INFLAMATII CRONICE

INFLAMATII CRONICE

Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. Inflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare.

Caractere generale

Procesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite, plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional.

Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida.

Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.

Clasificarea morcfologica cuprinde 4 categorii:

1. Inflamatia cronica nespecifica produce acumulari difuze de macrofage si limfocite in zona afectata ceea ce stimuleaza proliferarea fibroblastica rezultand formarea unei cicatrice tipice care inlocuieste tesutul normal (glomerulonefrita cronica - proces inflamator cronic cu pierderea nefronilor functionali), simfize pleurale, sechele fibroase post infarct.

2. Inflamatia cronica cu specificitate limitata face parte din cadrul anatomoclinic in care leziunile trebuie corelate cu simptomatologia clinica si de laborator; se caracterizeaza prin aparitia de macrofage, epitelioide, limfocite , celule gigante multinucleate (vezi microscopia tuberculozei). Principalele celule ale granulomului sunt macrofagele epitelioide ce pot avea o functic secretorie. Celulele gigante sunt formate din fuziunea a multiple macrofage.

Granulomul tific:

2.1. Etiologie. Salmonella typhi este transmisa de la persoana la persoana "via fecal-oral". Peste 20 de Salmonelle davin virulente prin tensiunea scazuta a oxigenului in colon si aciditatea din macrofagele lizozomilor. Salmonella typhi se multiplica in macrofagele placilor Peyer (produc uilceratii, pe suprafata mucoasei intestinale), in splina, ficat si maduva osoasa. Purtatorii cronici de Salmonella typhi au colonizarea asimptomatica a veziculei biliare.

Evolutia acestei infectii hidrice este stadiala: in primul septenal este prezenta faza proliferativa-la nivelul placilor Peyer (ileotifis) si a foliculilor unici (colotifos).

Macroscopic apare o tumefiere encefaloida, de consistenta moale rozata asemanatoare substantei cerebrale. In al doilea septenal apare necroza in centrul placii. cu eliminarea continutului placilor Peyer. Aceste ulceratii pot coexista cu perforatii intestinale; leziunea este in lungul axului intestinului, diagnosticul diferential facandu-se cu leziunile tuberculoase unde leziunea sechelara este circulara. Ultima etapa este de reparare.

Examenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din limfocite, histocite si celule Rindfieisch, celule mari de 40-60 mm, cu citoplasma acidofila si cu nuclei excentrici deoarece au fagocitat bacilii de Salmonella typhi.

2.2. Nodulul din tifosul exantematic este dat de Rickettsiae prowazekii si este transmis de la om la om prin paduchi, in special in timpul razboaielor sau altor suferinte cand oamenii sunt fortati sa traiasca in contact strans fara a-si schimba haineie. Macroscopic se produce un exantem petesial, un eritem dominant in creier (bulb, cerebei) si miocard; la nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la"rash"la gangrena, la varful degetelor, nas, lobii urechii, penis, vuliva. Pentru tifosul exantematic transmis prin capuse la nivelul intepaturii capusei apare o escara urmata apoi de un rash hemoragic care se extinde peste tot corpul. Alte tesuturi frecvent atinse sunt creierul, muschii scheletici, pulmonul, rinichiul, testiculii, cordul unde se evidentiaza un eritem dominant. Prin examenul biopsic se diagnosticheaza nodulii Fraenkel, la nivelul vaselor mici si capilarelor. La nivelul celulelor endoteliale (endotelita proliferativa si descuamativa continua care se poate complica cu trombi si hemoragii - explica exantemul petesial) si la nivelul celulelor musculare netede vasculare se produce o vasculita cu infiltrat perivascular mixt cu multe macrofage. La nivelul cerebelului apare glioza.

2.3. Limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas-Favre este considerata a patra boala venerica produsa de Chlamydia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in celulele epiteliale columnare; germenul mai poate da si uretrita nongonococica si trachom. La barbati poate fi cauza sindromului Reiter (triada: conjunctivita, poliartrita si infectii genitale). Copiii nascuti din mame infectate (cervicite) pot dezvolta conjunetivite autolimitate (in Romania la nastere se face in mod obligatoriu profilaxia cu azotat de argint) sau pneumonie neonatala.

Chlamydia exista sub doua forme: corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi si corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi.

Limfogranulomatoza debuteaza printr-un mic sancru granulomatos greu vizibil intre pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala; ganglionii sunt tumefiati si supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui "cap de stropitoare". examenul microscopic se descrie o leziune specifica in ganglion - aspect in cocarda - centrul este purulent (supuratie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule epitelioide cu nuclei asezati in palisada si rare celule gigante, la periferie se gaseste infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.

Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu monocite.

2.4. Boala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana (bacterii gramnegative, pleomorfice, gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate extracelular prin impregnari argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin limfadenopatie localizata mai frecvent la copii (80% din cazuri). Limfadenopatia regionala este mai frecventa in axila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor. Boala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului oculoglandular sau sindromul Perinaud (tumefierea ochilor, a mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta). Manifestarile sistemice sunt minime: febra, neutrofilie, eozinofilie, si VSH accelerata, foarte rar au fost semnalate neuroretinite pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar osteomielita.

Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti; in perioada recenta, examenul microscopic evidentiaza: limfadenita reactiva nonspecifica, granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele venelor de drenaj. In faza de stare, cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate (prin coalescenta granuloamelor apare o acumulare centerala, neregulata de puroi si PMN-ruri, inconjurate de .o proeminenta acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt distincte ele nu sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre.

2.5. Inflamatii virale

a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.

Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati.

b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusul

intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni.

Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori.

Morfologie

macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;

microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.

2.6. Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.

Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea Sydenham (leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).

Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice inalte la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu tesuturi antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie streptococica.

Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre 5 si15 ani. Perioada de latenta intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de 1-5 saptamani. Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra. Cardita reumatismala se dezvolta la50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la varsta adulta, doar 35% din acestia au avut. un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita reumatismala care produce aritmii (in special fibrilatie) si prelungirea pe EKG a intervalului PR. Datorita fibrilatiei trombii arteriali pot sa se dezvolte, constituind surse potentiale de embolii. Miocardita poate conduce la o dilalatie cardiaca si sufluri de insuficlent a, in principal pe valva mitrala. In urma unui atac initial, apare o crestere a vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite consecutive si aceleast manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.

Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. In cord leziunea patognomonica poarta numele de granulom reumatismal Aschoff. In miocard acesta se localizeaza in tesutul conjunctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele intramiocardice. Miocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul evidentiaza initial o necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din axulconjunctivo-vascular (faza distrofic-alterativa). Urmatoarea etapa este faza proliferativa: constituirea granulomului reumatismal: focarul de necroza fibrinoida este inconjurat de limfocite, macrofage si ocazional plasmocite. Histiocitele (20-40m) sufera o bombare pe seama unei citoplasme amfofile abundente cu nuclei rotund-ovoizi, centrali, in care cromatina este dispusa in centru (celulele Aschoff). Cand nucleii sunt alungiti, subtiri, cu aspect de "bara dintata" sau "omida" histiocitele se numese celule Anitschow. In timp (ani, decade de ani) corpii Aschoff sunt inlocuiti de cicatrice fibroase.

2.7. Sarcoidoza - Boala Boeck-Besnier-Schaumann

Definitie - boala de etiologie necunoscuta, si desi nu este boala infectioasa, a fost inclusa aici datorita similaritatii histologice cu tbc-ui, fiind caracterizata de prezenta de granuloame necazeoase. Sarcoidoza poate atinge multe sisteme si organe, are multe aspecte clinice, dar limfadenopatia bilaterala hilara sau atingerea pulmonara sunt vizibile in 90% din cazuri. Mai pot apare leziuni oculare si cutanate.

Morfologie. Limfoganglionii hilari sunt mariti discret, lobulati iar la examenul radiologic se descriu "noduli cu aspect de cartofi", in stadiul acut sunt moi si suculenti dar in fazele mai asansate acestia devin duri, fibrozati. La examenul microscopic se evidentiaza granulomul noncazeos care este o agregare de celule epitelioide dispuse in plaje intre care se pot evidentia celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strain. Rar este prezenta necroza centrala. In perioadele cronice granuloamele sunt inconjurate de o limita fibroasa si frecvent mai apar doua trasaturi microscopice: concretiuni laminate compuse din calciu si proteine - corpi Schaumann si incluziuni stelate - corpi asteroizi inclusi in celulele gigante.

