Introducere. Istoricul fizioterapiei ca specialitate. Aplicabilitate in cadrul patologiei studiate

Fizioterapia sau Medicina Fizica actuala dispune de o fundamentare stiintifica moderna. Metodele fizicale reprezinta doar o parte din arsenalul terapeutic al Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala la care se adauga Balneologia, ca parte traditionala a specialitatii.

In Romania, specialitatea este comuna, cuprinzand ambele domenii, medicina fizica si de recuperare medicala, numita si fizioterapie, cat si medicina balneara.

Medicina Fizica sau Fizioterapia este o specialitate clinico-terapeutica ce presupune interdisciplinaritate si care se bazeaza pe cercetarile moderne, clinice si experimentale, menite sa confirme mecanismele de actiune si efectele agentilor fizicali aplicati.

Factorii sau agentii fizicali sunt reprezentati de termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia, electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, terapia ocupationala etc.

Alaturi de acesti agenti fizicali, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale tractiunilor si manipularilor, purtarea de orteze, proteze, prescrierea medicamentelor adecvate, programe nutritionale adaptate etc.

Preocuparile privind efectele electricitatii asupra corpului omenesc sunt vechi si dateaza din secolul al 18-lea iar nume precum Charles du Fay, Benjamin Franklin, Johan Gottlob Krueger, Pivati, Bianchi si Veratti, Richard Lovett, Galvani, Volta, Wilkinson, Faraday, G.B. Armand Duchenne, Erb, Stanger etc, sunt doar cateva dintre cele care s-au impus in studiile si descoperirile efecuate, cat si in literatura de specialitate.

Electroterapia a beneficiat de o dezvoltare bazata pe date experimentale de fiziologie si fiziopatologie inca din a doua jumatate a secolului al 19-lea dar si pe parcursul secolului 20. Toate aceste date au contribuit la explicarea si intelegerea unor fenomene electrofizice si electrofiziologice, ceea ce a condus la fundamentarea stiintifica a acestui domeniu terapeutic. Studiile efectuate si descoperirile realizate de numerosi savanti in domeniu, precum Hodgkin, Huxley, Nernst, Pfluuger, Hermann, Gasser, Sherrington, Raymond etc, au asigurat progresele obtinute de-a lungul timpului. Aceste progrese au facilitat dezvoltarea si diversificarea cercetariilor privind amplificarea utilizarii si aplicarii electroterapiei asupra uneor domenii largi de patologie umana. Dupa cum se va vedea mai departe, electroterapia isi gaseste utilitarea in sfera: patologiei reumatismale, inflamatorii si degenerative, neurologice, ortopedice si posttraumatice, ORL, oro-maxilofaciale, circulatiei periferice, statusului post interventie chirurgicala etc. Aceleasi afirmatii sunt valabile si in ceea ce priveste aplicarea curentului de inalta frecventa sau diatermia, cat si in privinta fototerapiei, magntoterapiei si laserterapiei de joasa putere.

Amintim o serie de nume ale cercetatorilor din domeniu, care au adus o contributie consistenta, fundamentata stiintific, valabila si astazi, in privinta electroterapiei, si anume: Leduc, Kowarschick, Bergonier, Hufschmidt, Edel, Gildemeister, Wyss, Schliephake, Reviere, Bassett, Yasuda, Fukada, Pilla, Hinsenkamp etc.

In practica actuala de specialitate s-a recurs la introducerea unor noi metode terapeutice si la perfectionarea celor deja existente prin combinarea mijloacelor si modalitatilor terapeutice cunoscute si prezentate succint anterior. Pornind de la domeniile de baza ale electroterapiei, s-a diversificat aplicarea ultrasunetelor in sistem pulsatil, terapia combinata a curentilor diadinamici sau de joasa frecventa cu terapia de inalta frecventa, electroterapia musculaturii slabite, terapia electrica a musculaturii spastice, combinarea curentilor continui cu cei de joasa freventa, combinatii ale curentilor de medie frecventa, combinatii ale electroterapiei cu laserterapia de joasa putere etc.

Toate aceste progrese prezentate, obtinute de evolutia cunostiintelor si tehnicilor din domeniu, cat si de gradul de dezvoltare al aparaturii moderne de specialitate ne conduc la convingerea ca fizioterapia va avea si in continuare realizari terapeutice spectaculoase in majoritatea domeniilor de patologie medicala.

Si in domeniul fototerapiei sau al utilizarii terapeutice a energiei radiante luminoase, au existat o serie de descoperiri si puneri la punct, ceea ce a permis dezvoltarea aplicarii razelor infrarosii si ultraviolete asupra unui anumit sector din domeniul terapeutic. Herodot, in secolul al 5-lea, a facut asocierea dintre soare si cresterea si dezvoltarea oaselor. Romanii recomandau soarele pacientilor cu boli reumatismale, persoanelor suferinde de sciatica si recomandau cura helioterapica altor categorii de persoane.

In secolul al 19-lea se recomanda pentru prima data o aplicatie dozata progresiv a helioterapiei iar baile de soare sunt recomandate in scop terapeutic unei game largi de afectiuni, precum reumatismul, atoniile musculare, astenia generala si convalescenta, rahitismul si alte tulburari de crestere la copii, tuberculoza etc. Tot in aceasta perioada incep sa apara si preocuparile pentru studierea energiei luminoase si a surselor de generare artificiala a acesteia. Prima producere artificiala de radiatii ultraviolete cu arc voltaic, efectuata la inceputul secolului al 19-lea, a constituit un moment de referinta in privinta tratamentului cu RUV artificiale si patologia legata de cresterea si dezvoltarea organismului uman, TBC-ului, a lupusului tuberculos cutanat, psoriazis etc.

In timp, gama afectiunilor s-a diversificat, fototerapia devenind, fie terapie de sine statatoare, utila in tratarea diferitelor afectiuni dermatologie, neuromusculoarticulare, din sfera afectiunilor ORL, a afectiunilor specialitatii medicinii dentare, din sfera oro-maxilofaciala etc, fie terapie adjuvanta celorlalte mijloace si modalitati terapeutice.

La randul sau, terapia prin miscare si masoterapia sau terapia prin masaj prezinta o vechime impresionanta, fiind in legatura cu observatia omenirii ca miscarea si exercitiile fizice aduc beneficii neindoielnice asupra starii de sanatate a organismului.

Terapia prin miscare sau kinetoterapia s-a bazat pe cunoasterea corpului omenesc si a functiilor lui dar si a bolilor si a consecintelor acestora asupra diferitelor segmente, organe sau asupra organismului in ansamblul sau.

Printre primele referiri la sisteme organizate de posturi si miscari cu scop terapeutic se afla si cele cu o vechime de peste 4700 de ani. De la primele programe de exercitii fizice efectuate in scop terapeutic, pana la sistemele de exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva sau de biofeedback efectuate astazi se afla o cale metodologica si conceptuala lunga, parcursa de-a lungul timpului. Indienii, chinezii si grecii au pus bazele notiunii de gimnastica profilactica si terapeutica. Hipocrate arata contraindicatiile exercitiului fizic si masajului, fiind totodata primul care sesizeaza relatiile: muschi-miscare, imobilizare-atrofie musculara, exercitiu fizic-refacere de masa si forta musculara, program de gimnastica-remediu pentru bolile mintale, deficit functional-recuperare functionala, cultivarea calitatilor fizice ale corpului omenesc-practicarea activitatii fizice sau a jocurilor sportive. Tot Hipocrate este cel care afirma faptul ca organele isi pastreza capacitatea lor functionala si integritatea prin utilizare adecvata si pe calea practicarii unui exercitiu adecvat. Romanii Asclepiades, Cornelius Celsius, Herodicus, Flavius Philostratus, Caelius Aurelianus au inteles valoarea kinetoterapiei, recunoscandu-i eficienta in afectiuni precum insomnie si ascita, precum si valoarea exercitiilor fizice si a mersului pe jos in recuperarea bolnavilor cu hemiplegie si alte paralizii, cat si valoarea masajului si a exercitiilor terapeutice dozate cu grija, in functie de starea pacientului, ajutand la eliminarea substantelor de balast si la asuplizarea unor segmente. Sunt descrise pe larg tehnicile exercitiilor terapeutice recomandate in paralizii, reumatism, in statusul postoperator, sunt prezentate ordinea exercitiilor pasive si active, ritmul exercitiilor, valoarea si momentul introducerii repausului. Avicenna si Haly Abbas, cei doi mari medici ai Orientului, descriu exercitiul fizic in scop terapeutic si profilactic, aratand utilitatea practicarii miscarii in scopul prevenirii imbolnavirilor. In Europa secolului al 15-lea s-a manifestat din nou preocuparea pentru practicarea exercitiului fizic. In Italia, scolile care presupuneau instruirea tinerilor promovau si practicarea exercitiilor fizice. In secolul al 16-lea se pune accentul pe igiena, valoarea exercitiului fizic si apare ideea terapiei ocupationale. Exista autori care apreciaza ca exista doua tipuri de exercitii, cel simplu sau gimnastica si exercitiul de munca, adica terapia ocupationala. In aceeasi idee, Ambroise Pare arata faptul ca dupa fracturile membrelor sunt obligatorii exercitiile de gimnastica.

Cartile care au fost scrise in secolul al 16-lea subliniaza ideea de kinetoprofilaxie (exercitii fizice practicate de persoane sanatoase si/sau sedentare) si propun programe de exercitii individualizate, selectate si adaptate in ideea de recuperare functionala. Incepand cu secolul al 17-lea, scrierile medicale sunt numeroase, ele subliniind valoarea exercitiului fizic, oferind indicatii in privinta practicarii lui, aratand faptul ca miscarea este esenta si expresia vietii insasi.

La inceputul secolului al 18-lea, Hoffmann intuieste multiplele valente terapeutice ale kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei, inclusiv a celei ocupationale. In acelasi secol si alte personalitati si-au adus contributia la promovarea kinetoterapiei ca fiind cel mai bun mijloc de a prezerva sanatatea, la sublinierea necesitatii practicarii gimnasticii medicale preventive si corective, in scopul slabirii, al cresterii de forta musculara, al mentinerii si redobandirii mobilitatii, al corectarii curburilor patologice ale colonei vertebrale, la evidentierea eficientei alternarii repausului cu miscarea, la recomandarea de a practica o serie de sporturi cu valente terapeutice, la dezvoltarea unei aparaturi menite sa ajute miscarea si la promovarea terapiei ocupationale. S-au vehiculat notiuni precum cele de gimnastica pedagogica si educativa, gimnastica militara, gimnastica ortopedica si medicala, gimnastica estetica.

Incepand cu secolul al 19-lea se constata o adevarata revolutie, gimnastica fiind privita ca o notiune coerenta, guvernata de legi precise. Se face referire la pozitii si exercitii de gimnastica, exercitiile fizice avand rol corectiv, fiind destinate pozitiilor vicioase, avand un ritm de desfasurare cu rolul de a ameliora circulatia dar si pentru a asigura armonia de miscare. Apar notiunile de exercitii de relaxare, asuplizare si de tonifiere prin contractii musculare concentrice, excentrice si statice.

In acelasi secol, al 19-lea, in Suedia apare notiunea de mecanoterapie ca metoda de ameliorare a efortului muscular si de asuplizare articulara. Zanger este creatorul unui numar de aparate mecanice ce au avut succes atat in Europa cat si pe continentul American. In aceeasi perioada, de actualitate devin si programele de kinetoterapie cu privire la bolile cardiovasculare, neurologice si respiratorii.

Secolul al 20-lea se caracterizeaza prin: aparitia exercitiilor Klapp pentru reducarea scoliozelor, introducerea de catre Bergonie a terapiei ocupationale ca forma de gimnastica medicala pentru deficientii motori, consolidarea scolii de kinetoterapie americana care a avut la baza exercitiile propuse de McKenzie, dezvoltarea programelor de exercitii fizice pentru poliomielitici, aparitia notiunii de hidrogimnastica, introdusa in 1924 de Charles Lowman si completata de Hubbard, introducerea unor noi tehnici si metodologii alaturi de cele deja cunoscute, cum ar fi suspensoterapia intr-un cadru-cusca, imaginata de Olive Guthrie-Smith, aparitia suitei de exercitii Burger pentru bolile vasculare periferice, a exercitiilor Codman pentru umar, a kinetoterapiei din unele boli interne a lui Kohlrausch, introducerea de catre Mennell a tehnicilor de manipulare articulara, separat de tehnica osteopatica si chiropraxie din care au derivat, aparitia unor metode kinetoterapeutice specifice care se adreseaza patologiei coloanei vertebrale lombare, ale lui Williams, promovarea cresterii fortei musculare prin culturism dar si prin tehnica introdusa de Thomas, De Lorme si Watkins pentru tonifierea musculara prin exercitii cu rezistenta progresiva, introducerea tehnicilor de izometrie scurta de catre Hettinger si Muller care au revolutionat si metodologia antrenamentului sportiv, aplicarea tehnicilor de facilitare neuromusculara de catre Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, Stockmeyer, Brunnstrom s.a., aparitia metodelor de biofeedback, a metodei conditionarii operationale, a tehnicilor bazate pe componenta motivationala sau pe efectul tranchilizant al exercitiului fizic.

Masajul a fost utilizat de-a lungul istoriei omenirii datorita efectelor sale benefice, asigurand ameliorarea disconfortului si a sindomului dureros. Radacinile sale se regasesc in China antica, in urma cu 4800 de ani. Egiptenii, budistii, persanii si japonezii au utilizat tehnicile de masaj si miscarile sau manipularile in terapia unui numar mare de afectiuni si imbolnaviri. In secolul al 15-lea Hippocrate a subliniat utilizarea masajului ca modalitate terapeutica intr-o serie de afectiuni. Ulterior, grecii, apoi francezii, suedezii, englezii s.a. au recurs la masaj ca fiind un mijloc terapeutic important, stabilind tehnici de aplicare si metodologie de lucru. Literatura de specialitate a secolului al 20-lea, subliniaza efectele favorabile ale masajului terapeutic asupra unora dintre segmentele corpului, aflate la distanta de zona masata, numind acest fenomen drept masaj reflex sau masaj al tesutului conjunctiv (dupa cum il numesc terapeutii din S.U.A.).

In contextul cautarilor unor terapii alternative, omenirea a incercat sa raspunda de-a lungul timpului la intrebarile referitoare la ce este lumina si cum actioneaza ea asupra ochiului in principal, si asupra intregului organism, in secundar. Efectul luminii de mare intensitate asupra ochiului a fost constatat in urma cu mii de ani. Arsurile retiniene sunt cauza scaderii acuitatii vizuale si se datoreaza RIR din spectrul luminii solare, atunci cand sunt receptionate neprotejat. Prima referire la teoria luminii de mare intensitate si la teoria laserelor a fost facuta de Einstein, cand s-au introdus si notiunile de emisie spontana si emisie stimulata. Dupa amplificarea de microunde prin emisie stimulata a radiatiei, atentia cercetatorilor s-a orientat asupra obtinerii aceluiasi efect la frecvente cu cateva ordine de marire mai mari, obtinandu-se amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiatii. Altfel spus, "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" sau LASER.

In anul 1960 laserul cu rubin este folosit in oftalmologie pentru fotocoagulare iar in 1962 cercetatorii romani de la Institutul de Fizica Atomica din Bucuresti obtin efect laser in amestecul He-Ne. Ulterior, se descopera laserul cu semiconductori. Din 1964 incepe folosirea laserelor cu CO₂ in afectiunile dermatologice, inclusiv in cancerele de piele. Ulterior, laserele cu CO₂ sunt utilizate in neurochirurgie, chirurgie generala, cat si vasculara, chirurgie plastica si reparatorie, in sfera afectiunilor ORL, in oncologie, ortopedie-traumatologie. Din 1992 laserul Nd-YAG este utilizat in artroscopia genunchiului si a umarului.

Terapia de biostimulare laser este utilizata astazi in diferite domenii de patologie, precum: osteoporoza, bolile reumatismale, suferintele neurologie, cele din sfera ORL, inclusiv algiile periferice, posttraumatica, dermatologie, sfera oro-maxilofaciala etc.

In cele ce urmeaza sunt trecute in revista principalele mijloace si modalitati terapeutice prin care Medicina Fizica si de Recuperare Medicala reuseste sa asigure profilaxia sau sa reeduce functional o serie de afectiuni insotite de deficite motorii de diferite grade.

Biofeedback-ul este recunoscut drept procedura terapeutica in jurul anilor 1960. In contextul fizioterapiei insa, biofeedback-ul este mentionat inca de la inceputul secolului al 20-lea, cand Jacobson a utilizat un echipament rudimentar cu ajutorul caruia a evidentiat starea de tensiune din masa musculara, in vederea obtinerii terapeutice a starii de relaxare ulterioara.

Din practica medicala si din studiile de specialitate se remarca tendinta unui numar din ce in ce mai mare de persoane de a renunta la serviciile oferite de industria farmaceutica si de a inlocui medicamentele cu remedii naturale, precum cele reprezentate de plantele medicinale, homeopatie, acupunctura, diete speciale si adaptate, fizioterapie, masaj, presopunctura etc. Toate aceste metode de tratament formeaza un nou capitol al medicinii, numit bioterapie. Vorbind despre acupunctura, este de subliniat faptul ca practicile medicinii chineze au rezistat timp de 5000 ani, pentru ca astazi sa fie de mare actualitate. La randul sau, presopunctura sau acupunctura fara ace are o istorie mai mult sau mai putin recenta, raportat la interesul pe care l-a suscitat aceasta modalitate terapeutica asupra specialistilor preocupati de medicina alternativa.

Prezentarea principalelor mijloace si modalitati terapeutice

Principalele mijloace si modalitati terapeutice ale Fizioterapiei sau Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala se regasesc in stransa interdepenenta cu patologia careia se adreseaza.

Factorii sau agentii fizicali utilizati sunt reprezentati de: termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia (sau baia terapeutica), electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa, precum undele scurte si ultrasunetele), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, hidrokinetoterapia, mecanoterapia, manipularile si tractiunile, terapia ocupationala etc. Dupa cum aratam, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale acupuncturii, electropuncturii si presopuncturii, de purtarea de orteze si/sau proteze, de prescrierea medicamentelor adecvate, de respectarea unor programe nutritionale adaptate etc.

Termoterapia

Termpterapia este o metoda de tratament nespecific, care utilizeaza drept agent fizical terapeutic factorul termic, cald sau rece, vehiculat de catre diversi vectori, precum: apa in diferite stari de agregare si aplicata extern, lumina, aerul, parafina, namolul, nisipul. Termoterapia face parte din mijloacele si modalitatile fizioterapiei, constituind o modalitate terapeutica cu efecte fiziologice, fiziopatologice si terapeutice cunoscute, cu tehnica de aplicare bine pusa la punct dar si cu indicatii si contraindicatii binecunoscute si prestabilite.

Raspunsul terapeutic este in deplina concordanta atat cu tipologia individuala a pacientului si reactivitatea acestuia, cu tehnica de aplicare a termoterapiei, metoda aleasa si dozarea procedurii sau a factorului terapeutic, cat si cu indicatiile si contraindicatiile cunoscute.

Hidrotermoterapia

Hidroterapia se refera la o serie de proceduri care utilizeaza apa simpla aflata la diferite temperaturi, ele concretizandu-se prin bai generale sau partiale in care sunt imersate segmente sau intreg corpul uman. Ca si procedurile de termoterapie, baile se clasifica in functie de temperatura apei, de durata procedurii, de suprafata corpului tratata si se supune unor reguli metodologice, tinand cont de o serie de indicatii si contraindicatii.

Crioterapia

O modalitate terapeutica aparte este crioterapia, reprezentand aplicarea locoregionala a unor temperaturi aflate sub 0 grade, principalii vectori fiind cei prezentati anterior, in special gheata, aerul rece si apa cu o temperatura aproape de cea de inghet. De mentionat si faptul ca scaderea temperaturii locoregionale se poate obtine si chimic, pe calea terapiei topice medicamentoase. Beneficiile terapeutice sunt mult mai consistente in contextul patologiei inflamatorii si algice, in comparatie cu alte metode clasice, cunoscute si frecvent utilizate.

Electroterapia

Electroterapia este o metoda de baza a Fizioterapiei, fundamentata de progresele legate de industria electronica. Principiul de actiune al stimului electric asupra organismului se afla in legatura cu cunoasterea si intelegerea notiunilor fundamentale de electrofiziologie a structurilor neuromusculare, avand in vedere faptul ca orice agent electric aplicat asupra acestor tesuturi constituie un stimul care produce o reactie locoregionala, la distanta sau la nivelul intregului organism. Modul de actiune al curentilor electrici terapeutici se bazeaza pe proprietatile de iritabilitate si excitabilitate ale substratului (celule vii) de a reactiona. Metodologia de aplicare tine cont de durata si intensitatea stimului electric, de tipul de curent utilizat, de indicatii si contraindicatii terapeutice.

Curentul continuu este frecvent utilizat pentru proprietatile sale terapeutice, dovedite experimental si clinic, aplicarea sa fiind cunoscuta sub numele de galvanizare. Daca se asigura si vehicularea unor substante dincolo de bariera tegumentara sau mucoasa, procedeul se numeste galvanoionizare. De mentionat faptul ca galvanoterapia mai poate fi aplicata si sub forma bailor galvanice, procedeu utilizat in special in Statiunile Balneare si mai putin in Bazele de Fizioterapie si de Recuperare Medicala ale Spitalelor sau in Sectiile de Recuperare Medicala.

Curentii electrici terapeutici de joasa frecventa sunt caracterizati prin impulsuri electrice succedate ritmic, singulare sau in serii, avand efecte excitatorii sau analgezice. Terapia prin curenti de joasa frecventa se refera la stimularea musculaturii normoinervate, a celei denervate, la terapia musculaturii spastice dar si la aplicatiile in scop analgezic si la electropunctura. Modalitatile de aplicare tin cont de patologia careia se adreseaza, de indicatiile si contraindicatiile aferente.

Curentii terapeutici de medie frecventa au in principal efect de stimulare asupra musculaturii scheletice, actiune analgezica si vasomotorie, precum si o serie de efecte derivate de la cele prezentate. Modalitatile de aplicare, patologia careia se adreseaza si contraindicatiile aferente sunt dependente de frecventa curentului vor fi prezentate in capitolele ce urmeaza.

Terapia cu inalta frecventa

Terapia cu inalta frecventa se refera la aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice cuprinzand terapia cu ultrasunete, cu unde scurte, precum si cu unde decimetrice si microunde. Efecte terapeutice superioare se obtin si prin utilizarea adecvata a inaltei frecvente pulsatile. Modul de actiune, indicatiile terapeutice si contraindicatiile sunt subordonate capitolului de patologie caruia i se adreseaza. In practica medicala de specialitate se utilizeaza combinatia terapiei cu ultrasunete cu cea de joasa frecventa, in vederea obtinerii unor efecte terapeutice superioare si persistente in timp.

Magnetoterapia

Magnetoterapia se bazeaza pe efectele biologice, fiziologice si fiziopatologice ale aplicatiei unui camp magnetic alternativ sau in impulsuri. In contextul terapiei cu camp magnetic de joasa frecventa intervine fenomenul de inductie magnetica care explica o serie dintre efectele terapeutice care iau nastere intr-un organism amplasat intr-un astfel de camp. Bazele fiziologice ale terapiei cu campuri magnetice, modalitatile de aplicare, indicatiile si contraindicatiile acestui tratament vor fi prezentate in cadrul capitolului respectiv.

Fototerapia

Fototerapia reprezinta utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase. Terapia cu lumina poate fi asigurata de o sursa naturala sau artificiala. Sursa naturala a energiei radiante luminoase este soarele iar utilizarea ei in scop terapeutic se numeste helioterapie. Energia radianta luminoasa furnizata de aparatele medicale este rezultatul transformarii energiei electice. Actiunea fizico-chimica a luminii, efectele biologice, fiziologice, clinice si terapeutice, indicatiile si contraindicatiile, tehnica aplicatiei sunt prezentate in capitolul corespunzator.

Masajul terapeutic

Masajul terapeutic reprezinta un grupaj de manevre de tip manual sau mecanic, prin care se actioneaza asupra straturilor tisulare subiacente tegumentului. Tegumentul este si el influentat sau stimulat, producandu-se locoregional sau la distanta reactii cu efect sedativ sau excitant, tonicizant si biotrofic. Tehnicile, indicatiile, limitele sau contraindicatiile tractiunilor, manipularilor si masoterapiei vor fi prezentate detaliat la capitolul respectiv.

Kinetologia

Kinetologia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste miscari. Mai precis, kinetologia cu aplicabilitate in medicina, studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care participa la activitatile motrice considerate a fi normale. Kinetoterapia sau terapia prin miscare este o notiune inclusa in termenul generic de kinetologie. Kinetoterapiei i se alatura kinetoprofilaxia.

Kinetologia profilactica sau kinetoprofilaxia cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor kinetologice care se refera la mentinerea si intarirea starii de sanatate, cu prevenirea starii de boala. Kinetoprofilaxia presupune atat profilaxia primara, cat si cea secundara, cu prevenirea agravarii si a aparitiei complicatiilor unor boli cronice, care presupun existenta unor deficite functionale.

Kinetologia de recuperare este principala modalitate de recuperare functionala recurgand la o metodologie specifica. Kinetologia terapeutica sau kinetoterapia isi restrange domeniul de activitate, lasand loc celorlalte doua aspecte, cel profilactic si cel de recuperare functionala. Totusi, din obisnuinta exista tendinta de a folosi acest termen in mod nediferentiat, indiferent de scopul urmarit de terapia prin miscare ce a fost aplicata. Programele de kinetologie profilactica, terapeutica sau de recuperare sunt diferentiate doar prin obiectivele urmarite si prin metodologia aplicata, si mai putin prin tehnicile folosite.

Kinetologia medicala este considerata totodata, parte foarte importanta a medicinii fizice sau fizioterapiei.

Alaturi de kinetologie se regasesc mijloace si modalitati terapeutice precum: masajul, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia si terapii adjuvante ale acestora. In literatura de specialitate se face referire la o triada terapeutica cu reale efecte benefice, si anume: termoterapie-kinetologie medicala-masajul terapeutic.

In literatura si practica de specialitate, alaturi de notiunea de kinetologie se regaseste si termenul de gimnastica medicala. Gimnastica medicala are un domeniu mai limitat, atat ca obiective, cat si ca metodologie si tehnici utilizate. Principalul sau scop este acela al mentinerii formei fizice si acela de a reduce unele deficite functionale. Kinetologia profilactica este aceea care ar trebui sa preia domeniul de activitate al gimnasticii medicale.

