PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Morfologia ATM:

-e o articulatie sinoviala compusa

-formata din: -condilul mandibular

-fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul articular

-discul articular (considerat componenta osoasa nemineralizata)

FOSA MANDIBULARA

(cavitatea glenoida)

-portiunea anterioara articulara ( apartine portiunii scuamoase a temporalului)

-portiunea posterioara nearticulara ( partea timpanica a osului temporal)

-fosa glenoida este concava, se articuleaza cu discul in portiunea anterioara

TUBERCULUL ARTICULAR

( condilul temporal, eminenta articulara)

-format de radacina transversala a apofizei temporo-zigomatice

-forma convexa, cu o suprafata articulara posterioara si o muchie

-muchia (portiunea inferioara a eminentei articulare) reprezinta limita deplasarii sagitale anterioare

a condilului mandibular

-prezinta o panta intre 5-60 grade

CONDILUL MANDIBULAR

-forma elipsoidala

-axul mare orientat transversal

-suprafata superioara are 2 versante (anterior si posterior) separate printr-o muchie transversala

DISCUL ARTICULAR (meniscul)

-format din tesut conjunctiv dens, lipsit de vase si de fibre nervoase

-discul este mai subtire central decat periferic (aspect de " fluture")

-in plan antero-posterior: discul e mai gros posterior decat anterior

-in plan transversal: discul e mai gros medial

-suprafata articulara a condilului e situata in zona centrala, mai subtire, a meniscului

-discul articular e atasat posterior de tesutul retrodiscal (tesut conjunctiv lax, bogat vascularizat

si inervat)

-tesutul retrodiscal e limitat:

-superior- lamina retrodiscala superioara, elastica

-inferior- lamina retrodiscala inferioara, formata din fibre de colagen

-posterior- ligamentul sau capsula articulara

-anterior- discul e legat de capsula articulara

-superior- suprafata articulara a eminentei articulare

-inferior face legatura cu condilul mandibular

-intre cele 2 legaturi, superior si inferior se insera fasciculul superior al mm. pterigoidian extern

-discul articular se fixeaza lateral si medial de capsula articulara

-se delimiteaza astfel 2 cavitati:

-cavitatea articulara superioara, intre suprafata superioara a discului si fosa mdb. cu

tuberculul articular

-cavitatea articulara inferioara, intre suprafata inferioara a discului si condilul mdb.

-suprafetele interne ale celor 2 cavitati sunt captusite de o membrana sinoviala, formata din celule

endoteliale

-lichidul sinovial produs de membrana sinoviala asigura nutritia discului si a suprafetelor osoase si

serveste ca lubrifiant

LIGAMENTELE ATM

-au rolul de a limita miscarile in articulatie si de a solidariza elementele articulare

Ligamentele sunt:

a- ligament capsular

b- ligamente colaterale

c- ligament temporo-mdb.

a-ligamentul capsular:

-inconjoara intreaga articulatie

-se insera superior la nivelul fosei mdb. si tuberculului articular

-inferior se insera la nivelul colului condilian

-realizeaza contentia lichidului sinovial

b-ligamente colaterale (discale):

-sunt situate medial si lateral

-atasate de marginile discului articular si de capul condilian

-determina miscari pasive ale discului cand condilul gliseaza anterior sau posterior

c- ligamentul temporo-mdb. prezinta:

-un fascicul oblic de la tuberculul articular la suprafata externa a condilului

-limiteaza miscarea de rotatie

-un fascicul orizontal de la tuberculul articular la polul lateral al condilului si marginea

posterioara a discului

-limiteaza deplasarea posterioara a condilului si discului

MISCAREA IN ATM

-in compartimentul articular inferior (infradiscal) se produce miscarea de rotatie (rotatia condilului

pe fata inferioara a meniscului)

-in compartimentul articular superior (supradiscal) se produce translatia fetei superioare a discului

pe fata articulara a cavitatii glenoide

-in miscari ample, lamina retrodiscala superioara elastica se intinde si reprezinta mecanismul prin

care discul este tractionat posterior

-fasciculul superior al mm. pterigoidian extern exercita o presiune anterioara pe menisc, tractionand

meniscul impreuna cu condilul

DISFUNCTIA TEMPORO-MANDIBULARA

-cunoscuta si ca sindrom algodisfunctional ocluzo-articular sau sindrom dureros miofascial

-e o afectiune frecventa si polisimptomatica

-reprezinta cea mai comuna cauza pentru durerile masticatorii si disfunctia mandibulara

-in general, cauza este musculara

Activitatea musculara a sistemului masticator implica: activit. functionala si parafunctionala.