3. Inflamatia granulomatoasa de corp strain

Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal, ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu beriliu ete.

Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu diametru de 100mm, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini fagocitati.

4. Inflamatii granulomatoase specifice

Cuprind un grup mare de leziuni inflamatorii proliferative (tbc, lues, lepra) care pot duce la sustinerea diagnosticului etiologic, chiar in absenta evidentierii specifice a agentului cauzal; de exemplu Bacilul Koch poate fi evidentiat din punct de vedere bacteriologic dupa aproximativ 2-3 luni, perioada in care bolnavul poate sa fie in perioada de stare a tratamentului.

4.1. Tuberculoza

Hipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a creierului. Sylvius descrie tuberculul (formatiune macroscopica frecventa care a dat si numele bolii). Morgagni ca si Laeneck presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin aceleasi boli. In 1868 este descrisa celula giganta multinucleata Langhans: Koster descrie foliculul tbc, in leziunile tbc din sinoviala articulara. In 1882 Robert Koch identifica bacilul alcoolo-rezistent care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare si difuze (foliculul tbc si leziuni exudative cataral alterative).

Mycobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de aproximativ 4nm in lungime cand este colorat prin metoda Ziehi-Nielsen sau metoda fluorescenta. In culturi creste foarte lent (timp de diviziune 48 de ore). Bacilii Koch (BK) sunt strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a oxigenului de 14 mmHg (aceasta explica tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in tesutul necrotic specific (cazeum) unde oxigenul adus de sange lipseste. Cresterea este de asemenea inhibata de pH sub 6,5 si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung.

Din punctul de vedere al patogenezei se implica: virulenta BK, hipersensibilitatea indusa, imunitatea sau rezistenta, geneza modelului granulomatos de reactie, patognomonic.

Mycobacterium tbc are peste 30 de antigene identificate dar care nu au rol in virulenta. Mai multi constituenti al peretelui, inclusiv glicolipidul D si muramil dipeptidul pot induce o puternica hipersensibilitate la tuberculina si actioneaza ca adjuvanti, deci fractiunile lipidice contribuie atat la virulenta cat si la sensibilitatea asociata cu tuberculoza. O reactie de tuberculo-sensibilitate semnaleaza infectarea gazdei, dar nu neaparat boala. Odata ce un individ devine tuberculin pozitiv, de obicei ramane astfel toata viata.

Caile de patrundere a germenilor in organism sunt in ordinea frecventei urmatoarele:

calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la bolnavii care elimina sputa bacilifera) -95% din cazuri;

calea digestiva (prin ingestie de lapte infectat ) - 4%;

calea cutanata (prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional) reprezinta 1% din cazuri.

La prima expunere BK actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns inflamator nespecific cu PMN. In aceasta perioada BK intra in fagocite si pot drena via limfatica si via sanguina si disemineaza la distanta unde pot muri, sau ramane dormanzi (mai tarziu pot induce alte focare ale bolii).

Odata sensibilitatea instalata (tip IV, mediata celular) reactia inflamatorie devine granulomatoasa. In centrul granulomului de obicei este prezenta necroza de coagulare al carei aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibila macroscopic. Anumite tesuturi sunt destul de rezistente la infectia tbc: (cord, muschi striati, tiroida, pancreas) in timp ce altele sunt considerate favorite (maduva osoasa, limfoganglioni, ficat, splina, rinichi, glandele suprarenale, prostata, veziculele seminale, trompe, endometru, meninge).

Morfopatologia leziunilor tbc.

Macroscopic

cca) Leziuni nodulare (circumscrise) in ordinea crescatoare a dimensiunilor:

Granulatii miliare - leziuni mici, de 1-2mm asemeni boabelor de mei (milium), cenusii translucide (leziuni recente) pana spre alb mat (cand apare necroza de carcificare); leziunile au consistenta ferma in stadiile recente si aceasta scade dupa cazeificare. Diseminarea miliara poate fi limitata la pulmon cand sunt invadate arterele, iar cand numarul germenilor este bogat sau cand focarul cazeos erodeaza in venele pulmonare urmeaza o imprastiere in oricare organ al corpului.

Forma miliara a tbc: are drept cauza diseminarea hematogena masiva fie in perioada primara de evolutie a bolii, in conditiile unei scaderi a rezistentei organismului gazda (stari de subnutritie, graviditate, lauzie, convalescenta unei boli anergizante de tipul rujeolei, tusei convulsive ete.) sau in stadiile finale ale tbc secundar de organ (de obicei ftizla pulmonara).

Microscopic leziunea granulara poate fi proliferativa cu tendinta la cazeificare centrala (folicul tbc Koster) sau leziuni exudative cu evolutie spre cazeificare, mai ales la nivelul pulmonului sunt prezente focare de alveolita cazeoasa.

Nodulii simpli prezinta aceleasi caractere macroscopice cu exceptia taliei leziunii care este intre 0,5 si 3 cm. Diseminarea se face pe cale hematogena, limfogena si canaliculara; mai ales in acinii pulmonari au dimensiuni de 2 cm.

Nodulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite, ca si granulia, in funvtie de stadiu evolutiv. Examenul histopatplogic evidentiaza leziuni de tip exudativ, de hronhopneumonie cazeoasa.

Tuberculomul este o formatiune unica cu diametrul de 5-10 cm, bine circumscrisa, cu localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu:

cTuberculomul omogen - masa de cazeum alh-galbuie, mata, inconjurata de o capsula conjunctiva;

Tuberculomul polimorf (multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu zone de cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor;

Tuberculomul stratificat - zone de cazeificare si fibroza concentrice (de varste diferite), sugerand constituirea leziunii in etape succesive.

In concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de tratamentul tuberculostatic (demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea chimioterapicelor si antibioticelor). Examenul microscopic evidentiaza capsula fibroasa periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru cazeum.

b) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice pentru pulmon si seroase.

Infiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse (lob sau pulmon in totalitate: pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu albicioasa, apoi alb-galbuie-mata. Teritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta, cu diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor. Adeseori, masele cazeificate, ramolite se elimina, ducand la constituirea unor caverne.

Evolutia acestor leziuni se face pe un teren anergic; leziunile difuze sunt urmarea unei diseminari pe cale limfatica si canaliculara (bronhogena).

Histopatologic se constata leziuni exudative cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoasa.

Serozitele tbc (pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei inflamatii exudative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre transformarea cazeoasa sau cazeopurulenta. Tendinta la organizare fibroasa explica pahipleurita periviscenta si constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului se descrie percutor aspectul "in tabla de sah" cu alternanta de zgomote sonore si mate.

cc) Leziunile alterativ-ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc secundara, din tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor exudative (si leziunile proliferatrive ajung in aceasta faza de necroza).

Cazeumul - denumirea vine de la aspectul alb asemanator cu al paracazeinatului de calciu - branza. Este o necroza de coagulare influentata de un numar mare de bacili, mai bine zis de capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recenta aspectul este cenusiu translucid; in timp cazeumul devine uscat, alb-galbui, grasos (grasimile retin calciu), se formeaza sapunuri (aspect "mastic") urmate de calcificari (aspect "mortar") mai mult sau mai putin intense, cu frecventi BK sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin fenomenul de necroza de colicvatie, secundar a trei grupe de factori: in primul rand intervine o muitiplicare de BK, apoi intervin factori de ordin alergic, chiar in absenta bacililor Koch (abcesul rece al tbc). Asocierea la BK a florei microbiene banale, in cantitati masive, antreneaza componenta supurativa. Urmarea fenomenelor de inhibitie lichidiana si aflux de PMN in zona de necroza (fenomene exudative nespecifice) este eliminarea pe cai naturale (arbore tracheobronsic, tub digestiv, cai urinare, sau genitourinare predominant la sexul masculin) sau pe cai palotogice (fistulele din scrofuloza). Consecutiv apar ulceratii sau caverne tbc.

Ulceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata, cu margini anfractuoase, deziipite; fundui uiceratiei este murdar, cenusiu, granular cu depozite alb-galbui cazeoase.lanivel cutanat denumirea este de iupus tbc, format initial din iupoame (noduii c;u aspect de "peitea de mere"lavitropresiune) si adenopatie sateiita.

Examenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteiiuiui din veeinatatea uiceratiei, a carei baza este reprezentata de tesut granulomatos speeific (foiicui Koster) cu zone de necroza cazeoasa.

Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).

Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene exudative nespecifice).

