enzimatice, citochi-mice, citogenetice etc).

Aceste analize se efectueaza din produse biologice (sange, lichid, cefalorahidian, sputa, urina, fecale etc.), recoltate prin anumite tehnici.

Recoltarea - in care rolul asistentei medicale este foarte important - ramane o garantie a exactitatii unei analize. Tehnica recoltarii este strans legata de anumiti factori de care trebuie sa tina seama atat bolnavul, cat si recoltorul.

Bolnavul va respecta, cu strictete, recomandarile facute in privinta recoltarii unor probe, la unele el participand direct si in calitate de recoltor.

Recoltorul (asistenta medicala sau medicul) trebuie sa aplice masuri stricte de asepsie, incepand cu tegumentele (ale bolnavului si ale sale) si teminand cu cel mai neinsemnat obiect al materialului necesar recoltarii. Un ac sterilizat numai pentru un singur bolnav trebuie sa fie o lege a recoltarii.

Produsul biologic trebuie sa indeplineasca cateva conditii esentiale:

- recoltarea sa se faca in vase sterilizate prin caldura uscata sau umeda, avand grija ca ele sa nu contina urme de substante straine;

vasul sa fie etichetat, purtand numele s'i prenumele bolnavului, numarul patului, al salonului, data recoltarii, natura produsului,analizele cerute laboratorului, diagnosticul clinic si semnatura celui care solicita analiza;

- vasul sa cuprinda cantitatea necesara de produs biologic pentru analiza ceruta si sa contina o singura proba, recoltata de la un singur bolnav si dintr-un singur organ;

- produsul recoltat sa fie imediat expediat la laborator;

- in cazul recoltarilor speciale, cu indicatia 'steril', dopurile de vata sa fie introduse in vasele sau eprubetele sterile numai sub protectia flacarii (bec Bunsen, lampa de spirt etc);

- in timpul transportului, eprubetele sa fie supravegheate pentru ca dopurile de vata sa nu se ude, evitandu-se astfel suprainfectarea;

recoltarea din nou a produsului biologic cand prima recoltare a fost necorespunzatoare (lipsa de asepsie, cantitate insuficienta, alterare in timpul transportului sau dubiu asupra identitatii persoanei);

- conservarea la frigider (4), cand produsul biologic nu poate fi cercetat in aceeasi zi. Examenele complementare pot fi divizate in trei grupe:

Primul grup, practicat la patul bolnavului de catre asistenta medicala sau medic:

- temperatura rectala (dupa o jumatate de ora de repaus absolut);

- examenul urinilor, care permite sa se aprecieze: volumul urinilor din 24 de ore, cate trebuie notat pe foaia de temperatura; culoarea urinilor, care poate fi bruna-inchisa la icterici, rosie in cazul unei hematurii etc., si elementele anormale:

Albumina: se varsa cativa mililitri de urina intr-un tub, care se incalzeste pana la ebulitie la partea superioara, daca urina contine albumina, la partea superioara incalzita se formeaza o zona tulbure, care persista dupa adaugarea catorva picaturi de acid acetic.

Zaharul: se pun intr-un tub 2 ml urina si in altul 2 ml licoare Fehling. Se incalzesc separat ambele tuburi pana la fierbere. Licoarea Fehling trebuie sa ramana albastra. Se amesteca apoi urina si licoarea Fehling, si, daca urina contine zahar, se formeaza un precipitat rosu-caramiziu.

Corpii cetonici nu se cauta decat daca urina contine zahar sau daca exista semne clinice care sugereaza acidoza. Se utilizeaza reactiile Gerhard si Legal.

- reactia cutanata la tuberculina, care trebuie practicata sistematic, mai ales la copii si tineri.

Al doilea grup de examene complementare, desi nu pot fi practicate la patul bolnavului, trebuie insa cerute sistematic, datorita simplitatii si utilitatilor lor.

Hemoleucograma poate revela: o anemie, o poliglobulie (cresterea numarului de hematii), o hemopatie din seria alba: leucemie, agranulocitoza, o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, evocand o supuratie, o leucocitoza cu mononucleoza sau o infectie virala.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este accelerata in: boli infectioase acute si cronice, reumatismul articular acut, afectiuni maligne (cancer, hemopatii maligne), tuberculoza pulmonara, infarctul miocardic, supuratii etc. Trebuie insa precizat ca viteza de sedimentare poate fi normala in unele infectii cronice (tuberculoza, mai ales) in afara puseurilor acute; este aproape totdeauna accelerata la bolnavii febrili, oricare ar fi cauza febrei; la femei este notabil accelerata in timpul perioadei menstruale si in cursul sarcinii.

Dozarea ureei sanguine constituie procedeul cel mai simplu de explorare a functiei renale. De mentionat ca unele azotemii pot fi de origine extrarenala.

Reactiile serologice pentru sifilis: trebuie precizat ca ele pot fi pozitive si in afara sifilisului, de exemplu in cursul unei boli virotice.

Examenul radiologie al toracelui (radioscopie sau radiografie) poate revela o suferinta a parenchimului pulmonar sau a organelor din mediastin (inima, aorta etc.).

Al treilea grup de examene sunt cerute dupa caz, cand diagnosticul este mai dificil. Aceste examene sunt foarte variate, foarte numeroase si de obicei trebuie solicitate in functie de prezumtia diagnosticului, de organul afectat.