Termenul de cultura fizica medicala este neinspirat, deoarece ofera ambiguitate in privinta scopului declarat si al obiectivelor de indeplinit, ambiguitate metodologica si de tehnica, cat si lipsa de obiectivitate in aprecierea rezultatelor urmarite. Educatia fizica este o alta notiune des vehiculata dar este consacrata programelor de gimnastica din scoli, programe care au drept obieciv principal dezvoltarea armonioasa, fiind deci kinetoprofilaxie primara.

Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul

Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul reprezinta modalitati terapeutice numite si metode speciale, menite sa amelioreze sindromul dureros si in special pe cel disfunctional, uneori cu efecte imediate.

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala sau ergoterapia se incadreaza in sfera unui complex de metode de o mare variabilitate crae au drept scop reeducarea deficitelor functionale, utilizand in acest sens exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite, precum cele de munca, divertisment, de viata etc.

Laserterapia

Laserterapia de joasa putere promoveaza o cale eficienta de producere a analgeziei si de asigurare a accelerarii reparatiei tisulare intr-o multitudine de situatii patologice. Laserele utilizate sunt cu He-Ne sau cu diode cu RIR. Principiul terapeutic este de crestere a temperaturii locale cu augmentare circulatorie si metabolica locoregionala. Modalitatile terapeutice si tehnica de aplicare, precum si indicatiile si contraindicatiile terapiei cu laser de joasa putere sunt adaptate domeniului terapeutic caruia i se adreseaza. Acesta este foarte larg, incluzand, printre altele si patologia locoregionala oro-bucomaxilara.

Biofeedback-ul

Biofeedback-ul reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta celor prezentate anterior si care se defineste ca fiind o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, in scopul evidentierii sub forma de semnal acustic si/sau vizual a unora dintre evenimentele fiziologice interne organismului uman. Aceste informatii ajuta la manipularea evenimentelor involuntare sau greu de perceput prin manipularea semnalelor astfel receptionate. Tehnica plaseaza vointa umana intr-un loc liber al unei bucle deschise de feedback, primind numele de biofeedback. In literatura de specialitate se face referire la biofeedback-ul electromiografic, la cel postural, de presiune sau termic, al tensiunii arteriale, respirator etc. Cea mai larga aplicabilitate a biofeedback-ului este reprezentata de fizioterapie, asigurand terapia de relaxare, facilitand antrenamentul autocontrolat la efort fizic si asigurand control mioelectric.

Astazi, tehnica biofeedback-ului se foloseste ca atare sau in asociere cu termoterapia, tehnicile kinetologiei de recuperare sau profilactice, tehnicile de meditatie etc. Domeniile de activitate, indicatiile si limitele, contraindicatiile, tehnicile si modalitatile de aplicare vor fi descrise pe larg la capitolul respectiv.

Stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS

SNET sau TENS constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute sau cronice, de diferite cauze. Utilizarea stimulilor electrici in tratamentul sindromului dureros este o practica veche, legata de istoria electroterapiei. Ea consta in folosirea unui curent de joasa frecventa in scop electroanalgezic.

Acupunctura, electropunctura, presopunctura sau terapia punctelor trigger

Acupunctura, electropunctura, presopunctura si terapia punctelor trigger sunt considerate terapii analgezice, aplicate drept tratament alternativ, adaptat patologiei de specialitate.

Mecanisme de actiune ale agentilor terapeutici utilizati (bazele fiziologice si fiziopatologice, biomecanica loco-regionala)

Agentii fizicali, precum caldura, recele, lumina, presiunea au constituit agenti terapeutici de mii de ani. Recent, acestia au fost reconsiderati si, alaturi de ei, s-au dezvoltat modalitati terapeutice precum diatermia (undele scurte, microundele si ultrasunetele), electroterapia si magnetoterapia, kinetoterapia, mecanoterapia, manipularile, elongatiile si terapia ocupationala, carora li s-au adaugat laserterapia si celelalte terapii adjuvante (biofeedback-ul, stimularea neuromusculara electrica transcutanata, acupunctura, electropunctura, presopunctura, terapia punctelor trigger etc). Beneficiile terapeutice ale principalelor mijloace si modalitati terapeutice ale fizioterapiei se afla in stransa legatura cu mecanismele lor de actiune.

Termoterapia

Termoterapia este o metoda terapeutica nespecifica, ce utilizeaza drept agent terapeutic factorul termic (cald-rece), vehiculat pe calea apei, luminii, aerului, parafinei, nisipului, namolului. Termoterapia apartine metodelor fizioterapiei, raspunsul terapeutic fiind conditionat de factori ce apartin caracteristicilor agentului termic, pe de o parte dar si celor ale substratului (organismul uman), pe de cealalta parte. Astfel, cantitatea de energie pierduta sau castigata de un tesut depinde de: natura tesutului vizat, natura agentului termic utilizat si de durata expunerii.

Factorul termic conditioneaza comportamentul termic al organismului uman. In aceasta idee, organismele evoluate reactioneaza la factorii de mediu prin procesul de adaptare, mentinand astfel, starea de sanatate si de echilibru a mediului intern. Aceasta caracteristica a organismelor vii, de a-si mentine caracteristicile morfofunctionale constante se numeste homeostazie, reprezentand conditia fundamentala a existentei si evolutiei organismelor vii.

Cand apar modificari ale mediului intern, induse de agenti externi (mediu extern) sau de conditii interne (metabolismul propriu), intra in actiune mecanismele homeostatice de reechilibrare de natura fizica, enzimatica, hormonala si nervoasa.

Termoterapia, ca metoda terapeutica nespecifica, se adreseaza mecanismelor de mentinere a homeostaziei, de echilibrare a mediului intern al organismului uman, pe calea stimularii si a reglarii sale de tip feedback.

Mentinerea constanta sau intre anumite valori a temperaturii mediului intern se numeste homeotermie si reprezinta o caracteristica fundamentala si prioritara a homeostaziei mediului intern. Omul este considerat un organism homeoterm, care prezinta insa o diferenta intre comportamentul termic al organelor interne (toraco-abdominale si intracraniene) si cel al regiunii periferice (aparat locomotor si tegumente). Homeotermia mediului intern la nivel central variaza foarte putin, intre 37,3-37,5C si este controlata in permanenta la nivelul centrilor hipotalamici. Homeotermia mediului intern la nivelul regiunii periferice se modifica sau variaza in limite mai largi, intre 33-36,5C, in raport cu temperatura mediului ambiant, fara consecinte functionale. Variatiile temperaturii cutanate semnifica o buna functionalitate a mecanismelor de termoreglare, prin care se conserva temperatura centrala. Se poate afirma faptul ca zona sau regiunea periferica joaca rolul de termoreceptie, tampon termic si de efector al termoreglarii periferice. Temperatura centrala a corpului este rezultatul proceselor termogenetice, contrabalansate de cele termolitice.

Temperatura organismului uman prezinta insa o serie de variatii, dependente de: ritmul somn-veghe (ritmul circadian etc), profilul hormonal si sexul persoanei, ingestia de alimente, varsta persoanei, administrarea de medicamente, rasa, variatiile sezonsiere si ale zonei geografice.

Expunerea tegumentului la temperaturi peste 45-46C nu este confortabila iar expunerea prelungita la o temperatura de peste 50C poate cauza imbolnaviri. Temperaturile aflate sub 13C nu sunt confortabile iar daca corpul este racit sub 28C poate aparea decesul. Zona de neutralitate termica in aer este cuprinsa intre 26-30C. Temperatura de confort termic pentru o persoana imbracata se afla in jurul valorii de 21C si neimbracata in jurul valorii de 28C.

Termoterapia, ca aplicatie terapeutica nespecifica, influenteaza urmatoarele procese: functiile membranei celulare, activitatea fosfolipidelor membranare, functia de aparare celulara, consumul de oxigen, activarea adenilciclazei, structurarea lanturilor de hidrocarburi si legarea insulinei de receptorii sai etc.

Procesul de termoreglare presupune, dupa cum am mai aratat, doua aspecte, cel al termogenezei si cel al termolizei. Mentinerea la valori constante a temperaturii centrale este rezultatul starii de echilibru care se obtine intre procesele de termogeneza si de termoliza. Aceste procese sunt stimulate prin excitarea receptorilor termici de catre stimulii sau agentii termici, indiferent de temperatura acestora si controlate la nivelul centrilor hipotalamici. Termoreglarea se realizeaza initial pe calea reactiilor involuntare, inconstiente, comandate la nivelul hipotalamusului si asigurate de sistemul neuroendocrin. Cand aceste reactii sunt depasite, incep reactiile voluntare, constiente, de tip comportamental.

Sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil reprezentat de temperatura, sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor.

Termogeneza presupune un proces de termoreglare chimica si se realizeaza prin reactii chimice celulare. In repaus si la o temperatura de neutralitate termica a mediului ambiant, marea majoritate a productiei calorice, 70% este asigurata prin termogeneza centrala, restul fiind asigurata de termogeneza periferica. In conditii de efort fizic productia calorica este asigurata aproape 100% de catre termogeneza periferica (prin contractia musculara). Si in conditii de temperatura scazuta a mediului ambiant, termogeneza este predominant periferica, ea putand creste prin frison termic (stare de tonus muscular crescut urmat de un set de contractii involuntare, ritmice, care incep la nivelul centurii scapulare si se extind la nivelul intregului corp) la care se adauga ulterior, miscarea voluntara.

Simultan cu scaderea temperaturii mediului ambiant, prima reactie a organismului consta in vasoconstrictie, cu limitarea pierderii de caldura catre mediul inconjurator. Pentru a preveni hipotermia organismului, intra in actiune cea de-a doua reactie, aceea a stimularii termogenezei, cu intensificarea proceselor metabolice, cresterea tonusului muscular cu aparitia frisonului termic si declansarea miscarilor involuntare si ulterior, a celor voluntare.

Stimularea termogenezei se face, in fapt, pe calea contractiei musculaturii striate, a activarii sistemului nervos simpatic cu vasoconstrictie periferica si eliberare si oxidare de acizi grasi, a stimularii functiei tiroidiene cu cresterea procesului oxidativ mitocondrial, si pe calea cresterii temperaturii corpului prin intensificarea proceselor oxidative.

In ansamblul lor, in conditiile de temperatura scazuta a mediului ambiant, mecanismele termogenetice activate sunt: frisonul termic, senzatia de foame, secretia de adrenalina, de noradrenalina si a hormonilor tiroidieni, cu intensificarea proceselor metabolice, vasoconstrictia cutanata si piloerectia.

Termoliza, la randul sau, presupune un proces de termoreglare fizica si se realizeaza pe calea celor patru procese fizice: iradierea, conductia, convectia si evaporarea.

Iradierea reprezinta un proces de transfer de energie calorica de la obiectele calde la obiectele reci, fara sa se stabileasca un contact direct intre ele, pe calea radiatiilor electromagnetice din zona de infrarosu. Iradierea este cea mai importanta forma de termoliza in repaus, 60%, intensitatea radiatiei depinzand de capacitatea tegumentului de a emite radiatii, cat si de gradientul termic dintre organism si mediu. Imbracamintea poate modifica acest tip de termoliza.

Conductia reprezinta pierderea directa de caldura, realizata prin contactul dintre obiecte cu temperaturi diferite, asigurand 3% din termoliza in repaus. Deoarece aerul este un slab conducator pentru energia calorica, zona de neutralitate termica a acestuia pentru organismul uman este extinsa. Apa, in schimb, asigura o conductibilitate termica crescuta pentru caldura, pierderea calorica fiind mult mai mare, in timp ce zona de neutralitate termica este limitata.

Convectia reprezinta pierderea de caldura dinspre organism spre mediu prin intermediul curentilor de convectie, ceea ce asigura 12% din termoliza de repaus, incluzand si pierderile de caldura de la nivelul cailor respiratorii.

Evaporarea reprezinta 25% din termoliza de repaus, este asigurata de catre tegument si caile respiratorii in proportii egale si intensitatea ei depinde de mai multi factori, precum: temperatura mediului ambiant, gradul sau intensitatea efortului fizic desfasurat, suprafata tegumentara de schimb, temperatura tegumentului, prezenta curentilor de aer, gradul de saturare cu vapori de apa a mediului ambiant. Pentru temperaturi de peste 34,5-35C ale mediului ambiant, evaporarea devine principalul mijloc de termoliza, odata cu intrarea in activitate a glandelor sudoripare. In conditii de caldura si umiditate crescuta, evaporarea nu mai poate fi activata. Este inclusa si perspiratia insensibila. Evaporarea este un proces activ, consumator de energie.

Termoliza se realizeaza in proportie de 85% la nivelul tegumentului, prin cele patru mecanisme prezentate, restul de 15% pierzandu-se pe cale respiratorie.

Pierederea caldurii in mediu este influentata si de unii factori biologici, precum: debitul circulator, secretia sudoripara (intra in actiune la temperaturi ale mediului care depasesc 34,5C), grosimea tesutului celular subcutanat, suprafata corpului expusa contactului cu mediul.

In ansamblu, in conditii de temperatura crescuta a mediului ambiant, sunt activate mecanismele de termoliza, precum: vasoldilatatia cutanata, sudatia, polipneea, anorexia, apatia, inertia, scaderea secretiei hormonilor tiroidieni.

Dupa cum aratam, sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil (temperatura), sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor.

Stimulul termic este receptionat de catre receptorii termici aflati in periferie numiti si receptori periferici (de la nivelul tegumentului, mucoasei bucale etc, de tipul terminatiilor nervoase libere amielinice, receptorilor de tip corpuscul Krause si Ruffini care sunt prezenti la nivelul fetei si mainilor si de tipul terminatiilor nervoase libere, neincapsulate) si de catre cei situati la nivel central sau receptori centrali (asezati in jurul centrilor termici precum hipotalamus, talamus etc, fiind excitati direct de temperatura sangelui care iriga zona).

Transmisia aferentelor termice se face prin fibre mielinice de tip A delta si prin fibre amielinice C. Fibrele ce transmit informatia termica de la nivelul fetei, merg pe calea nervului trigemen. In final, dupa ce a ajuns la cortex, informatia termica ajunge in centrii hipotalamici ai termoreglarii.

Centrul termogenetic se afla la nivelul hipotalamusului posterior si este stimulat pe cale reflexa, primind excitatii de la receptorii periferici. Raspunsul consta in reactii de tip simpatoadrenergic, somatic sau endocrin. Reactiile simpatoadrenergice sau vegetative sunt reprezentate de modularea secretiei sudoripare, a circulatiei tegumentare, piloerectie si modificari metabolice. Daca temperatura unei zone cutanate scade sub 15C, vasoconstrictia initiala este urmata de vasodilatatie, ca mecanism de protectie fata de ischemia locala. Reactiile somatice se refera la modificarile de tonus si de forta musculara. Reactiile endocrine se bazeaza pe stimularea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, cu cresterea termogenezei si scaderea termolizei la frig.

Centrul antitermic este situat la nivelul hipotalamusului anterior si poate fi stimulat pe cale reflexa, cat si pe calea directa, a sangelui care il iriga, conducand la reactii simpatocolinergice de tipul stimularii secretiei sudorale si la inhibarea centrului termogenetic, cu vasodilatatie secundara inhibarii vasoconstrictiei periferice.

Procesul de termoreglare este solicitat de agentul termic, atat cel cald, cat si cel rece.

Eferentele sunt coordonate si controlate de hipotalamus pe calea reactiilor vegetative (simpatoadrenergice), endocrine si somatice iar efectorii proceselor de termoreglare sunt reprezentati de: circulatia periferica, glandele sudoripare, sistemul NMAK, in special muschii, reactiile metabolice si reactiile comportamentale constiente, individuale.

O prima reactie de raspuns la modificarile termice ale mediului extern il constituie reactiile comportamentale. Acestea sunt urmate de reactiile vasomotorii care constau in reglarea fluxului sanguin in functie de temperatura centrala si periferica prin doua mecanisme, si anume: redistribuirea sangelui spre diverse zone ale tegumentului si modificarea debitului cardiac. Urmeaza apoi procesul de sudoratie, cu participarea glandelor sudoripare, ca fiind principalul efector al termolizei la om. Sistemul nervos vegetativ este si el prezent in procesul de termoliza prin intermediul mediatorilor chimici (serotonina, adrenalina, histamina etc), implicandu-se in raspunsul vascular si in cel sudoripar.

Termoterapia in aplicatiile locoregionale solicita si ea participarea procesului de termoreglare dar prin intermediul circulatiei superficiale a tegumentului si a musculaturii scheletice. 90% din reteaua circulatorie cutanata participa la reglarea schimburilor de caldura cu mediul pe calea retelei arteriale si arteriolare, a anastomozelor arteriovenoase, a retelei capilare si a celei venoase. Reglarea circulatiei cutanate se face pe cale neuronala, umorala (histamina, adrenalina, acetilcolina) si vegetativa (prin centrul vasomotor, pe cale simpatica eferenta). Reteaua circulatorie a musculaturii scheletice participa in special la schimburile nutritive si in mai mica masura la cele de termoreglare. Reglarea circulatiei musculare se realizeaza prin mecanism vegetativ simpatic, umoral (noradrenalina, adrenalina) si prin factori metabolici locali, care asigura o autoreglare circulatorie locoregionala.

Dupa cum se poate constata, succesul terapeutic este in stransa legatura cu buna cunoastere a mecanismelor de actiune a agentului termic utilizat.

Electroterapia

Electroterapia actioneaza asupra organismului uman prin proprietatile sale stimulante care sunt urmate de reactii tisulare. Stimulii pot fi naturali, ei conducand la schimbari ce au loc la nivelul sinapselor terminatiilor nervoase sau pe calea receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Stimulii mai pot fi artificiali, de natura fizica, chimica si electrica. In aceasta ultima categorie sunt incluse presiunea, frictiunea, radiatia luminoasa, sunetul, agentul termic, diferitele substante chimice sub forma de solutii, agentii electrici. Dintre acestia, stimulii electrici interfera activitatea sistemului nervos, actionand asemanator stimulilor naturali.

Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate si consta in aparitia unei reactii tisulare locale, primare. Aceasta este urmata de o reactie tisulara secundara, numita excitabilitate, constand in transmiterea mai departe a efectului stimulului receptionat, de-a lungul celulelor si fibrelor nervoase, cu aparitia unor reactii specifice (contractie musculara, secretie glandulara etc).

Pentru a produce o excitatie, stimulul trebuie sa atinga o anumita valoare a intensitatii sale, numita intensitate de prag si trebuie sa actioneze un timp minim necesar producerii reactiei de raspuns. Un astfel de comportament se inscrie in legea "totul sau nimic"si este valabil pentru reactia unei singure celule. Daca, prin aplicarea agentului electric, sunt stimulate mai multe celule musculare, reactia de raspuns este mai puternica, in functie de intensitatea curentului si suprafata stimulata.

Procesul de excitatie al unei celule conduce la modificari ale potentialului membranar, corespunzatoare procesului de depolarizare, cu aparitia potentialului de actiune al celulei respective. Atat pe perioada depolarizarii, cat si pe durata perioadei imediat urmatoare, cea de repolarizare, se instaleaza o perioada refractara la orice alt stimul aplicat.

La o stimulare artificiala, prin aplicarea curentului electric, fibra nervoasa mielinica poate conduce un numar de stimuli pe unitatea de timp. Dupa un timp, la frecvente prea mari de stimulare cu impulsuri electrice, perioada refractara creste si frecventa maxima transmisa scade. Astfel, se instaleaza fenomenul de oboseala, tipic unui sistem care functioneaza dupa cum s-a aratat, conform asa zisei legi "totul sau nimic". Fenomenul de oboseala nu mai apare la frecvente scazute de stimulare.

Studiul transformarii stimularii prin curent electric in excitatie la nivelul substratului sau tesutului tinta se refera la identificarea unor agenti artificiali de natura electrica usor de manipulat si cu posibilitati precise de dozare a parametrilor sai (dozarea intensitatii, durata de actiune, viteza de crestere sau variatia intensitatii curentului raportata la unitatea de timp, unitatea de suprafata stimulata, densitatea curentului sau intensitate raportata la suprafata de aplicare, care este dependenta si de marimea electrodului aplicat).

Daca cresterea intensitatii curentului electric are loc intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu se mai produce, chiar si la valori crescute ale intensitatii curentului electric aplicat. Acest fenomen poarte denumirea de acomodare a tesutului excitabil.

In procesul stimularii electrice, urmat de excitatie, au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor/substratului, determinate de sensul de scurgere a curentului, numite electrotonus. Pragul de excitabilitate este mai scazut la catod (polul cu incarcatura negativa) iar excitabilitatea tisulara este mai crescuta, aparand depolarizarea locoregionala, chiar la intensitati mici ale stimulului aplicat.

Masurarea excitabilitatii unui nerv sau muschi se apreciaza cu ajutorul stimularii prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea unor impulsuri de joasa frecventa. In acest context se defineste reobaza, ca fiind intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie (ce poate fi inregistrata), intr-un timp nedefinit. Excitatia adecvata se raporteaza si la densitatea curentului aplicat, dependenta la randul sau de dimensiunea electrodului utilizat (electrod mic-densitate mare).

De asemenea, un alt element il reprezinta cronaxia, ca fiind timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobazei. In conditii patologice, de cauza neurologica centrala si periferica, transmiterea neuromusculara a influxului nervos este perturbata, situatie in care, valoarea cronaxiei muschiului striat creste.

Cele prezentate sunt deosebit de utile in privinta studiului caracteristicilor excitabilitatii nerv-substrat efector (muschi), avand aplicatie directa in diagnosticul si tratamentul afectiunilor neuromusculare.

In situatie fiziologica, intrarea in functiune a muschilor (contractia musculara) este consecinta stimularii nervului. Influxul trece din nervul motor spre fibra musculara la nivelul placii motorii, care reprezinta sinapsa neuromusculara. Nervul formeaza cu muschiul pe care il enerveaza o unitate functionala motorie.

Inaintea aplicarii unei electroterapii neuromusculare este necesara o evaluare diagnostica precisa a substratului de tratat prin cronaximetrie (studiaza faza de excitatie), electromiografie (studiaza faza de contractie musculara), stimulo-detectie (studiaza sinteza excitatie-contractie) si raportul dintre cronaxia nervului si a muschiului (studiaza jonctiunea neuro-musculara).

Electroterapia propriu zisa se refera la aplicatiile curentului continuu, a celui de joasa si medie frecventa asupra organismului uman. Curentul continuu, galvanic sau galvanizarea se bazeaza pe proprietatea curentului electric de a produce o deplasare de sarcini electrice (electroni), de-a lungul unui conductor. Conductor electric poate fi considerat si corpul uman, prin care poate trece un curent electric continuu, realizandu-se deplasari de electroni sau de ioni (galvanoionizare).

Curentul continuu actioneaza asupra corpului prin modificarile ionice ce apar in tesuturi la trecerea curentului si care vor determina o serie de procese biologice secundare. Mecanismul de actiune al aplicarii curentului galvanic sau continuu asupra organismului se exprima prin efectele polare, de la nivelul electrozilor aplicati si prin efectele interpolare, produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre cei doi electrozi. Efectul final al aplicarii curentului galvanic este reprezentat de insumarea efectelor prezentate. Efectele polare sunt consecinta electrolizei, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare se produc ca urmare a modificarilor fizico-chimice tisulare, generate de trecerea curentului electric, precum ionoforeza, electroosmoza, modificari de potential membranar, modificari de excitabilitate neuro-musculara, efecte termice etc.

In cursul galvanizarii are loc fenomenul de scadere a rezistivitatii cutanate, fapt care necesita cresterea intensitatii curentului aplicat. Rezistivitatea cutanata inregistreaza variatii mari de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, aflata in diverse conditii si situatii fiziologice si patologice.

Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se exprima in special la nivelul substraturilor usor excitabile (fibrele nervoase). Curentul galvanic poate fi aplicat in scop diagnostic si terapeutic. Curentul galvanic actioneaza asupra:

• Fibrelor nervoase senzitive, prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional cu intensitatea curentului. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator.
• Fibrelor nervoase motorii, deoarece catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta.
• Sistemului nervos central, prin diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente.
• Fibrelor vegetative vasomotorii, ducand la o hiperemie locala. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore.
• Sistemului nervos vegetativ, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului.
• Sistemului circulator, curentul galvanic descendent accelerand afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima.

La randul lor, curentii de joasa frecventa se obtin prin intreruperea unui curent continuu cu ajutorul unui intrerupator reglat electronic, producandu-se impulsuri electrice succedate ritmic, cu efect excitator. Curentii cu impulsuri se caracterizeaza prin forma (dreptunghiulara, triunghiulara, trapezoidala, sinusoidala si forme derivate, precum curentii faradici, neofaradici, diadinamici), amplitudinea impulsurilor, frecventa lor (intre 500 impulsuri pe secunda si 5 impulsuri pe minut), durata impulsului si a pauzei, modulatia lor (in amplitudine, ritmicitate si durata).

Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel:

• Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara. Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei.
• Stimularea selectiva a musculaturii total denervate, care se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta (impulsuri exponentiale de lunga durata), fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent.
• Terapia musculaturii spastice se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizandu-se un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonostilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine intre 24-48 de ore si 3-4 saptamani.
• Stimularea contractiei musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta.
• Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriu-zisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si percetiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare, stimularea nervoasa electrica transcutanata-TENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a afibrelor A, rapid conducatoare).

In continuare, curentii de medie frecventa utilizati in domeniul medical sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza:

• Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa).
• Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nerv-muschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase).
• Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat.
• Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive.
• Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisulara crescuta.
• Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei.
• Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare).

Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic a curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate, stimularea musculaturii netede hipotone, actiune analgezica, actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive, o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cele decontracturante-miorelaxante, trofice prin vasodilatatia produsa si de stimulare vagala.

Terapia prin curenti de inalta frecventa

Acest tip de terapie utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz.

Modul de actiune este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: fenomenul capacitiv, putand functiona in circuit deschis, fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator.

Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica:

• Nu produc fenomene de polarizare si nici de excitatie neuromusculara.
• Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte sau decametrice si cele decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin efect capacitiv.
• Produc efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului.

Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor.

Efectul caloric conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului.

Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica, ce au demonstrat urmatoarele mecanisme de actiune si efecte in consecinta:

• Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara. Prin aceasta, stimuleaza si procesele anabolice tisulare.
• Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara. Astfel, influenteaza favorabil si procesele de regenerare ale tesutului nervos.
• Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara. Stimuleaza activitatea sistemului reticulohistiocitar, creste nivelul sanguin al gamaglobulinelor, creste infiltratul leucocitar si timuleaza hematopoeza.
• Favorizeaza formarea colagenului din procesele reparatorii tisulare.

Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil.

Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice scurte sau microunde. Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia produsa este preluata de la campul electric.

Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa, de 2-3 cm.

Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici, putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea undelor se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm², definind intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important.

Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa, in conformitate cu principiul, frecventa crescuta, penetrare mare. Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia si se forma lui, cat si de omogenitatea structurii acestuia. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec.

Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata.

La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala, valorile maxime ale vibratiei putand creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare.

Ultrasunetele pot fi folosite in camp continuu, producandu-se asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia.

Undele ultrasonore se produc prin procedeu mecanic (vezi diapazonul), magnetic si piezoelectric. Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele mecanic, termic, de cavitatie, de difuziune si chimic. Efectul mecanic este reprezentat de vibratia tisulara produsa, vibratiile transmitandu-se din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu a sursei. Amplitudinile acestor vibratii moleculare depind de intensitatea energiei transmise. Efectul termic este datorat absorbtiei energiei ultrasunetelor de catre mediile neomogene strabatute, cu degajare de caldura si amortizare a amplitudinilor vibratorii dar si frictiunii particulelor mediului la nivelul de separare a doua medii cu densitati diferite. Acest efect este mai pronuntat in mediile neomogene, precum cele reprezentate de tesuturile corpului uman. Efectul de cavitatie este un fenomen care consta in producerea de cavitati, goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, formandu-se bule de aer. Acestea sunt datorate compresiunilor si dilatarilor succesive ale lichidului strabatut de ultrasunete, cand are loc eliberarea unei mari cantitati de energie, cu efecte distructive. In practica terapeutica, fenomenul este mult diminuat, nu prezinta pericole si se numeste fenomen de pseudocavitatie. Efectul de difuziune consta in cresterea permeabilitatii membranare iar cel chimic intr-o serie de procese de oxidare, reducere, depolarizare si de alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor.

La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm²) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm²) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm², incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile.

Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant.

Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, transcutanata a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii.

Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi.

Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate la capitolul respectiv.

Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii.

Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa.

Campurile magnetice pulsatile produse de un curent electric sau de un camp electric variabil actioneaza printr-o serie de mecanisme si conduc la o serie de efecte biologice de care beneficiaza organismul uman.

Un prim mecanism de actiune este cel al modularii metabolice. Aceasta, deoarece prin actiunea campurilor magnetice asupra structurilor biologice au loc modificari energetice la suprafata celulara, cu activarea schimburilor transmembranare (inclusiv cresterea difuziunii oxigenului intracelular si a productiei de ATP intramitocondrial), intensificarea proceselor enzinatice si accentuarea, in consecinta, a metabolismului celular. Studiile de specialitate au demonstrat fenomenul de neoformatie vasculara la nivelul tesuturilor slab vascularizate, aspect util in tratamentul tulburarilor circulatorii periferice. De asemenea, s-a constatat accentuarea aparitiei tesutului de granulatie reparator in procesul de vindecare al plagilor, alaturi de cresterea vascularizatiei locoregionale. Se explica astfel, accelerarea inchiderii plagilor cu leziuni tegumentare, inclusiv necrotice. O alta consecinta a accelerarii proceselor metabolice, in special a aportului crescut de oxigen intracelular, este reprezentata de cresterea capacitatii de sinteza a colagenului la nivelul celulei cartilaginoase, cu rezultate superioare in recuperarea functionala a artrozelor vechi, deformante.

Un alt mecanism de actiune al magnetoterapiei il constituie, pe langa intrarea si utilizarea ameliorata a oxigenului intracelular, si activarea electronilor in transmiterea energiei necesara activarii suplimentare a enzimelor oxidative intracelulare, precum citocromoxidaza, peroxidaza, care vor conduce astfel la o utilizare normala a oxigenului.

Bazele fiziologice si fiziopatologice ale terapiei cu campuri magnetice reprezinta elementele fundamentale ale mecanismelor de actiune prezentate iar principalele efecte biologice, sunt:

• Modularea proceselor metabolice celulare. Modularea are loc in sens catabolic cand se utilizeaza campul magnetic intrerupt, cu stimularea activitatii cortico si medulosuprarenalei, a hipofizei si tiroidei. Modularea se petrece invers, in sens anabolic, la utilizarea campului magnetic in regim continuu.
• Modularea activitatii sistemului neuromuscular. Magnetoterapia in forma regimului intrerupt creste intensitatea de contractie a muschilor fazici, influentand, mai ales amplitudinea traseului EMG, in comparatie cu regimul continuu care creste mai ales ritmicitatea descarcarilor. Regimul continuu se manifesta in special pe musculatura tonica. Studiile de specialitate au demonstrat scaderea marcata a excitabilitatii neuromusculare la pacientii care au beneficiat de magnetodiaflux.
• Influentarea sistemului nervos central si a celui vegetativ. Campurile magnetice aplicate in regim continuu au efect tranchilizant, sedativ fiind utile in sindroamele sau starile nevrotice. Campurile magnetice intrerupte imprima o predominanta simpatica, fata de cele intrerupte care promoveaza parasimpaticotonia. Studiile efectuate au stabilit efectele sedative, simpaticolitice si trofotrope ale formelor intrerupte de camp magnetic si efecte excitatorii, hipersimpaticotonice si ergotrope ale formelor continui ale campului magnetic aplicat in scop terapeutic.

Este subinteles faptul ca alegerea tipului sau formei campului magnetic aplicat va tine cont de tipul constitutional si de reactivitatea neurovegetativa individuala. Se vor urmari simptomele de inadaptabilitate la forma de regim a campului magnetic aplicat si se vor diferentia fata de starile minore de disconfort fizic sau psihic ce pot fi acuzate de unii pacienti pe parcursul primelor 3-6 sedinte.

De asemenea, atunci cand se alege forma de aplicare a campului magnetic, este indicat sa se tina cont si de bioritmul pacientului.

In ceea ce priveste valoarea frecventei campului magnetic alternativ utilizat, aceasta trebuie sa fie adaptata modului de reactie a sistemului nervos vegetativ al persoanei vizate. Valorile frecventelor situate sub 10 Hz au un efect vagotonizant iar cele de 50 Hz au un efect de stimulare a sistemului nervos vegetativ, in sensul unei simpaticotonii.

Fototerapia

Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic.

Actiunea fizico-chimica a luminii se exprima prin efectul sau termic, prin capacitatea sa de a fi absorbita, de a se reflecta si de a se refracta, prin efectele fotoelectrice si fotochimice. In aceasta idee, cele trei tipuri de radiatii prezentate au proprietatea de a fi absorbite de ecrane sau corpuri interpuse si de a se transforma in caldura. Mecanismele de actiune fizico-chimica ale fototerapiei sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Efectul termic al radiatiilor infrarosii este mai puternic decat al celor luminoase si ultraviolete. Radiatia termica este realizata de fenomenele intime de oscilatie ale particulelor incarcate din atomi si molecule, fenomene studiate de termodinamica radiatiei. Orice radiatie a unui corp este insotita de pierdere de energie. Radiatia termica reprezinta energia radianta emisa de corpurile incandescente. Tipul de radiatie luminoasa, caracterizat de lungimea sa de unda si de intensitatea acesteia, este determinat de gradul de incalzire a corpului emitator. Cu cat corpurile au temperaturi mai ridicate, puterea lor de radiatie termica este mai mare. Pentru valori progresiv crescute ale temperaturii corpului incandescent, alaturi de radiatiile infrarosii, sunt emise si cele vizibile, cat si cele ultraviolete. Practic insa, corpurile emit si absorb energie radianta.
• Daca un corp primeste flux radiant, o parte din energia acestui flux este absorbita, alta parte este transmisa si alta este reflectata. Corpul care reflecta difuz toate radiatiile, independent de lungimea de unda, se numeste corp alb. Corpul negru este cel care absoarbe toate radiatiile primite, in timp ce corpurile colorate absorb partial si selectiv radiatiile. Fenomenul de absorbtie permite filtrarea radiatiilor primite de la o sursa. Filtrele pot selecta anumite radiatii, fiind utilizabile in terapia cu lumina sau fototerapie.
• Razele infrarosii au proprietatea de a se reflecta, radiatiile infrarosii, ca si cele luminoase vizibile sufera fenomenul de refractie iar radiatiile ultraviolete au o reflexie inferioara radiatiilor infrarosii si luminii vizibile. Capacitatea de reflexie a corpurilor variaza cu natura compozitiei lor.
• Lumina are asupra corpurilor incarcate electric trei tipuri de efecte, numite fotoelectrice.
• Efectele fotochimice sunt produse doar de radiatiile ultraviolete care au proprietatea de a determina transformari fotochimice destul de variate.
• Fototerapia actioneaza asupra structurilor celulare, selectiv, in functie de lungimea de unda a radiatiilor aplicate. Este cunoscut din literatura de specialitate efectul bactericid al radiatiilor ultraviolete cu lungimea de unda de 280 m din grupul C (efectul bactericid se produce prin coagularea celulei bacteriene). Efectului bactericid i se adauga cel trofic asupra plagilor superficiale, prin stimularea tesutului mezenchimal si prin efect de stimulare a imunogenezei. Si asupra tegumentului, fototerapia actioneaza in functie de lungimea de unda, radiatiile vizibile si infrarosii strabatand straturile superficiale ale tegumentului, catre cele profunde, unde se opresc, in timp ce radiatiile ultraviolete se opresc in straturile superficiale ale epidermului.

Clasificarea radiatiilor infrarosii (RIR) este necesara, deoarece mecanismele de actiune si efectele obtinute sunt dependente de lungimea lor de unda: A-sunt RIR penetrante in functie de pigmentatie, de temperatura, de doza etc. (lungimi de unda cuprinse intre 760-1500 m), B-sunt RIR absorbite de catre epiderm si derm (lungimi de unda cuprinse intre 1500-5000 m), C-sunt RIR absorbite doar la nivelul suprafetei tegumentului (lungimi de unda mai mari de 5000 m).

RIR prezinta efect caloric cu atat mai profund (2-3 cm), cu cat lungimea de unda este mai scurta (A). Se produce o vasodilatatie tegumentara arteriolara si capilara care sta la baza eritemului caloric, cu o persistenta de 30-40 minute. Acestei vasodilatatii i se adauga un usor edem al stratului mucos, edematierea papilelor dermice si infiltratii leucocitare perivasculare.

RIR cu lungime mai lunga si in doze progresiv crecute pot produce arsuri, alterari sau chiar distrugeri celulare epidermale si aparitia flictenelor. In derm apar distructii vasculare, edem pericapilar si infiltratii polinucleare abundente, formandu-se, in final, escare cu necrozare tisulara, vasodilatatii puternice si modificari biologice ale substantelor continute interstitial, perivascular.

Iradierea moderata cu RIR grupa A produce vasodilatatie subpapilara, accentuarea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sanguin, accelerarea reactiilor biochimice catalitice cu cresterea metabolismului local si imbunatatirea biotroficitatii. Este stimulata resorbtia produselor celulare, sunt activate glandele sudoripare si sunt stimulate terminatiile nervoase cutanate cu modularea consecutiva a nevralgiilor. Iradierile moderate accelereaza formarea pigmentului melanic, modificand eritemul actinic produs de ultraviolete, este stimulata regenerarea celulelor epidermice, sunt activate secretiile glandelor endocrine si este stimulat metabolismul general.

La randul lor, radiatiile ultraviolete (RUV) au un grad scazut de penetrabilitate, oprindu-se in straturile superficiale sle epidermului. Mecanismele de actiune si efectele biologice sunt dependente, ca si la RIR, de lungimea lor de unda, dupa cum urmeaza: A-sunt RUV tip I sau unde lungi, abundente in spectrul solar (400-315 m), B-sunt RUV tip II sau unde medii, emise de lampile cu mercur (315-280 m), C-sunt RUV tip III sau unde scurte, utilizate in scop terapeutic, emise prin descarcari electrice in vapori cu mercur (280-180 m).

Atat absorbtia, cat si penetratia RUV este diferita, in functie de lungimea de unda, cele mai scurte fiind cele mai penetrante si cu actiune profunda. Actiunea RUV este in stransa legatura cu activarea terminatiilor nervoase senzitive si cu vasomotricitatea locoregionala, de la nivelul aplicatiei sau expunerii.

Eritemul actinic sau ultraviolet reprezinta un fenomen fotochimic precoce, fiind urmat de pigmentatie, stergerea sa progresiva si exfolierea epidermului. Eritemul produs de RUV cu lungimi de unda scurta, emise de lampile cu mercur are debut precoce, din primele 3-6 ore, cu maximum in alte cateva ore, nu atinge intensitati mari, dispare in 2-4 zile, fiind urmat de o descuamare periferica slaba si o pigmentatie precoce, putin intensa, cu tenta cenusie si care dureaza 2-4 saptamani. Eritemul produs de RUV cu lungime de unda medie, provenit din radiatia solara, are un debut la 4-6 ore, cu un maximum la 3-4 zile, retrocedand in 8-10 zile, fiind urmat de o pigmentatie cu tenta aramie, mai stabila in timp.

Intensitatea eritemului produs de radiatiile ultraviolete se apreciaza prin cele patru grade, dupa cum este prezentat in cele ce urmeaza.

Doza suberitematoasa corespunde lipsei de reactie cutanata vizibila la aplicatia de radiatii ultraviolete. Gradul I in care eritemul apare lent, in circa 4-6 ore, pe o suprafata mai mica in comparatie cu suprafata tegumentului expus, prezinta o coloratie rozacee, poate fi usor pruriginos, persista 24 de ore, se reduce si dispare in 1-3 zile, pigmentatia fiind inconstanata, putin exprimata, disparand rapid, fara urme. Gradul II in care eritemul apare pe suprafata de tegument expusa, dupa o perioada de 4-6 ore, prezinta o culoare rosie-vie, este insotit de un grad de senzatie dureroasa, de o senzatie moderata de prurit, persista 3-4 zile fiind urmata la 1-2 saptamani de o exfoliere cutanata fina, furfuracee). Gradul III in care eritemul depaseste suprafata de tegument expusa, are o tenta de rosu-inchis spre violaceu, prezinta un aspect de arsura cu edem, este insotit de fragilitate cutanata si prurit dureros care persista cateva zile. Pigmentatia incepe dintr-a patra zi prin puncte rosii cafenii care se extind, dureaza cateva saptamani iar dintr-a 15-a zi incepe exfolierea marcata si masiva urmata de formarea unei cruste). Gradul IV in care eritemul si exudatul se accentueaza, straturile epidermice din profunzime bombeaza spre suprafata, formand flictene foarte fragile si friabile, necesitand bandaj adeziv de protectie. Tegumentul devine rosu-cianotic, edematiat, dureros, epidermul se decoleaza, avand loc o exfoliere masiva, care se finalizeaza in aproximativ 20 de zile. Pigmentatia este inhibata, putand apare zone de depigmentare, inconjurate de halou pigmentar.

Mecanismul de actiune al eritemului actinic, produs de RUV, este reprezentat de vasodilatatie si congestie capilara in zona corionului din imediata vecinatate a epidermului, mergand pana la edem intra si extracelular la nivel epidermic, care se poate extinde pana la stratul mucos, insotindu-se de migrare leucocitara. Are loc si cresterea debitului sanguin capilar, cu posibile alteratii vasculare si rupturi ale peretilor vasculari, cu sufuziuni sanguine si infiltratii de hematii si leucocite in derm. Celulele stratului bazal pot prezenta modificari degenerative, cu regenerarea ulterioara a epidermului prin proliferarea celulara locala, dupa retrocedarea fenomenelor congestiv-inflamatorii. Dupa cedarea edemului, are loc inlocuirea progresiva a celulelor alterate si cicatrizarea prin proliferarea stratului cornos si prin ingrosarea stratului epidermic. Regenerarea epidermului se insoteste de pigmentarea cutanata produsa prin cresterea continutului de pigment melanic la nivelul celulelor specializate din epiderm.

Pigmentatia melanica a pielii reprezinta un fenomen ce apare in mod obisnuit dupa expunerea la soare sau la radiatiile ultraviolete si infrarosii provenite din surse artificiale. Astfel, lumina este cea care activeaza pigmentatia, actiunea RUV fiind cea care genereaza producerea accentuata si accelerata de melanina. Activarea pigmentatiei sub actiunea luminii are loc, fie prin iradiatie directa cu doze neeritematoase, ceea ce da nastere unei pigmentatii rapide, in 2-4 zile, neinsotita de eritem, fie unei pigmentatii tardive, aparuta dupa eritemul actinic. In producerea eritemului, cele mai eficiente sunt RUV cu lungime de unda lunga, tip I, bogat reprezentate in lumina solara. Pigmentatia apare precoce, atinge valorile maxime rapid, dupa o singura expunere, persistand, in functie de doza aplicata si de reactivitatea individuala, cateva ore, zile sau luni. Dupa acest interval de timp variabil, pigmentul dispare din tegument, prin indepartarea sa odata cu descuamarea celulelor epidermale. Nuanta pigmentatiei melanice difera in functie de sursa, fiind aramie dupa expunerea la radiatia solara si cu o tenta cenusie la iradierile provenite din surse artificiale.

Rolul biologic jucat de pigmentatie este multivalent. Are loc o ingrosare prin hipertrofie a stratului cornos de keratina a tegumentului expus sau iradiat, ceea ce realizeaza un proces de keratoza cu rol protector fata de fenomenul de supraincalzire a tesuturilor. In paralel, are loc o stimulare accentuata a cresterii pilozitatii, accentuarea procesului de termoreglare pe calea sudatiei/sudoratiei iar pigmentul melanic joaca rol de factor de stimulare a activitatii pielii, asigurand inclusiv efecte antiinfectioase.

In literatura de specialitate este descrisa, alaturi de eritem si pigmentatia cutanata, si sensibilitatea cutanata fata de radiatiile ultraviolete. Studiile efectuate au inclus persoanele care s-au expus la RUV in trei categorii, raportat la modul lor de reactie: persoane la care eritemul si pigmentatia apar la doze obisnuite, persoane la care nu se produce pigmentatie, in schimb, eritemul este puternic si apare la doze mici de radiatii ultraviolete, persoane la care pigmentatia este foarte slaba sau absenta iar eritemul apare dupa doze mari de radiatii ultraviolete.

Se cunosc o serie de factori care influenteaza particularitatile individuale ale reactiilor cutanate fata de expunerea la RUV, si anume: statusul sistemului nervos central, al celui vegetativ, reactivitatea neuroendocrina, varsta, sexul, grosimea stratului cornos, starea de umiditate a tegumentului, expunerile anterioare, mediul de viata si de activitate, sezonul, climatul si regiunea geografica, regiunea cutanata expusa, interventia anterioara a altor factori fizici, contexte patologice asociate, tipul sursei de radiatii ultraviolete, valorile lungimior de unda, dozele aplicate.

O atentie deosebita trebuie acordata fenomenului de sensibilitate anormala a unor persoane fata de actiunea RUV sau de fotosensibilitate.

Mecanismele de actiune si efectele fiziologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Radiatiile luminoase influenteaza in mod direct procesele metabolice ale organismului uman, accentuand procesele oxidative si crescand metabolismul bazal, scazand glicemia proportional cu intensitatea iradierii, atat la persoanele sanatoase, cat si la diabetici, in paralel cu cresterea depunerilor de glicogen in ficat si in tesutul muscular. Corespunzator iradierilor moderate, are loc o stimulare a catabolismului proteic iar ca urmare a expunerii la RUV are loc o crestere a calcemiei si fosforemiei. Se observa si o crestere a absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar, o scadere a eliminarilor de calciu, cat si o mai intensa utilizare a acestuia (alaturi de fosfor) de catre tesuturi, efecte determinate de producerea vitaminei D in epiderm, sub actiunea radiatiilor ultraviolete. Se cunoaste, de altfel, rolul jucat de vitamina D in tratamentul rahitismului, al tetaniei, al dezvoltarii si schimbarii dentitiei, al lactatiei precoce etc.
• S-au constatat o serie de efecte ale expunerii la radiatiile ultraviolete asupra unor componente sanguine, precum cresterea numarului de hematii, de trombocite si de leucocite, scaderea timpului de coagulare, activarea fagocitozei, cresterea fibrinolizei si scaderea valorilor colesterolului sanguin.
• Radiatiile luminoase activeaza circulatia tegumentara, cat si pe cea de profunzime, de la nivelul musculaturii scheletice subiacente regiunii expuse (pe calea reflexelor neurovegetative la distanta, produse de catre caldura prin excitarea zonelor simpatice profunde). In perioada aparitiei eritemului, pulsul se accelereaza, debitul cardiac creste si tensiunea arteriala scade.
• Sub actiunea luminii se modifica schimburile gazoase, cresc cantitatile de oxigen absorbit, miscarile respiratorii devenind mai rare si mai ample (reactiile de la nivelul tegumentului excita pe cale reflexa centrul respirator).
• Expunerea la radiatiile ultraviolete conduce la cresterea motricitatii gastrointestinale, la stimularea secretiei acide gastrice (sub actiunea histaminei crescute de la nivelul tegumentului si de la nivelul vaselor sanguine gastrice si/sau prin mecanism reflex), precum si la stimularea secretiei salivare si pancreatice.
• Prin intermediul substantelor chimice produse in tegument, ca urmare a expunerii la radiatiile luminoase (inclusiv RUV) are loc o stimulare a glandelor paratiroide cu hipersecretie de parathormon care normalizeaza metabolismul calciului, avand astfel, efecte favorabile in rahitism. Tot pe calea substantelor de tip histaminic care iau nastere in epiderm, are loc accentuarea functiei glicoreglatoare la nivelul pancreasului endocrin, cu hipoglicemie consecutiva si o scadere a activitatii secretorii tiroidiene.
• Radiatia luminoasa influenteaza in mod consistent sistemul neurovegetativ. In acest context, RIR aplicate in doze moderate, au initial o actiune excitanta asupra sistemului nervos, urmata de o faza de sedare prelungita, putand ajunge pana la somn. Sub actiunea RIR scade cronaxia nervilor si creste contractilitatea musculara (la valori moderate ale expunerii). Lumina influenteaza sistemul nervos central si centrii vegetativi subcorticali prin intermediul ochiului. Culoarea rosie se stie ca are efect stimulant, in timp ce culoarea albastra are efect sedativ. Radiatiile ultraviolete actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ prin scaderea reflexa a tonusului simpatic, desi unii autori confera RUV un efect de excitare a componentei parasimpatice pe calea mediatorilor de tip histaminic eliberati, determinand vasodilatatie, hipotensiune arteriala, toleranta crescuta la glucoza. La nivelul sistemului nervos periferic, RUV au efect de scadere a excitabilitatii si sensibilitatii dureroase, mergand pana la analgezie, conferita de actiunea dozelor mari de radiatii asupra filetelor simpatice vasomotorii din derm si a vaselor tegumentare superficiale (pe cai umorale) sau pe calea reflexelor cu punct de plecare tegumentar. Astfel, aplicatiile cu doze eritem de RUV asupra sistemului nervos periferic isi gasesc utilitatea terapeutica intr-o serie de nevralgii, precum cea sciatica, intercostala, Arnold, trigeminala etc.
• De mentionat faptul ca melanomul malign sau cancerul cutanat uman nu poate fi produs de aplicatiile terapeutice cu radiatii ultraviolete, in conditiile in care sunt respectate precautiile, indicatiile si standardele stabilite pentru terapie.

Efectele clinice ale aplicatiei fototerapeutice sunt in stransa relatie cu tipul radiatiei utilizate.

Astfel, RUV prezinta urmatoarele efecte asupra organismului uman expus terapiei: stimularea tegumentara, pigmentatia cutanata, exfolierea cutanata (efectul fiind util in psoriazis si acnee, unde se recomanda eritemul de gradul II in aplicatii pe zone restranse sau de gradul I pe zone extinse), producerea vitaminei D cu rol in controlul si reglarea metabolismului fosfocalcic si in prevenirea rahitismului. De asemenea, joaca si rol desensibilizant si antialergic (se obtine prin aplicarea radiatiilor ultraviolete pe zone circumscrise, la nivelul suprafetelor cutanate corespunzatoare zonelor dureroase). Reactia eritematoasa produce o iritatie locala care moduleaza durerea resimtita de la nivelul straturilor profunde, prin mecanismul mascarii sau interferarii competitive a transmiterii durerii de catre caile nervoase ascendente, putand fi vorba chiar de o actiune la nivel central. Pe aceasta cale sunt ameliorate durerile articulare, inclusiv din artroze sau cele periarticulare (epicondilite, tendinite, miogeloze, fibrozite etc). Alte efecte sunt reprezentate de stimularea hematopoezei, de efectul dezinfectant (acest efect deriva din actiunea bactericida a RUV si este deosebit de util in plagile superficiale, infectiile cutanate, ulcerele atoneetc), de stimularea neuro-endocrino-metabolica de ansamblu a organismului uman, conducand la efecte psihologice pozitive.

La randul lor, efectele radiatiilor infrarosii deriva din consecintele efectului caloric al acestora asupra organismului, si anume: augmentare circulatorie cu hipertermie tisulara si resorbtia edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolica si sudatie.

Masajul terapeutic

Masajul terapeutic sau masajul clasic se defineste a fi alcatuit dintr-o serie de manevre terapeutice variate, aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop therapeutic. Se considera a fi o suita de prelucrari mecanice manule desfasurate la suprafata organismului, care se succed intr-o anumita ordine, in functie de regiune, scopul terapeutic, starea generala si cea locala a organismului. Masajul trebuie sa fie indicat si sa se aplice corect, este necesara cunoasterea tehnicii de masaj, a efectelor asteptate, trebuie sa se respecte anumite conditii optime de lucru si de igiena a procedurii.

Manevrele se incep in jurul regiunii bolnave dar la distanta. Se incepe cu regiunile periferice apoi se abordeaza trunchiul. In functie de efectele lor asupra organismului, manevrele sau procedeele de masaj au fost impartite in procedee principale sau fundamentale si procedee secundare sau ajutatoare.

Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea sau alunecarile aplicate la suprafata corpului (efleurajul), frictiunile, framantatul sau stoarcerea tesuturilor (petrisajul), baterea sau lovirile usoare si ritmice (tapotamentul), vibratia. Aceste manevre sau proceduri fundamentale ale masajului nu pot lipsi din aplicatiile importante.