Din punct de vedere microscopic dualitatea leziunilor (leziuni circumscrise si difuze, respectiv folicului Koster si leziunile exudativ-alterative) nu este suprapusa pe cele 2 tipuri de leziuni macroscopice (vezi mai sus).

a) Examenul microscopic evidentiaza leziunea proliferativa specifica: foliculul Koster. Foliculul Koster matur este format de la centru spre periferie din:

cazeum - necroza acidofila, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendinta la confluare, in care persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine; caseumul este un element patognomonic dar neobligatoriu;

la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate Langhans cu diametru de 40-150 mm si nuclei in numar mare (aproximativ 40-50) dispusi la periferia celulei, la sectiune luand aspect de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre acidofila, uneori granulara, se gaseste in centrul celulei. Se pare ca aceste celule apar prin contopirea macrofageilor care nu au degradat complet BK, vzibili prin coloratii speciale, intracitoplasmatic. Acest element este patognomonic dar neobligatoriu (absenta lor nu infirma diagnosticul de tbc);

la periferie apar celulele epitelioide - elemente patognomonice si obligatorii; aceste celule sunt macrofage asezate in coroana in jurul cazeumului si/sau celulelor Langhans. Reprezinta o zona lipsita de vase. Aceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu limite neclar precizate; in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de forma ovoida sau alungita. Aceste celule seamana cu celulele malpighiene;

la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu.

Diagnosticul diferentiat clasic al foliculilor tbc se face cu sarcoidoza Besnier-Boeck-Schaumann in care granuloamele epitelioide au tendinta la fibroza, fiind absent si caracterul confluent si necroza de cazeificare.

Diagnosticul diferential cu alte granuloame includ granuloamele din: bruceloza, tularemic, sifilis, lepra, limfogranulomatoza veneriana, boala ghearelor de pisica, berilioza, granulomatoza Wegener.

Evolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmata de remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fei direct spre fibroza (eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic).

b) Leziuni exudativ alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni exudative banale (fenomene nespecifice: hiperemie, plasmexodie si diapedeza initiala a PMN care sunt inlocuite de macrofage) de tip seros, serofibrinos sau fibrinos in asociere cu prezenta de BK (vizibili prin coloratia Ziehi-Nielsen) si cu evolutia spre cazeum in mod obisnuit.

Evolutia tbc ca boala.

a) Tbc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un contact anterior cu BK. In infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune (focarul Ghon) gasit foarte frecvent imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor superiori sau partea superioara a iobilor inferiori, zone foarte bine aerate. Focare multiple sau bilaterale sau cu alte localizari sunt exceptionale.

Focarul Ghon - afectul primar- are diametrul de 1,5 cm, circumscris consolidat, de culoare gri-alba. Din a 2-a saptamana de evolutie urmeaza transformarea

necrotica a centrului, care devine moale, cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a lungul canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfoganglionii traheobronsici unde apar granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar limfoganglionii de o parte. Aceste 3 elemente: efectul primar, limfangita de legatura si atingerea limfoganglionilor traheobronsici sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).

De cele mai multe ori complexul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare cu fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei pleurale. In acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din limfoganglionii regionali traheobronsici.

Complexul primar este destul de mic si poate fi dificil de detectat morfologic sau la studii Rx. Organismele infectate nu sunt total vindecate si BK pot persista pentru ani sau poate pe viata, ceea ce explica reactia pozitiva la tuberculina.

Tbc primara progresiva - microscopic se evidentiaza leziuni exudativ alterative; este rara si afecteaza mai ales copii, dar si adultii din tarile in care conversia la tuberculina a fost ocolita. La copii focarele pulmonare primare cresc rapid, erodeaza in arborele bronsic determinand noi leziuni pulmonare satelite, insotite de cresterea cazeumului din limfoganglioni cu formarea de mase mediastinale. In acelasi timp, leziunile foarte active pot favoriza patrunderea BK in sange cu aparitia tbc; miliara sau meningita tbc.La adult, tbc primara tinde sa evolueze mai putin raspandit si poate fi dificil de diferentiat de tbc secundara. Deci in cazul scaderii rezistentei organismului, diseminarea se face canalicular (arbore traheobronsic, digestiv, urinar), limfogen (de la adenopatia din complexul primar spre alte grupe ganglionar: mediastinali, cervicali, mezenterici) sau hematogen (generalizare discreta - tbc miliara). Cand tbc primar apare prin poarta de intrare digestiva sau cutanata, complexele primare sunt similare cu cele din formele pulmonare.

Tbc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior, BK derivand din surse endogene sau exogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la ganglionii tbc (insamantari miliare cu numar mic de BK care raman dormanzi), de obicei in urma modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea rezistentei organismului. Tbc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a unuia sau a ambilor lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei (focare Simon) chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie.

Leziunile pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3cm de cazeum consolidat, de obicei la1-2cm de suprafata pleurala. Histopatologic aspectul este de foliculi Koster avand caracter confluent.

La bolnavii imunocompresati, cu absentarea ctivitatii celulare, leziunea este reprezentata de focare de necroza sarace in.celule epitelioide si bogate in microbacterii.

Evolutia infectiei apicale este foarte variata:

procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica: tbc fibrocalcificata "arestata";

infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale pulmonului prin una sau mai multe cai anatomice, materialul cazeos patrunzand in canalele bronsice si este vehiculat pe cai antomice: tbc pulmonara progresiva (ftizie, progresia fiind apico-caudala) si difuz leziuni acino-nodulare. infundibulare, lobulare, pseudolobulare-pneumonia cazeoasa, cele mai grave leziuni sunt cele de la varfuri, apoi descendent spre baze;

leziunile cavitare: caverna este o leziune care apare prin eliminarea necrozei, (cazeumului) pe un aonduct bronsic. Tbc cu evolutie rapida evidentiaza la nivelul pulmonului material cazeos anfractuos, inconjurat de un perete rezistent si mase de cazeum pe bronsie, ultimele favorizand un mecanism de ventil cu o incarcare cu aer a cavernei recurente sau caverna suflata, accesibila tratamentului chimioterapeutic; materialul de necroza este delimitat prin leziuni proliferative specifice, apoi prin tesut de fibroza, daca arterele se intalnesc cu BK se produce o erodare a adventicei, a mediei fara distrugerea structurilor elastice si de reticulina, cu proliferarea anevrismala a intimei - anevrismele Rasmunsen (explica aparitia hemoptiziilor in tbc cavitare - aceste vase tortuoase, sub influenta variatiilor bruste de presiune isi pot rupe peretii).

Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.

Materialul bacilifer expectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca laringele, producand leziuni alterativ ulcerative (laringita tbc) iar prin inghitire poate produce ulceratii cazeoase ale intestinului (pe cale canaliculara) predominant la nivelul colonului (leziuni ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante care se diferentiaza de cicatricile longitudinale (post febra tifoida).

Extinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala (simfize, sinechii sau aderente pleurale) fie efuziuni pleurale inflamatorii sau prin extensia directa a BK in cavitatea pleurala - empiem pleural tuberculos.

Poate sa apara si o tbc miliara prin accesarea BK in limfocite si vase de sange. Diseminarea miliara poate fi limitata pulmonar (invadate ramuri arteriale) sau se pot produce diseminari sistematizate in toate organele (erodarea ramurilor venei pulmonare).

Tbc de organ, izolata: in evolutia diseminarii limfatice sau hematogene, BK este distrus rapid in toate localizarile cu exceptia tesuturilor particular atinse de tbc izolata; cea mai obisnuita localizare este in limfoganglionii cervicali (scrofuloza defineste prezenta unor mase dure, lemnoase, putin dureroase, laterocervical, care dupa o scurta evolutie fistulizeaza eliberand o substanta alba, cremoasa, cazeumul).

La nivelul SNC-ului (leptomeningita tbc:, tuberculoamele tuberculilor cerebrali din fosa posterioara la copii si supratentorial la adulti) se constata in spatiul optopeduncular,la baza encefalului, un aspect gelatinos care evidetiaza microscopic cazeum, rare granuloame, predominand leziunile exudative; poate sa determine hidrocefalie interna - LCR este limpede si face val (hiperproteinemie).

Osteoarticular insamantarea hematogena are predilectie pentru zone bogat vascularizate: osul spongios, zona metafizara a oaselor lungi. Cele mai obisnuite forme sunt tumora alba a genunchiului si tbc coloanei vertebrale (morbul lui Pott si spina ventosa). Morbul lui Pott defineste cazeificarea corpilor vertebrali cu aparitia gibozitatii Pott-ice (cocoasa) cu aparitia unor unghiulatii ale coloanei vertebrale, materialul bacilifer fistulizand cu aparitia de abcese reci pe muschiul ileopsoas, bazin, sau se extinde spre maduva spinarii (paraplegii sau mielita tbc). Spina ventosa defineste faza mai precoce, vizibila Rx cu aspect suflat.

