INSPECTIA VIZUALA PRELIMINARA

INSPECTIA VIZUALA PRELIMINARA

In cabinetul de optometrie trebuie sa existe in primul rand echipamentul necesar pentru examenul initial si anume: oftalmoscop binocular indirect, disc Placido, prisma variabila, lampa stilou, skiascop, cilindru incrucisat, lampa simpla.

Pentru examinarea corneei se observa; aspectul pleoapei, textura, asezarea pe glob, aspectul si pozitia punctului lacrimal, cantitatea si felul secretiilor marginilor pleoapelor, debitul lacrimal, aspectul conjuctivei bulbare si palpebrale, limpezimea corneei si vascularizarea ei.

Se folosesc pentru inspectare lampa stilou care colimeaza fasciculul de lumina sau il concenteaza pe cornee. Observarea se face cu ochiul liber sau cu o lupa binoculara purtata pe cap. In conditii de teren se poate folosi lumina naturala.

Examinarea reflexelor pupilare ajuta la diagnosticul nuro-oftalmic. Principalele reflexe pupilare sunt: reflex la lumina, reflex la apropiere, reflex orbicular, reflex orbicular, cohlear, reflex de trigemen, psihosenzorial si reflex vagotonic.

Modificarile dimensiunii pupilei sunt comandate de sistemele nervoase simpatic si parasimpatic. Sistemul simpatic comanda muschiul dilatator al irisului si cel parasimpatic muschiul sfincter care micsoreaza pupila.

Testarea preliminara se face in camera iluminata normal cu pacient in stare de repaus privind o tinta indepartata. Se observa marimea pupilelor egalitatea lor, regularitatea conturului, culoarea irisului.

La lumina se observa rapiditatea raspunsului pupilar, marimea Contracantiei si capacitati de a mentine Contracantia. Examinarea cristalinului se poate face folosind iluminarea naturala sau artificiala ambianta si observand cu ochii liberi sau printr-o lupa sau folosind

iluminarea cu fascicul dirijat din lateral si observand cu ochii liberi sau cu lupa.

Prin aceste doua metode se pun in evidenta opacifieri, deplasari ale cristalinului. Pentru examinarea corpului vitros se foloseste oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fanta. Folosind oftalmoscopia directa si iluminarea cu fascicul intens de lumina se depisteaza opacitati din vitros.

Folosirea unei lentile cu putere mare permite studierea dimensiunilor si distributiei opacitatilor.

Biomicroscopul cu lampa cu fanta permite focalizarea fascicolului lampii in vitros si deci observarea preliminara a transparentei vitrosului, a opacitatilor a eventualelor hemoragii a formatiunilor trabeculare si membranoase.

Oftalmoscopia directa si lampa cu fanta permit studierea treimii anterioare a vitrosului.

Examinarea retinei se face cu ajutorul oftalmoscopiei. Principiile oftalmoscopiei se rezuma la fraza: observatorul examineaza fundul de ochi al pacientului folosind sistemul optic al ochiului acestuia drept lupa.

Pentru ca observarea retinei pacientului sa fie posibila trebuie sa fie indeplinite unele conditii: retina pacientului sa fie iluminata convenabil; campul observat sa coincida cu campul iluminat, campul corectat din retina pacientului sa corespunda cu campul vizual al observatorului; ochii pacientului si observatorului sa fie compensati cu lentile astfel incat retinele lor sa fie conjugate; iluminarea retinei pacientului transclerala sau prin pupila.

Examinarea pleoapelor se face cu ochiul liber, la lumina ambianta si se observa aspectul pleoapelor, inchiderea lor, frecventa clipirilor.

Examinarea aparatului lacrimal se incepe cu observarea anatomiei pleoapelor si a cailor lacrimale fara tractiune sau manipulare cu degetele a

acestora. Se observa scurgerea lacrimilor pe marginile acestora, pozitia pleoapelor a genelor, punctelor lacrimale umflarea pleoapelor.

Se observa canalele lacrimale. Cel mai frecvent corp strain este un fir de par rupt si infipt in punctul lacrimal.

In lumina focalizata oblic, corneea, conjunctiva, marginile pleoapelor trebuie sa aiba aspect de suprafete jilave, stralucitoare.

O cornee cu aspect uscat sau cu secretie de tip franghie sugereaza deficienta secretiei de lacrimi. Examenul cu lampa cu fanta pune in evidenta intreruperi ale filmului de lacrimi, pierderi ale meniscului de fluid pe marginile pleoapelor.

