INIMA

Miocardul este alcatuit din 2 tipuri de celule musculare :

o       contractile (care produc contrractia muschiului cardiac)

o       celule musculare excitoconductoare, care genereaza impulsurile nervoase ce stimuleaza apoi muschiul miocardic (cel. contractile).

Spre cavitatile cardiace un alt strat numit endocard, care captuseste cavitatile inimii. La exteriorul miocardului se gaseste pericardul, care este o foita ce protejeaza cordul.

Sistemul excitoconductor al inimii este alcatuit din mai multi noduli, care au capacitatea de a genera impulsuri nervoase:

ramura stg. & dr.

fascicolul His

Nodulul sinoatrial - emite cu 70 - 80 impuls / min; genereaza pulsul. principalul nodul de generare a impulsurilor (se gaseste pe peretele exterior al cordului, inferior fata de locul de varsare al venei cave superioare)

Impulsurile de la nodulul sino atrial sunt transmise mai departe catre

Nodulul atrio-ventricular (se gaseste in partea inferioara a septului inter-atrial). Emite cu 40-60 impulsuri / min. Impulsurile nodulului atrio-ventricular sunt transmise catre

Fasciculul His, care emite 20-40 imp / min. Impulsurile sunt transmise ramurilor fascicolului His (dreapta si stanga), care se ramifica subendocardic.

Daca nodulul sinoatrial este distrus, intra in functiune nodului atrio ventricular,. Daca si acesta este distrus, intra in actiune fascicolul His (nu functioneaza in paralel)!!!!!

Proprietatile miocardului

automatismul - reprezinta proprietatea miocardului de a se contracta, chiar daca este scos din organism, daca i se asigura ionii necesari contractiei. Inima continua sa bata daca se asigura o solutie de ser fiziologic in care trebuie adaugati ioni de Na si K (clorura de K), precum si ioni de calciu. Ionii necesari contrractiei trebuie sa se gaseasca in cantitati optime, adica in cantitatile in care se gasesc in mod normal in organism. Daca exista exista prea mult Ca, inima va bate mai repede (tahicardie) si se va opri in sistola (contractata). Daca exista prea mult K, inima va bate prea lent (bradicardie), si inima se va opri in diastola (relaxata). IN operatiile pe cord, se injecteaza in coronare KCl, in scopul de a opri inima relaxata. Potentialul de repaos in fibra mulsculara miocardica contractila = -90 mV. Sub actiunea unui stimul reprezentat de impulsurile generate de nodulul sino-atrial (celulele excito ) Þ o depolarizare pana la +20 mV

ritmicitatea

conductibilitatea

excitabilitatea

contractilitatea

repolarizare rapida initiala - intra Cl

Schema potentialului de actiune in fibra mioacrdica contractila

In fibra musculara excitoconductoare, potentialul de rapaus este variabil intre -50 - 60 mV, datorita unei neetanseitati a membranei fibrei musculare excitoconductoare pentru Na. In urma depolarizarii, potentialul ajunge mai intai, lent, la -40 mV, dupa care depolarizarea are loc rapid → +20 mV.

Potentialul de varf este mai rotunjit, datorita unei treceri libere a Ca, de o parte si de alta a membranei. Repolarizarea se face brusc, intr-o singura treapta. Instabilitatea potentialului de repaus in fibra musculara excitoconductoare se numeste potential de pace-maker.

Ritmicitatea

.este proprietatea miocardului de a bate ritmic. Frecventa batailor de nodulul sino-atrial, in conditii fiziologice. Frecventa cardiaca este de 70 - 80 bit / min. Exista factori externi si interni care influenteaza ritmicitatea.

Sistemul nervos : simpatic produce tahicardie

parasimpatic produce bradicardie

La caldura, peste 30 grade apare tahicardia; la frig (sub 0 grade) apare bradicardia

Administrarea de Ca produce tahi - , iar cea de K, bradi -

Conductibilitatea

. este proprietatea fibrelor musculare miocardice contractile si excitoconductoare de a conduce influxul nervos.

Conductibilitatea este influentata de urmatorii factori :

sistemul simpatic creste conductibilitatea, iar parasimpaticul o inhiba

DIGITALA - creste forta de contractie a inimii, inhiba conductibilitatea.