Urogenital leziunea porneste de la granulatiile corticale renale postinsamantare hematogena; leziunile sunt inchise si cand se asociaza leziuni circulatorii BK poate patrunde in tubii urinari si in urina.La acest nivel, daca este prezenta staza urinara favorizata de unghiulatii papilocaliceale, cuduri ureterale, BK urca antrenand formarea de caverne in medulara (pionefroza cazeoasa). Cazeumul poate fi incarcat de grasimi "rinichi mic mastic" sau datorita unor excesive depuneri de calciu la aspectul de "rinichi mortar". Materialul de necroza cazeoasa pe cale canaliculara ajunge in pelvis, ureter, vezica urinara si urca spre rinichiul contralateral (clasic se practica nefrectomie obligatorie in caz de tbc renala). La sexul masculin, datorita caii unice genitourinare se poate asocia prostatita tbc, spermatocistita tbc si epididimita tbc (la coada acestuia); daca infectia este hematogena, localizarea BK in epididim este la nivelul capului acestuia si in testicul.

Pentru aparatul genital feminin insamantarea hematogena este mai ales in trompe (tbc miliara), pe endometru leziunea fiind mai rara si foliculii Koster fiind atipici - ciclul menstrual elimina periodic tesutul constituit.

La nivelul suprarenalelor a fost descrisa boala Adisson - insufielent a cronica primara a corticosuprarenalei cu hiperpigmentarea tegumentelor, astenie,

hipotensiune arteriala, tulburari gastrointestinale, slabire in greutate, stari hipoglicemice, tulburari nervoase si psihice.

La nivelul pielii apare lupusul tbc; (vezi paragraful c - Leziuni ulcerative cutanate si mucoase).

Evolutia tbc este indelungata si toate aceste leziuni pot stimula si stemul reticuloendotelial pentru a produce amiloidoza sistemica secundara; leziunea este rara la bolnavii tratati.

4.2. Lepra sau boala Hansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila, micobacteriana (bacilul acido-rezistent Hansen) afectand preponderent pielea si nervii periferici (partile mai reci ale corpului). Lepra este considerata endemica in tarile tropicale sarace.

Mycobacterium leprae este inrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind un bacil acido-rezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 36C. Nici una din glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati toxice dar tot mai mult se evidentiaza hipersensibilitatea la lepromina (extract bacterian).

Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre reactivitatea limfocitelor T si evolutia clinica "polara". La unul din poli se afla "lepra tuberculoida": bolnavii raspund la agentul etiologic printr-o crestere importanta a limfocitelor T care produc o agregare locala si activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu cativa bacili vii in leziune. Testul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 48 de ore (testul Fernandez), fie la 3 - 4 saptamani (testul Mitsuda). La celalalt pol se afla "lepra lepromatoasa": absenta imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei: se constata un numar impresionant de Mycobacterium leprae in macrofage care sunt incapabile sa-i distruga sau sa limiteze cresterea bacteriana, probabil datorita absentei semnelor de activare care deriva din LT sensibilizate. In aceasta forma se evidentiaza agregate difuze sau nodulare de celule macrofage spumoase, predominante fata de celulele epitelioide granulomatoase. Testul cutanat la lepromina este negativ.

Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra lepromatoasa). Formele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este necunoscut, dar probabil prin picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca infectia subclinica este mult mai obisnuita decat se crede. Infectia clinica declarata necesita un contact strans, prelungit (ani), evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu lepra si nu din cauza ei. Organele vitale si SNC sunt rar afectate.

Lepra lepromatoasa - odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care persista frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential: fata anterioara a ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior (zone reci tisulare). Leziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata, urechi, corp, coate, genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza. Prin progresia leziunilor nodulare, cu tendinta la confluenta, apare "fasciesul leonin" (in timp, odata cu asocierea sclerozei prin imobilitate, se descrie "fasciesul antonim"). Majoritatea leziunilor cutanate sunt hipoestezice sau anestezice. La nivelul nasului se dezvolta leziuni mucocutanate - rinita leproasa - elementul cel mai infectant. Concomitent se asociaza obstructii in caile aeriene: punti sau perforatii septale, caderea piramidei nazale. Nervii periferici pot fi afectati de obicei simetric, in special nervul ulnar si peroneal (cei mai superficiali). Pierderea sensibilitatii si troficitatii vor determina la nivelul mainii si picioarelor, mai ales, ulcere perforante si mutilari ale degetelor. Cu toate ca nervii sunt plini de bacili (teaca Schwann) atingerea neuronala este mai evidenta in forma de lepra tuberculoida fata de lepra lepromatoasa.

Limfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea centrilor germinativi. In stadiile avansate, agregate similare de macrofage; apar in pulpa rosie a splinei si in ficat. Testiculii sunt atinsi extensiv cu degradarea tubilor seminiferi si sterilitate consecutiva. Ginecomastia este frecventa.

Lepra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare. Maculele sunt initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate, ridicate, hiperpigmentate si centru palid, depresat (vindecare centrala). Leziunile cutanate nu sunt nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii - atingerea nervoasa este tipica nervilor ulnari si peroneali care sunt inconjurati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si daca sunt suficient de mici pot fi distrusi in totalitate. Leziunile neurale induc anestezii cutanate si atrofii musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot dezvolta ulcere cutanate indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar contracturi, paralizii. amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. Nervii faciali lezati produc paralizii ale pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.

Examenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule Virchow - celule leproase - niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido-rezistenti Hansen, celule gigante tip Langhans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie. Asemanarea microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de cazeificare.

In afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate (la copii unde nu s-au evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme polare.

Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in zonele nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau din secretie nazala cu efectuarea de coloralie Ziehi-Nielson. Testul cu lepromina este utilizat ca adjuvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul.

4.3. Sifilisul = lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de Treponema pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de Fracastoro care asemeni lui Ovidiu prezinta un dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea Sifilis (sin - impreuna, filie - a iubi) iar denumirea de lues inseamna "ispasire".

Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 - 13 mm, subtire, mobila, nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi usor distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin impregnare argentica (tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate proaspete) sau prin tehnici de imunofluorescenta.

Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera boala prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional). Transmisia placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat- sifilis congenital.

Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica evolutia lenta, cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru: "imunitate de sancru". Tratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie.

Antigenele spirochetelor (Trepomema pallidum are un dublu perete celular si contine liganti pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de care este capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi:

a) anticorpi nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard (cardiolipine);

b) anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste performante, ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologica (teste serologice pentru sifilis: STS, Wassermann, Kohn, Kleine, Hinton 4i VDRL).

Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru virusi"smallpox", mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.

Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din scrul bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva.

Evoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic:

a) infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul. Una de tip limfoplasmocitar poate avea o distributie difuza sau nodulara : reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa, perivasculara constituita din limfocite si plasmocite (2-10% dau semnatura de sifilis), eventuale celule gigant (cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic diferential cu tbc);

b) vasculita sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o tumefiere si proliferare de celule endoteliale cu aspect de "bulb de ceapa" care ingusteaza marcat lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson;

c) leziuni alterative - goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de unde si denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele ete., specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti inconjurati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu endovascularita proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de evidentiat.

Evolutie

a) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in general 3 sapamani). Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai mare. Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I lipseste (sifilis decapitat).

Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati pe gland, santul balanopreputial (aspect. de carte): teaca penisului, tcgumentele vecine; la femei pe portiunea vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe extragenital: mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei, localizare pe buze, orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferential cu ulcerul gastric) La proximativ 50 % din femei 30% din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata.

Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau sancrul dur este rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau multipla (2-3), conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie-jambonata, central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. Baza sancrului este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la aproximativ 4 zile de la aparitia sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu o cicatrice alba cu margini pigmentate

Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire), constituita din mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru. Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala extrema a sancrului.

Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca, margini neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la 24 de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducrey), sancrul granulomatos Nicolas Favre (ascuns in repliurile balanopreputiale - vezi mai sus).

Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa. Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica (reactionala) nespecifica cu infiltrat bogat in plasmocite si uneori granuloame cu macrofage.

b) Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie pozitiva.

