Infarctul miocardic acut: Complicatiile si tratament

Infarctul miocardic acut

Scurt istoric

Descriere initiala: 1912 James B Herrick (clinic) si Obraztov & Strajescu anatomopatologic

Tromboza presupusa initial a fost greu acceptata in prima parte a secolului XX

Prima tromboliza cu streptokinaza i.v. 1958 (Fletcher) apoi tromboliza intracoronariana 1960-1976

Infiintarea primelor unitati de coronarieni in anii '60 (cu monitorizare ECG si defibrilare externa)

Introducerea larga a trombolizei i.v. cu streptokinaza in 1985-1987 - a doua scadere semnificativa de mortalitate; a treia - prin stenting per primam.

Date clinice - Diagnostic:

criterii clinice: durere stenocardica foarte intensa cu durata de peste 20-30 minute cu iradierile caracteristice, precedata deseori de o perioada de 1-2 saptamani cu discomfort toracic sau crize AP

criterii ECG: supradenivelare ST (cu concavitatea in jos) in cel putin doua derivatii contigue insotita de unde Q patologice ca durata si amplitudine

criterii biologice: markeri de necroza miocardica TnT > 0,1 ng/mL, CK-MB > 6 u. (se pozitiveaza la > 4 ore de la debutul durerii) sau mioglobina, beta-hidroxibutirat-dehidrogenaza, LDH

3 categorii pozitive: IMA cert; 2 categorii pozitive:  IMA probabil; 1 categorie pozitiva: IMA posibil.

Tipuri ECG de localizare IMA

Clase clinico-hemodinamice (Killip)

Clasa I: cea mai frecventa (85% din bolnavi) = fara semne de suferinta hemodinamica

Clasa II: circa 10% din bolnavi = dispnee de decubit si raluri la ambele baze pulmonare + uneori galop S₃.

Clasa III: edem pulmonar acut cardiogen franc (ortopnee, tuse cu expectoratie spumoasa rozata, cianoza, raluri pulmonare in 2/3 inferioare).

Clasa IV: soc cardiogen; clasele III si IV impreuna se constituie in 5% din totalul bolnavilor. Clasificarea Killip are o mare valoare prognostica alaturi de varsta, localizarea si dimensiunea IMA, AV, PA sistolica, nr. de leucocite (!), fibrinogen.

Complicatiile IMA

1. Aritmice: practic orice aritmie cu exceptia TORV

extrasistolie atriala - 50-70% din cazuri

bradicardie sinusala ~ 50% in IMA inferior

tahicardie sinusala - 20-25% in IMA anterior

extrasistolie ventriculara > 95% din cazuri

TV nesustinuta 15-40%

ritm idioventricular accelerat (sau tahicardie idio-ventriculara) 20-40% semn de reperfuzie !

tahiaritmii atriale: fibrilatie atriala in aproximativ 15%; TSV si flutter atrial in aproximativ 5%

TV sustinuta in aproximativ 10%

Fibrilatie ventriculara 4-7% in era trombofibrinolitica (7-10% inainte)

2. Pericardice - pericardita epistenocardica ~ 15% clinic, dar pana la 40% ecocardiografic (fibrilatia atriala poate fi un semn).

3. Tulburari de conducere

BAV gr. I sau II M1 10-15% in IMA postero-inferior si < 5% in IMA anterior

BAV gr. II M2, 2:1, avansat sau III: 4-8 % in IMA postero-inferior si < 3% in IMA anterior

blocuri intraventriculare acute ~ 10%

4. Mecanice

efractii de structuri cardiace (deseori cu alterare hemodinamica rapida: pilieri cu insuficienta mitrala acuta ~ 5%, sept interventricular, perete liber VS

anevrism VS (mai ales in IMA anterior ~ 30%)

expansiune VS (remodelare)

tromboza intraventriculara stanga (mai frecventa in IMA anterior intins

Principii generale de tratament in IMA

Conditii de mediu spitalicesc

unitate de terapie intensiva coronariana pentru minimum 24 de ore, cu personal antrenat

mediu linistit (sonor, temperatura constanta)

acces usor la facilitati specializate (defibrilator, ECG, pacing, ecocardiograf, aspirator s.a.)

facilitati pentru diagnostic biologic rapid (TnT, mioglobina, CK-MB)

Masuri generale

O₂ pe sonda nazala sau pe masca (mai ales la bolnavi cu risc mare, cianoza sau dispnee)

monitorizare ECG, AV, PA, diureza, SpO₂

linie venoasa fiabila (de preferat vene centrale pentru supraveghere PVC - nu cu tromboliza !)