Netezirea este manevra de introducere, intrerupere sau de legatura intre celelalte manevre, cu rol de scadere a sensibilitatii planurilor superficiale, permitand presiuni pe planurile profunde, efectul de baza fiind cel sedativ. Cel mai important efect al netezirii si alunecarii usoare si ritmice este activarea circulatiei sangelui in capilare si in venele supeficiale si accelerarea drenarii limfei din spatiile interstitiale si pe caile limfatice. Acest efect se manifesta fie datorita unui mecanism direct, prin actiunea mecanica a menevrelor care preseaza si imping lichidele in sensul scurgerii lor normale, fie pe cale reflexa, prin actiunea pe care o au manevrele de netezire si alunecare asupra receptorilor periferici (prin reactii vasomotorii umorale si nervoase este activata circulatia, conducand la vasodilatatie locoregionala persistenta dar si sistemica). Netezirea influenteaza si tonusul muscular locoregional si sistemic pe calea excitarii receptorilor nervosi periferici. Prin manevre aplicate mai riguros si insistent este influentata circulatia din profunzime, de la nivelul maselor musculare, ceea ce conduce la troficizare locoregionala, la combaterea starii de oboseala musculara cu refacerea proprietatilor functionale ale tesuturilor. Daca manevrele de alunecare se executa scurt si cu miscari vii, pline de energie, are loc stimularea intregului organism.

Frictiunea este manevra prin care mana se deplaseaza o data cu tegumentul pana la limita elasticitatii hipodermului, antrenand deci tegumentul in miscarea respectiva. Efectele acestei aplicatii pot fi explicate in mare parte, prin actiunea mecanica (recastigarea supletei si elasticitatii tisulare) dar si pe cale reflexa (activarea circulatiei locale cu efecte biotrofice in consecinta). Daca frictiunea se executa lent si prelungit, are loc o scadere a sensibilitatii locale urmata de miorelaxare si scaderea stresului general. Ritmul alert are efecte contrarii, de stimulare a sistemului nervos si de crestere a tonusului muscular. Frictiunea se recomanda in tratamentul sechelelor posttraumatice (entorse, contuzii, intinderi si rupturi musculare, fasciale, tendinoase si ligamentare, dupa revarsate intraarticulare sau intratisulare) sau operatorii, in vederea stimularii proceselor de vindecare si regenerare tisulara, in scop de drenaj al reziduurilor tisulare, desfacerea aderentelor cicatriciale etc.

Framantatul este o manevra care presupune compresiuni la nivelurile abordate ca o stoarcere intrerupta. Actiunea petrisajului este mai profunda, fiind considerata drept manevra specifica pentru masajul tesuturilor profunde, in special al muschilor (netezirea este considerata o manevra specifica pielii iar frictiunea drept manevra specifica de prelucrare a tesuturilor subcutanate). Prin framantat este favorizata circulatia de profunzime, se dezvolta elasticitatea tesuturilor, fiind stimulate si alte proprietati precum contractilitatea, excitabilitatea si conductibilitatea substratului. Framantatul este deosebit de util in atonie, atrofie sau hipotrofie musculara posttraumatic sau post imobilizare prelungita insotita si de revarsat intratisular cu incetinirea circulatiei venolimfatice de intoarcere. Este deosebit de utila si prin efectele sale de stimulare a sistemului nervos si de refacere a functiilor motorii.

Petrisajul reprezinta, dupa unii autori, o manevra fundamentala intermediala de masaj, intre netezire si framantare.

Baterea sau lovirile usoare si ritmice aplicate pe tegument si pe tesuturile moi ale corpului reprezinta manevra care conduce la efecte puternice, excitante, realizate pe suprafete mari.Manevra are actiune specifica excitanta, se executa dupa celelalte manevre descrise, prin actiunea sa indelungata, ritmica si uniforma asupra substratului fiind modulate terminatiile nervoase senzitive cu reducerea sensibilitatii. De asemenea, are loc stimularea tonusului muscular cu cresterea functionalitatii acestora si aflux sanguin corespunzator. Prin activarea circulatiei sunt stimulate si functiile biotrofice locoregional.

Vibratia se realizeaza prin tremuraturi rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni si relaxari, fara ca mana sa se desprinda de tegument. Daca actiunea vibratiei este blanda sunt activate sau stimulate reactiile organismului. Daca actiunea vibratiei este energica sunt inhibate reactiile organismului la nivel subiacent. Efectele vibratiilor se explica prin actiunea lor mecanica si reflexa. Manevrele vibratorii efectuate cu blandete, uniform si indelungat produc relaxare, in timp ce manevrele ample si intense produc si o activare a circulatiei locoregionale. Aplicate pe regiuni intinse sau cand insotesc manevrele de netezire, frictiunile si farmantatul, vibratiile produc o actiune calmanta, sedativa, de relaxare si decongestionanta pentru intregul organism. Vibratiile sunt indicate in tratamentul suferintelor dureroase, a edemelor, contracturilor musculare si stresului psihic.

Alaturi de procedeele considerate fundamentale sau principale, exista si o serie de alte manevre de masaj, numite ajutatoare sau secundare, care se intercaleaza printre cele principale sau se adauga la sfarsitul sedintelor obisnuite de masaj. Unele deriva din manevrele de baza iar celelalte sunt de sine statatoare, aplicandu-se independent. Aceste procedee ajutatoare sunt: cernutul si rulatul, presiunile, tractiunile si tensiunile, scuturarile, alte procedee diverse.

Cernutul si rulajul se aplica in special pe membre, dupa procedeele de framantare si batere a tesuturilor sau dupa netezire si frictiune. Cernutul exercita efecte de relaxare, asuplizare tisulara, activare a functiilor circulatorii si de biotroficizare locoregionala.

Presiunile se folosesc in special in masajul periostal iar in cadrul masajului general, cresc actiunea procedeelor obisnuite precum netezirea, frictiunile si framantatul. Metoda nu se indica la copii si la femei. Presiunile pot fi si periostale, manevra executandu-se pe anumite puncte sau zone bine delimitate. Presiunilor periostale li se poate adauga si actiunea vibratorie a mainilor, efectele asteptate fiind obtinute pe cale reflexa. Initial creste sensibilitatea si se produce o ischemie locoregionala, urmata de o scadere a sensibilitatii pana la anestezie si de o hiperemie locala de lunga durata, insotita de o relaxare musculara si generala. Pentru a se obtine efectele astepatate se cere o tehnica deosebita si cunoasterea precisa a zonelor si/sau punctelor reflexogene. Presiunile pe traseul nervos se executa printr-o apasare progresiva, continua sau vibrata, pe anumite puncte sensibile aflate de-a lungul traseului nervos si reprezinta manevre sau procedeee terapeutice speciale.

Tractiunile si tensiunile sunt procedee de masaj care actioneaza in special asupra articulatiilor si a tesuturilor moi periarticulare. Prin tractiunea in axul lung al membrului masat se urmareste realizarea unei intinderi si a unei alungiri in limitele fiziologice a elementelor articulare si periarticulare cu decoaptarea si detensionarea structurilor vizate. Tractiunile se executa dupa masajul articulatiei in cauza, realizandu-se o buna mobilitate articulara si relaxarea musculaturii satelite articulatiei respective. Prin aplicarea tractiunilor se urmareste prevenirea si combaterea redorilor articulare, prevenirea si combaterea aderentelor tisulare periarticulare, a modificarilor artozice sau a altor procese degenerative sau proliferative intra- sau extraarticulare. Elongatiile terapeutice ale coloanei vertebrale se realizeaza cu ajutorul unor mese de elongatie care conduc la intinderea in lungime a corpului situat in pozitia de decubit dorsal, aflat pe un plan orizontal sau oblic. Tensiunile sunt miscari active sau pasive care ase asociaza kinetoterapiei analitice.

Scuturarile reprezinta manevre secundare de masaj, inrudite cu tractiunile si tepidatiile. Scuturatul se executa dupa aplicarea celorlalte manevre de masaj si necesita o buna relaxare musculara. Efectele scuturarilor sunt: relaxarea sau stimulare generala, in functie de tehnica utilizata si de scopul urmarit.

Alte procedee de masaj pot fi considerate ciupirile, pensarile sau ridicarile tesuturilor vizate. Pensarile se aplica pe portiunile carnoase ale membrelor iar ridicarea muschilor se executa, in special pe regiunea spatelui. Pensarile au rol excitant.

Actiunea fiziologica a masajului consta in efecte locale (efectul sedativ asupra nevralgiilor, miagiilor, artralgiilor, efectul hiperemic si efectul resorbtiv), cat si in efecte generale, precum cresterea functiei circulatorii si a celei respiratorii, augmentarea metabolismului bazal si imbunatatirea starii generale a pacientului.

Efectele masajului sunt datorate prezentei exteroceptorilor cutanati si a proprioceptorilor din muschi, tendoane si ligamente, pe calea declansarii la nivelul sistemului nervos a reflexelor regionale si la distanta. Prin actiunea sa la nivelul zonelor de proiectie viscerala (Head), manevrele de masaj pot actiona pe cale reflexa in sensul ameliorarii functiei unui organ. Pe calea reflexelor neuovegetative, mai ales vasculare masajul poate influienta circulatia superficiala cat sip e cae profunda, declansand mecanisme vasculare. Masajul determina formarea unor produse metabolice care trec in circulatia generala actionanand la distanta (histamia, ce determina vazodilatatie, sau colina care stimuleaza peristaltismul abdominal). Efectul important al masajului este cel mechanic asupra lichidelor interstitiale realizand o actiune puternic rezorbtiva. Propietatiile fiziologice ale masajului clasic sunt efectul analgetic (local si superficial dar si la distanta si in profunzime prin activarea zonelor de reflectie Head), efectul decontracturant sau stimulant (masajul devine o tehnica de pregatire a altor proceduri sau o tehnica utila in scopuri terapeutice), efectul trofic prin activarea circulatiei arteriale si venolimfatice (crescand astfel metabolismul bazal si activand eliminarea deseurilor, atat prin accelerarea fluxului venolimfatic, cat si prin antrenatrea celulelor adipoase), actiune generala reflexa atat asupra aparatului circulator, cat si a celui respirator, actiune psihologica benefica cu inducerea starii generale de bine.

Mecanismele de actiune ale masajului sunt: excitarea receptorilor cutanati (ceea ce determina pe cale reflexa efecte locale, regionale si generale), activarea receptorilor vasculari (cu declansarea unor reflexe neuro-vegetative urmate de efecte locale, regionale si generale), eliberarea de metaboliti activi (cu efecte loco-regionale si la distanta), cat si efect mecanic si resorbtiv, pe cale directa.

Manevrele prezentate ale masajului classic au calitatea de pregati musculatura pentru programele de kinetoterapie care urmeaza (ducand la hiper sau hipotonie musculara, in functie de manevra utilizata si scopul sedativ sau excitant, urmarit).

Prin activarea circulatiei locale si locoregionale, masajul asigura si o incalzire tisulara regionala.

Prin excitarea receptorilor cutanati si prin activarea circulatorie locoregionala, masajul are si un puternic efect analgezic.

Prin actiunea mecanica propriu-zisa, masajul ajuta la combaterea aderentelor si a retracturilor, la scaderea edemelor, cu efect resorbtiv evident.

Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Netezirea prezinta drept principalele efecte fiziologice vasodilatatia (cu scaderea reflexa a vasoconstrictiei anterioare, stimularea reflexelor vazodilatatoare si stimularea reflexului axonal), scaderea sensibilitatii planurilor superficiale (prin stimularea receptorilor cutanati, obtinandu-se efectul sedativ), scaderea presiunii tisulare (prin stimularea venolimfatica), cresterea excitabilitatii musculare dupa o scadere initiala si prin inducerea relaxarii.
• Presiunile se executa in sensuri opuse in cerc complet iar efectele fiziologice sunt in functie de cele 2 tipuri de presiuni. Principalele efecte fiziologie ale presiunilor alunecate sunt: efectul sedativ, hipertermie locala, cresterea presiunii tisulare, ameliorarea raspunsului muscular la stimulare, cresterea excitabilitatii nervoase, vasodilatatie locala si activarea schimburilor intre sange si substratul tisular locoregional. Principalele efecte fiziologice ale presiunilor statice sunt cresterea circulatiei de intoarcere, efectul sedativ prin actiunea decongestionanta vasculara si stimulanta asupra terminatiilor nervoase, efect decontracturant-miorelaxant.
• Efectele fiziologice ale manevrei de framantare ale masajului clasic sunt dependente de profunzimea metodei. Framantarea profunda se adreseaza preponderent structurilor musculare, efectele fiind cel mecanic, de crestere a presiunii tisulare (prin vasodilatatia activa determinata de manevra), de crestere a circulatiei venolimfatice de intoarcere, ameliorarea troficitatii locoregionale (prin cresterea circulatiei arteriale si venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare cu echilibrarea concomitenta a tonusului muscular la grupe musculare comune, eliberarea substantelor necesare procesului contractil si inducerea unei stari generale de bine. Framantarea superficiala se adreseaza cu precadere pielii si tesutului subcutanat. Obiectivele manevrei se refera la eliminarea deseurilor metabolice si a celor aflate la nivelul celulelor adipoase, mobilizarea tisulara cu cresterea elasicitatii structurilor tisulare, cresterea rezistentei fibrei musculare, cresterea mobilitatii tisulare. Principalele efecte fiziologice sunt: augmentare circulatorie locoregionala (cu vasodilatatie si cresterea metobolismului in consecinta, eliminarea deseurilor metabolice si efect decongestiv de profunzime), modificarea consistentei substantei fundamentale (modificarea starii coloidale are loc prin eliminarea de enzime si coenzime, precum hialuronidaza, ca urmare a manevrei aplicate), efect analgezic (secundar detensionarii tisulare locoregionale), efect reflex visceral (ca urmare a antrenarii sistemului nervos vegetative), efect biotrofic cutanat.
• Frictiunile recunosc drept principale efecte fiziologice: vasodilatatia locala insotita de hiperemie de profunzime, efectul mecanic (ce conduce la dezagregarea sau fragmentarea produsilor patologici, precum fibrina, depozite de grasime si la actiunea fibrozanta cu asuplizare tisulara, inclusiv asuplizare musculotendinoasa), efectul nervos de echilibrare neurovegetativa si de antrenare a mecanismelor reflexe de profunzime) si efectul analgezic, calmant.
• Vibratiile (cu o frecventa de 5-10 vibratii/sec manual si de 40-50 vibratii/sec mecanic, cu o amplitudine de 1-3 mm) produc efecte calmante cand sunt aplicate pe zone plane si pe suprafete intinse si au efect stimulant daca se aplica punctat. De asemenea, pe masura ce scade frecventa, creste amplitudinea vibratiei, obtinandu-se efectul calmant, decontractutant-miorelaxant si cel de drenaj venolimfatic locoregional si activare a circulatiei arteriale. Principalele efecte fiziolpgice ale vibratiilor sunt reprezentate de: vasoconstrictia periferica, cresterea pe cale reflexa a tensiunii arteriale si scaderea frecventei cardiace, cresterea pe cale reflexa a secretiilor digestive, scaderea excitabilitatii sistemului nervos, motor si senzitiv, miorelaxare, sedare si calmare, inlaturare a senzatiei de oboseala, inclusive de destresare.
• Percutiile au rol stimulant, fiind contraindicate in cazul contracturilopr si spasticitatii musculare. Principalele efecte fiziologice ale percutiilor sunt reprezentate de: vasodilatatia cutanata si hipertermie locoregionala, cresterea excitabilitatii nervoase si a celei musculare prin scaderea cronaxiei si stimularea proprioceptorilor, cu cresterea in consecinta a tonusului muscular si efect prin actiune reflexa viscerala (pe calea activarii mecanismului nervos vegetativ).

Ca o concluzie, se poate spune faptul ca masajul are drept efecte principale: fie miorelaxarea, decontractura musculara si sedarea, fie efectul excitant, stimulator, tonicizant. Aceste efecte sunt obtinute pe cale directa sau pe calea reflexelor locoregionale sau la distanta.

Netezirea isi realizeaza efectul sedativ prin scaderea sensibilitatii planurilor superficiale si prin scaderea presiunii intratisulare. Presiunile, in special cele statice isi realizeaza efectul sedativ prin actiunea decongestiva, cat si prin mecanismul de compresie a terminatiilor nervoase intartisulare, cu efect miorelaxant-decontracturant secundar. Framantarea, in special cea superficiala isi datoreaza efectul sedativ, modificarii consistentei substantei fundamentale, cu efect analgezic secundar prin decompresiunea terminatiilor nervoase locoregionale. Frictiunile superficiale realizeaza un efect analgezic, sedativ si unul mecanic, prin mecanisme defibrozante, asuplizante si prin cel de intindere muschi-tendon. Vibratiile realizeaza efectul sedativ prin scaderea excitabilitatii motorii si sensitive cu efect decontracturant, miorelaxant, sedativ, de inlaturare a sindromului de oboseala.

La polul opus se afla efectele stimulatorii, excitante ale manevrelor de masaj clasic, deja prezentate. Netezirea isi datoreaza efectul excitant-tonifiant cand se executa in ritm accentuat, alert, ducand prin aceasta la cresterea excitabilitatii neuromusculare (dupa o scadere initiala). Presiunile, in special cele glisante, au efecte de stimulare prin cresterea presiunii intratisulare, facilitarea raspunsului muscular (scaderea cronaxiei), cresterea excitabilitatii nervoase (scade reobaza) si cresterea drenajului tisular cu accelerarea schimburilor si cresterea biotroficitatii. De mentionat un fapt important, si anume, netezirea si presiunile glisante pot fi utilizate drept manevre pregatitoare ale altor manevre ale masajului clasic sau terapeutic. Framantarea, in special cea profunda isi datoreaza efectul excitant-tonicizant faptului ca actioneaza direct pe masa musculara (ceea ce conduce la cresterea elasticitatii, rezistentei si mobilitatii fibrei musculare). De asemenea, conduce la cresterea presiunii intratisulare, la ameliorarea nutritiei (prin vasodilatatie arteriolara activa si cresterea circulatiei de intoarcere), la cresterea excitabilitatii musculare prin scaderea cronaxiei, la echilbrarea tonusului muscular, la eliberarea de substante necesare contractiei musculare (glicogen, acetilcolina). Percutiile exercita un efect excitant-tonicizant prin cresterea ecxitabilitatii musculare (scaderea cronaxiei si stimulare proprioceptiva) si prin cresterea tonusului muscular.

O serie de manevre actioneaza pe calea reflexelor, dupa cum se va arata in cele ce urmeaza. Framantarea superficiala actioneaza pe calea efectului visceral (participa sistemul nervos vegetativ asociat cu efectul reflex de decongestie profunda, soldat cu cresterea circulatiei si efectul analgesic datorat decompresiunii terminatiilor nervoase superficiale). Frictiunile actioneaza prin actiunea reflexa superficiala (pe puncte reflexogene) ce antreneaza mecanisme reflexe de profunzime si prin vasodilatatia locala ce conduce la cresterea tempersturii in profunzime. Vibratiile influenteaza pe calea mecanismelor reflexe tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si scade excitabilitatea sistemului nervos motor si senzitiv. Percutiile prezinta actiune reflexa visceral pe calea sistemului nervos vegetativ.

Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate.

Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elementele anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie.

Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv.

Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare.Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara.

Neuronul motor medular sau motoneuronul alfa este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente. Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii.

Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp.

Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor, de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici.

Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii.

Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata.

Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare.

Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic).

La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare.

La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate.

Mecanoterapia, scripetoterapia, arcuri, suspensoterapia, manipularile, tractiunile si elongatiile, hidrokinetoterapia

Mecanoterapia reprezinta un mod particular de gimnastica medicala care utilizeaza aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor. Aceste aparate pot fi actionate de forta musculara a pacientului sau de o forta exterioara (motoare, contragreutati, forta aplicata de catre kinetoterapeut) si permit scaderea si cresterea efortului muscular, in functie de situatie. Intr-o acceptiune mai larga, alti clinicieni au inclus in notiunea de mecanoterapie toate metodele care utilizeaza diferite instalatii si aparate mai simple sau mai complexe, precum, instalatiile de scripeti, arcurile, custile Rocher, mesele speciale de kinetoterapie, bicicletele ergometrice, patinele etc.

In fapt, istoric vorbind, mecanoterapia a utilizat aparate tip Zander, dupa numele medicului suedez care a introdus in practica de recuperare medicala primele aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor si care au fundamentat la timpul respectiv notiunea de mecanoterapie.

Scripetoterapia se poate realiza prin sistemul scripete greutate sau prin cel scripete reciproc.

Sistemul scripete greutate faciliteaza manipularea unor greutati, avand si avantajul de a modifica directia unei forte, fara vreo schimbare a marimii acestei forte. Acest sistem realizeaza rezistenta unei miscari printr-o greutate aplicata la capatul unei corzi reflectate peste un scripete si prinsa la celalalt capat de segmentul in miscare. Sistemul permite prin acelasi montaj, dar cu miscarea efectuata in sensul opus, facilitarea acestei miscari, pana la realizarea miscarii pasive. Sistemul scripete greutate este des utilizat in special in exercitiile kinetice ale membrelor. O caracteristica a acestui sistem este faptul ca el permite sa se mentina aceeasi forta pentru o greutate/rezistenta data, pe tot parcursul miscarii, spre deosebire de montajele cu arcuri sau cu elastice. Montajele scripetoterapiei sunt extrem de variate si ele se realizeaza adaptat, pentru fiecare pacient in parte. In practica se folosesc si scripeti mobili, cu scopul de a usura ridicarea greutatilor.

Sistemul scripete reciproc permite efectuarea unor miscari autopasive, in special ale membrului superior. Cu ajutorul membrului sanatos (care reprezinta bratul fortei), pacientul tractioneaza coarda scripetelui, care este prinsa la celalat capat de segmentul ce urmeaza a fi mobilizat pasiv (bratul rezistentei). Mobilizarea poate fi autopasiva simetrica (montajul realizeaza miscarea ambelor membre, sanatos si bolnav in acelasi sens) si autopasiva asimetrica (montajul realizeaza miscarile celor doua membre in sensuri opuse).

Sistemul Guthrie Smith utilizeaza arcurile, resorturile, benzile si cordoanele elastice drept rezistenta sau ca forta de tractiune in cadrul programelor kinetice se reeducare functionala musculoarticulara. Sistemul se bazeaza pe faptul ca un corp elastic, sub influenta unei forte externe, isi modifica forma, pentru a reveni la cea initiala odata cu incetarea solicitarii. Gradul de deformare este proportional cu cheltuiala energetica ce a stat la baza deformarii. Daca se depaseste o anumita limita a cheltuielii energetice, arcurile se pot deforma ireversibil. Drept urmare, arcurile utilizate in acest sistem sunt etalonate sa realizeze intinderi pana la o anumita lungime, evitand deformarea lui ireversibila.Varianta de utilizare a acestui sistem o constituie tractiunea arcului pentru decoaptari articulare.

Suspensoterapia reprezinta o metoda kinetologica cu reguli de utilizare prestabilite, cu principii mecanice si fiziologice, cat si cu aplicatii terapeutice probate. Suspensoterapia reuseste sa scoata corpul sau un segment al acestuia de sub influenta gravitatiei. Exista mai multe tipuri de suspendare: suspendarea pendulara sau verticala, suspendarea axiala si suspendarea excentrica. Sub aspect mecanic, plasarea punctului de acrosaj al cordonului de suspendare in raport cu pivotul articular are mare importanta pentru fortele care se stabilesc, putandu-se obtine astfel, decontractura musculara, coaptare sau decoaptare articulara. Principiile mecanice au rasunet asupra programului kinetoterapeutic ce va fi stabilit. Suspendarea unui membru scoate din activitate musculatura centurii respective, permitand actiuni exclusiv de mobilizare activa analitica pe articulatia dorita, cu consum energetic redus. Alegerea tipului de suspendare permite obtinerea unor mai mari amplitudini de miscare. Din suspendare se poate realiza un testing muscular real. Suspendarea membrelor superioare este o metoda auxiliara foarte importanta in terapia ocupationala.

Manipularile coloanei vertebrale si ale membrelor in scop terapeutic au fost utilizate si grupate sub forma unei metode cu tehnica si indicatii exacte, numita metoda osteopatica. Recent, acesta metoda este simplificata si i se adauga chiropractica sau chiropraxia. In practica kinetologica, manipularile verebrale, cat si cele ale articulatiilor periferice, beneficiaza de tehnici de lucru bine puse la punct.

Manipularea reprezinta o mobilizare fortata care deplaseaza elementele unei articulatii peste limita lor obisnuita si voluntara de miscare, pana la limita jocului anatomic posibil, fara sa depaseasca aceasta limita anatomica. Notiunile de manipulare si mobilizare nu sunt sinonime.

Manipularea este considerata un gest precis, ce necesita un diagnostic corect, presupune lipsa durerii la executie si se supune regulii miscarii contrare, avand in vedere faptul ca se utilizeaza directia de mobilizare in sensul opus directiei blocate si dureroase.

Manipularea trebuie sa fie precedata de testarea tuturor directiilor de miscare ale segmentului vertebral interesat. In concordanta cu principiile de nondoloritate si miscare contrata ale manipularii, nu se va manipula un segment care are toate directiile de miscare blocate si dureroase.

Specialistii in domeniu au imaginat o schema, precum o stea cu 6 brate, reprezentand directiile de miscare ale coloanei. Se va nota gradul de limitare al miscarii sau intensitatea durerii pe fiecare directie de miscare. Manipularea se va executa pe directiile care nu sunt notate, deoarece cele notate reprezinta contraindicatii ale manipularii pe directia respectiva. De obicei, trebuie sa existe cel putin trei directii de miscare libere, pentru ca manipularea sa aiba toate sansele de reusita.

Manipularile articulatiilor membrelor sunt mai putin spectaculoase si importante in comparatie cu cele ale rahisului. Manipularea membrelor se bazeaza pe ideea conform careia miscarile care nu se pot executa activ, pot fi totusi realizate sub aspect fiziologic. Miscarile se blocheaza ca urmare a unor suferinte articulare sau datorita contracturii si/sau retracturii musculare periarticulare. Articulatiile interesate pot fi: interfalangienele, metacarpofalangienele, metatarsofalangienele, articulatia pumnului, genunchii, coatele erc. Miscarile care pot fi realizate pasiv din articulatii sunt: cele de lateralitate, de rotatie, de alunecare antero-posterioara, de decopatare.

Tractiunile vertebrale sau elongatiile constau intr-o tractiune in ax a diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele. Studiile de specialitate au demonstrat faptul ca tractiunea exercitata cu forte corespunzatoare, conduce la distantari intervertebrale. In acel moment se produce vid intratisular. Tractiunea se executa cu diferite aparate, dispozitive sau instalatii. Ameliorarile obtinute chiar la aplicarea unor forte mai mici sunt datorate probabil, intinderilor tesuturilor musculotendinoase.

Tractiunea vertebrala necesita supravegherea continua a pacientilor pe parcursul sedintelor pentru a identifica aparitia oricarui fenomen nedorit, precum: paresteziile, durerile, ametelile, senzatia de lipotimie, hipoesteziile etc.