-activitatile musculare functionale sunt dependente de morfologia ocluzala

-afectarea structurilor ADM este minima

-sunt inhibate de contactele premature dentare

-activitatile musculare parafunctionale sunt provocate de contacte premature

-activitatea musculara parafunctionala e o hiperactivitate musculara

-cand toleranta functionala a structurii ADM e depasita, apare disfunctia

-disfunctia poate fi localizata la nivelul muschilor, ATM, dinti, parodontiu

-activitatea parafunctionala devine nociva numai cand se depaseste toleranta functionala

Etiologie:

-contacte premature ce determina activitate musculara parafunctionala, ce pot fi cauzate de:

-obturatii, coroane sau punti incorecte

-tratamente ortodontice

-deplasarile dentare consecutive edentatiilor netratate

-incongruente dento-alveolare

-fracturi ale oaselor maxilare consolidate vicios

-bruxism

-stres emotional

Simptomatologia sdr. dureros miofascial:

-durere

-zgomote articulare

-simptomatologie dentara

Durerea:

-e simptom major

-localizare variata: -preauriculara

-retroorbitara

-nazala

-mastoidiana

-spre baza limbii

-de-a lungul marginii mandibulare

-de-a lungul SCM

-supraclavicular

-scapulara

-localizarea e in general vaga, dificil de precizat, si de multe ori iradiaza

-durerile sunt in general unilaterale

-durerea devine mai crescuta dimineata, la trezire

-de regula, durerea nu apare noaptea

-durerea apare la deschiderea gurii, la mestecat

-intensitatea durerii creste in perioade de stres emotional sau anxietate

Muschii masticatori sunt durerosi la palpare.

-palparea in fornixul tuberozitar superior al mm. pterigoidian extern e dureroasa si prezenta

in peste 80 % din cazuri

-asocierea durerii maseterine cu cea temporala si submandibulara e considerata de unii autori

patognomonica

-mialgia => suprasolicitare musculara hipoxie > contractura musculara 2-3 zile >

miospasm 14 zile > miozite

Simptomatologie articulara:

-dureri articulare la mobilizarea mandibulei

-alimentele dure sau lipicioase determina aparitia durerii articulare

-durerile sunt determinate de afectarea structurilor ligamentare

-zgomote articulare: -cracmente

-crepitatii

Simptomatologie dentara:

-mobilitate dentara determinata de suprasolicitare

-abraziune dentara

-lacune cuneiforme la colet

Diagnosticul pozitiv:

-examen clinic

-examenul radiologic e de obicei normal

-in incidenta laterala (transcraniala), faringiala laterala, OPG, incidenta PARMA)

-incidenta antero-post. (transorbitala, tangenta ram mdb.)

-CT

-RMN

-uneori se pot identifica eroziuni ale suprafetei articulare, osteofite

Tratament:

Faza I de tratament:

-explicarea problemelor pacientului

-automasaj manual al mm. masticatori si punctelor de insertie

-autofizioterapie: realizarea miscarilor de propulsie si deschidere

-dieta moale

-uneori terapie medicamentoasa analgetica si AINS

La 3 saptamani dupa initierea primei faze de tratament se face o reevaluare

Faza a-II-a de tratament:

-gutiere acrilice ocluzale, pt.:

-deschiderea spatiului articular

-diminuarea presiunii intraarticulare

-relaxare musculara

-fizioterapie axata pe protruzie activa si pasiva

-tratament cu ultrasunete ionoforeza (stimulare electrica transcutanata cu transport de

agenti medicamentosi)

-terapie psihiatrica si/sau medicatie anxiolitica si miorelaxanta

Tratamentul chirurgical nu e indicat.