Testul cu ocluzie: pacientul fixeaza o tinta luminoasa aflata in fata sa sustinuta de observator. Acesta cu cealalta mana acopera unul din ochi si observa reflexul cornean.

Daca ochiul neacoperit face o miscare de corectare sau de realiniere pe lumina fixata, acesta este deviat in direcandia opusa miscari de realiniere.

Daca este acoperit ochiul deviat , ochiul care fixeaza nu se misca.

Testul se repeta. Daca oricare ar fi ochiul acoperit nu se observa deviatia ochiului neacoperit inseamna ca exista echilibru binocular bun sau corespondenta retiniana anormala de tip armonic. Tinta luminoasa trebuie sa fie la cel putin 500mm fata de pacient.

Testarea versiunilor se face cerand pacientului sa urmareasca tinta in cele opt directii cu ochiul director mai intai si apoi cu celalalt. O atentie speciala trebuie data versiunilor sus 25 - jos 35 fata de pozitia primara.

Normal exista o usoara tendinta de crestere a divergentei in supraversiune. Cel mai frecvent se controleaza vergenta in plan orizontal. Pot exista probleme de divergenta in exces sau convergenta insuficienta.

Prima problema apare mai frecvent la copii. Se evalueaza cerandu-i copilului sa priveasca pe fereastra la o tinta foarte indepartata. Se noteaza pozitiile reflexelor corneene.

Convergenta se masoara pentru distante de circa 330mm. Pacientul trebuie sa poarte compensarea si pentru departe. Tinta se apropie pana cand pacientul declara ca vede dublu.

Testul Worth consta intr-o cutie al carei perete frontal are patru orificii.In unul dintre orificii se monteaza un filtru alb opal, in altul un filtru rosu iar in celelalte filtre verzi.

Filtrele sunt iluminate din spate cu o lampa electrica. Subiectul observa cu ochelarii din trusa de testare in care s-a pus un filtru verde si unul rosu. Prin filtrul rosu vede orificiul rosu si cel alb. Prin filtrul verde vede cele doua orificii verzi si cel alb.

Privind binocular, daca vede patru orificii are vedere simultana si nu are heteroforie. Daca vede numai doua orificii ochiul care este acoperit cu filtrul verde este neutralizat. Daca vede trei orificii este neutralizat celalalt ochi.

Daca vede cinci orificii, are vedere simultana dar este heteroforic.Exista heteroforie de aproape sau de departe daca in absenta excitatiei de fuziune, legea de ortoforie nu este verificata. Cele doua linii de privire nu se mai intalnesc pe punctul de fixare.

Pentru a pune in evidenta si a masura heteroforia trebuie suprimata tendinta  de fuziune. Crucea lui Maddox are doua bare in cruce cu gradatii distantate sub un unghi aparent corespunzator la o dioptrie prismatica.

Este asezata la cinci metri. Zero pentru fiecare scara este in centrul crucii. Testul fiind asezat in zero al crucii se percep doua teste si doua cruci si este suficient sa se citeasca pe una din cele doua cruci gradatia care coincide cu testul care nu este la zero.

Bagheta Maddox este o lentila constituita din mai multe lentile cilindrice paralele alaturate, razele cilindrilor fiind de ordinul 2mm.

Imaginea pe retina a unui izvor luminos punctiform are forma printr-o lentila de linie luminoasa perpendiculara pe axa cilindrului. Iluminarea in camera trebuie sa fie minima pentru a mari contrastul tintelor percepute si sa elimine deformarea obiectelor vazute prin lentila.

Se proiecteaza departe un punct luminos asezat in centrul crucii Maddox. Se aseaza bagheta Maddox in fata unui ochi. Pentru masurarea foriilor verticale axa lentilei este la 90.

Subiectul nu poate fuziona cele 2 imagini percepute de un punct si o linie rosie. Daca punctul si limita sunt incrucisate - exoforie sau neincrucisate - esoforie.

Se aseaza o prisma cu o baza interna in fata unui ochi si se reduce puterea acestei prisme, pana la suprapunerea celor doua imagini. Se poate masura heteroforia citind gradatiile pe crucea Maddox prin care trece dreapta luminoasa.

Bagheta Maddox are inconvenientul de a pretinde obscuritate sau cel putin iluminare slaba, ceea ce provoaca o ruptura a echilibrului de excitatie binoculara care nu corespunde cazurilor obisnuite.