Tratamentul IMA

1. Tratament simptomatic = calmarea durerii cu opiacee (petidina 20-40 mg i.v. la 5-30 min. dupa nevoie pana la doza maxima de 500 mg/zi; rar, morfina 2-5 mg)

2. Tratament trombofibrinolitic (la bolnavi in primele 6 ore de la debutul durerii; exceptional in primele 12 ore la cei cu IMA anterior intins) si antiagregant plachetar:

streptokinaza 1.500.00 u. in perfuzie i.v. in decurs de o ora precedata de hidrocortizon hemisuccinat 200 mg i.v. Mg sulfat 4-8 g i.v. sau rt-PA 100 mg i.v. in 90 de minute (rata mai mare de reperfuzie) urmate de heparina

antiagregant plachetar (clopidogrel 75 mg/zi sau aspirina 75-350 mg/zi)

3. Tratament coronaroprotector

nitroglicerina in perfuzie i.v. 5-10 mg/min initial, apoi crestere cu 10 mg/min. la cate 5-10 min. in functie de efecte (clinice, hemodinamice) pentru 24-48 de ore (la intrerupere brusca - recurenta ?)

nitrati organici retard cat mai repede post-NTG: izosorbid dinitrat sau mononitrat 40-240 mg/zi la intervale inegale (spatiu liber 6-10 ore)

beta-blocant adrenergic, preferabil metoprolol: i.v. 2-10 mg la cei cu tahicardie, oral 25-100 mg/zi in rest; posibil: carvedilol 2 x 12,5 (25) mg/zi

ACCa⁺⁺ (nu dihidropiridine si mai ales in nici un caz nifedipina !) rar utilizate, cu atentie la doze in conditiile asocierii obligatorii cu β-blocant.

4. Alte tratamente medicamentoase

simvastatina 20-40 mg/zi pe termen lung (ani)

inhibitori ai enzimiei de converisie a angiotensinei IECA (doza initiala test: captopril 12,5 mg cu supraveghere TA apoi oricare IECA, preferabil enalapril in doze crescande de la 2 x 2,5 mg/zi la 2 x 20 mg/zi; dar posibil orice IECA)

psihotrope (mianserina 10-30 mg/zi sau tianeptina 10-30 mg/zi dar nu triciclice) si/sau anxiolitice 

5. Tratamente nemedicamentoase

proceduri de revascularizare - PTCA stent per primam (cea mai eficienta)

rarisim interventii de corectie mecanica de efractii mecanice dar nu by-pass.

Tratamentul anticoagulant

Anticoagulare parenterala:

i.v.: heparina 700-1 200 u./h sau 5 000 u. i.v. la interval de 4 ore - timp de circa 7 zile

s.c.: (terapie antitrombotica): heparine fractionate; cu dovezi: enoxaparina, fraxiparina, dalteparina

in caz de CI sau trombocitopenie la heparina: sulodexid 600 LRU/zi i.m. in doua prize

Anticoagulare orala:

initiere la 1-3 zile de la inceperea anticoagularii i.v. (cu suprapunere de 3-4 zile) - pe termen lung

INR tinta: 3,0-4,0 (medie 3,5); in asociere cu aspirina: 2,5-3,5 (medie 3,0) - risc hemoragic

CI la anticoagulare: sulodexid 1.000 LRU/zi oral

Tratamentul cronic post-IMA

1. Medicamentos

beta-blocant adrenergic: metoprolol 50-200 mg/zi (rar alte preparate: atenolol, bisoprolol, carvedilol)

aspirina 75-350 mg/zi

IECA (oricare, preferabile cele cu dovezi din studii clinice mari: enalapril sau lisinopril (id.) in doze crescande de la 2 x 2,5 mg/zi la 2 x 20 mg/zi; ramipril 5-10 mg/zi; trandolapril 2-4 mg/zi; dar posibil orice IECA)

simvastatina 10-40 mg/zi sub control lipidic

nitrat organic retard (simptomatic)

2. Tratamente nemedicamentoase

schimbarea modului de viata

interventionale la recidive sau API post-infarct

Algoritm de evaluare risc aritmic

Algoritmul terapiei antiaritmice post-IM

Subiectele AP stabila, AP spontana, AP instabila si infarctului miocardic acut

Etiopatogenia cardiopatiei ischiemice

Fiziopatogenia cardiopatiei ischiemice

Forme clinice ale cardiopatiei ischiemice

Clasificarea anginei pectorale de efort stabile

Diagnosticul pozitiv si diferential al anginei pectorale de efort stabile

Tratamentul anginei pectorale de efort stabile

Mecanismele anginei pectorale instabile

Clasificari ale anginei pectorale instabile (Braunwald

Tratamentul anginei pectorale instabile

Angina pectorala spontana: forme clinice, diagnostic si tratament

Prezentarea clinica a IMA

Diagnosticul IMA

Compliactiile aritmice ale IMA

Compliactiile hemodinamice ale IMA

Compliactiile mecanice ale IMA

Tratamentul bolnavilor cu IMA in primele 24h de la debut

Tratamentul bolnavilor cu IMA dupa 24h de la debut

Evaluarea bolnavilor cu IMA inaintea externarii

Tratamentul medicamentos ambulatoriu post infarct miocardic

Recuperarea bolnavilor dupa un infarct miocardic acut