ARTRITA DEGENERATIVA DE TIP ARTROZIC

(tulburari interne ATM)

-termenul se refera la modificari ale relatiei menisc-condil

-considerate multa vreme artrite cronice, tulburarile interne ale ATM se manifesta initial ca

disfunctii articulare

-forme clinice:

-artrita degenerativa de tip artrozic cu reducere

-artrita degenerativa tip artrozic fara reducere (deplasarea discului)

-artrita degenerativa tip artrozic cu perforare meniscala

-discul articular e de regula deplasat anteromedial, aparand durere si disfunctie mandibulara

-modificarilor de pozitie le urmeaza modificarile in configuratia discului, care se poate ingrosa

-perforatia meniscului apare in fazele tardive

Semne clinice:

-durerea e simptomul care predomina

-e constanta, creste in intensitate la miscari

-localizare in zona structurilor articulare

-uneori poate iradia la fel ca in disfunctia mandibulara

-orarul e variabil: uneori dimineata, la primele miscari, alteori seara cand articulatia e obosita

-presiunea pe ATM exacerbeaza durerea sau o declanseaza

-presiunea pe mm. masticatori e dureroasa

-zgomotele articulare pot fi produse la deschiderea si/ sau la inchiderea gurii

-in deplasarea discala cu reducere, se aude cracment reciproc, atat la deschidere, cat si la inchidere

-in deschidere, discul deplasat are tendinta de revenire la o pozitie cat mai normala

-in inchidere, discul nu se poate mentine in pozitie normala

-in deplasarea discala fara reducere de regula zgomotele articulare sunt absente

-discul nu revine, ramanand dislocat

-limitarea deschiderii arcadelor

-in deplasarea discala cu perforare se percep crepitatii (frecaturi) rezultate in urma contactului intre

suprafetele dure

-tulburari in mecanica articulara - mandibula devine hipermobila

-limitarea deschiderii arcadelor poate apare mai tarziu

-dedublarea miscarilor de deschidere ("deschidere in baioneta")

-subluxatii anterioare recidivante autoreductibile determinate de alterarea structurilor ligamentare

-se percepe cracment cand condilul trece de tuberculul articular

-semne generale: neurologice (cefalee, migrena, hemispasm facial, tulburari gustative), sinusale

(rinoree, dureri sinusale), auriculare (otalgii, acufene), salivare (sialoree, asialie)

Examen imagistic:

-Rx temporo-mdb (cu incidenta antero-post. sau laterala)

-CT nu ofera oportunitatea studiului dinamic al structurilor ATM

-artrografia -vizualizeaza structurile moi ale ATM

-RMN

Stadializarea arteritelor degenerative:

I precoce- nedureros, fara fenomene inflamatorii, cracment reciproc, deplasare anterioara discala usoara

II precoce intermediar- fenomene inflamatorii minime, cracment sonor, eventual limitare a deschiderii

gurii, deplasare usoara a discului si deformatii usoare meniscale

III intermediar- simptome inflamatorii si mecanice majore, dislocare discala partiala sau completa

IV intermediar tardiv- semne clinice de cronicizare, dislocare anterioara a meniscului, modificari

degenerative

V tardiv- modificari ale structurilor dure si moi ATM, dislocare completa si perforare discala

Tratament:

I: -explicarea problemelor pacientului

-autofizioterapie - miscari de protruzie si deschidere

-automasaj muscular (maseter si temporal in special)

II: -gutiera ocluzala:

-deschiderea spatiului articular

-diminuarea presiunii intraarticulare

-relaxarea musculara

-fizioterapie activa - propulsie si deschidere

-ultrasunete si stimulare electrica transcutana

-tratament psihiatric

-daca dupa 6 luni nu se observa o ameliorare, se face o interventie chirurgicala

III: ......

Artroscopia:

-consta in ...