Leziunile care pot apare sunt cutanate - "sifilide" - mucoase si viscerale.

Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor (nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).

Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita "colierul lui Venus".

Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret edem.

Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.

Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc.

Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul.

Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete.

La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale.

La nivelul fanerelor apare "alopecie in luminisuri" in lunile 3 - 4 de boala , afectand predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 - 3 cm. Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot cadea).

Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.

In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

c) Sifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4 ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta 5-10%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.

Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:

goma cruda: 2 - 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate, neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat, la sectiune au aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;

goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera leziunea este rosu-violacee;

goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant, de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact, asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde, neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta. Primele trei forme evolueaza pe o perioada de 3 - 4 luni.

goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare gura-nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta. Microscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.

Leziunile cardio-vasculare - in principal ating aorta ascendenta (caracter puternic celulipet fata de leziunile de ateroscleroza care au caracter celulifug) si devin manifeste in ani - zeci de ani dupa infectia initiala, producand cicatrice inflamatorii in tunica medie (mezaortita) cu slabirea si dilatarea peretelui (formarea anevrismului ) cu largirea incompleta a inelelor valvulare aortice (insuficienta aortica pura) si ingustarea orificiilor arterei coronare (infarcte masive); urmeaza hipertrofia ventriculului stang cu aparitia cordului bovin (greutate de la 600 g la 1 kg). Inflamatia debuteaza in adventicea arterei aorte de la vasavasorum cu producerea de endarterita obliterativa inconjurate de mansoane de limfocite si plasmocite. Ingustarea lumenului determina ischemie in media aortei cu pierderea pariala a fibrelor elastice din medie si a celulelor musculare inlocuite in timp cu tesutul cicatriceal. Contractia tesutului fibros duce la largirea segmentelor de aorta la nivelul intimei aparand aspectul de "coaja de copac", aceste leziuni favorizeara ateroscleroza.

Leziuni mai apar pe trunchiul vertebral si pentagonul Villis, pe artera pulmonara si ramificatiile ei (apare sindromul de insuficienta cardiaca dreapta), pe extremitatile inferioare (se ajunge la gangrena).

Leziuni meningo-vasculare - meningoencefalita luetica, bazilara (asemeni tbc) cu interesarea vaselorsubarahnoidiene. Macroscopic: se constata o ingrosare a leptomeningelui si hidrocefalie. Microscopic procesul incepe cu discret exudat fibrinos si leziuni de endarterita obliteranta Heubner inconjurate de infiltrate limfoplasmocitare difuze, progresand de-a lungul vaselor poligonului Willis determinand aparitia unor zone de ramolisment cerebral. Progresia leziunilor spre ventriculi cu obliterarea orificiului de comunicare interventricular determina acumularea de LCR si in final hidrocefalie interna

Leziuni ale sistemului nervos central.

a) Paralizia general progresiva este o meningoencefalita luetica care apare la2% din sifilisul tertiar, mai frecvent la barbati. Clinic apare initial un sindrom paranoid, cu bolnavi grandomani, apoi dementa paretica. Macroscopic se constata ingrosarea leptomeningelui de la nivelul lobilor frontali, circumvolutiile frontale se atrofiaza, se sclerozeaza, lobii frontali aparand micsorati. Microscopic apar modificari vasculare si inflamatorii sifilitice si leziuni degenerative neuronale insotite de glioza.

b) Tabesul dorsal (ataxia locomotorie) este localizat la nivelul maduvei spinarii si se caracterizeaza clinic printr-un mers zvacnit, asemeni lacustelor, cu dureri fulgurante si absenta reflexelor osteotendinoase profunde, mari perturbari in sensibilitate, artropatii Charcot-Marinescu (datorita miscarilor neregulate se rup fragmente de cartilaj articular), ulcere perforante plantare, crize gastrice tabetice (dureri intense in centura) si modificari in diametrul pupilei.

Leziunea este o degenerare selectiva a cordoanelor posterioare Goll si Burdach prin demielinizare (fie prin agresare directa sau prin meningoradiculita transversa cu afectarea radacinilor posterioare ale nervilor spinali sau prin meningita sifilitica spinala) care prezinta microscopic aceleasi modificari proliferativ alterative specifice. Consecutiv demielinizarii apar leziuni degenerative ale axonilor urmate de glioza si scleroze gliale (apar tulburari de sensibilitate specifice).

Leziuni din alte tesuturi si organe.

a) Gomele cutanate apar in al 3-lea an de la debut, mai rare fiind dupa 12 ani de evolutie cand predomina leziuni cardio-vasculare, nervoase, viscerale. Examenul microscopic evidentiaza in dermul mijlociu si papilar un infiltrat limfoplasmocitar, celule epitelioide si celule gigante cu o neta reactie conjunctiva. Gomele au material necrotic si prezinta rare treponeme. Localizarea de electie este la nivelul gambelor (leziuni circumscrise, ulcerate, patrunzand si in osul subiacent) sau la nivelul palatului cavitatii bucale (comunicare cu fosele nazale - perforatie).

b) Manifestari osteo-articulare - osteoperiostita si osteomielita gomoase. Osteomielita cu fistule (zone de liza) si zone condensante (productie osoasa) la periferia osului (cu formarea de osteite).

Osteoperiostita apare datorita cresterii osteogenezei la nivelul periostului si corticalei osoase: tibia este ingrosata- "tibia in iatagan", "nas in sa", "nas in cioc de papagal" cu prabusirea scheletului nazal. La nivelul articulatiilor sternocostale, mandibulare, a genunchiului : "hidartroza cu revarsat sinovial" sau "tumefactia alba sifilitica". Craniul este "ros de carii", cu forma rotunjita si cu tendinta condensanta.

c) la nivelul muschilor este prezenta miozita difuza sau nodulara gomoasa.

d) Ficatul prin formarea de leziuni gomoase multiple, prin organizarea fibroasa apare o pseudolobare a organului, cu caracter mutilant, leziune denumita "ficat legat in sfori".

Sifilisul congenital

Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce avort tardiv. In primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.

Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).

Luesul congenital precoce contabilizeaza:

a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat: tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de "ficat silex" care la examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);

b) leziuni compatibile cu viata:

leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).

leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.

leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-parieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei

suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei "tibie in iatagan"), osteita si osteomielita gomoasa.

malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.

Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.

leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv nas in sa.

leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.

leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.

leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).

Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.

alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva, osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si sclerogomoasa.

4.4. Rinoscleromul are ca etiologie bacili gram-incapsulati: Klebsiella rhinoscleromatis, boala transmisibila mai ales in Asia, America Latina, bazinul Marii Mediterane. Afecteaza mucoasa respiratorie din nas, laringe, trahee, care initial este uscata, granulara, apoi nodulara datorita aparitiei de mase pseudotumorale submucoase ducand la insuficienta respiratorie prin obstruarea cailor respiratorii. Microscopic se constata inflamatie cronica granulomatoasa specifica alcatuite din limfocite, plasmocite, macrofage spumoase cu nucleu central (celule Mikuliez), fibroblasti si diplococi incapsulati. Epiteliul de acoperire prezinta metaplazie pavimentoasa.

4.5. Actinomicoza este o inflamatie supurativa cronica produsa de actinomicete, cel mai frecvent Actinomyces israeli. Cu toate ca traditional leziunea este incadrata la inflamatii fungice (similitudine prin ramificare, formarea de retea miceliana), prezenta de acid muranic in capsula si absenta unei membrane nucleare clare, o clasifica drept bacterie gram-pozitiva, strict anaeroba, comensuala in cavitatea bucala, tract digestiv, vagin.

Sursa infectiei poate fi endogena in conditii favorizante de traumatisme sau devitalizari tisulare si anaerobioza.

Clasic se descriu trei forme de actinomicoza: cervicofaciala, abdominala si toracica in ordinea frecventei, dar boala prezinta si forme atipice, confundate cu alte infectii sau chiar neoplasme.

Actinomicoza cervicofaciala debuteaza la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente acesteia asemeni unei tumefactii lemnoase, dureroase; de obicei se dezvolta tumefieri largi spre unghiul mandibular. Aceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare, extinzandu-se la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din colonii de actinomyces - "granule de sulfur". Periostita si osteomielita cu distrugere excesiva a oaselor sunt obisnuite.

Microscopic - necroza supurativa centrala inconjurata de tesut de granulatie (macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante multinucleate) colonii bacteriene (filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la periferie fiind "maciucate" printr-un material hialin eozinofil in aspect de "soare care arde") fie in granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului este prezenta o fibroza importanta granulomul actinomicotic.

Actinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui sau colonului. Reactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu abcese peritoneale localizate care tind sa se extinda in ansele vecine, in tesutul retroperitoneal si peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui abdominal cu formarea de sinusuri de drenaj extern.

Organismele pot dezvolta abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogena, fie prin contiguitate. Pot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza

intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice (sterilete) au stimulat aparitia de forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine adiacente.

Actinomicoza toracica primara sau prin extensie subdiafragmatica se caracterizeaza prin abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura (empiem toracic) cu erodarea coastelor, sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard.

Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna. Tratamentul cu antibiotice are un raspuns bun.

4.6. Infectii cu paraziti vegetali, fungi, inflamatii micotice

In tesuturi fungii apar ca forme de rezistenta si diviziune - granule (blastospori) - fie ca hiphae (filamente) ce formeaza miceli care rar pot fructifica: conidii sau sporangii.

Uneori fungii pot lmita patologia bacteriana: infectii acute piogene, infectii

granulomatoase cronice si identificarea se face prin tehnici de microscopie, chiar in tesutul de necroza: parazitii vegetali sunt pozitivi la coloratia prin tehnica histochimica PAS, mucicarmin, Grocott si se mai pot identifica prin culturi.

Fungii elaboreaza mycotoxine si enzime al caror rol este inca neclar: antigenele bogate in polizaharide sunt uneori detectabile sau induc raspuns imun intens de tipul hipersensibilitatii de tip III si IV.

Corticosteroizii, medicamentele imunosupresive favorizeaza infectilie fungice.La gazdele cu rezistenta scazuta, fungii cresc florid si pot patrunde in peretii vaselor generand hemoragie, tromboza si infarcte. Combinatia de focare necrotice limitate de hemoragii si infarct, ridica suspiciunea de etiologie micotica. Fungii patogeni sunt clasificati in superficiali (limitati la suprafata epidermului) si micoze profunde (in organele si tesuturile profunde - granuloame micotice). Cele mai importante sunt considerate speciile oportuniste cosmopolite (agresive doar pe organisme tarate).

a) Candidomicoza (moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de Candida albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform "in pasla", si mici blastospori de 2 - mccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei (reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau sternizi, cu schimbare de pH).

Exista trei modele ale bolii:

Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de modificarile de pH.

Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o diseminare larga.

Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.

Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in cavitatea orala sau vaginala.

Macroscopic = placi albicioase, superticiale cu diametrui de 2-5 mm, polipoide, dispuse moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii superficiale de culoare rosie.

Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu expunerea cutanata la o excesiva umiditate. Unghiile dezvolta onichie cronica.

Microscopic leziunea arata inflamatii subacute (PMN si limfocite) cu microabcese, dar in stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudohyfe.

Forme viscerale; macroscopic

Stomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente alb-galbui.

Intestin - la fel cu aspectul de la nivelul stomacului asociate cu hiperplazie de placi Peyer, unele centrate de ulceratii.

Pulmon - aspect congestiv-edematos extensiv polimorf pe fondul caruia se evidentiaza focare sferice sau neregulate de bronhopneumonie de culoare cenusiu-galbuie, cu hemoragie.

Endocardita candidozica prin inlocuirea directa a fungilor in curentul circulator, cu prezenta de vegetatii friabile care pot emboliza ramuri arteriale mari ca cele ale extremitatilor.

Rinichi - leziuni in 9% din caruri prin prezenta de nenumarate microabcese in corticala si modulara; microscopic apar spori si pseudohife in centrul leziunii, cu arii de necroza in jur si infiltrat PNM si limfocitar.

In SNC sunt prezente diseminari rotunde cu margini dantelate,, cu diametrui de 1 cm, de culoare galbuie-rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului, cerebelului sau trunchiului cerebral.

b) Aspergiloza este o micoza produsa de Aspergillus fumigatus sau alte tipuri inrudite; patogenitatea este redusa, aparitia bolii fiind legata de reristenta scazuta a gardei (ciuperca oportunista). Aspergillus se gaseste in praful caselor vechi, in infectiile intraspitalicesti si aceasta ciuperca ubicuitara poate produce reactii de hipersensibilitate la indivizii normali fie prin inhalarea sporilor sau prin proliferarea noninvaziva miceliana in lumenul cailor aeriene. Se diferentiaza trei clase de aspergiloza umana: alergica, colonizanta si invaziva.

Aspergiloza alergica se manifesta ca astm bronsic (post inhalare de spori, similar clinic cu alte forme de astm);la indivizii nonatopici prezenta de spori produce alveolite alergice, inducand reactii de hipersensibilitate de tipul III si IV

Aspergiloza bronhopulmonara alergica apare dupa colonizarea superficiala a mucoasei bronsice. Daca bolnavii nu sunt tratati, aspergiloza alergica persistenta poate produce boli pulmonare cronice obstructive cu fibroza peribronsica si dilatare ireversibila de cai aeriene.

Aspergiloza colonizanta (aspergilomul) implica cresterea unor "mingi" aspergilare in cavitati pulmonare preformate, vechi: tbc preexistent, bronsiectazii, infarcte vechi sau abcese. Macroscopic se evidentiaza formatiuni rotunde, libere maronii. Microscopic se remarea filamente phycomycete uniforme, groase, de 5-10 mm, septate; ramificate dicotomic in unghi de 40⁰. Capul de fructificare are aspect de "stropire cu apa", de unde si numele. Reactia inconjuratoare poate fi difuza sau de inflamatie cronica si fibroza. Bolnavii pot avea hemoptizii recurente.

Aspergiloza invaziva este o infectie oportunista la imunodepresati si gazde debilitate. Leziunea initiala este pulmonara cu diseminare hematogena si atingerea de valve cardiace, creier, rinichi.

La nivelul pulmonului apare pneumonie necrozata clar delimitata de culoare gri si margini hemoragice.

Diagnosticui este dificil deoarece aspergilusul este greu de evidentiat in sputa sau in sange; el poate fi suspectat la orice persoana tarata care are probleme de sanatate. Diagnosticul se bazeaza pe demonstrarea fungilor in tesuturi.

c) Criptococoza este data in Europa de Cryptococcus neoformans apare dupa o maxima expunere la indivizi sanatosi sau ca infectie oportunista, in special la bolnavii de leucemie, limfom Hodgkin, SIDA (una din cele mai frecvente infectii). Agentul etiologic este rotund, de 4-10mm, totdeauna separat in tesuturi, se divide prin inmugurire, este inconjurat de o capsula care apare ca un halou in coloratiiie de rutina, dar care se coloreaza cu metoda mucicarmin in rosu stralucitor si cu albastru alcian in albastru deschis.

Pasarile, in special porumbeii, excreta criptococ infectios fara a face boala. Inhalarea este metoda obisnuita de infectie, pulmonul fiind prima localizare, de obicei asimptomatica chiar cand ciuperca este diseminata in mai multe organe si mai ales in SNC. Cea mai frecventa manifestare este meningita. La bolnavii cu SIDA, meningita criptococica apare ca o cultura pura de organisme gelatinoase fara reactie inflamatorie leucocitara. La bolnavii cu reactivitate normala apar reactii granulomatoase cronice compuse din criptococ, macrofage, limfocite, celule gigante de corp strain, PNM-uri si supuratie. Deoarece antigenul capsular este in sange, detectarea prin testul latex la aglutinine criptococice este de electie (fabilitate 90%) in declansarea tratamentului cat mai rapid fara de care mortalitatea este foarte ridicata.

d) Histoplasmoza este data de o ciuperca dimorfica, Histoplasma capsulatum (ca frecventa este o rivala a tbc in USA, in special in regiunea raului Mississipi - Ohio si mai putin frecventa in alte tari) sau Histoplasma duboisii - Africa Centrala.

Histoplasma capsulatum se gaseste in praful de pe solul contaminat de dejecte de la pasari (grauri) sau lilieci. Organismele cresc in forma miceliana in sol sau pe medii speciale in camere cu temperatura de 37, obtinandu-se conidii de 2 talii: cele mai mici, micronidiile, sunt recent detectate ca infectioase in oasele cu aspect suflat; cele mai mari, tuberculate, macronidiile. Histoplasma capsulatum este vizibila doar prin coloratia Grocott si invizibila 1a HE. Clinica si morfologia leziunilor sunt izbitor de asemanatoare cu tbc si coccidioidomicoza.