Hidrokinetoterapia sau hidrokinetologia reprezinta metoda executarii exercitiilor fizice/kinetice in apa. Cele doua modalitati de executie ale hidrokinetoterapiei sunt cea partiala (imersia unui singur membru sau segment de membru) si cea generala (imersia intregului corp in bazin).

Hidrokinetoterapia partiala este utilizata aproape in exclusivitate pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active.

Utilizarea kinetoterapiei in apa este fundamentata de fenomenul de plutire a corpului sau de descarcare de greutate a corpului (principiul lui Arhimede) si pe rezistenta opusa de apa pe anumite directii de miscare.

Avantajele acestei metode constau in: solicitarea unei forte musculare reduse in vederea mobilizarii articulare, cresterea capacitatii de relaxare musculara pentru postura ortostatica si mers, scaderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraarticulare, rezistenta opusa miscarii poate fi reglata prin utilizarea flotoarelor.

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala reprezinta un complex de metode de o mare variabilitate care isi mentin individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor folosite.

Initial, a fost utilizat termenul de ergoterapie, cu referire la o metoda de kinetoterapie pentru diferite tulburari fizice sau mentale. Aceasta metoda folosea exercitii si procedee fizice din diferite activitati umane obisnuite, precum cele de munca, de divertisment etc. Ulterior, termenul a fost preluat de alti autori dar a fost inlocuit cu cel de terapie ocupationala. Principalul scop este acela al refacerii mobilitatii, sub aspectul de amplitudine articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare a miscarilor si abilitate. In numeroase tari terapia ocupationala a devenit o specialitate de sine statatoare.

Exista doua aspecte ale ergoterapiei: ergoterapia specifica (ce urmareste selectarea unor activitati cu maximum de adresabilitate, solicitare si adaptabilitate in ceea ce priveste deficitul functional al pacientului) si ergoterapia globala, nespecifica sau ocupationala (nu se adreseaza deficitului functional ci restului organismului sau unor modificari complementare, compensatorii).

Prescrierea ergoterapiei necesita o analiza exacta a deficitului functional sau a handicapului prezentat de pacient (diagnostic clinic si functional, bilant psihologic, social si profesional), precum si recunoasterea celor mai indicate activitati ergoterapeutice.

Alegerea unei anumite ocupatii se va face dupa urmatoarele principii: ocupatia sa fie una obisnuita si cunoscuta, aleasa dintre meseriile de baza, clasice, poate chiar profesia pacientului, ocupatia sa fie usor de inteles sau de invatat si executat, sa fie utila, sa fie variata spre a se evita monotonia, sa solicite un efort progresiv, sa fie liber acceptata si agreata de catre pacient, sa fie executata in comun cu alti pacienti si sa fie supravegheta in permanenta de catre specialistul ergoterapeut.

Laserterapia

Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o "emisie stimulata de radiatie luminoasa amplificata", mai exact, "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe.

Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica.

In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta. Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW.

In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi: analgezia, miorelaxarea, decontracura musculara, efectul entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, biostimulare tisulara si a proceselor biologice, efect vasodilatator.

Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine).

Biofeedback-ul

Biofeedbackul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul respectiv, trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curentul larg al biofeedback-ului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin E.M.G. (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitati motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare, biofeedback-ul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentu leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic.

Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntar sa schimbe semnalele spre un anumit scop.

Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice, se ajunge la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spasticitate, datorata leziunilor cerebrale.

In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograma sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles.

Tehnica de biofeedback pozitional (position biofeedback) este indicata cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement biofeedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului).

Biofeedback-ul de presiune sau forta se refera la monotorizarea fortei, care poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau mersului simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar, monitorizarea incarcarii membrului este un potential instrument evaluativ menita sa analizeze mersul.

Biofeedback-ul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrument important al fiziologilor clinicieni.

Biofeedback-ul presiunii sanguine. Acet biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii.

Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta.

Biofeedback respirator sau alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti.

Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET

Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata.

Modul de actiune al electroanalgeziei este explicat prin urmatoarele:

• Senzatia de furnicatura placuta indusa de stimulii electrici este in masura sa inhibe senzatia dureroasa si sa ridice pragul durerii induse (analgezia este produsa prin diminuarea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informatia dureroasa si prin desensibilizarea receptorului la stimularea cu curenti electrici de inalta frecventa si joasa intensitate),
• Eliberarea de endorfine si de alte substante neuro-opioide similare, prin stimularea cu curent de joasa frecventa si de inalta intensitate.

Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie prin TENS-conventional poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor de joasa frecventa.

In aceasta idee, modul sau mecanismul de actiune va fi prezentat in cele ce urmeaza.

Receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. Fibrele sau caile sensibilitatii somatice ajung la maduva spinarii pe calea radacinii posterioare. Axonii neuronilor senzitivi din maduva spinarii (din ganglionul spinal) fac sinapsa cu neuronii de releu localizati in substanta cenusie a cornului posterior medular. De retinut faptul ca nociceptorii cutanati (extero si mecanoceptori) au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior medular. Axonii neuronilor medulari se proiecteaza la randul lor la diferite nivele ale encefalului, alcatuind caile durerii. Ulterior, dupa ce acestia mai fac o statie la nivelul subcortical (conducere subcorticala a durerii), proiecteaza informatiile continute la nivelul cortexului cerebral. Pentru intelegerea si explicarea actiunii analgezice a stimulilor electrici au fost emise o serie de ipoteze. S-a ajuns la teoria efectului de acoperire. Aceasta consta in interventia la nivelul cailor de conducere a durerii cu alti excitanti (electrici, in cazul de fata), prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor care nu receptioneaza durerea, ceea ce are drept efect inhibarea perceptiei dureroase la nivelurile supramedulare (prin excitarea altei cai afrente). Acest mecanism explica insa ridicarea pragului dureros la nivel supramedular. Teoriile actuale au facut apel la cunoasterea faptului ca maduva constituie un adevarat releu in perceptia durerii (informatiile ajung si pe cale ascendenta dar si de la formatiunile nervoase superioare, deci pe cai descendente). Numeroasele studii clinice au ajuns la concluzia ca durerea reprezinta rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dacat rezultatul unor procese de stimulare propriu-zisa. Apare astfel teoria controlului de poarta, propusa de Melzak si Wall care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica pe un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular. Explicatia este ca stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, nespecifice pentru durere, ce conduc informatii tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular (corn posterior, interneuronii inhibitori) un camp electric negativ care scade activarea sistemului de conducere prin caile ascendente, inchizand astfel poarta sau activand bariera de control pentru transiterea informatiilor nociceptive care sosesc prin fibrele lent conducatoare. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral. Daca insa sunt stimulate periferic fibrele specifice pentru durere (cele lent conducatoare) si informatiile transmise devin dominante prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se va deschide poarta de control prin contrareactie pozitiva la campul electric care fusese negativ. Acest fenomen se numeste facilitare presinaptica si va permite transmisia si perceptia durerii la nivel cortical. Anumiti autori afirma si existenta altor mecanisme inhibitorii situate supraspinal care se exercita descendent, asupra maduvei spinarii. Aceste mecanisme centrifuge de inhibitie a transmiterii si perceperii durerii au fost confirmate prin analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale supramedulare. Ele sunt considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi nivele, urmate de producerea/eliberarea de encefaline cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii.

Analgezia produsa prin electrostimulare a explicat mecanismele de actiune a unor metode de electroterapie conventionala, precum: curentii diadinamici, curentii Trabert, curentii stohastici (toti acesti curenti fiind de joasa frecventa). Pornind de la cele cunoscute, s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie, precum: electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati/percutanat (controlul durerii acute), electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru controlul durerii cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater (stimulare antidromica),stimularea nervoasa electrica transcutanata, TENS sau SNET, in vederea controlului sindroamelor dureroase acute sau cronice, electropunctura permite stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru fibrele nervoase care transmit nociceptia.

In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS dupa denumirea internationala, constituia o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine.

Zonele optime pentru electrostimulare in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului stimulant la nivelul zonei dureroase, astfel incat sa se obtina o parestezie bine perceputa in zona. Aplicarea electrodului se realizeaza dupa ce au fost determinate nivelele medulare si radacinile spinale corelate cu zonele dureroase sau dupa ce s-a realizat corespondenta punctelor dureroase cutanate la presiune, numite puncte trigger, care, in mare parte, corespund punctelor de acupunctura. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Acest tip de electrostimulare este numit si de tip electroacupunctura. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte, deoarece punctul trigger respectiv reprezinta un focar de hipersensibilitate intr-un tesut care, atunci cand este comprimat, devine dureros si daca este suficient de sensibil, poate da nastere unei dureri reflectate sau poate da nastere unor fenomene percepute drept alterari proprioceptive. Printre principalele sindroame dureroase caracterizate prin prezenta durerii in diferite zone sau puncte trigger, sunt de mentionat: periartrita scapulohumerala, unele forme de cervocobrahialgii, lombosciatopatiile, cefaleeea musculotensiva, sindromul picioarelor obosite, cicatricile dureroase, patologie numeroasa din domeniul medicinii sportive.

Se poate constata cu usurinta faptul ca TENS-ul conventional prezinta o frecventa joasa si o intensitate joasa, durata scurta de stimulare este relativ scurta, fibrele stimulate sunt cele groase, mielinice, locul actiunii fiind situat la zona medulara segmentara, mecanismul fiind cel al controlului portii (gate-control medular) la nivel medular, analgezia nefiind reversibila medicamentos. TENS-ul tip electroacupunctura prezinta frecventa joasa, intensitatea curentului de stimulare este inalta, durata este lunga, fibrele stimulate sunt cele motorii, locul actiunii este zone superioara, cerebrala iar mecanismul de actiune se realizeaza prin producerea de endorfine sau de opiacee endogene., analgezia fiind reversibila medicamentos.

Pe durata stimularii, pacientul va resimti o varietate a senzatiei de furnicatura pana la vibratie, deja descrisa, raportat la caracteristicile TENS-ului aplicat (conventional sau tip acupunctura/electropunctura).

Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare.

Acupunctura, electropunctura, presopunctura, punctele trigger

Acupunctura face parte din medicina traditionala (chineza) care se axeaza pe o serie de principii de baza. Medicina traditionala chineza isi are originea intr-o conceptie proprie despre lume, subordonata gandirii TAO. Conform acestei gandiri, Universul este un tot format din materie si energie, stapanit de doua forte antagoniste si complementare, numite INN si IANG. Aceste forte mentin echilibrul Universului si se regasesc in proportii diferite in toate fenomenele si lucrurile. Tot ce exista in Univers inseamna deci energie, care este indisociabila materiei.

Energiile care circula neintrerupt prin corpul uman provin din cosmos si de pe Pamant, din aer si alimente. Energiile prezinta o bipolaritate si circula prin organism in mod ciclic, patrunzand prin talpi si urcand spre cap, ca apoi sa coboare din nou. Orice dereglare in scurgerea acestor energii inseamna boala iar incetarea definitiva a scurgerii inseamna moarte. Pentru evitarea imbolnavirilor si a imbatranirii precoce, medicina traditionala recomanda, alaturi de acupunctura, masaje, gimnastica si alimentatie energetica.

Prin corpul omenesc sanatos energiile circula in mod armonios, cu mare regularitate, prin niste canale numite meridiane. Meridianele prin care circula energia de nutritie sunt in numar de 24, cate 12 pentru fiecare jumatate de corp, numindu-se meridiane principale. Fiecare meridian are un traseu intern, prin intermediul caruia se afla in legatura directa cu organul pe care il deserveste si unul extern, cu sediul in piele. Fiecare meridian poarta numele organului cu care se afla in legatura energetica. Pe langa aceste meridiane principale, in organism se mai afla si meridianele secundare (de ex. meridianele curioase si cele musculotendinoase). Dintre acestea, meridianele musculotendinoase se afla deasupra pielii, exact pe traseul meridianelor principale care, dupa cum aratam, se afla in piele. Pe meridianele descrise se gasesc anumite puncte care, stimulate prin intepatura de ac sau prin masaj, pot ameliora anumite boli. De-a lungul timpului, chinezii au remarcat ca, de cate ori se imbolnavea cineva, anumite puncte de pe piele deveneau dureroase. Unind punctele ei au obtinut traseele externe ale meridianelor principale, pe parcurs descoperindu-le si pe cele secundare. Acupunctura a fost practicata de medici vraci care atinsesera performanta de a percepe fluxul energetic emis de punctele active cu ajutorul varfului degetelor de la mana plimbata pe piele, precum o antena de detectie.

Fiecare meridian are un numar fix de puncte situate in mici depresiuni ale pielii, prezente inca de la nastere si persistand toata viata. Cele mai importante puncte din punct de vedere terapeutic sunt la nivelul extremitatilor membrelor, sub coate si sub genunchi. Pe piele se mai gasesc inca 400 de puncte numite extrameridiane, dintre care mai bine de jumatate se afla la nivelul pavilionului urechii, utilizate pentru acupunctura. Suprafata unui punct nu depaseste 4 mm² iar in profunzime are un orificiu prin care intra in piele vasele si nervii. O serie de cercetatori au demonstrat faptul ca punctele de acupunctura au proprietati electrice, printre care o rezistenta electrica scazuta, ce poate fi detectata cu aparate specializate. Punctele pot fi stimulate prin introducerea acului, prin masaj, prin moxa, prin aplicarea curentului electric special, a razelor laser, a campurilor magnetice, a vibratiilor sonore, prin injectarea de diverse substante.

Dupa cum aratam, organele sunt proiectate pe piele printr-o linie imaginara numita meridian sau sub forma unui punct situat pe acest meridian. Existenta unor zone dureroase, proiectate pe piele, cu ocazia imbolnavirii unor organe este confirmata si de medicina occidentala, denumita si medicina materiei. Este meritul neurofiziologului englez Head, de a stabili pe piele anumite zone, care ii poarta numele si care devin dureroase in caz de boala. Fiecarui organ bolnav ii corespunde o anumita zona dureroasa. Alti cercetatori au masat aceste zone dureroase descoperind ca suferinta algica a organului respectiv s-a ameliorat. Asa s-a nascut masajul reflex, prin care se actioneaza la distanta, prin stimularea anumitor zone, asupra organului bolnav. Teoria reflectarii organelor pe anumite segmente de corp a condus la nasterea microacupuncturii. Folosindu-ne de proprietatea punctelor de pe piele de a deveni sensibile in caz de imbolnavire, putem chiar diagnostica organul aflat in suferinta. Stimularea anumitor puncte de pe unele segmentepoate fi facuta cu ajutorul masajului, executat cu varfurile degetelor.

Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman.

Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare.

Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura.

Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece, in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate.

Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche.

Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet.

Domenii de patologie, inclusiv cea dentara si oro-maxilofaciala.

Indicatiile aplicatiei agentilor fizicali asupra organismului uman se realizeaza in deplina concordanta cu modul de actiune si cu efectele urmarite.

Termoterapia

Termoterapia isi regaseste domeniile de aplicatie in stransa legatura cu reactia organismului la aplicarea factorului termic (cald-rece). Reactia organismului este caracterizata prin reactia locoregionala dermovasculara, cat si prin reactia generala asupra aparatelor si sistemelor (modificarea frecventei cardiace, a frecventei respiratiilor si intensitatea reactiei subiective a pacientului) la aplicarea stimulului.

Reactia locoregionala dermovasculara reprezinta modificarea circulatiei superficiale la aplicarea locala a factorului termic si se realizeaza pe calea reflexelor locale, fara a antrena modificari ale temperaturii centrale.

La aplicarea de rece se produce vasoconstrictie locala pentru o durata de 1-2 minute,

insotita de paloarea tegumentului, urmate de hiperemia de tip activ obtinuta prin

vasodilatatie arteriolara, capilara si venulara. Ulterior, se instaleaza hiperemia de tip

pasiv, caracterizata prin vasodilatatie capilara cu staza sanguina si prin vasoconstrictie

venulara si arteriolara, culoarea tegumentului devenind treptat, violacee.

La aplicarea de cald se produce vasoconstrictie de scurta durata, 10-20 secunde, urmata

de faza de hiperemie activa cu o durata de n x 10 secunde si de faza finala, caracterizata

prin hiperemie pasiva, cu vasodilatatie capilara si venulara. Prezenta si intensitatea

reactiei dermovasculare se afla in legatura cu: intensitatea factorului termic aplicat,

echilibrul caloric initial al organismului si de conductibilitatea termica a tegumentului,

durata aplicatiei si capacitatea de acomodare a organismului.

Reactia dermovasculara este o reactie circulatorie locala, drept raspuns la aplicarea agentului termic. Ea poate fi insotita de reactii asemanatoare la nivelul circulatiei generale (tegumentare si mucoase), numite reactii consensuale dar de intensitate mai redusa, cat si la nivelul vaselor din profunzime, de la nivelul organelor interne si mai putin la nivel cerebral, precum si de reactii inverse fata de cele aratate, la nivelul vaselor hepatice.

Reactia generala a factorului termic asupra aparatelor si sistemelor organismului uman este prezentata in continuare:

• Efectul relaxant al caldurii asupra sistemului nervos central, recele determinand un efect excitant. Prin proceduri alternante se poate creste excitabilitatea sistemului nervos central.
• Efectul analgezic prin interferarea transmisiei excitatiei dureroase.
• Scaderea excitabilitatii pana la anestezie si reducerea sensibilitatii receptorilor de intindere din muschi si tendoane prin aplicarea locoregionala de rece.
• Cresterea tonusului simpatic la aplicarea de rece si cresterea celui parasimpatic la aplicatia de cald.
• Mobilizarea depozitelor de sange cu cresterea debitului si a vitezei de circulatie a sangelui, cresterea debitului cardiac si a muncii cordului, scaderea rezistentei vasculare periferice cu scaderea tensiunii arteriale sistolice si diastolice la aplicarea de cald.
• Vasoconstrictie periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice, scaderea debitului circulator periferic si a vitezei de circulatie a sangelui, scaderea debitului cardiac si cresterea muncii inimii la aplicatia de rece.
• Cresterea numarului de hematii si de leucocite prin mobilizarea reflexa din depozite, modificarea ph-ului sanguin spre acidoza (procesul de termogeneza) la aplicatia de rece, fenomenele fiind inverse la aplicatia de cald.
• Cresterea frecventei respiratorii la temperaturi crescute si scaderea ei, cu respiratii ample, la aplicatia de rece, sub18-28C.
• Cresterea randamentului muscular la aplicatiile de rece si de cald de scurta durata, contractii tonico-clonice la aplicatiile de rece de lunga durata si scaderea tonusului muscular si a performantelor musculare asteptate, la aplicatiile de cald de lunga durata.
• Cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv la aplicatiile de cald si invers, la aplicatiile de rece.
• Cresterea catabolismului glucidic si lipidic la aplicatiile de cald si stimulare anabolica la aplicatiile de rece.
• Activarea glandelor endocrine la aplicatiile alternante.
• Reactie dermovasculara variabila (vezi ante)
• Amplificarea reactiei inflamatorii mediata de prostaglandine, cu scaderea inflamatiei acute exudative la aplicatiile de rece.
• Ameliorarea procesului inflamator proliferativ cronic ca urmare a aplicatiei de caldura blanda.
• Amplificarea procedului inflamator acut exudativ la aplicatiile hiperterme.
• Modularea adaptabilitatii organismului la aplicatiile generale de cald (peste 25C).

Pornind de la reactia dermovasculara locoregionala, cat si de la cea generala, asupra organismului, efectele aplicatiilor locale de caldura sunt urmatoarele:

• Acumularea de energie calorica la nivelul tegumentului si a tesutului celular subcutanat.
• Modificari circulatorii locale, la distanta si in profunzime.
• Amplificarea proceselor metabolice locale.
• Diminuarea proceselor inflamatorii locale.
• Efectul analgezic.
• Stimularea procesului de termoreglare periferica.

Efectele aplicatiilor generale de caldura sunt:

• Modularea functionala a principalelor aparate si sisteme.
• Vasodilatatie generalizata in teritoriul periferic.
• Raspuns vascular de profunzime pe calea reactiilor reflexe si a stimularii termogenezei.

Desi exista si unele exceptii, aplicatiile termice bazate pe caldura conduc, dupa cum am aratat, la analgezie, hiperemie, hipertermie locala si sistemica, scaderea tonusului muscular. In consecinta, indicatiile generale ale aplicatiilor de caldura sunt urmatoarele:

• Sindromul algic.
• Spasmul si contractura musculara.
• Mialgia tensionala.
• Producerea hiperemiei.
• Accelerarea proceselor metabolice.
• Resorbtia hematoamelor.
• Bursitele, tenosinovitele.
• Fibrozita, fibromialgia.
• Tromboflebita superficiala.
• Inducerea vasodilatatiei pe cale reflexa.
• Bolile de colagen vasculare.

Principalele contraindicatii si precautii ale aplicatiilor de cald deriva din toate cele prezentate si sunt:

• Inflamatia acuta, traumatismul si hemoragia.
• Tulburari ale mecanismelor de coagulare si sangerare.
• Tulburarile de sensibilitate.
• Incapacitatea de a reactiona, raspunde si comunica fata de durere.
• Reglare termica scazuta
• Neoplazia.
• Edemul, ischemia.
• Tegumentele atrofice.
• Cicatrici tegumentare.

La polul opus, indicatiile generale ale aplicatiei locale de rece sunt urmatoarele:

• Traumatismul musculoscheletal acut; edemul, hemoragia, analgezia.
• Sindromul algic.
• Spasmul muscular
• Spasticitatea.
• Metoda adjuvanta in reeducarea musculara.
• Scaderea activitatii metabolice locale si sistemice.

Principalele contraindicatii si precautii in ceea ce priveste aplicatiile de rece sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Ischemia.
• Intoleranta le rece.
• Boala sau fenomenul Raynaud.
• Raspuns presional sever la rece.
• Alergia la rece.
• Tulburarile de sensibilitate.

Toate aspectele prezentate ne permit sa definim domeniile de patologie care beneficiaza de termoterapie (agentul terapetic fiind cel termic, cald-rece), precum si contraindicatiile si precautiile in legatura cu acest tip de terapie.

Electroterapia

Domeniile de patologie in care este indicata electroterapia se afla in legatura cu reactia organismului la aplicarea stimulului electric. Aceasta este caracterizata prin efectele sau actiunea curentului electric asupra fibrelor nervoase senzitive, asupra celor nervoase motorii si vegetative vasomotorii, asupra sistemului nervos central si neurovegetativ si asupra sistemului circulator.

Actiunea curentului galvanic asupra organismului conduce la o serie de efecte terapeutice, ce vor conditiona si indicatiile sau domeniile de patologie in care isi gaseste utilitatea, si anume:

• Efectul analgezic sau antialgic, datorat scaderii excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv (anod) si resorbtiei metabolitilor din procesele inflamatorii.
• Stimularea neuromusculara la nivelul electrodului negativ (catod).
• Reglarea modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos central, in functie de modul de aplicatie (ascendent sau descendent).
• Reglarea nespecifica a sistemului neurovegetativ.
• Efectul biotrofic prin imbunatatirea irigatiei locoregionale si drenarea lichidelor stagnante intratisular (edeme, sufuziuni, exudate etc).
• Efectul vasodilatator datorat hiperemiei reactive de la nivelul circulatiei superficiale si de profunzime.

Galvanizarea aplicata in scop terapeutic constituie o procedura des folosita in electroterapie si, implicit in fizioterapie, datorita multiplelor sale efecte: analgezic, sedativ, vasomotor, biotrofic, de stimulare a excitabilitatii musculare (in anumite conditii de aplicare). Galvanizarea pote fi utilizata in orice faza evolutiva a afectiunilor care se inscriu in domeniile de patologie in care poate fi indicata si aplicata.

Principalele indicatii ale galvanoterapiei sunt:

• Afectiuni ale sistemului nervos, precum:

Ø      Neuropatii periferice tip nevralgii si nevrite (de nerv sciatic, neuropatie si plexulopatie cervicobrahiala, nevralgie intercostala, nevralgie trigeminala, nevralgii dentare, nevralgia occipitala Arnold, meralgia parestezica, lombocruralgie etc),

Ø      Pareze, paralizii (paralizia flasca a membrelor, pareze faciale, pareze sfincteriene, pareza detrusorului vezical etc),

• Afectiuni ale organelor de simt (otoscleroze, conjunctivite, irite, sclerite, ulcere corneene, herpes cornean, etc),
• Sindroame astenonevrotice de suprasolicitare, distonii neurovegetative,
• Distonii neurocirculatorii (angioneuropatii, algoneurodistrofia).
• Afectiuni ale aparatului locomotor, precum:

Ø      Boala reumatica cronica degenerativa si inflamatorie, reumatism abarticular (mialgii, neuromialgii, periartite-periartroze, tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, artroze-artrite cu diferite localizari, poliartrita reumatiode, spondilita ankilozanta etc),

Ø      Sechele posttraumatice.

Ø      Afectiuni ale aparatului cardiovascular, si anume:

Ø      Tulburari circulatorii periferice (sindromul Raynaud, acrocianoza, degeraturile, arteriopatia aterosclerotica obliteranta din primele doua stadii),

Ø      Flebitele in faza subacuta si cronica,

Ø      Tulburari vasomotorii din teritoriul circulatiei cerebrale,

Ø      Boala hipertensiva din stadiul neurogen.

• Afectiuni dermatologice (acnee, cicatrici cheloide hipertrofice, eczeme, epidermofitie, erizipel cronic, fistule tegumentare, furunculoza, hematoame tegumentare superficiale, hipertricoza, slerodermie, seboree accentuata, ulcere atone etc).

Contraindicatiile galvanoterapiei se refera la afectiuni care nu permit aplicarea electrozilor pe tegument, precum solutiile de continuitate, supuratiile, unele manifestari cutanate ale bolilor alergice, eczeme, tuberculoza cutanata, neoplasmul cutanat.

Actiunea, indicatiile si domeniile terapeutice ale curentilor de joasa frecventa se afla in directa legatura cu modul lor de actiune, deja prezentat.

Principalele indicatii ale aplicarii curentilor dreptunghiulari, modulati, neofaradici, decurg din efectele excitomotorii ale acestora si sunt reprezentate de atoniile si atrofiile musculare normoinervate, de diferite cauze.

Atrofia musculara de inactivitate prin imobilizari prelungite la pat, hipotonii-hipotrofii musculare prin suferinte ale unor articulatii de vecinatate, musculatura slabita a spatelui din cadrul scoliozelor si cifozelor incipiente, piciorul plat prin prabusirea boltilor plantare, prevenirea aderentelor intermusculare, intramusculare si peritendinoase. Prin aceasta electrogimnastica se pot obtine si efecte relaxante asupra musculaturii cu contracturi reflexe ce apar in vecinatatea articulatiilor aflate in suferinta.