Intensitatea, suprafata si culoarea izvoarelor sunt diferite la cei doi ochi. Optometria oftalmica se ocupa cu determinarea performantelor optice ale sistemului vizual si recomandarea mijloacelor de ameliorare a acestora la nivel convenabil confortului vizual.

In practica se utilizeaza obiecte teste pentru aprecierea acuitati numite optotipuri. Acuitatea vizuala este inversul limitei unghiulare exprimate in minute.

Masurarea acuitatii brute a ochiului fara optica de corectie da indicatii asupra valorii probabile a ametropiei. Se incearca ameliorarea acuitatii cu

lentile de compensare, intai pentru fiecare ochi in parte. Ochiul care este studiat se marcheaza cu un ecran negru mat.

Incertitudinea in alegerea semnului ametropiei poate fi inlaturata in vederea aproape. Se creste progresiv puterea daca acuitatea creste prin acesta. Pentru miop se creste prudent puterea lentilei de incercare si se opreste la lentila divergenta cea mai slaba care asigura acuitatea maxima, altfel subiectul acomodeaza fara ca observatorul sa-si dea seama si exista riscul de a prescrie o lentila prea puternica care poate produce in timp spasm de acomodare. Se recomanda sa se compenseze miopii de pana la -1,5dpt, exact, iar miopiile mai mari se sub compenseaza mai intai 0,25dpt apoi pentru miopii si mai mari chiar si cu mai mult. Trebuie tinut seama si de distanta pana la tabloul de optotipuri. Pentru distanta de 5m se adauga -0,2dpt. In cazul hipermetropului sferic daca acuitatea bruta este proasta, inseamna ca a acomodat la maxim si nu poate compensa ametropia in vedere departe.

Se adauga lentila de compensare convexa mai slaba care asigura acuitatea maxima. Hipermetropia compensata de aceasta lentila se numeste absoluta.

Daca se mareste puterea lentilei acuitatea se mentine micsorandu-se acomodarea pana la o limita dincolo de care acuitatea incepe sa scada. Se numeste hipermetropia manifestata cea compensata de lentile de ochelari de puterea maxima.

Diferenta intre hipermetropie manifestata si cea absoluta se numeste hipermetropie facultativa si ea corespunde amplitudinii de acomodare care o poate compensa. La tineri, hipermetropia este nula sau chiar negativa si acuitatea bruta fara compensare este buna.

Hipermetropia de pana la 0,5dpt se poate sau nu sa se compenseze, pana la 2dpt subiectul tanar se subcorecteaza 0,5dpt, subiectul in varsta 0,25dpt. Pentru dioptrii mari subcorecandia poate creste.

Daca acuitatea finala ramane mica, se verifica daca prin micsorarea cercului de difuzie ca urmare a privirii printr-un orificiu circular de 1mm - 2mm nu aduce o ameliorare a acuitatii. Daca acuitatea nu creste, inseamna ca ochiul nu este ambliop sau cu astigmatism mare.

Daca dupa corectarea astigmatismului nu se obtine acuitate se recomanda un oftalmolog.

INSPECTIA VIZUALA PRELIMINARA

Data: ............

Componente; caracteristici observate:....Constatari:

Cornee

Limpezime,vascularizarea Relief,acuratete....

Pupile, iris

Marimea,egalitate....................

Regulalizarea,contur.....................

Reflex la lumina,apropiere..................

Culoare,iris........................

Cristalin

Deplasarea........................

Opacitate,cristalizari.....................

Corp vitros

Opacitati,formatiuni....................

Hemoragii........................

Retina

Papila dimensiune, cupa fiziologica,dimensiune artere.......

Reflexe artere,vene............

Obstructie,pulsatie.............

Hemoragii,edem,retinita.............

Conjuctiva

Conjunctivita, arsura,nisip.......

Lacrimare.................

Pinguecula,pterigion...............

Hemoragii,trahoame...............

Flictene,tumori...............

Pleoape

Ptoza..............

Aspect....................

Frecventa clipirilor,inchidere.........

Aparat lacrimal

Debit lacrimal....

Calitate lacrimi....

Depuneri pe pleoape..

Globul ocular

Exolftalmie,enoftalmie.....................

Orbite,caracteristici........................

Deformatie...........................

Pozitie cap,fata..........................

Vedere biculara

Mobilitateochi.........................

Versiune,convergenta..........................

Vedere simultana,fuziune.......................

Estimare fixari.............................

Heteroforii - Maddox........................

Maddox - cruce cu lentile.....................

Strabism - Aripa Maddox....................

Anizeiconie...........................