La cald creste conductibilitatea; la frig scade

Contractilitatea

. este proprietatea miocardului de a se contracta

Contractiile se numesc sistole, iar relaxarile se numesc diastole. Miocardul se contracta ca un tot unitar, adica toate fibrele se contracta deodata, si se supune legii "tot sau nimic"(este nevoie de un stimul prag pentru a declansa contractia).

IN timpul sistolei, miocardul este refractar la aplicarea altor stimuli. Contractia mioacrdului apare la cateva milisecunde dupa depolarizare si atinge un maxim in timpul repolarizarii. Perioada in care mioardul este contractat se mai numeste si perioada refractara absoluta. (deoarece miocardul nu reactioneaza la stimuli externi). DIGITALA este principalul medicament care creste contractilitatea cordului. Sistemul simpatic stimuleaza si el contractilitatea, parasimpaticul o inhiba.

Excitabilitatea

. proprietatea mioacrdului de a raspunde la stimul

Pentru a porni inima se folosesc stimuli electrici cu intensitati crescatoare. Acesti stimuli electrici produc depolarizare. Aceasta este urmata de contractia mioardului. Daca stimulul actioneaza in faza de repolarizare pe intervalul -55 - 90 mV, atunci se poate genera o contractie in plus a corpului, de intensitate si amplitudine mai mica, numita extrasistola. De aceea, aceasta perioada se numeste perioada refractara relativa. In aceasta perioada putem aplica stimulul de resuscitare!!!.

Exista cazuri patologice in care apar la nivelul corpului focare suplimentare de celule excito conductoare care pot trimite stimuli pe perioada refractara relativa si ca urmare apare pe EKG o extrasistola.

SOCUL APEXIAL

. reprezinta senzatie de izbitura perceputa la nivelul toracelui, in spatiul 5 intercostal stg, pe linia medio - claviculara (mergem in jos din mijlocul claviculei).

. se datoreaza modificarilor de

forma

consistenta

pozitie a inimii in sistola, fata de diastola.

Astfel, in diastola (cu inima relaxata), inima are o forma de con, cu baza in sus si are o consistenta flasca.

In sistola, inima devine sferica si cartilaginoasa. Totodata, inima se misca dinapoi inainte si de la stanga la dreapta.

DEBITUL CARDIAC

.reprezinta volumul de sange aruncat in circulatia mica si mare de ventricul / minut. Debitul cardiac este = cu produsul dintre volumul sistolic si frecventa cardiaca.

DC = V sistolic X frecv. cardiaca

V sistolic = 70 ml / min

V cardiac = 70 - 80 bit / min

Debit Cardiac = 5 - 5,5 l / min

Indicele Cardiac = 3 - 3,2 l / min

Variatiile fiziologice ale debitului cardiac

1. B > F, datorita volumului de sange mai mare.

2. In functie de varsta, debitul cardiac este max. la 10 ani si scade odata cu varsta.

10 ani - Index C 4,2 l / m / m2 supr. Corp.

80 ani - Index C = 2,4 l / min / m2 supr. Corp.

3. cardiac creste in efortul fizic, pana la 20-30 l / min., datorita intensificarii proceselor metabolice si a consumului de oxigen.

cardiac creste fiziologic la gravide, in ultimul trim de sarcina, cu 30 - 40 %.

Creste in emotii cu 50 - 100 %, datorita adrenalinei, si produce tahicardie

creste p.m. fata de a.m., datorita ingestiei de lichide si alimente

creste cu 30 % imediat post brandial, datorita absorbtiei intestinale de substante nutritive si apa care cresc intoarcerea venoasa Þ cresc debitul cardiac.

creste dupa transfuziile de sange

9. creste la cald > 30 grade C, dat. vasodilatatiri, si scade la frig, datorita vasoconstrictiei si a incetinirii proceselor metabolice.