Ca indicatii derivate din efectele analgetice, vasomotorii si biotrofice ale acestor curenti, se pot mentiona unele neuropatii (nevralgii, nevrite), statusul posttraumatic (contuzie, entorse), tulburarile de sensibilitate cutanata, profilaxia trombozelor si a emboliilor din starile postoperatorii si postpartum, din tulburarile circulatiei de intoarcere venoasa si limfatica si ca tratament al edemelor de insotire.

Contraindicatiile aplicarii curentilor dreptunghiulari, de electrostimulare sunt paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura partial sau total denervata.

Indicatiile aplicatiei curentilor de joasa frecventa exponentiali sunt reprezentate de electrostimularea selectiva a musculaturii total denervate, dupa efectuarea electrodiagnosticului (diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare).

Indicatiile terapiei musculaturii spastice sunt prezentate in cele ce urmeaza (se utilizeaza curenti dreptunghiulari, aplicati prin doua circuite de excitatie, decalate in timp):

• Spasticitatea in pareze-paralizii de origine cerebrala (in special infantila), spasticitatea consecutiva traumatismelor postpartum (fara atetoza),
• Spasticitatea din leziunile traumatice cerebrale si medulare, cu exceptia paraplegiilor spastice,
• Parezele spastice din cadrul sclerozei in placi,
• Hemipareze spastice post AVC, cu redori articulare dureroase si persistente,
• Parkinson.

Principalele contraindicatii cunoscute ale electroterapiei musculaturii spastice sunt scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza avansata.

Stimularea electrica a musculaturii netede se poate realiza prin aplicarea impulsurilor exponentiale iar principalele indicatii ale procedurii, sunt: constipatia cronica atonica, atonia vezicala postoperatorie, contractiile uterine primare slabe la nastere.

Principalele metode analgetice conventionale din domeniul curentilor de joasa frecventa utilizeaza curentii diadinamici, Trabert, stohastici si metoda de stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS). Efectele si implicit, domeniile de patologie in care se indica aplicatia curentilor diadinamici sunt prezentate in continuare:

Efectele analgezice, hiperemiante-biotrofice, dinamogene sunt datorate nivelului intensitatii, formei curentului diadinamic utilizat si modalitatii de aplicare a electrozilor.

• Curentul MF (monofazat fix) are efect excitator, crescand tonusul muscular, cat si efect vasoconstrictor,
• Curentul DF (difazat fix) are efectul analgezic maxim, imbunatateste circulatia arteriala prin hipertonie simpatica,
• PS (perioada scurta) are efect excitator, actionand ca un masaj intens de profunzime si prin componenta sa vasoconstrictoare avand efect resorbtiv, util in sufuziunile si hematoamele posttraumatice, in edemele cu tulburari trofice din stazele circulatorii periferice, producand si analgezie secundara,
• PL (perioada lunga) prezinta un efect analgezic si miorelaxant puternic, de asemenea, efect decongestiv, fiind de preferat in starile dureroase accentuate si persistente,
• RS (ritm sincopat) are cel mai pronuntat caracter excitomotor, realizand electrogimnastica musculara, fiind indicat in atoniile musculare nomoinervate, postoperatorii.

Indicatiile curentilor diadinamici sunt:

• Afectiunile aparatului locomotor:

Ø      Status posttraumatic (cu exceptia fracturilor, rupturilor ligamentare sau meniscale), contuzii, entorse, luxatii recente, intinderi musculare, redori articulare,

Ø      Boala reumatismala cronica degenerativa sau inflamatoare: artroze reactivate, artrite, mialgii,

Ø      Reumatism abarticular, al tesuturilor moi periarticulare: epicondilite, PSH, tendinite.

• Afectiunile neurologice: nevralgie cervico-brahiala, lombosciatica, DVL faza II, algoneurodistrofie.
• Tulburari circulatorii periferice: maladie Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, status postarsuri sau postdegeraturi, arterioapatie periferica obliteranta.
• Aplicatii segmentare pe zone neuroreflexe in vederea modularii functionale a stomacului, colonului, colecistului, cailor respiratorii in astmul bronsic, migrene.

Curentii Trabert sunt curenti dreptunghiulari, cu efecte analgezice si hiperemiante aplicatia lor constand intr-un veritabil masaj cu impulsuri excitatorii. Principalele indicatii terapeutice sunt:

• Manifestarile dureroase din radiculopatiile de cauza vertebrogene artrozica, artroze dureroase, indiferent de localizare.
• Reumatism inflamator cronic (spondilita ankilopoetica).
• Reumatismul abarticular (PSH, epicondilite).
• Status posttraumatic.

Curentii stohastici sau aperiodici au calitatea de a reduce la maximum reactiile de adaptare/obisnuinta, crescand astfel efectul analgetic prin ridicarea pragului la durere, precum si durata acestui efect.

TENS reprezinta o modalitate de combatere a sindromului algic acut si cronic, de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa. Sfera indicatiilor acestei metode electroterapeutice este larga si cuprinde:

• Afectiunile reumatice cronice degenerative, inflamatorii si abarticular.
• Starile dureroase posttraumatice.
• Sindromul algic din afectiunile neurologice periferice, nevralgiile postherpetice. durerile fantoma post amputatie de membre.
• Sindromul algic post anestezie, starile dureroase acute si cronice postoperatorii.
• Cicatricile, aderentele dureroase postoperatorii.
• Durerile din anurii si neoplazii.

Principalele contraindicatii ale aplicatiei TENS sunt:

• Starile dureroase tratabile prin alte mijloace.
• Purtatorii de pacemaker cardiac sau de stimulator al nodului sinocarotidian.
• Hipersensibilitatea la curent.
• Sarcina in primul trimestru.
• Tulburarile de sensibilitate cutanata sau leziunile tegumentare.
• Sindroamele dureroase de origine talamica.

Electropunctura reprezinta o metoda de combatere a durerii, facand parte din metodele reflexoterapice, locul de actiune fiind la nivelul punctelor dureroase reflexe identice, in marea lor majoritate, cu punctele situate pe meridianele energetice din acupunctura.

Patologia indicata este reprezentata de tulburarile functionale, cat si diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe.

Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile organice cu terapie etiopatogenica cunoscuta, neoplasmul, psihonevrozele, depresia, schizofrenia, sarcina.

Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de medie frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului, si anume:

• Efectul excitomotor cu stimularea musculaturii striate scheletice, normoinervate, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate (frecvente mici).
• Actiune excitomotorie prin stimularea musculaturii netede hipotone (frecvente medii) si indirect, prin actiunea asupra dermatoamelor, mioamelor, a ganglionilor vegetativi paravertebrali, a lantului ganglionar simpatic, a ganglionului stelat.
• Actiune analgezica, prin modificarea perceptiei dureroase pe calea diminuarii excitabilitatii dureroase si prin actiune vasodilatatoare, in secundar (frecvente rapide).
• Actiune vasomotorie cu efect vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv, sustinute prin efect direct, asupra vasului si indirect, pe structura neurovegetativa a vasului, cat si prin efect indirect, pe calea gimnasticii musculare, fiind datorata efectului excitomotor muscular, cu producere de contractii fiziologice.
• Efectul decontracturant-miorelaxant, obtinut prin alternarea ritmica a starii de relaxare cu cea de stimulare a tesutului muscular.

Indicatiile aplicatiei curentilor de medie frecventa sunt multiple, derivand din modul de actiune, efectele fiziologice prezentate si toleranta crescuta a acestui tip de curenti de catre organismul uman. Aceste indicatii sunt prezentate in continuare:

• Afectiunile aparatului locomotor:

Ø      Stari posttraumatice, leziuni postcontuzionale (sindrom AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii de parti moi, hematoame),

Ø      Reumatismul cronic degenerativ articular si abarticular (PSH, artroze-artrite cu diferite localizari),

Ø      Suferinte localizate la nivelul coloanei vertebrale (spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii, neuropatii),

• Suferinte de nervi periferici (neuropatii de tip nevralgie, nevrita),
• Sechele post AVC ale membrelor.
• Afectiuni vasculare periferice (tulburarile circulatiei arteriale, venoase sau limfatice cu sau fara asocierea unor tulburari trofice, precum sindromul de ischemie periferica cronica, trombangeita obliteranta, angiopatie diabetica, edeme, celulita).
• Afectiuni ale organelor interne:

Ø      Status post hepatita cronica persistenta, diskinezie biliara,

Ø      Pancretita cronica,

Ø      Gastrita, boala ulceroasa,

Ø      Distonii functionale intestinale,

Ø      Suferinte renourinare,

Ø      Suferinte inflamatorii ale prostatei, stari disfunctionale etc.

Principalele contraindicatii ale curentilor de medie frecventa sunt reprezentate de:

• Afectiunile febrile de diferite etiologii.
• Neoplasmul.
• Starile casectice.
• Procesele inflamatorii purulente.
• Aplicatiile precordiale la pacientii cu tulburari cardiace organice, functionale si la purtatorii de pacemaker cardiac.

Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de inalta frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului.

In privinta aplicatiei cu unde scurte, aceste efecte sunt prezentate in cele ce urmeaza, si anume:

• Asupra metabolismului, creste necesarul de oxigen si de substrat nutritiv tisular.
• Asupra circulatiei, produc o activare (hiperemie activa) prin actiune directa, locala, prin actiune reflexa (eliberare de substante vasoactive) si prin vasodilatatie generala (in aplicatiile generale poate sa scada valorile TA).
• Asupra sistemului nervos central:
• Efect sedativ al aplicatiilor asupra regiunii cefalice,
• Creste excitabilitatea, viteza de conducere nervoasa, scade reobaza si cronaxia la nivelul sistemului nervos periferic,
• Asupra musculaturii, scade tonusul muscular, relaxand antagonistii.

Indicatiile terapiei cu unde scurte se adreseaza celei mai largi sfere de patologie medicala, dupa cum reiese si din cele ce urmeaza:

• Afectiuni ale aparatului locomotor:

Ø      Afectiuni reumatice cronice degenerative (gonartroza, spondilodiscartroze etc),

Ø      Afectiuni reumatice cronice inflamatorii (spondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida),

Ø      Reumatism abarticular (bursite, tendinite, tenosinovite, periartrita, sindromul miofascial dureros etc),

Ø      Sechele posttraumatice, cu sau fara sindrom algoneurodistrofic.

• Afectiuni ale sistemului nervos:

Ø      Ale sistemului nervos periferic: nevralgii si neuromialgii (nevralgia Arnold), nevralgie cervicobrahiala, nevralgii intercostale, lombosciatalgie, nevrite, pareze, paralizii (inclusiv a nervilor faciali a frigore), mononeuropatii (de nerv radial, cubital, median),

Ø      Ale sistemului nervos central (drept metoda adjuvanta de crestere a vascularizatiei locoregionale cu rol trofic muscular in cazuri de scleroza in placi, sechele postpoliomielita etc).

• Afectiuni cardiovasculare:

Ø      In anginele pectorale, fara semne de afectare miocardica sau insuficienta cardiaca (aplicatii precordial-dorsal),

Ø      In tulburari ale circulatiei venoase periferice, in vederea ameliorarii circulatiei de intoarcere in degeraturi, in stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor (aplicatii lombare reflexe).

• Afectiuni ale aparatului respirator (bronsite cronice, sechele postpleurezie netuberculoasa, pleurite, unele forme de astm bronsic, inafara crizei etc).
• Afectiuni ale aparatului digestiv (spasme esofagiene, sindrom colicativ functional gastroduodenal si intestinal, constipatii cronice, diskinezii biliare, colecistopatii cronice nelitiazice, periviscerite/sindrom aderential etc).
• Afectiuni ale aparatului urogenital (hipertrofia de prostata, prostatite, pielocistite, sindrom colicativ renourinar, orhite, epididimite etc).
• Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, parametrite cronice nespecifice, amenoree, sterilitati secundare, unele mastite etc).
• Afectiuni din sfera ORL (sinuzite frontale, maxilare, fronto-etmoidale, acute sau cronice, faringite, laringite, unele otite externe, otitele medii cronice, catarul oto-tubar etc).
• Afectiuni oftalmologice, cu protejarea cristalinului.
• Afectiuni din sfera oro maxilo-faciala (sindrom algic postextractie, algii dentare, gingivite, stomatite, abcese peridentare, granuloame, unele parodontopatii etc).
• Afectiuni dermatologice (furuncule, panaritii, hidrosadenite etc).
• Tulburari endocrine (dereglari ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei, pancresului etc).

Principalele contraindicatii ale terapiei cu unde scurte sunt reprezentate de:

• Procedeele inflamatorii acute cu supuratii.
• Manifestarile acute ale afectiunilor reumatice.
• Afectiuni cu tendinta la hemoragie (hemoptozii, ulcer gastrointestinal).
• Neoplasmul.
• Prezenta osteosintezelor metalice, pacemaker cardiac.
• Perioadele ciclului menstrual si sarcina.

In ceea ce priveste undele scurte, acestea pot fi aplicate si in sistem pulsatil, durata mare a pauzei, in raport cu durata impulsurilor facand ca efectele calorice ale acestei inalte energii sa se disperseze pana la disparitie. Acest fenomen este mai evident la frecventele mai rare, astfel incat, efectele biologice au o durata mai mare. Frecventa impulsurilor conduce la efecte biologice persistente in timp, insumate si fara risc hipertermic local. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate in sistem pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Reduce evident procesul osteoporotic, in special pe cel din sindromul algoneurodistrofic, posttraumatic.
• Accelereaza procesul de calusare al fracturilor.
• Amelioreaza resorbtia hematoamelor si favorizeaza reducerea procesului inflamator infectios si neinfectios.
• Reduce edemul tisular, scurtand procesul de vindecare.
• Accelereaza cicatrizarea plagilor prin reepitelizari eficiente si rapide.
• Stimuleaza procesul de neoformatie tisulara, accelerand astfel vindecarea arsurilor.
• Previne si amelioreaza cicatricile cheloide.
• Favorizeaza cicatrizarea si vindecarea ulcerelor varicoase.
• Dezorganizeaza calcificarile aflate in structura tesuturilor moi.
• Diminua spasticitatea musculaturii netede.

In lumina celor aratate, indicatiile aplicatiei undelor scurte in regim pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Aparatul locomotor:

Ø      Favorizeaza calusarea fracturilor cu pana la 50%,

Ø      Amelioreaza sindromul algoneurodistrofic posttraumatic,

Ø      Accelereaza vindecarea in suferintele posttraumatice de la nivelul tesuturilor moi,

Ø      Amelioreaza evolutia postoperatorie a durioamelor plantare si digitale,

Ø      Intervine favorabil in evolutia osteomielitei,

Ø      Accelereaza procesul de vindecare in suferintele reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, periartrite etc).

• Afectiuni vasculare (ulcere varicoase ale gambelor, arteriopatii periferice etc).
• Afectiuni ale cailor respiratorii (faringite, bronsite etc).
• Afectiuni din sfera ORL (sinuzite, rinosinuzite etc).
• Afectiuni digestive (boala ulceroasa, colita, rectocolita, diverticulite etc).
• Afectiuni urogenitale (pielonefrite, cistite, inflamatii pelvine etc).
• Afectiuni stomatologice (stomatite, parodontopatii, procese inflamatorii dento-oro-maxilare, stare postinterventie in sfera oro-maxilofaciala etc).
• Afectiuni tegumentare (herpes zoster, arsurile, cicatrici cheloide etc).

Terapia cu inalta frecventa, cu valori mari ale frecventelor utilizate, precum undele decimetrice scurte sau microundele este eficienta prin efectele termice produse. In acest context, indicatiile tratamentelor cu unde decimetrice scurte sunt urmatoarele:

• Afectiuni ale aparatului locomotor:

Ø      Reumatism cronic degenerativ cu diferite localizari, in stadiul de acutizare,

Ø      Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi periarticulare cu diferite localizari,

Ø      Statusul posttraumatic.

• Afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgii, nevrite),
• Afectiuni ale aparatului circulator (tulburari vasomotorii functionale, arteriopatii in primele stadii, ulcere varicoase, sindromul Raynaud etc).
• Afectiuni ale aparatului urogenital si ginecologice (anexite, metroanexite, salpingite, pielocistite etc).
• Afectiuni din sfera ORL (laringite, sinuzite, otite etc).

Principalele contraindicatii ale aplicatiei de microunde sunt:

• Manifestarile patologice functionale si organice, contraindicate termoterapiei.
• Regiunile si zonele slab irigate sau ischemice, in conditii fiziologice si patologice.
• Epifizele osoase la copii aflati la varsta de crestere.
• Materiale metalice de osteosinteza.
• Iradierea directa a globilor oculari existand pericolul aparitiei cataractei.
• Neoplasmul.
• Procesele inflamatorii acute insotite de supuratie.
• Sarcina si menstruatia.

Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice.

Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii.

Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza:

• Aparatul locomotor:

Ø      Patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari),

Ø      Patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite),

Ø      Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc),

Ø      Patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului.

• Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor).
• Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc).
• Afectiuni neurologice:

Ø      Nevralgii si nevrite,

Ø      Sechele nevralgice post herpes zoster,

Ø      Neurinoamele postamputatie,

Ø      Distrofia musculara progresiva (Erb),

Ø      Sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson).

• Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc).
• Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice).
• Afectiuni ginecologice.

Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele:

• Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata.
• Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara.
• Stare generala alterata, casexie.
• Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator.
• Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare.
• Stari febrile acute, indiferent de cauza.
• Reumatismul articular acut.
• Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac.
• Afectiunile venoase periferice.
• Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali.

Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti.

Terapia prin campuri magnetice

Domeniile de aplicabilitate ale terapiei prin campuri magnetice sau indicatiile terapiei prin curenti magnetici de joasa frecventa sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Afectiunile reumatismale beneficiaza de terapia prin campuri magnetice datorita scaderii procesului inflamator articular si abarticular, scaderii contracturii musculare antalgice si cresterii pragului cortical la durere. Principalele suferinte vizate sunt:

Ø      Reumatismul cronic degenerativ care asociaza si distonie neurovegetativa sau stare astenonevrotica, mai putin localizarile periferice precum gonartroza sau coxartroza secundara,

Ø      Reumatismul abarticular care beneficiaza de regimul continuu, mai putin discopatiile vertebrale lombare exprimate prin lombosacralgii sau lombosciaticele de stadiul II sau III pentru care eficienta este mai redusa,

Ø      Reumatismul inflamator cronic beneficiaza de terapia adjuvanta prin campuri magnetice, datorita actiunii asupra permeabilitatii celulare si vasculare locoregionale, cat si asupra modularii neuroendocrinometabolice generale. Se constata reducerea semnificativa a procesului inflamator cu ameliorarea sindromului algic si cresterea mobilitatii articulare si a functionalitatii generale. In poliartrita reumatioida s-au constata evolutii favorabile in stadiile I si II.

Ø      Sechelele posttraumatice beneficiaza de aceasta terapie datorita efectelor sale demonstrate in ceea ce priveste grabirea consolidarii fracturilor. Principalele suferinte vizate, sunt:

Ø      Fracturile, prin accelerarea formarii calusului si pseudartrozele,

Ø      Sechelele postfracturi de membre, asociind sau nu algoneurodistrofie posttraumtatic din primele doua stadii,

Ø      Plagi, contuzii, hematoame musculare, entoese, stari postrupturi musculotendinoase.

• Afectiunile neuropsihice, precum nevrozele si distoniile neurovegetative.
  Studiile de specialitate au demonstrat rezultate favorabile in reactiile si tulburarile nevrotice si comportamentale la copii, precum si in tulburarile motorii de tipul ticurilor. In nevrozele astenice si anxioase, in nevrozele infantile cu comportament agresiv se indica forma continua iar in psihastenii, nevroze depresive, in formele cere asociaza cenestopatii se indica formele intrerupt ritmic sau aritmic. La persoanele adulte s-a constatat ameliorarea urmatoarelor simptome: insomnia, irascibilitatea, agitatia psihomotorie, cefaleea, cenestopatia asociata. De asemenea, s-a constatat si modularea benefica a nevrozelor pe fondul dereglarilor endocrine, precum tulburarile de menopauza, cele care insotesc hiperfoliculinemia, hipertiroidismul.
  Distoniile neurovegetative in formele cu hipersimpaticotonie beneficiaza de forme continua a terapiei prin campuri magnetice iar in formele cu predomonanta parasimpatica sunt utile formele intrerupte, utilizand oricare din cele trei tipuri de regimuri de frecventa.
  In ceea ce priveste afectiunile organice ale sistemului nervos, principala indicatie o constituie sindromul spastic, indiferent de cauza acestuia, precum si infirmitatea motorie cerebrala sau centrala la copii. Utilizarea campurilor magnetice in sindroamele neurologice spastice este indicata in asociere cu kinetoterapia, pe care o faciliteaza prin relaxarea contracturii musculare care se obtine.
• Afectiuni cardiovasculare.
  Campurile magnetice terapeutice actioneaza asupra substratului cel putin prin doua mecanisme: primul este cel al reglarii vasomotorii, cat si a hemodinamicii prin influentarea sistemului nervos vegetativ iar cel de-al doilea este reprezentat de actiunea locala de intensificare a respiratiei tisulare cu cresterea consecutiva a consumului de oxigen si o crestere a vascularizatiei si a metabolismului locoregional in consecinta.Suferintele vizate sunt:

Ø      Bolile vasculare periferice functionale de tipul bolii sau sindromului Raynaud, acrocianozei etc, beneficiaza de efectul simpaticolitic si sedativ al formei continui,

Ø      Bolile vasculare periferice organice, precum trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta si arteriopatia diabetica pot brnrficia in primele stadii, fara tulburari trofice, de terapie cu campuri magnetice. In plus, acest tip de terapie are si efecte favorabile asupra diabetului zaharat, in sensul cresterii secretiei de insulina, a tolerantei la glucide si de scadere a glicemiei,

Ø      Sindromul de involutie a ateroscleroticului varstnic,

Ø      Hipertensiunea arteriala, in special cea esentiala in primele stadii evolutive, cat si in cazul hipertensiunii labile, din cadrul sindroamelor hiperkinetice.

• Afectiunile respiratorii.
  Suferinte precum astmul bronsic, bronsita cronica astmatiforma, traheobronsita spastica, astmul nevrotic beneficiaza de terapia prin campuri magnetice, abilitatea clinicianului constand in alegerea formei, in functie de forma bolii si de reactivitatea neurovegetativa a pacientului in cauza.
• Afectiunile digestive.
  Bolile digestive care recunosc in patogenie o serie de dezechilibre neuroumorale cu dominanata parasimpatica si raspuns la nivelul functiilor secretorie si motorie sunt beneficiarele terapiei cu campuri magnetice. Astfel, ulcerul gastroduodenal, gastritele cronice (in formele cu hiperclorhidrie se utilizeaza forme continua iar in cele cu hipoclorhidrie forma intrerupta ritmic), enterocolopatia cronica nespecifica, sindromul de colon iritabil, dischineziile biliare (cele cu hipertonie si hiperkinezie beneficiaza de aplicatii in forma continua, asemanator colonulu iritabul iar cele cu hipotonie veziculara beneficiaza de formele ritmic intrerupt).
• Afectiunile endocrine.
  Diabetul zaharat in formele insulinoindependente, cat si stadiul neurogen al hipertiroidiei beneficiaza de terapia cu campuri magnetice.
• Afectiunile ginecologice.
  Dismenoreea functionala (prin influentarea terenului neuropsihic, campul magnetic in forma continua conduce la ameliorarea fenomenelor nevrotice si vegetative, precum ameteli/vertij, cefalee, astenie, tulburari dispeptice etc), tulburarile menstruale functionale (precum hipermenoreea, menometroragia functionala, hipo sau oligomenoreea etc, care se datoreaza dereglarii raportului hormonal estro-progesteronic), metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulburarile de menopauza si perimenopauza inregistreaza rezultate cel putin satisfacatoare, ca urmare a aplicarii campurilor magnetice in scop terapeutic.

Contraindicatiile magnetoterapiei sunt reprezentate de: sarcina, purtatorii de pace-maker, bolile hematologice severe, starile hemoragipare, bolile infectioase, starile febrile, tumorile maligne, insuficienta hepatica, renala, cardiaca decompensata, sindroamele endocrine severe, tuberculoza pulmonara sau cu localizari extrapulmonare, forma activa, psihozele decompensate, epilepsia.

Magnetoterapia aplicata local ofera rezultate foarte bune in privinta calusarii fracturilor si al rezolvarii pseudartrozelor. Mecanismele de actiune sunt explicate prin stimularea endostului, a periostului sau a corticalei osoase cu cresterea capacitatii de penetrare a vaselor sanguine dinspre periferia osului, participand astfel la remanierea osoasa similar osificarii encondrale normale. De asemenea, are loc stimularea utilizarii calciului la nivel condrocitar, cu producerea calcificarii tesuturilor fibrocartilaginoase la nivelul zonei de psudartroza.

Terapia cu RIR

Daca aplicatiile cu RIR se practica in spatiu restrans si pe suprafete limitate se numesc aplicatii locale si se realizeaza cu lampi adecvate, numite lampi Sollux iar daca aplicatiile se realizeaza pe suprafete extinse sau la nivelul intregii suprafete corporale, se vor numi bai de lumina.

Aplicatiile locoregionale de RIR au urmatoarele indicatii:

• Edemele inflamatorii si staza superficiala de la nivelul membrelor, in scop resorbtiv si antiedematos.
• Procesele inflamatorii subacute sau cronice, accesibile radiatiei, precum plagile superficiale in curs de cicatrizare, in scop antiinflamator sau leziunile cutanate de tipul plagilor postoperatorii, plagilor atone, degeneraturilor, eritemelor actinice, cicatricilor vicioase, inflamatiilor tegumentare, foliculitelor etc, in scop antiinflamator si biotrofic, regenerativ.
• Reactiile inflamatorii ale tesuturilor interstitiale si intracelulare de tip celulita, insotite de sindrom dureros locoregional in scop antiinflamator, anticelulitic si anatialgic.
• Fenomenele inflamatorii si dureroase ale reumatismului cronic degenerativ in puseu acut, cat si ale reumatismului abarticular (spondiloza, mialgii, tendinite, bursite, artralgii, periartite), stari post contuzionale sau postraumatice, nevralgii etc.
• Procesele catarale acute, subacute, cronice localizate la nivelul mucoaselor.
• Tulburari ale circulatiei periferice nu doar de tip venolimfatic, ci si arterial, de tipul arteriopatiei obliterante insotite de tulburari trofice.
• Spasme sau sindrom colicativ abdominal.