-introducerea artroscopului (1,8-2,7 mm Ǿ)

-distensia spatiului articular superior cu solutie Ringer

-detasarea aderentelor fibroase ce pot restrictiona discul

-lavaj cu solutie salina

-injectarea de steroizi nu mai e actuala

Artrocenteza:

-inserarea a 2 ace in spatiul supradiscal

-distensie hidraulica a spatiului superior articular

-spalaturi cu solutie salina in cantitate de 100-150 ml

Injectarea sub presiune de hialuronat de Na:

-indicata in special de deplasari discale nonreductibile

-inserarea unui ac in spatiul supradiscal

-injectarea repetata si aspirarea solutie anestezica xilina 1% 1 ml

-inlocuirea lichidului sinovial cu 1 ml sol. hialuronat de Na

-mecanismul de actiune consta in blocarea receptorilor si a mediatorilor chimici ai durerii

Repozitionarea discala si plicaturarea:

-indicata in special in deplasari reductibile discale

-abordarea ATM pe cale cutanata pretragiana

-capsula se incizeaza superior

-se remodeleaza discul printr-o sectiune triunghiulara si se repozitioneaza posterior si lateral

Discectomie:

-indicata in perforarile discale cu fragmentare

-tehnica e intens controversata

-aplicarea implantelor aloplastice / grefelor dermale

-pot apare perforari ale materialului, rejet, eroziuni osoase, sinovite

Artroplastia abraziva:

-artroplastie cu lavaj si rezectia marginii perforatiei

-se indica in deplasarile cu perforatie

-se opune discectomiei

-tehnica se bazeaza pe ideea ca mobilitatea condiliana reduce stresul mecanic concentrat

in zona perforatiei

Criteriile clinice pt. evaluarea reusitei terapeutice:

-durere absenta sau redusa

-deschidere a arcadelor dentare mai mare de 35-40mm

-excursiile laterale si protruzive mai mari de 4 mm

-abilitatea de a realiza masticatia normala / aproape normala

-ocluzia functionala si stabila

-perioade limitate de disfunctie

-aspect clinic acceptabil

LUXATIA ANTERIOARA RECIDIVANTA

-reprezinta dislocarea condilului anterior de tuberculul articular, devenind blocat in aceasta pozitie

-se datoreaza hipermobilitatii mandibulare

-de cele mai multe ori aceasta luxatie e autoreductibila - subluxatie

-prin spasm muscular ulterior luxatiei, aceasta nu mai poate fi redusa de pacient - luxatie

-poate fi unilaterala sau bilaterala

-apare la miscari uzuale sau la cascat, proceduri dentare sau spontan

-de regula, producerea luxatiei e dureroasa

-se produce un cracment caracteristic in momentul saltului condilian

Tratament:

-consta in reducerea luxatiei

-se restrictioneaza deschiderea mare a gurii 2-4 saptamani; dieta moale

-tratament AINS

-exercitii de control al hiperactivitatii musculare

-tratamentul chirurgical e indicat in luxatii frecvente si durerii

-plicaturarea capsulei (capsulorafie)

-meniscopexie - fixarea marginii posterioare a discului la polul postero-lateral al condilului

-condilectomie - criticata de multi autori datorita tulburarilor de mecanica mandibulara

-artroerezis - plastie de aditie la nivelul tubercului articular, cu crearea unui opritor

-eminoplastie moderata - rezecarea marginii inferioare a tuberculului articular

AFECTIUNI INFLAMATORII ALE ATM

-pot afecta separat structurile articulatiei sau articulatia in totalitate

-de regula, apar unilateral

-o mare parte a inflamatiilor sunt determinate de dezechilibre ocluzo-articulare

◦ CAPSULITA SI SINOVITA

-proces inflamator al capsului si sinoviei

-determinate de: -modificari discale

-tulburari in mecanica articulatiei cu alungirea capsulei

-traumatisme acute de la niv. ATM

-proces inflamator de vecinatate

-dureri localizate articular, eventual iradiate

-miscari mandibulare dureroase

-creste cantitatea de lichid sinovial cu impingerea condilului mandibular in jos si inocluzie molara

pe partea afectata

-Rx - largire a spatiului articular, fara modificari osoase

Tratament:

-limitarea miscariloe articulare, dieta moale

-tratament antiinflamator: AINS, ultrasunete, laser terapeutic

-daca factorul cauzal e microbian - tratament AB

-daca inflamatia e secundara unei tulburari a relatiei disc-condil : tratament chirurgical