Variatiile patologice ale debitului cardiac

Cresteri:

Febra - procesele metabolice se intensifica)

Hipertiroidism - hormonii tiroidieni cresc metabolismul

In anemii, - scade vascozitatea sangelui

Scaderi

In Hipotiroidism

In insuficienta cardiaca decompensata

In soc

In colectiile pleurale care apasa pe corp

In colectiile pericardice care apasa pe corp

PRESIUNEA (tensiunea) ARTERIALA

. presiunea exercitate de coloana de sange asupra unitatii de suprafata din arborele circulator

VN - tensiunea arteriala sistolica & diastolica: B TAs = 110 - 120 mm Hg

TA = 70 - 80 mm Hg

F TAs = 100 - 110 mm Hg

TAd = 60 - 70 mm Hg

Diferenta intre cea sistolica si cea diastolica se numeste presiune preferentiala, cuprinsa intre 40 - 50 mmHg

Presiunea arteriala medie se masoara cu ajutorul oscilometrelor si are VN = 90 - 100 mm Hg

Factorii de care depinde tensiunea arteriala

debitul cardiac - acesta influenteaza in special Tas, si variaza direct proportional cu valoarea acesteia

rezistenta vasculara periferica, ce reprezinta rezistenta opusa curgerii sangelui de catre vasele de calibru mic. Aceasta influenteaza (in special) TAd. Cea mai are rezistenta o opun vasele diun teritoriul digestiv. Astfel ca, daca exista o vasodilatatie in teritoriul digestiv TAd poate ajunde la 0. Cu cat vasodilatatia este mai mare, cu atat scade TAd. In vasoconstrictie, TAd creste.

elasticitatea arterelor Pulmonara si Aorta. Aceste artere se comporta ca niste amortizoare de presiune - dilatandu-se in sistola si revenind la forma initiala in diastola (imping sangele mai departe in circulatia mare si mica). La batrani, in arteroscleroza, vasele isi pierd elasticitatea si va aparea fie o Hiper TA, fie o TA oscilatorie.

Volumul sanguin. Cu cat volumul sanguin este mai mare, cu atat TA este mai mare. In hemoragii, datorita pierderii de sange, va scadea atat TAs cat si TAd.

Variatiile fiziologice ale TA

variaza in functie de sex

variaza in functie de varsta (la copii, vol de sange este scazut, deci si TA va fi mai scazuta. VN TAs 80 - 90 , TAd 40 - 50. La pubertate se ajunge la valorile de la adult, iar dupa varsta de 60 ani, datorita scaderii elasticitatii vasculare, TA creste fiziologic VN TAs 140 , TAd 90.

TAs creste in efortul fizic, datorita cresterii debitului cardiac. TAd scade datorita vasodilatatiei musculare

In emotii, creste atat TAs cat si TAd - adrenalina creste atat debitul cardiac si produce vasoconstructie

La gravide, trim II de sarcina, scade TAd, datorita unei vasodilatatii generalizate, specifica sarcinii.

Post brandial - creste TAs cu 7-8 mm Hg.

La cald, scade TAd

La frig, creste TAd (datorita vasoconstrictiei)

In somnul cu vise (somnul paradoxal) TAs creste cu 15 - 30 mm Hg

In somnul fara vise TAs scade cu 15 - 30 mm Hg

La trecerea din clino - in ortho statism, scade TAs, datorita scaderii debitului cardiac, in contextul unei intoarceri venoase deficitare

Variatiile patologice

A) Cresterea TA peste valorile normale se numeste Hiper TA si se clasifica astfel:

tranzitorie - se intalneste in febra, cand se accelereaza procesele metabolice Þ cresterea debitului cardiac Þ cresterea TAs

permanenta - esentiala : apare in 85 % din cazuri si nu are o cauza evidenta. Factori favorizanti: stresul, alimentatia, fumatul, alcoolul si factorii ereditari. Apare in special in jurul varstei de 40 - 45 ani (B), iar la femei odata cu menopauza (50 ani). Femeile sunt protejate de aparitia HTA pana la menopauza, datorita estrogenilor, care sunt vasodilatatori in doze fiziologice . Tratamentul cu anticonceptionale orale mai mult de 10 ani neintrerupt, poate duce la HTA - datorita faptului ca dozele de estrogen din anticonceptionale sunt mai mari decat dozele secretate fiziologicÞ vasoconstrictie - secundara : apare datorita unor boli prealabile // boli renale - stenoza arterii renale (ingustarea) care produce HTA - artera renala are un debit = 25 % din debitul cardiac // boli vasculare (arteroscleroza si cardiopatia ischemica) si in boli endocrine (hipertiroidism sau in exces de hormoni corticosuprarenalieni - cand se retentioneaza apa in exces)