Aplicatiile generale de RIR urmaresc atat efectul termoterapiei sau curei de sudatie, cat si efectul de solicitare globala a orgnismului, iar principalele domenii de patologie sunt:

• Bolile metabolice cu rata metabolica scazuta, precum obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat, diatezele urice.
• Reumatismul cronic degenerativ (diferite localizari ale bolii artrozice vertebro-periferice), cat si cel abarticular.
• Intoxicatiile cronice profesionale.
• Inflamatii cronice si acute ale organelor pelvine.
• Afectiuni cronice ale aparatului respirator (astmul bronsic, scleroemfizemul pulmonar, bronsite cronice etc).

Principalele contraindicatii ale aplicatiilor de RIR sunt hemoragiile in antecedentele recente, statusul imediat posttraumatism, inflamatiile acute, supuratiile, bolile si starile febrile.

Tratamentul cu RUV

Domeniile de actiune ale tratamentului cu radiatii ultraviolete (RUV) deriva din indicatiile terapiei cu RUV asupra organismului uman. Pornind de la multitudinea actiunilor si efectelor fiziologice si clinice constatate, rezulta o serie de indicatii terapeutice ale terapiei cu RUV in diferite domenii de patologie.

Indicatiile terapeutice si domeniile de patologie sunt prezentate in cele ce urmeaza:

• Afectiunile dermatologice.

Ø      Indicatia principala se refera la psoriazis (inafara puseului acut) si acnee. In contextul psoriazisului se pot utiliza trei metode: aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradul II sau III (raportat la dimensiunea placardelor psoriazice si la rezistenta cutanata), tratamente locale asociate aplicatiilor de substante chimice fotosensibilizatoare si iradierile generale efectuate cu lampa la distanta, utilizand doze slab eritematoase,

Ø      Pentru acnee se aplica doze eritem de gradul I sau II si se urmareste descuamarea stratului epidermic la sfarsitul tratamentului. Si in aceasta situatie, se poate utiliza tehnica de asociere cu unguente ce contin fotosensibilizatori,

Ø      Alte indicatii ale actinoterapiei sunt reprezentate de alopecie si pelada. In aceasta situatie, se utilizeaza cu precadere metoda de contact cu expuneri de cate 5 minute pe un camp cutanat, in asociere sau nu cu substante fotosensibilizatoare aplicate sub forma de badijonari,

Ø      Se obtin rezultate bune si in cazul cicatricilor cheloide (se fac iradieri la 1-2 saptamani interval),

Ø      In stadiile subacute si cronice ale eczemelor se aplica iradieri locale in sedinte de 2-3 biodoze la intervale de cateva zile sau iradieri generale zilnice cu doze suberitematoase,

Ø      Furunculele se iradiaza cu RUV, dozele si suprafata de iradiere raportandu-se la suprafata de extindere,

Ø      Degeraturile beneficiaza de doze eritem de gradul I, aplicate in sedinte repetate,

Ø      Herpesul zoster se iradiaza cu doze eritem de gradul II, inca inainte de aparitia leziunilor, putandu-se iradia si nevralgia restanta,

Ø      Ulcerele cutanate, atone si varicoase, beneficiaza si ele de RUV, datorita efectului troficizant, de stimulare a formarii tesutului de granulatie reparator si de imbunatatire a circulatiei periferice, conferit de aceste radiatii. Se testeaza reactia eritematoasa a tesuturilor vecine, cat si a zonei de ulceratie si se aplica ulterior, doze forte in iradieri locoregionale, de pana la 100 ori doza eritem de gradul I. Regiunile cutanate invecinate se iradiaza cu doze slabe, de gradul I. In scopul aratat, se vor utiliza lampile cu vapori de mercur,

Ø      Alte indicatii terapeutice ale RUV sunt reprezentate de ragadele mamelonare, piodermite, anumite sindroame pruriginoase, micozele cutanate etc,

• Suferinte din domeniul pediatriei.

Se are in vedere sensibilitatea diferita a copiilor, in comparatie cu adultii, fata de expunerea la ultraviolete. Dozele suberitematoase sunt benefice prin efectul lor relaxant si de imbunatatire a starii generale a organismului aflat in crestere. Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de rahitism si spasmofilie (se vor aplica serii de 12 sedinte cu dozare progresiva), de suferintele respiratorii, printre care si astmul bronsic (2-4 biodoze eritem aplicate alternativ, pe fata anterioara si pe cea posterioara), debilitatea fizica (se pot utiliza diferite metode de actinoterapie), craniotebesul (biodoze eritem aplicate progresiv).

• Reumatologie.
  Suferintele din sfera reumatismala, ce pot beneficia de efectele benefice ale RUV, sunt reprezentate de:

Ø      Poliartrita reumatoida, pentru care se recomanda aplicatii generale si locale. Aplicatiile generale conduc la stimularea locoregionala a tegumentului cu producerea de vitamina D si pigmentare, cat si la stimularea generala a organismului. Se utilizeaza iradierile generale progresive, cate 15 sedinte zilnice, pe serie. Aplicatiile locale sunt indicate la nivelul articulatiilor afectate, diminuand fenomenele inflamatorii, sindromul algic si ameliorand troficitatea cutanata. Terapia se incepe dupa testarea reactiei eritematoase cutanate prin biodozimetrie, urmarindu-se producerea eritemului de gradul III sau IV.

Ø      Artrozele reactivate care se trateaza recurgand la iradieri locoregionale, cu doze stabilite prin biodozimetrie, efectele antialgice fiind adesea evidente.

Ø      Reumatismul abarticular si sindromul algoneurodistrofic care pot beneficia de iradieri generale si locale cu efecte antialgice prin actiune directa, cat si pe cale indirecta, prin actiune pe zonele reflexe cutanate. Pentru PSH-umar dureros se iradiaza fata anterioara a articulatiei, pentru cot se iradiaza regiunea olecraniana, pentru pumn, fata dorsala, pentru articulatia coxofemurala, regiunea trohanteriana, pentru genunchi se iradiaza regiunea interna si suprarotuliana iar pentru glezna, fetele laterale. Dozele de iradiere se stabilesc si de aceasta data dupa biodozimetrie.

• Nevralgiile sciatica, intercostala, cervicobrahiala care beneficiaza de doze eritem mai moderate. Aplicatiile urmaresc traseul nevralgiei, inca de la origine.
• Tuberculoza. Actinoterapia a fost utilizata in trecut in tratamentul tuberculozei pulmonare.
• Sindroamele neurovegetative.

Sindroamele neurovegetative de tip hipersimpaticotonic ce se manifesta prin hiperkinezie cardiovasculara (tahicardie, extrasistolie, hipertensiune arteriala), hiperkinezie secretorie si motorie gastrointestinala (sindroame spatice gastrointestinale, dischinezie vezicula biliara etc) pot fi reglate si normalizate prin aplicatii terapeutice generale de RUV in doze sedative, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanal, 15-20 de sedinte pe cura.

• Tulburarile endocrine.

Precum hipertiroidia, menopauza, anumite tipuri de obezitate pot beneficia cu succes de iradierile terapeutice generale cu RUV.

• Astmul bronsic.

Asmul bronsic beneficiaza de terapia cu RUV chiar si in criza, prin aplicatia de doze eritem pe torace, in expuneri alternativ incrucisate, in sedinte cu frecventa de 2-3 saptamanal.

• Afectiuni din sfera ORL.

Faringo-amigdalitele, rinitele catarale, otitele externe si medii beneficiaza de iradieri locale in doze eritem.

• Afectiuni stomatologice.

Parodontopatiile, gingivitele, stomatitele beneficiaza de doze eritem de RUV.

Afectiunile din domeniul obstetricii ginecologiei.

• Afectiuni precum vaginite, ragade mamelonare, echimoze valvulare postpartum, hipogalactii, amenoree, beneficiaza cu succes de dozele eritem sau de iradierile generale progresive cu RUV.
• Afectari ale starii generale.

Afectari ale statusului functional general, precum starea de convalescenta dupa boli infectioase, consumptive, carente alimentare si nutritionale, la pacientii cu sindrom anemic, la persoanele inapetente, la cei cu pierderi ponderale masive in timp scurt, in unele cazuri de insomnie, surmenaj, scaderea capacitatii de effort fizic sau intelectual. Se recomanda aplicatii generale , progresive, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanl, in serii de 15-20 sedinte pe cura. Acestei terapii I se asociaza vitaminomineralo terapie, regim alimentar si de odihna adecvat.

• Aplicatiile in scop profilactic.

Acest tip de aplicatii urmaresc prevenirea carentelor de ultraviolete la nivelul organismului neexpus cronic la RUV sau la organismele care necesita o expunere sau o doza suplimentara.

Contraindicatiile actinoterapiei pot fi absolute sau relative si se refera, atat la persoanele care efectueaza terapia, cat si la cele care beneficiaza de ea. Aceste contraindicatii sunt reprezentate de: fotosensibilitatea solara cutanata, hipertensiunea arteriala, anomaliile de pigmentatie, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, tuberculoza pulmonara activa, neoplaziile, casexiile de orice cauza, inanitia, cardiopatiile cardiace decompensate, insufucienta cardiaca, ateroscleroza in faze avansate, insuficienta renala , hapatita, nefrite cronice, sindrom hemoragipar, tromboflebitele, hipertiroidismul, diabetul zaharat, sarcina etc. Atentie la patologia oculara care poate fi indusa sau accentuata de aplicatiile incorecte, neprotejate de RUV, precum: conjunctivita, keratita, blefarita, cataracta actinica etc.

Laserterapia

Domeniile de aplicabilitate ale laserterapiei sunt reprezentate de afectiuni precum: alveolita, analgesia, stomatita aftoasa, caria dentara, cicatricea cheloida, contuziile dentitia dificila, fractura, gingiviita, herpesul, hyperemia pulpara, morbul temporomandibular, nevralgi trigeminala, parpodontita, periodontita, pulpa aperta, puplita, starea postoperative. Efectele terapeutice preponderente sunt cel analgesic, antiflogistic, antiedenatos, biostimulator, vasodilatator.

Kinetoterapia

Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii.

Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea.

Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente:

• Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor.
• serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive.
• Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala.

Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor.

Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici:

• Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare.
• Miscarile pasive, active asistate si active.
• Tehnici de facilitare proprioceptiva.

Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare.

Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica.

Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima, muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc.

Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara.

In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza:

• Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc),
• Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc).

Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare.

Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv.

Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim.

Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis).

Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis).

In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi.

Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala.

Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala.

Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic.

Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc).

Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala.

Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt:

• PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii).
• Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara.
• Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc.
• Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc).
• Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc).
• Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie).
• Spondilita ankilozanta.
• Scoliozele, cifozele, hiperlordozele.
• Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara.
• Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile.

Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari).

Masajul

Masajul este o prelucrare a partilor moi ale corpului realizata prin actiuni manuale sau mecanice, efectuat in scop fiziologic sau curativ. Actiunile manuale de masaj se denumesc si manevre, manipulari sau procedee si presupun o succesiune de miscari specifice, precum alunecarea mainilor pe suprafata tegumentului, miscari de apasare, strangere si stoarcere a tesuturilor moi, precum si miscari de lovire usoara si ritmica a tesuturilor superficiale (tegument, tesut subcutanat, muschi), de scuturare a diferitelor segmente ale corpului, alaturi de o serie de alte miscari adjuvante celor de masaj propriu-zise. Masajul manual reprezinta cea mai veche si mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi, in timp ce masajul mecanic se executa cu aparate sau dispozitive puse in miscare cu ajutorul mainii terapeutului sau utilizeaza diferite surse de energie. Partile corpului care beneficiaza de masaj sunt tegumentul, tesutul moale subcutanat, muschii, tendoanele si fasciile, nervii si vasele periferice, tesuturile si organele din profunzime. Masajul primelor structuri enumerate se numeste masaj somatic sau periferic si se adreseaza in mod direct elementelor anatomice vizate, in timp ce masajul tesuturilor si al organelor situate in profunzime este un masaj indirect, fiind un masaj profund. Daca se prelucreaza integral partile moi de la suprafata corpului, masajul se va numi masaj somatic extins iar daca este limitat doar la o parte a corpului va deveni masaj somatic restrans. La randul sau, masajul partial sau restrans poate fi regional, segmentar sau local. Masajul regional are drept domeniu de aplicabilitate suferintele situate la nivelul trunchiului (spate, torace), abdomenului, fetei etc, cel segmentar se aplica pe portiuni anatomice distincte, in special la membre (umeri, brate, antebrate, maini, solduri, coapse, gambe, picioare) iar cel local de adreseaza suferintelor localizate la nivelulunor zone restranse de tegument, tesut subcutanat, grupe de muschi, articulatii mici ale degetelor etc.

Dupa cum se cunoaste, in functie de tehnica si efectele urmarite, procedeele de masaj pot fi cele fundamentale sau principale (incluse in practica mesajului general) si procedee secundare sau ajutatoare (utilizate in practica masajului regional sau local). In practica de specialitate se mai face referire si la procedeele de inceput sau cele introductive de masaj, (cu rol pregatitor), procedeele fundamentale sau de baza (cu ajurtorul carora obtinem efectele vizate) si procedeele de incheiere sau de final (efecte relaxator si calmant). Masajul poate prezenta forme comune (toate procedeele fundamentale si auxiliare prezentate pana in acest punct) si forme speciale, care se adreseaza diferentiat si adaptat unor regiuni particulare ale corpului (masajul cosmetic efectuat in regiunea fetei, masajul periostal si masajul reflexogen). Masajul mai poate fi executat pe pielea umeda sau pe pielea uscata, situatie in care, in substantele folosite pot fi incorporate substante farmacologic active, ce pot patrunde prin bariera tegumentara sau nu se aplica nici un fel de ingrediente (masajul simplu, efectuat in scop fiziologic si igienic).

Masajul se poate asocia programelor de kinetoterapie, indiferent de domeniile de patologie carora li se adreseaza. De asemenea, masajul se poate asocia procedurilor de termoterapie, hidrotermoterapie sau celor de electroterapie sau diatermie.

Masajul exercita efecte directe asupra organismului (mentine sau reda supletea si elasticitatea tegumentului si tesuturilor subcutanate, activeaza circulatia sanguina si limfatica locoregional) sau poate exercita efecte indirecte, reflexe, produse pe cale umorala si nervoasa. Masajul poate fi efectuat in scop fiziologic (imbunatateste proprietatile fizice ale tesuturilor, activeaza functiile organelor sau stimuleaza circulatia venolimfatica), in scop profilactic (mentinerea starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului la agresiuni si starea de oboseala) sau in scop terapeutic si de recuperare medicala (in contextul tratamentului complex al unor leziuni sau tulburari functionale, status posttraumatisme sau alte afectiuni).

Dupa cum aratam, masajul poate fi partial (local sau locoregional) sau general.

Masajul partial se adreseaza unui segment sau unei regiuni ale corpului, localizate fie la nivelul trunchiului, fie la nivelul membrelor.

Masajul regiunilor trunchiului cuprinde: masajul spatelui (util in activitatile sportive, in vederea combaterii oboselii musculare sau se poate asocia cu succes kinetoterapiei din insuficienta musculaturii paravertebrale din deviatiile coloanei vertebrale precum scolioze, hioerlordoze, cifoze accentuate, din suferintele cronice degenerative si inflamatorii ale coloanei vertebrale, precum spondiloza, spondilodiscartoza, spondilita ankilozanta sau din cadrul altor procese patologice, inclusiv posttraumatice), masajul peretelui toracic (este recomandat in vederea combaterii atrofiilor musculare si a insuficientelor functionale ale aparatului respirator, in vederea tonifierii starii generale a persoanelor aflate in convalescenta dupa boli pleuro-pulmonare, anemii etc), masajul peretelui abdominal (insuficientele functionale ale tractului gastrointestinal, precum constipatia cronica, sindromul aderential postoperator etc), masajul membrelor inferioare (drenajul edemelor datorate insuficientei circulatorii venolimfatice, sindromul de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sau inflamatorii cu afectare articulara sau periarticulara), masajul membrelor superioare (drenaj venolimfatic, inclusiv postmastectomie, sindrom de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sai inflamatorii cu localizare articulara sau la nivelul partilor moi periarticulare).

La randul sau, masajul general, somatic sau al tesuturilor aflate la suprafata corpului, se realizeaza prin prelucrarea succesiva a tuturor regiunilor si segmentelor anatomice. Scopul acestui masaj este cel de ralaxare si de inlaturare a senzatiei de oboseala, in special musculara sau de stimulare generala a organismului, cu cresterea rezistentei acestuia la agresiunile termice, microbiene sau toxice si de ameliorare a capacitatii sale de efort.

Impactul masajului nu este acelasi in toate partile corpului. Alaturi de formele de masaj care se adreseaza cu precadere unor portiuni bine delimitete sau corpului, in ansamblul sau, exista si alte forme de masaj, deosebite de primele din punct de vedere tehnic si metodic, prin care se prelucreaza diferentiat tesuturile si organele. Este vorba despre masajul numit organic care tine cont de caractere de structura si de cele functionale ale elementelor somatice si organice, si mai putin de organizarea si situarea lor topografica. Acest masaj se va adresa structurilor precum pielea, tesutul conjunctic, elementelor aparatului locomotor, vaselor si nervilor periferici (numite generic si tesuturile corpului) si masajul organelor profunde (cefalice, toracice si abdominale).

Masajul tesuturilor corpului cuprinde:

• Masajul pielii sau tegumentului cu efecte mecanice sau reflexe (reglarea circulatiei tegumentare superficiale, cu degajarea celei profunde si stimularea schimburilor nutritive locale, efecte excitant sau relaxant pentru sistemul nervos si cel muscular, scaderea sensibilitatii locoregionale, eliminarea secretiilor din glandele sudoripare si sebacee, stimularea functiei de termoreglare, de excretie si de aparare a organismului).
• Masajul tesuturilor conjunctive (mentinerea sau redobandirea elasticitatii tesuturilor, dezorganizarea proceselor aderentiale sau cicatriciale, stimularea circulatiei retelei vasculare de profunzime, mobilizarea depozitelor adipoase subcutanate, asigura o buna functionare a aparatului locomotor si prin facilitarea regenerarii rapide a tesuturilor posttraumatisme sau dupa procese inflamatorii).
• Masajul aparatului locomotor (cuprinde masajul muschilor cu efect miorelaxant si de refacere metabolica postefort si impotriva atrofiei/hipotrofiei sau atoniei/hipotoniei musculare, masajul articulatiilor in cazul leziunilor si disfunctionalitatilor articulare datorate unor suprasolicitari sau posttraumatism, in cadrul suferintelor cronice degenerative sau inflamatorii si masajul periostal care consta in aplicarea unor presiuni simple sau presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau portiuni de periost, pe zonele in care osul nu este acoperit de parti moi, pana la limita durerii acuzate anterior de catre pacient, pe o durata de 2-3 min, se repeta de cateva ori, pana ce durerile si senzatia de contractura musculara cedeaza, cu o durata de 3-4 sedinte, de pana la 20-30 sedinte in cazurile rebele, efectele bazandu-se pe reactiile vasomotorii locale si pe efectul unor reflexe de profunzime).
• Masajul aparatului vascular are efecte directe dar si pe cale reflexa, nervoasa si umorala (metoda de activare a circulatiei periferice si de profunzime a sangelui si a limfei cu efecte biotrofice in consecinta, combaterea oboselii musculare, prevenirea si combaterea atrofiilor musculare).
• Masajul nervilor periferici (utilizat in scop sedativ sau stimulator, masajul modern propunand aplicarea sa pe nervi, in anumite zone sau puncte de excitatie situate la nivelul radacinilor sau al locurilor de trecere prin diferite tesuturi profunde, pe tariectul lor sau la nivelul ramificatiilor in tesurile superficiale, masajul conduce la o modulare a tonusului vascular, dela vasoconstrictie la vasodilatatie reflexa cu efecte functionale si trofice secundare, utile muschilor distonici sau distrofici).

Masajul organelor profunde presupune o actiune indirecta asupra organelor situate la nivelul celor trei mari cavitati ale corpului (capul cu fata si gatul, toracele si abdomenul).

Masajul capului este subiectul care ne intereseaza in mod deosebit in contextul domeniului patologiei din sfera medicinii dentare.

Indicatiile masajului efectuat in zona cervicala sunt reprezentate de afectiunile reumatismale, in special spondiloza cervicala si complicatiile dsatorate acesteia, afectiunile musculare si contractura, de tipul torticolisului, status pottraumatism, lipoame (se indica presiunea cu cele doua police, lenta, prograsiva, efectuata in toate sensurile), in afectiunile neurologice care evolueaza cu stare de congestie cerebrala.

Gatul poate beneficia de manevre de masaj mai ales in scop estetic, in special utilizand manevrele de netezire. Vibratia care asigura activarea circulatiei, este utila, de exemplu, in gusa tiroidiana. Netezirea asociata framantarii muschiului sternocleidomastiodian sunt utile in torticolis sau in diferite nevralgii.

Masajul fetei si cel al pielii capului poate fi realizat in scop sedativ, in cazul nevralgiilor (de trigemen, de exemplu), sau in scop decontracturant (cand exista ticuri, in paraliziile faciale periferice, nevralgii) sau reparator, biotrofic si functional (in situatia unor cicatrici posttraumatice, postcombustionale). Masajul fetei si al pielii capului poate urmari indeplinirea unui obiectiv local sau la distanta (cefalee, migrene). Masajul incepe de la nivelul fetei si continua pana la gat, la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau superior toracal, in vederea abordarii si interceptarii elementelor de drenaj si fasciilor musculare. Masajul pielii capului se realizeaza in alopecii, cefalee, migrene, algii aflate in legatura cu segmental cervical sau posttraumatic. Masajul fetei, indiferent de scopul urmarit, terapeutic sau estetic, utilizeaza drept principala metoda de masaj, presiunile. Fata este bogat vascularizata si inervata (inervatia motorize este asigurata de nervul facial iar cea senzitiv-senzoriala este asigurata de nervul lacrimal-ram din nervul oftalmic, de nervul bucal-ram din nervul maxilar inferior si din ramuri din nervul maxilar superior, prin grupul nervos suborbital), in regiunea fruntii predomina glandele sudoripare, in rest fiind prezenta glandele sebacee.

Masajul continutului toracelui presupune masajul regiunii precordiale in scop calmant, de relaxare, masajul spatelui, al partilor laterale si anterioare ale toracelui se realizeaza in scopul influentarii functiei respiratorii, stimulator si de imbunatatire a schimburilor gazoase si de degajare a cailor respiratorii.

Masajul continutului abdominal (stomac, colon, ficat, vezicula biliara, rinichi, vezica urinara) se realizeaza in scopul modularii functionalitatii organelor aflate in cavitatea abdominala.

Indicatiile masajului tin cont de:

• Scopul urmarit sedativ sau stimulant.
• Locul de actiune superficial sau profund.
• De modul de actiune direct (numit si mecanic, constand in modificarile fizice de tensiune din tesuturi) sau indirect (pe cale reflexa, nervoasa sau umorala).
• Mecanismele de actiune.
• Extinderea actiunii partiala, segmentara sau generala.
• Durata de timp dupa care se evidentiaza efectele asteptate imediate sau tardive.
• Localizarea influentelor masajului.