Dependent de rezistenta si imunocompetenta gazdei fungii pot induce:

infectii asimptomatice latente descoperite prin reziduurile fibrocalcice de la infectii din trecut, localizate cel mai frecvent pulmonar , in limfoganglioni; testele cutanate sunt pozitive la histoplasmina (test analog cu tuberculina). In contrast cu focarele Ghon focarele de histoplasma sunt frecvent multiple. Microscopic sunt focare gri-albe, ferme, cicatrizate.

histoplasmoza pulmonara primara - este cea mai obisnuita forma clinica; apare de obicei la adulti ca infectie respiratorie febrila, autolimitata, minora. Rx toracic evidentiaza adenopatie hilara cu sau fara umbre parenchimatose. Eritemul nodos sau eritemul multiform se asociaza mai ales la femei, rar se asociaza pericardita prin imprastierea de la limfoganglionii adiacenti.

histoplasmoza pulmonara cronica = omologul tbc secundara. Se caracterizeaza prin infiltrate apicale unilaterale sau bilaterale (retractia si ingrosarea pleurei apicalei) care pot creste progresiv si transforma in ;.cavitati cu imprastierea bacteriilor in pulmoni. O boala pulmonara cronica favorizeaza imprastierea infectiei. Cele mai frecvente manifestari clinice sunt tusea, febra, transpiratiile reci, pierderea in greutate. Moartea apare prin progresia leziunilor pulmonare, diseminarea infectiei, cord pulmonar sau suprainfectie bacteriana. Cu toate acestea 1/3 din cazuri se vindeca spontan cu limitarea dezvoltarii apicale.

histoplasmoza diseminata urmeaza dupa boli, pulmonare primare sau cronice dar frecvent apare ca o infectie acuta, lent progresiva, fie la batrani, fie la cei foarte tineri sau la cei cu scaderi ale imunitatii - SIDA. Bolnavii au febra, limfodenopatie generalizata, simptome abdominale, hepatosplenomegalie, stare generala alterata, anemie, leucopenie, trombocitopenie, bolnavii devin icterici, cu extinderea insuficientei hepatice. Meningita este destul de frecvent, trasatura dominanta a bolii. Diseminarea fungilor se asociaza de obicei cu anergie la histoplasmina.

Localizarea leziunii in unul sau mai multe organe este mai rara, poate sa se produca o infectie extensiva de la limfoganglionii mediastinali cu cicatrizare progresiva si contractia structurilor mediastinale prin mediastinita sclerozanta (chiar in cadrul fungilor rari), sunt compresati nervul, vena si artera pulmonara, vena cava inferioara, esofagul. Vindecarea prin leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcificate sau nu pot fi evidentiate doar prin examen radiologic (semnele clinice lipsesc). Cand leziunea este solitara (histoplasmom) trebuie diferentiata de alte granuloame sau tumori. Rar, histoplasmomul calcificat poate eroda intr-o bronhie si bolnavii tusesc cu eliminarea de resturi calcificate (bronholitiaza).

Cea mai importanta localizare extrapulmonara este in corticosuprarenala, leziunea distruge glanda bilateral si coexista cu insuficient respiratorie minora, care duce la insuficiente ale glandei: boala Adisson.

Au mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite granulomatoase si ulceratii gastrointestinale.

Microscopic se evidentiaza granuloame cu celule epitelioide in care se gasesc fingi Granuloamele contin necroza de coagulare si tesut fibros care realizeaza arii mari, ferme, dar care se pot lichefia formand cavitati. Spontan sau sub tratament focarele se fibrozeaza apoi se calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista ani de zile, chiar in tesutul calcificat. Diagnostic diferential se face in special cu tbc, sarcoidoza, coccidioidomieoza.

In forma de histoplasmoza fulminanta, granuloamele epitelioide nu se formeaza dar apar acumulari focale de macrofage activate care contin un numar impresionant de fungi. In oricare din localizari, macrofagele locale contin cantitati impresionante de micelii.

Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasmina, care poate fi fals negativ. Diagnosticul definitiv se bazeaza fie pe culturi (dupa 4 saptamani) sau prin demonstrarea directa a micozei in tesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de diferentiere fata de alte ciuperci sau de pneumocystis carinii, dar histoplasmoza este intracelulara. Cele mai multe confuzii se fac cu tbc-ul.

4.7. Inflamatii produse de paraziti animali

Protozoarii paraziti sunt printre principalele cauze de deces in tarile pe cale de dezvoltare. In tarile industriatizate sunt mai rar letale dar larg prevalente.

a) Pneumonia cu Pneumocystis carinii - P.carinii este un parazit oportunist ubicuitar, de clasificare incerta. Poate fi mai legat de fungi dacat de protozoare. Aproape toti copiii normali au anticorpi fata de P.carinii dupa 2 ani, doar copiii cu malnutritie protein-calorica si adultii imunodeficienti sau imunosupresati se pot imbolnavi grav, mergand spre deces, fara tratament. Bolnavii cu SIDA au atat de frecvent P.carinii incat este considerat drept criteriu de diagnostic.

Trofozoizii, ovoizii de 6mm lungime, ataca si se multiplica pe epiteliul alveolar dar nu-1 invadeaza; trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau albastru-toluidina. Cand se divid, unii din ei formeaza chisti (in interiorul carora se multiplica) cu pereti clar delimitati in impregnatiile argentice (coloratia Grocott) sau coloratia Giemsa asemeni ciupercilor (diagnostic diferential cu alte micoze sferice: histioplasma, coccidoidomicoze, spori Candida etc.).

Protozoarul se gaseste foarte rar in sputa, este usor de identificat prin lavaj bronsic sau biopsie pulmonara - diagnosticul pozitiv se bazeaza pe identificarea microscopica.

Atat din punct de vedere clinic cat si morfologic, leziunea este pulmonara fara a fi limitata aici; tipic se instaleaza brutal: febra, dispnee, hipoxie, cu umbrirea, intunecarea difuza a campurilor pulmonare la Rx.

Macroscopic pulmonii sunt destinsi, rosii violacei, de consistenta ferma cvasiuniforma, cu desen vascular proeminent, lobular.

Histopatologic, cazurile tipice prezinta spatiile alveolare pline cu un material amorf, amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit (necolorabil in tennicile obisnuite, vizibil prin cavitatile prin care le formeaza) si resturi celulare. De obicei este insotit de o reactie inflamatorie interstitiala minora, difuza, septurile apar largite prin exudat proteic si fibrina, microhemoragii si formare de membrane hialine. Frecvent se asociaza si cu alti oportunisti:bacterii, ciuperci, virusi.

Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicatie terminala (pulmonara sau sistemica diagnosticul se poate face prin examen direct. De mentionat ca forma chistica de P.carinii este relativ rezistenta si persista si dupa tratament cand semnele clinice s-au ameliorat.

b) Toxoplasmoza. Toxoplasmoza gondi este un parazit rotund care infecteaza multe specii animale; gazda definitiva este pisica si uneie feilne salbatice (in intestinele carora se produce reproducerea cu formarea de oocisti fertili foarte infectanti). Forma tisulara de T.gondi are tahizoizi de 3-6mm si chisti mari care contin multi bradizoizi; acestia pot si ei sa transmita infectia prin ingestia de carne cruda.

Forme clinice:

Infectia acuta la adultul normal: limfadenopatic cu sau fara febra, mai frecventa la tineri, predomina la sexul feminin. Limfoganglionii cei mai afectati sunt cei nucali; mimeaza un limfom sau o infectie virala. Diagnosticul pozitiv se face prin examenul macroscopic al limfoganglionului excizat. Morfologic limfadenita toxoplasmotica este sugerata de triada: hiperplazie foliculara, preoliferare focala de limfocite B transformate histioid si acumulare focala (difuza, neregulata) a unui numar mic de macrofage de tip epitelioid fara a forma granuloame bine definite. Odata suspectat, diagnosticul poate fi confirmat serologic. Boala se autolimiteaza si se poate croniciza. Asocierea cu o eventuala sarcina poate sa determine leziuni fetale minore fata de formele de boala care apar cand infectia se produce in timpul sarcinii.

Forma infantila febrila, severa, cu evidentierea de pneumonii, insuficienta renala sau chiar miocardita. La copii modificarile cerebrale sunt precedate de necroza hepatocitelor si a corticosuprarenalei. Pulmonul si cordul evidentiaza inflamatie si necroza focala; apare hematopoieza extramedulara.