◦ RETRODISCITA

-proces inflamator localizat in tesutul retrodiscal

-cauze: -traumatism acut

-malocluzii instalate brusc

-deplasari anterioare exagerate, lente sau bruste ale discului

-durerea e simptomul comun

-se produce deplasarea infero-anterioara a condilului, cu inocluzie molara pe partea afectata

-limitare antalgica a deschiderii gurii

-diagnosticul diferential cu capsulita si artrita acuta e dificil

-artroscopia, CT si RMN pot stabili afectarea structurilor retrodiscale

-tratament: -in repaus articular 3-4 zile

-autofizioterapie

-tratament chirurgical (cand apar tulburari interne)

ARTRITE

-procesul inflamator afecteaza toate structurile ATM

-cauze: -traumatice

-infectioase

-reumatice

-hiperuricemice

-degenerative

ARTRITE ACUTE NESPECIFICE

-sunt de obicei unilaterale

-patrunderea germenilor patogeni in ATM se poate face:-direct, dupa traumatism

-punctii septice

-procese de vecinatate

-diseminare hematogena

-procesul afecteaza progresiv sinoviala, meniscul, suprafata articulara, osul

Semne clinice:

-dureri, limitarea miscarii mandibulei, semne de inflamatie acuta

-dureri localizate in regiunea ATM, pot iradia temporal, otic, genian

-durerile sunt intense, spontane, pulsatile

-miscarile mandibulei sunt reduse datorita durerii si contracturii musculare

-pozitia antalgica: gura intredeschisa, mandibula deviata spre partea sanatoasa

-tumefactie pretragiana, congratie, impastare la palparea ATM in CAE

Evolutie:

-formele usoare, congestive, sunt reversibile

-formele purulente evolueaza spre fistulizare, in special in conductul auditiv

-se poate produce extensia in zone vecine

-anchiloza temporo-mdb. (frecvent la copii)

Dg.+: semne clinice si Rx

Rx:-usoara largire a spatiului articular

Dg. diferential:

-foliculita sau furunculul pretragian

-adenita parotidiana superficiala (pretragiana)

-parotidite urliene

-otomastoidita

Tratament:

-antiinflamator local

-AINS

-AB

-repaos articular, eventual gutiera ocluzala cu inaltarea ocluziei

-artrotomie in cazul colectiilor purulente

-mecanoterapie pasiva si activa

ARTRITE SPECIFICE

-sifilitice:-in lues II apar artralgii sau artrite subacute

-in lues III apar epifizite artrofice sau hipertrofia condilului

-nu apar anchiloze

-TBC: -afectiune rara, secundara

-apar leziuni distructive ale discului, oase articulare

-se produce fibrozare si anchiloza

-actinomicotice: -apar in extensie de la parti moi

-sunt afectate ligamentele si discul

-osul nu e afectat

-se produce constrictie; nu da anchiloza

ARTRITA HIPERURICEMICA

-apare in guta

-prin precipitarea ureei in lichidul sinovial

-poate avea si alte localizari

-...

ARTRITA REUMATOIDA

-apare in cadrul poliartritei reumatismale cronice afectand si alte structuri

-se poate izola de factorul reumatoid in articulatie

-e bilaterala

-tumefactie

-drept complicatie apare anchiloza

-...

-...

-crepitatii articulare

-poate apare hipomobilitate mdb. determinata de fibroza, chiar anchiloza

-Rx- modificari de contur articular, uneori osteofite

-tratament: -medicamentos al bolii sistemice

-fizioterapie

-reechilibrare ocluzala

-mecanoterapie

-chirurgical: artroscopie sau refacere articulara totala cu proteza articulara

ARTRITA TEMPORO-MDB. IN SPONDILITA

ANCHILOZANTA

-e o afectiune cronica progresiva care afecteaza articulatiile vertebrale si sacroiliaca

-afectarea ATM se depisteaza initial Rx sub forma de deformare, eroziunea condilului

-apar durere, crepitatii, cracmente, limitarea deschiderii gurii

-afecteaza ATM in 45% din cazuri

-tratament: -in principal al bolii sistemice

-reechilibrare ocluzala

-mecanoterapie

-tratament chirurgical consta in artroscopie cu lavaj, inlocuirea articulatiei cu o proteza articulara