de sarcina - dupa 20 sapt. de sarcina, in special la primiipare (primul copil ) se manifesta doar pe perioada sarcinii, si dupa nastere (in aprox. 10 zile) valorile TA revin la normal. Aceasta boala se numeste si preeclapsie si este caracterizata in plus de aparitia edemelor generalizate si a rezentei proteinelor in urina. Ea se datoreaza prezentei unei vasoconstrictiei generalizate in locul vasodilatatiei fiziologice de cauza necunoscuta. In majoritatea cazurilor este ereditara si nu apare la sarcinile urmatoare.

B)    Hipo TA reprezinta scaderea valorilor TA sub valorile normale si apare in : soc, colaps vascular si hipotiroidism sau fiziologic constitutional.

Intotdeauna tratamentul unei Hiper TA sau Hipo TA se face lent! Cu doze din ce in ce mai crescute. La Hiper TA se face cu vasodilatator de prima intentie, la care se pot adauga cardiotonice si diuretice, iar in soc cu cardiotonice si vasoconstrictoare slabe.

EKG

. reprezinta graficul potentialelor de actiune de la nivelul cordului. Se obtine cu ajutorul EKG - ului si culege informatii cu ajutorul unor electrozi bipolari (cu 2 capete) sau unipolari. Þ mai multe derivatii, care reprezinta zone diferite ale cordului.

Derivatiile bipolare se noteaza cu DI, DII, DIII, iar cele unipolare AVFoot, AVLeft, AVRight, V1 - V6 (derivatii precordiale)

EKG - normala

U

A

T - durata

Cu ajutorul undei standard (1 mV = 10 mm), se calculeaza Amplitudinea (A) fiecarei unde in parte.

Unda P reprezinta depolarizarea atriala. Este pozitiva in toate derivatiile. Poate fi negativa in DIII. Amplitudine de 0,1 - 0,3 mV si o durata (T) 0,8 - 0,12 s.

Segmentul P-Q este izoelectric (linie dreapta) reprezinta transmiterea depolarizarii de la atrii la ventricole si are T = 0,10 sec.

Complexul Q-R-S reprezinta depolarizarea ventriculara, urmeaza intotdeauna dupa unda P. T= 0,06 - 0,10 s. Este alcatuit din 3 unde, 2 negative (Q si S), cu A = 0,1 - 0,3 mV si una pozitiva ( R ) cu A = 0,5 - 2 mV

Daca Q > 0,3 = Infarct miocardic si se pastreaza toata viata.

Modificarile de A ale undei R ce nu sunt insotite de modificari de forma, sunt fiziologice. Daca R este maxim in derivatia DII, inima este oblica!, iar tipul constitutional este cel atletic.

Daca R este maxim in DI, inima este orizontalizata, iar tipul constitutional este cel picnic (mic si gras ( si la gravide)

Daca R este maxim in DIII, inima este verticalizata iar tipul constitutional este cel astenic (inalt si slab).

Segmentul S-T reprezinta repolarizarea in platou. T = 0,10 s si este izoelectric. Un segment supra sau subdenivelat = cardiopatie ischemica.

Unda T reprezinta repolarizarea rapida finala, este pozitiva, are o panta ascendenta mai lunga si o panta descendenta mai scurta (asimetrica). T = 0,15 - 0,20 sec si A = 0,4 = 0,5 mV

Unda T simetrica sau negativa = cardiopatie ischemica.

Unda U este optionala pe EKG, reprezinta repolarizarea muschilor papilari A = 0,4 - 0,5 mV si T = 0,16 - 0,25 sec.

Patologic, dezorganizarea totala a undelor pe EKG se numeste fibrilatie ventriculara si necesita socuri electrice.

Fibrilatia atriala inseamna o contractie superficiala a atriilor manifestata printr-o unda P cu zimti mici si de A mica.

Pentru calculul amplitudinii unei unde, se numara patratelele undei pe verticala si se inmultesc cu 0,1.