Infectiile materne din trimestrul I de sarcina pot fi complet asimptomatice dar atingerea placentara determina leziuni distructive in multe organe mai ales in creier, icter neonatal, pneumonie, miocardita sau encefalita frecvent fatala. Infectiile neonatale ale fatului cu agresiuni cerebrale sunt hidrocefalie, retard mental, scizurita, surditate etc. In SNC apar noduli microgliati cu multi tahizoizi in special in ventriculi si in apeductul Sylvius, ducand la necroza extensiva, tromboza vasculara si inflamatie intensa. Obstructia apeductului este frecventa, determinand hidrocefalie. Daca se supravietuieste suficient apar calcificari. histii de toxoplasmoza apar frecvent in tesutul nervos. Leziunile se manifesta clinic imediat dupa nastere sau in timp.

Activarea unei toxoplasmoze dormante la indivizii imunosupresati apare prin encefalita progresiva acuta care duce rapid spre coma: poate sa nu fie diagnosticata clinic. Morfologic se evidentiaza chisti in aceasta forma de encefalita toxoplasmica. Chistii se pot rupe si elibereaza bradizoizi care incita reactie nodulara microgliala. Leziunile cerebrale necrotizante se distribuie rapid, neregulat; in alte organe pot apare paraziti imprastiati si infiltrat inflamator mononuclear focal.

Retinococoidita toxoplasmica poate duce la orbire si glaucom in toxoplasmozele cronice (rar) de obicei la bolnavii sub corticoterapie. Morfologic apare o distrugere a retinei de catre tahizoizi, cu reactie granulomatoasa in coroida si sclere.

Toxoplasmoza adultului este tratabila prin combinatii medicamentoase dar leziunile fetale sunt ireversibile.

e) Trichomoniaza. Trichomonas vaginalis este cea mai frecventa infectie parazitara veneriana. T.vaginalis, de 15-18mm lungime, ovoid, cu un nucleu si 3-4 flageli anteriori; singurul flagel posterior are o membrana ondulata, vizibila la microscopie cu maritor mare. Preparatele proaspete de la nivelul uretrei, vaginei, diluate cu ser salin, examinate la microscop evidentiaza mobilitatea parazitului; este una din cele mai usoare metode de diagnostic pozitiv.

Transmisia parazitului este directa, pe cale sexuala, deoarece acesta nu rezista la conditiile din exteriorul acestei zone. Conditiile optime pentru colonizare pe termen lung se gasesc in vagina femeilor din postpubertate. Infectiile de la nivelul uretrei masculine sunt pe locul doi ca frecventa, sunt mai putin persistente si se pot propaga spre veziculele seminale si prostata. Trichomoniaza vaginala produce acuze mai ales la bolnavele recent infectate: arsuri, uscaciune, secretii spumoase abundente mai ales spre dimineata; cand secretia este purulenta se asociaza gonoreea sau chiamidiaza.

Macroscopic: tipic mucoasa afectata este edematiata cu puncte rosiatice, uneori mici granule, aspect de "zmeura". Histopatologic, mucoasa si submucoasa uperficiala pot fi infiltrate cu limfocite, plasmocite; cand leziunea este intensa, activa se constata PMN asezate in mici grupuri, intraepitelial (microabcese). Parazitul se vede cel mai bine in preparate proaspete la coloratia Giemsa, dar palid verzui la coloratia Papanicolau.

4.8. Infectii helmintice

Helmintii sunt cei mai mari si cel mai inalt evoluati endoparaziti ai omului, care se remarca mai mult prin longevitate decat prin multiplicarea "in situ". Procreerea se face prin larve sau oua care se pot matura ciclic in imprejurimile gazdei, prin gazde intermediare inainte de a reinfecta omul.

a) Trichinoza. Trichinella spiralis este obisnuita la populatia care se alimenteaza folosind carne afumata, incomplet preparata care contine chisti viabili al parazitului. La om, larva parazitului este localizata in principal in muschii striati producand dureri musculare generale. In stadiile recente ale bolii sunt invadate de paraziti viscerele: pulmon, creier, cord.

Larva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si omnivore; rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor si apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.La o saptamana de la contaminare, larvele (larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni sistemice:la nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare reactie leucocitara cu numar mare de leucocite si PME (raspuns alergic);la nivelul cordului apar modifcari inflamatorii acute de miocardita acuta (larva nu este inchistata) nespecifica cu predominanta PME-urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice fibroase;la nivelul creierului - infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si dezvoltarea de glioza focala si in apropierea capilarelor substantei nervoase infiltrate cu limfocite si PME, uneori in acesti noduli sunt identificate larve necrozate. Leziunile sistemice determina leziuni celulare. In acest moment parazitul matur moare si se elimina: larvele urmatoare invadeaza musculatura striata scheletica unde creeaza o cavitate optima pentru crestere si maturare; remarcabila coexistenta biologica a facut ca miocitii sa fie denumiti "celula doica".

Dupa prima saptamana de existenta intramiocitara larvele sunt inconjurate de membrane produse de miociti; acestea pot persista in viata ani de zile. Moartea larvei si a celulei doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si PME. In timp, larva moare si se calcifica. Identificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la microscop la larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati cei, mai activi si bine vascularizati (muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.); biopsia musculara se preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid sau gastrocnecmian. Trichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor musculare.

Clinic: in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau "intoxicatic alimentara". In timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare, patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie (in 70% din cazuri).

Invazia pulmonara apare ca dispnee si tuse; invazia SNC duce la dureri de cap, dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. Insuficienta cardiaca apare in agresiuni severe.

Rata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult din severitatea discomfortului clinic. Odata protejata de celula doica, larvele nu mai pot fi interceptate de distrugeri imune sau fagocitare.

b) Echinococoza - Echinicoccus granulosus

Cestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex) care genereaza. proglotele. Infectiile apar prin 2 forme:

viermele lat se ataseaza la peretele intestinal;

formele larvate invadeaza corpul omenesc (organe) si produc cestodioza larvata

Adultii din genul Echinococcus sunt mici si in organismul gazda (cainele) dau tulburari minime. Gazdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera oualele, care se maturizeaza in duoden cu aparitia de embrioni care traverseaza mucoasa, intra in ramurile venei porte si ajung in ficat si de aici oriunde in corp. Dupa o lunga perioada de liniste formeaza chisti mari - hidatide care produc compresia structurilor vitale, alergii la lichidul ce apare la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formeaza in chist. Suprainfectia bacteriana transforma chistul intr-un abces. Aproximativ 2/3 din chisti se gasesc in ficat, 5-15% in pulmon si restul in oase, creier etc.

La acest nivel larvele se gasese in capilare unde initial incita o reactie inflamatorie compusa in principal din monocite si PME. Multe larve sunt distruse si altele sunt inchistate. Chistii pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv in talie incat dupa cinci ani au aproximativ 10 cm, continand un lichid opalescent, in interior au un strat germinativ si in exterior un strat opac, nonnucleat (destul de caracteristic: membrana anhista gelatinoasal). La exterior apare reactia inflamatorie a gazdei care produce fibroblasti, celule gigante, eozinofile si monomucleare. In timp se formeaza o capsula densa fibroasa. Dupa sase luni de dezvoltare a chistului, acesta contine veziculele fiice care apar initial ca proiectii minime ale stratului germinativ si care dezvolta vezicule centrale formand "capsule pui". Scolexii se dezvolta in interiorul veziculelor fiice si se separa de stratul germinativ pentru a forma un sediment ca un nisip fin in lichid. La nivelul osului veziculele hidatice se dezvolta langa epifize sau vertebre pe care le turtesc, larva nu este incapsulara, astfel incat viermele se dezvolta in tesutul osos spongios producand multiple diverticule chistice, in timp se atrofiaza osul putand sa apara fracturi spontane.

Chistii pulmonari pot eroda in bronhii cu tuse dramatica, eliberandu-se "lichidul de stanca", membrane anhistice etc. Daca se produce erodarea in vasele pulmonare sau in cavitatile cardiatice apar embolii letale.

Chistii hepatici si abdominali pot sa se fisureze in inflamatii sterile sau suprainfectate bacterian ceea ce poate produce reactie fibroasa, eventuala calcificate cu distrugerea parazitului, cu exceptia scolexului care ramane intact in resturi galbene, bogate in colesterol (patognomonic).

Ruptura chistului in caile biliare dau colangita acuta sau colecistita.

Terapia medicamentoasa are un succes moderat in sterilizarea chistului; mai bune rezultate au interventiile chirurgicale; cazurile netratate ajung la deces in proportie de 100%.