Domeniile de actiune ale masajului se afla in stransa legatura cu elementele sau substratul caruia se adreseaza. Astfel, putem face referire la influentele masajului asupra:

• Pielii. Are loc promovarea functiilor cunoscute ale tegumentului, precum cele de protectie, de termoreglare, de excretie a sudorii si secretiilor glandelor sebacee si perspiratie, sediu al punctelor de plecare al unor reflexe, inclusiv a celor responsabile de fenomenul de hiperemie datorat producerii si eliberarii in piele a substantelor hormonale precum histamina si acetilcolina, mentinerea si recastigarea supletii tisulare, inclusiv musculara, cu prevenirea aderentelor si asuplizarea cicatricilor, modularea circulatiei superficiale dar si a celei profunde pe cale reflexa, cu imbunatatirea biotroficitatii locoregionale, influentarea metabolismului si a functiei de termoreglare a intregului organism. La nivelul tegumentului se descriu o serie de tulburari de sensibilitate localizate, provocate de suferintele ale unor organe sau tesuturi aflate in profunzime, legatura fiind stabilita prin intermediul nervilor rahidieni. Anumiti autori au delimitat pe piele zone, segmente sau dermatoame, carora le corespund tesuturi sau organe inervate pe acelasi segment metameric al maduvei spinarii. In functie de numarul radacinilor rahidiene, distingem pe tegument 8 segmente cervicale, 12 segmente dorsale, 5 segmente lombare si 5 segmente sacrale. Prin manevrele de masaj aplicate pe zonele sau segmentele de piele astfel delimitate, se pot influenta in sens profilactic sau curativ tesuturile si organele profunde, inervate de acelasi nerv rahidian. Aceste influente se petrec pe cale reflexa. Tehnica si metoda de masaj segmentar sau reflexogen au fost perfectionate in sensul aplicarii masajului in scopul tratamentului unor afectiuni ale aparatului circulator, respirator, digestiv si genito-urinar.
• Tesutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv beneficiaza de o serie de vase de sange si limfa si de o nretea densa de terminatii nervoase. Masajul exercita asupra tesuturilor conjunctive o actiune mecanica directa prin care se mentine si se reface elasticitatea si supletea tisulara, se mentine echilibrul circulator, stimuland schimburile nutritive si drenajul reziduurilor metabolice si al eventualelor edeme sau sufuziuni intratisulare, mobilizarea lipidelor de depozit, cu rol deosebit de important in obezitate. Efectele masajului conjunctiv se manifesta si pe cale reflexa, cu influentarea circulatiei sanguine si limfatice, a schimburilor metabolice si a functiei excretorii, modularea functiilor hormonale si a reactiilor neurovegetative. La nivelul tesutului conjunctiv se asigura mijloacele de aparare fata de agresiunile microbiene si nemicrobiene ale organismului si substratul necesar refacerii tesuturilor lezate, degenerate sau atrofiate, scurtand perioada de incapacitate si de revenire la normal.
• Elementelor aparatului locomotor. Acesta este reprezentat de muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci si alte formatiuni fibroase, tesuturi moi periarticulare, periost. Prin masaj muscular sunt imbunatatite procesele de biotroficitate musculara, utile asupra muschilor atrofici si atoni, creste excitabilitatea, contractilitatea si conductibilitatea la nivelul lor (prin excitarea mecanica a nervilor motori de la nivel muscular), se amelioreaza elasticitatea si supletea si se obtine miorelaxarea, se combate fenomenul de oboseala musculara, se activeaza circulatia locoregionala, cat si procesele metabolice, se dreneaza produsii reziduali. Prin masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se amelioreaza suferinta si se grabeste vindecarea unor afectiuni precum entezopatii, intinderi si smulgeri de fibre, cicatrici vicioase, edeme si infiltrate inflamatorii locoregionale. Masajul fasciilor, aponevrozelor si a celorlalte formatiuni fibroase conduce la mentinerea supletii, prevenirea stazei si refacerea altor procese patologice ce pot sa apara la acest nivel. Masajul articulatiilor si al tesuturilor periarticulare tine cont de prezenta retelei vasculare si nervoase deosebit de bine reprezentate al acest nivel. El asigura efecte circulatorii si biotrofice, mentinerea supletii si elasticitatii tisulare, imprastierea infiltratelor patologice cu recapatarea mobilitatii articulare, prevenirea aderentelor retracturilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor periarticulare sau a sechelelor posttraumatice ce limiteaza mobilitatea normala, pregatind programele de kinetoterapie. Masajul periostal asigura efecte circulatorii si biotrofice in consecinta, si asupra osului.
• Circulatiei sangelui si limfei. Masajul asigura direct, mecanic accelerarea circulatiei sanguine, golind lichidele din vasele limfatice si din spatiile interstitiale, cu drenarea edemelor, stazelor si infiltratului inflamator tisular, amelioreaza circulatia prin artere, scazand astfel efortul miocardului, accelereaza circulatia de intoarcere, usurand munca inimii, excita mecanic peretele vascular, realizand prin acesta o gimnastica vasculara. Efectele masajului sunt de lunga durata prin intrare in actiune a mecanismelor reflexe, hormonale si nervoase. Manevrele de masaj declanseaza o serie de reactii in sistemul de reglare biochimica (apar secretii hormonale la nivel tegumentar si tesut conjunctiv subcutanat) si nervoasa a circulatiei (cu rol vasomotor cu efecte hiperemice locale si mecanisme derivative ale circulatiei la distanta). Masajul poate conduce astfel, la echilibrarea circulatiei superficiale si profunde.
• Sistemului nervos. Dupa cum se vede, procedeele masajului determina in organism reactii fiziologice, corespunzatoare tipului si functiei organului sau tesutului vizat, cat si formei, intensitatii si duratei procedeului aplicat. Reactiile organismului se produc de cele mai multe ori pe calea sistemului nervos, prin excitarea terminatiilor nervoase extero- si proprioceptoare care produc impulsuri ce sunt transmise centrilor nervosi, ca apoi, pe cale reflexa, sa se resfranga asupra functiilor tesuturilor si organelor. Masajul actioneaza mecanic, prin activarea circulatiei si nutritiei locoregionale dar si pe cale reflexa, prin efectele sale pe segmentele reflexogene ale tegumentului. Daca masajul se produce energic se produc efecte stimulatoare iar daca masajul este efectuat cu blandete se induce relaxarea substratului.
• Tesuturilor si organelor profunde. Tesuturile si organele profunde nu pot fi influentate in mod direct prin procedeele de masaj, drept penru care efectele se bazeaza pe actiunea reflexa a acestora. Masajul capului are efect decongestionant si relaxant asupra centrilor nervosi si cailor nervoase superioare, masajul spatelui conduce la efecte asupra functionalitatii aparatului respirator si circulator (respiratia este activata datorita unor puncte de plecare situate in peretele toracic), anumite manevre de masaj aplicate pe regiunea precordiala pot modula ritmul cardiac sau tensiune arteriala, masajul regiunii abdominale poate stimula functiile aparatului digestiv (reflexele pornesc din zonele specifice situate la nivelul peretelui andominal), cu imbunatatirea digestiei si absorbtiei intestinale, cresterea secretiilor si stimularea peristaltismului (util in cadrul tratamentului complex al unor boli interne).
• Masajului general. In timpul sedintei de masaj se obtin efecte directe (prin actiunea mecanica a procedeelor de mesaj aplicate pe piele si transmisa tesuturilor subcutanate accesibile, cu efecte circulatorii si biotrofice prin activarea metabolismului si stimularea functiilor de excretie) si indirecte. Masajul general este indicat in scop igienic persoanelor sedentare sau pacientilor imobilizati, in scop profilactic si curativ persoanelor cu tulburari respiratorii, circulatorii, metabolice, anemicilor, astenicilor, celor aflati in convalescenta si refacere dupa accidente sau boli, in scopul combaterii starii de oboseala.

In concluzie, indicatiile masajului terapeutic sunt:

• Plagi, contuzii, hemoragii, intinderi, rupturi ale structurilor aparatului locomotor, insotite de sindrom algic, contarctura musculara, tulburari circulatorii si trofice.
• Miozite, tendinite, tenosinovite peritendinite, atrofie, atonie musculara, spasticitate sau pareze.
• Fracturile.
• Entorsele, luxatiile, alte inflamatii articulare, precum artrite, periartrite, artroze, ingrosari cicatriciale, retractii sau depuneri grasoase periarticulare.
• Leziuni ale nervilor periferici insotite de tulburari motorii, de sensibilitate si trofice, precum hipo- sau anestezie, contracturi musculare si hipertonii, hipotonii, pareze si paralizii locale.
• Tulburari ale functiilor respiratorii, cardiocirculatorii (tulburari de ritm cardiac, modificari ale tensiunii arteriale), tulburari trofice si metabolice, starile de oboseala cronica si patologica, disfunctionalitati ale tubului digestiv, renourinar si genital.

Contraindicatiile efectuarii masajului sunt generale sau partiale si definitive sau temporare. Contraindicatia generala reprezinta interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj, pe oricare parte a corpului, in timp ce contraindicatia partiala este reprezentata de limitarea doar la procedeele benefice, bine tolerate, efectuate doar la nivelul partilor indemne si sanatoase si interzicerea aplicarii masajului pe zonele, segmentele si regiunile suferinde. Contraindicatia definitiva se decide in cazurile de boli cronice, grave, incurabile si care s-ar putea inrautati prin aplicarea procedeelor de masaj. Contraindicatiile temporale sunt mai frecvente si ele se refera la boli, tulburari si leziuni usoare si temporare, trecatoare, in curs de vindecare.

Contraindicatiile masajului sunt:

• Bolile de piele, deoarece masajul se poate aplica doar la persoanele cu pielea perfect sanatoasa, fara boli de natura parazitara, inflamatorie, eczeme, eruptii, plagi, arsuri sau alte forme de manifestare a unor afectiuni acute sau cronice sau pe regiunile care acopera un proces inflamator de profunzime, precum furunculele, abcesele, flegmoanele sau alte colectii purulente, artrite supurate, osteite, osteomielite.
• Starile patologice cu caracter general insotite de febra si stare de agitatie, de oboseala acuta si debilitate sau astenie intensa, in toate bolile infecto-contagioase, in inflamatiile centrilor nervosi, in hemoragiile cerebrale recente.
• Bolile sau leziunile cu caracter hemoragic sau cand exista riscul unor complicatii grave cum se poate intampla in cazul miocarditei, endocarditei, infarctului miocardic, emboliilor, hipertensiunii arteriale, anevrismelor de aorta, varicelor voluminoase si inflamate, ulcerului varicos, flebitelor si periflebitelor in evolutie, hemofiliei, leucemiilor etc.
• Bolile acute pleuro-pulmonare, precum pneumonii, pleurezii, in unele forme de tuberculoza pulmonara, in abcesele pulmonare si in pleureziile purulente
• Masajul abdominal este contraindicat si chiar interzis in inflamatiile acute si cronice de orice natura, in tulburarile digestive, in boli ale organelor abdominale, stomac, intestin, ficat, pancreas, splina, ganglioni limfatici, rinichi, vezica urinara, organe genitale.
• Orice suferinta acuta, dureroasa, hemoragica, tumorala, inflamatorie sau de alta natura, care caracterizeaza starea de abdomen acut, reprezinta contraindicatie a masajului sub orice forma.
• Boli, tulburari si leziuni ale sistemului endocrin si nervos sau ale aparatului locomotor, pana ce se gasesc in stadiul de vindecare.
• Tumorile canceroase in forma generalizata si unele boli psihice cu caracter excitativ si confuzional reprezinta contraindicatii categorice ale masajului, indiferent de procedeu,
• Exista unele contexte care conduc la restrictii in aplicarea masajului, precum sensibilitatea specifica, lipsa de profesionalism tehnic a aplicantului, dezinteresul si neincrederea pacientului fata de procedura in sine.

Biofeedback-ul

Domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt reprezentate de:

• Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite.
• Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor.
• Boala Raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic.
• Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele.
• Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie.
• Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic).

Baze neurologice ale EMGBF sunt prezentate in cele ce urmeaza. Astfel, receptorii cutanati, proprioceptorii si inputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alaturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor.

Aplicatiile clinice in recuperare sunt reprezentate de:

• EMGBF si de forta la pacientii post-AVC.
• Afectiunile membrelor inferioare precum:

Ø      Extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta a fazei de stabilitate a mersului). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel, EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele,

Ø      Flexia soldului cu extensia genunchiului,

Ø      Extensia soldului cu flexia genunchiului,

Ø      Abductia soldului,

Ø      Dorsiflexia gleznei.

Ø      Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie (faza de stabilitate si faza de balans).

Ø      Subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca.

• Afectiunile membrului superior:

Ø      Cotul si antebratul,

Ø      Combinatii ale miscarilor membrului,

Ø      Pumn si degete.

Biofeedbackul in alte situatii, este reprezentat de:

• Leziunile spinale.
• Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale.
• Scleroza multipla.
• Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulara, crampa scriitorului si distoniile torsionale severe ale torsului.
• Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii.
• Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii.

In concluzie, BF clinic, in special EMGBF, recunoaste drept principala si sigura aplicatie, reantrenarea abilitatiilor motorii si inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular.

Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET

Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata.

In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS, constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine.

Cele mai dificile cazuri de tratat prin TENS conventional sunt reprezentate de:

• Durerea acuta in contextul postoperator, dupa laparotomie, traheotomie, laminectomie, reconstructia ligamentelor la nivelul umarului si genunchiului, post chirurgie ortopedica, dupa rahianestezie.
• Durerea posttraumatisme in antecedente.
• Durerea din stomatologie sau patologia medicinii dentare.
• Angina pectorala.
• Durerea cronica la persoanele varstnice, la cei ce sufera de probleme psihice majore, la cei cu diferite sensibilitati la stimularile fazice, in cazul durerilor slab localizate sau difuze, dureri viscerale sau neoplazice.

Limitele electrostimularii (electroanalgeziei de tip conventional) constau in:

• Dificultatea in a repera zonele dureroase sau punctele trigger,
• Durerea cronica, datorita riscului de corticalizare si memorizare a suferintei,
• Existenta unui factor organic care actioneaza ca un stimul continuu, responsabil de persistenta durerii cronice acuzate de pacient,
• Prezenta factorilor de natura psihica, pacientul pierzand increderea in procedurile analgezice anterioare pe care le-a utilizat, in situatia in care acestea au esuat.

Drept alternativa fata de metoda electroanalgeziei prin TENS-conventional (utilizarea curentului de inalta frecventa si intensitate joasa) a fost propusa utilizarea electrostimularii prin curenti de joasa frecventa si intensitate inalta, ceea ce va conduce la obtinerea unui spasm muscular. Datorita faptului ca exista pacienti care nu tolereaza asemenea tip de stimulare electrica pe o durata mai mare de timp, aceasta metoda este limitata doar la persoanele care pot tolera fara probleme procedura. Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare.

Indicatiile metodei TENS-conventional sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, prezentate in cele ce urmeaza:

• Reumatismul cronic degeneratic cu diverse localizari si stadii evolutive,
• Starile dureroase posttarumatice,
• Durerile din afectiunile neurologice periferice,
• Nevralgiile postherpetice,
• Durerile fantoma dupa amputatia membrelor,
• Durerile postanestezie,
• Sindroamele dureroase acute si cronice postoperaorii,
• Cicatricele si sindromul aderential postoperator,
• Sindromul algic care insoteste anuriile,
• Sindromul algic din carcinoame.

Contraindicatiile TENS-conventional sunt:

• Pacientii purtatori de pace-maker (cele doua aparate pot interfera),
• Aplicarea electrozilor stimulanti pe zona precordiala (pot aparea tulburari severe ale ritmului cardiac sau se pot decompensa alte afectiuni cardiace),
• Alicarea elecrozilor stimulanti in apropierea sinusului carotidian (data fiind sensibilitatea reflexa, se pot produce fenomene de aritmie cardiaca), laringelui, faringelui (se pot produce spasme laringiene sau faringiene la aplicarea electrozilor pe regiunea anterioara a gatului),
• Regiunile cutanate anestezice, la nivelul zonelor cu iritatie cutanata sau la nivelul mucoaselor (se pot produce eriteme insotite de prurit la pacientii cu hipersensibilitate cutanata su mucoasa),
• In apropierea ochilor
• Sarcina in primul trimestru,
• Durerile psihogene,
• Sindroamele dureroase de origine talamica (hiperpatia talamica),
• Sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator.

Contraindicatiile relative ale TENS-conventional constau in :

• Raspunsul imprevizibil al pacientului la terapia antialgica aplicata (inclusiv lipsa de raspuns la terapia TENS-conventional),
• Terapie paleativa (atunci cand durerea este un simptom important pentru diagnosticarea unei afectiuni grave se ve contraindica terapia analgezica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine si terapia in consecinta),
• Modificari tegumentare aparute in cursul sau dupa electrostimularile prelungite anterioare.

Suferintele care raspund cu dificultate la terapia analgetica prin electrostimulare TENS-conventional sunt reprezentate de: durerea psihogena, durerea de natura centrala sau cea corticalizata, durerea viscerala, durerea difuza, greu de localizat, neuropatiile metabolice (diabetica, alcoolica), anestezia dureroasa sau hiperpatia talamica, cefaleea vasculara, pacientii care consuma opiacee.

Concluziile aplicatiei electrostimularii in terapia durerii sunt urmatoarele:

• Tratamentul durerii cu ajutorul electrostimularii se bazeaza pe teoriile cunoscute privind mecanismele de receptie, transmitere si perceptie centrala a durerii, precum cea a controlului portii la nivel medular (teoria numita gate-control, emisa de Melzak si Wall) si descoperirea eliberarii endorfinelor la nivel central,
• Perfectionarea din domeniul electronicii cu aplicatii in domeniile medicale si conexe, cu dezvoltarea unor aparate perfectionate, fiabile si sigure,
• Studiile de electronofiziologie care au permis selectarea unor curenti ai caror parametrii ofera maximum de eficienta terapeutica cu efecte adverse, secundare si nedorite minime, aplicabili atat in contextul durerii acute (durere postoperatorie, durere posttraumatism in antecedente, cervicobrahialgii, lombosciatopatii cefalee, durere musculara, durere a partilor moi periarticulare etc), cat si a celei cronice (durerea fantoma post amputatie de membru, durerile datorate leziunilor nervoase),
• Tehnica este nedureroasa, pacientul resimtind senzatia de furnicatura placuta sau de vibratie,
• Se utilizeaza undele bifazice care evita efectul de polarizare a electrozilor in profunzime, -sediul de actiune al electrostimularii este predominant la nivel medular (activand gate-controlul, daca se utilizeaza curentii de inalta frecventa si intensitate scazuta) sau predomina eliberarea endorfinelor la nivel central, sediul de actiune fiind deci encefalul (daca se utilizeaza curentii de joasa frecventa si intensitate inalta, de tip electropunctura),
• Electrozii se pozitioneaza la nivelul sediului durerii sau la nivelul corespondentei portiunilor superficiale ale nervilor senzitivi care inerveaza regiunea dureroasa respectiva sau la corespondenta punctelor cutanate dureroase la presiune, numite puncte trigger (care corespund, in mare parte, punctelor din acupunctura),
• Singurul dezavantaj al metodei este acela ca electrostimularea este doar un tratament simptomatic al durerii.

Acupunctura, electropunctura, presopunctura, punctele trigger, mecanisme de actiune

Acupunctura face parte din medicina traditionala chineza, care se axeaza pe o serie de principii de baza.

Medicina traditionala chineza isi are originea intr-o conceptie proprie despre lume, subordonata gandirii TAO. Conform acestei gandiri, Universul este un tot format din materie si energie, stapanit de doua forte antagoniste si complementare, numite INN si IANG. Aceste forte mentin echilibrul Universului si se regasesc in proportii diferite in toate fenomenele si lucrurile. Tot ce exista in Univers inseamna deci energie, care este indisociabila materiei. Energiile care circula neintrerupt prin corpul uman provin din cosmos si de pe Pamant, din aer si alimente. Energiile prezinta o bipolaritate si circula prin organism in mod ciclic, patrunzand prin talpi si urcand spre cap, ca apoi sa coboare din nou. Orice dereglare in scurgerea acestor energii inseamna boala iar incetarea definitiva a scurgerii inseamna moarte. Pentru evitarea imbolnavirilor si a imbatranirii precoce, medicina traditionala recomanda, alaturi de acupunctura, masaje, gimnastica si alimentatie energetica. Dupa cum aratam, prin corpul omenesc sanatos energiile circula in mod armonios, cu mare regularitate, prin niste canale numite meridiane. Meridianele prin care circula energia de nutritie sunt in numar de 24, cate 12 pentru fiecare jumatate de corp, numindu-se meridiane principale. Fiecare meridian are un traseu intern, prin intermediul caruia se afla in legatura directa cu organul pe care il deserveste si unul extern, cu sediul in piele. Fiecare meridian poarta numele organului cu care se afla in legatura energetica. Pe langa aceste meridiane principale, in organism se mai afla si meridianele secundare (de ex. meridianele curioase si cele musculotendinoase). Dintre acestea, meridianele musculotendinoase se afla deasupra pielii, exact pe traseul meridianelor principale care, dupa cum aratam, se afla in piele. Pe meridianele descrise se gasesc anumite puncte care, stimulate prin intepatura de ac sau prin masaj, pot ameliora anumite boli. De-a lungul timpului, chinezii au remarcat ca, de cate ori se imbolnavea cineva, anumite puncte de pe piele deveneau dureroase. Unind punctele ei au obtinut traseele externe ale meridianelor principale, pe parcurs descoperindu-le si pe cele secundare. Acupunctura a fost practicata de medici vraci care atinsesera performanta de a percepe fluxul energetic emis de punctele active cu ajutorul varfului degetelor de la mana plimbata pe piele, precum o antena de detectie. Fiecare meridian are un numar fix de puncte situate in mici depresiuni ale pielii, prezente inca de la nastere si persistand toata viata. Cele mai importante puncte din punct de vedere terapeutic sunt la nivelul extremitatilor membrelor, sub coate si sub genunchi. Pe piele se mai gasesc inca 400 de puncte numite extrameridiane, dintre care mai bine de jumatate se afla la nivelul pavilionului urechii, utilizate pentru acupunctura. Suprafata unui punct nu depaseste 4 mm² iar in profunzime are un orificiu prin care intra in piele vasele si nervii. O serie de cercetatori au demonstrat faptul ca punctele de acupunctura au proprietati electrice, printre care o rezistenta electrica scazuta, ce poate fi detectata cu aparate specializate. Punctele pot fi stimulate prin introducerea acului, prin masaj, prin moxa, prin aplicarea curentului electric special, a razelor laser, a campurilor magnetice, a vibratiilor sonore, prin injectarea de diverse substante.

Dupa cum aratam, organele sunt proiectate pe piele printr-o linie imaginara numita meridian sau sub forma unui punct situat pe acest meridian. Existenta unor zone dureroase, proiectate pe piele, cu ocazia imbolnavirii unor organe este confirmata si de medicina occidentala, denumita si medicina materiei. Este meritul neurofiziologului englez Head, de a stabili pe piele anumite zone, care ii poarta numele si care devin dureroase in caz de boala. Fiecarui organ bolnav ii corespunde o anumita zona dureroasa. Alti cercetatori au masat aceste zone dureroase descoperind ca suferinta algica a organului respectiv s-a ameliorat. Asa s-a nascut masajul reflex, prin care se actioneaza la distanta, prin stimularea anumitor zone, asupra organului bolnav. Teoria reflectarii organelor pe anumite segmente de corp a condus la nasterea microacupuncturii. Folosindu-ne de proprietatea punctelor de pe piele de a deveni sensibile in caz de imbolnavire, putem chiar diagnostica organul aflat in suferinta. Stimularea anumitor puncte de pe unele segmentepoate fi facuta cu ajutorul masajului, executat cu varfurile degetelor.

Conform unei legi de baza a gandirii chineze, viata se supune legii celor cinci elemente, apa, lemnul, focul, pamantul, metalul, cere se produc si se distrug, fara incetare. Gratie acestei legi, s-au stabilit primele legi fiziologice si patologice ale medicinii traditionale chineze, valabile si astazi.

Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman.

Patologia corespondenta si indicata acestui tip de tratament se regaseste in domeniile tulburarilor de functionalitate sau al contracturilor musculare datorate unor mecanisme neuroreflexe.

Contraindicatiile sunt reprezentate de:

• Afectiunile organice care pot beneficia de terapie etiologica corespunzatoare,
• Neoplaziile,
• Afectiunile psihice precum, psihonevrozele depresive, schizofrenia,
• Sarcina.

Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare. Se aplica mai multi electrozi (3 sau 4), putandu-se trata simultan mai multe puncte (6, pana la 8). Cu ajutorul varfurilor electrozilor, care au un diametru de 1-2 mm, se vor efectua electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana se obtine ameliorarea acuzelor dureroase si relaxarea musculaturii locoregionale. Punctele pot fi stimulate concomitent sau succesiv.

Aplicatiile pot fi realizate zilnic sau la doua zile. Pentru sindroamele dureroase acute sunt necesare 2-6 sedinte, in timp ce pentru sindroamele dureroase cronice pot fi necesare 10-20 sedinte de electropunctura. Rezultatele sunt favorabile si se instaleaza imediat in proportie de pana la 90% dintre cazuri, mecanismul de actiune fiind cel descris la teoria controlului portii, de catre Melzak si Wall.

Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura.

Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece, in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate.

Presopunctura trebuie explicata pacientului deoarece necesita cooperarea acestuia. Incaperea in care se va efectua tratamentul trebuie sa fie spatioasa, luminoasa, incalzita corespunzator, pozitia pacientului trebuie sa fie cat mai comoda, niciodata in picioare iar persoana care aplica presopunctura trebuie sa stapaneasca bine tehnica, sa aiba o pozitie comoda, ambele maini libere si sanatoase.

Pielea asupra careia se aplica presopunctura trebuie sa fie sanatoasa, fara eruptii, leziuni, bataturi, cicatrici, grefon tegumentar sau tumori, deoarece toate aceste leziuni reprezinta contraindicatii ale prespuncturii.

Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche. Portiunea de tegument pe care se afla punctele ce urmeaza a fi masate trebuie sa fie uscata sau pudrata cu talc. Se pot aplica o serie de substante cu efecte stimulante, vasodilatatoare sau terapeutice care vor patrunde transtegumentar in timpul masajului. Durata unei sedinte de presopunctura este cuprinsa intre 5-10 min, sedinta se poate repeta de 2-3 ori in cursul unei zile, pana la disparitia durerii. Specialistii din domeniu afirma faptul ca 3 sedinte de presopunctura, bine executate, valoreaza cat o sedinta de acupunctura. Presopunctura poate fi folosita ocazional, drept tratament de urgenta sau sub forma unui tratament de lunga durata, putandu-se practica mai multe cure, in functie de boala. Intre cure, se va pastra un interval de doua saptamani. O cura poate cuprinde 10-15 sedinte si se poate efectua cu succes, in special primavara si toamna, cand are loc un transfer energetic mult mai usor (energiile INN si IANG fiind in proportii egale). Numarul sedintelor recomandate poate sa si scada, spre deosebire de iarna, cand diferenta dintre cele doua energii este mare si transferul energetic mult mai anevoios. Momentul optim de efectuare a presopuncturii este dimineata si spre sfarsitul dupa amiezii.

Nu se va efectua presopunctura dupa masa. De asemenea, presopunctura ne se aplica pacientilor cu afectiuni cardiace, celor cu psihopatii, persoanelor cu debilitate fizica sau oboseala acuta sau cronica, celor in stare de ebrietate, gravidelor in ultimele luni de sarcina.

Presopunctura devine ineficienta daca pacientul a efectuat recent un tratament cu raze X, a fost supus unor examene radiologice sau a urmat tratament cu cortizon, tranchilizante, hipnotice.

Pacientul s-ar putea sa nu tolereze presopunctura, drept pentru care tratamentul se intrerupe, urmand sa fie reluat cu alta ocazie.

Pe parcursul procedurii, pacientului i se poate altera starea generala, un alt motiv de a intrerupe tratamenul si de apela la manevrele utile in cazul diagnosticului de lipotimie.

Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet.

Presopunctura corect executata, poate fi utila in tratamentul numeroaselor suferinte, precum:

• Sindromul migrenos,
• Insomnii,
• Durerile din bolile reumatice,
• Tulburarile psihice minore,
• Tulburarile functionale ale aparatului digestiv si genitourinar.

Toate metodele prezentate sunt deosebit de utile si sunt urmate de rezultate spectaculoase daca se aplica in stadiile functionale ale suferintelor. Odata ce leziunea s-a constituit, aceste metode raman fara rezultat.

Indicatiile presopuncturii sunt aceleasi cu ale acupuncturii si electropuncturii si vor fi prezentate impreuna, dupa cum urmeaza:

• Tulburarile functionale ale tubului digestiv (aerofagia, aerocolia, constipatiile, sindromul diareic, sindromul dispeptic, indigestia etc),
• Alcoolismul si tabagismul,
• Sindromul alergic,
• Sindromul algic, daca nu exista tratament etiologic (cefalalgiile, cervicocefalalgiile, lombosacralgiile, lombosciatopatiile, dorsalgiile, durerile articulatiilor periferice, algiile musculare sau mialgiile, mastodinia, durerile articulare si periarticulare din reumatismul cronic degenerativ sau inflamator si reumatismul abarticular),
• Contracturile musculare de tipul torticolisului,
• Durerile sau algiile patologiei medicinii dentare,
• Disfunctiile sexuale,
• Tulburarile circulatiei periferice (varice, criza hemoroidala),
• Afectiunile cardiovasculare (angina pectorale, hipotensiunea arteriala, hipertensiunea arteriala),
• Astmul bronsic, sinuzita,
• Afectiunile nervilor periferici (nevralgia sciatica, nevralgia de trigemen, paralizia faciala),
• Reactiile inflamatorii ale tesurului conjunctiv (celulita),
• Obezitate si sindromul de oboseala acuta sau cronica,
• Tulburarile psihice minore.