Kinetologia medicala locoregionala: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate.

Kinetoprofilaxie si kinetoterapie.

Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari).

Elemente de anatomie functionala locoregionala si de biomecanica a mandibulei.

Elemente de anatomie functionala a articulatiei temporomandibulare.

Morfologia articulatiei.

ATM este formata din condirul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul articular, cele 2 componente osoase fiind separate prin discul articular. ATM este considerata a fi o articulatie sinoviala compusa, considerand ca discul articular functioneaza ca un element osos nemineralizat care permite miscarile complexe de la acest nivel. Fosa mandibulara sau fosa glenoida are o forma elipsoidala, tuberculul articular sau condilul temporar are o forma convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie, asigurand realizarea miscarilor de inchidere-deschidere, condilul mandibular are o forma elipsoidala cu axul mare, orientat transversal. Discul articular sau meniscul este format din tesut conjunctiv dens, lipsit de vase si fibre nervoase. Discul este flexibil, in timpul miscarilor putandu-se adapta nevoilor functionale ale suprafetelor articulare. Discul este atasat posterior de un tesut conjunctiv lax numit tesut retrodiscal. Tesutul acesta este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv bogata in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de osul temporar. La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular, fiind fomata din fibre de colagen. Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligamentului capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentala). Legaturile superioara si inferioare ale portiunii anterioare a discului apartin, de asemenea, ligamentului capsular fiind formate tot din fir de colegen. Superior, acestea realizeaza legatura cu suprafata articulara o osului temporar iar inferior cu condilul mandibular. Suprafetele articulare ale osului temporar si condilului mandibular sunt caputsite cu tesut conjunctiv dens si nu cu cartilaj hialin ca-n maroritatea articulatiilor. Aceasta asigura o rezistenta mai mare si o capacitate reparatorie intensa. Discul este atasat de ligamentul capsular si median si lateral, despartind astfel articulatia in 2 cavitati distincte, superioara si inferioara. Aceste cavitati sunt captusite de membrana sinoviala, aceasta produce lichidul sinovial. Ligamentele functionale ale ATM sunt ligamentele colaterale, ligamentul capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentara) si ligamentul temporomandibular. In deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul unui ax.

Mecanismul miscarilor in ATM.

Fiind o articulatie compusa, atat din punct de vedere structural si functional, ATM este impartita in 2 sisteme distince: unul inferior, constituit din condilul mandibular si discul articular (miscare de rotatie cecorespunde unei deschideri limitate a gurii) si un al doilea sistem care alcatuieste compartimentul superior, complexul condil-disc (miscrile ample de deschidere a gurii).

Testarea articulatiei temporomamndibulare se adreseaz celor trei grade de libertate,mmandibula realizand miscari de coborare si ridicare, de proiectie inainte si inapoi si de lateralitate sau de diductie. De obicei nu se fac referiri decat la testarea posibilitatii pacoientului de a cobora mandibula, ceea ce face posibila deschiderea gurii. Se masoara prin distanta dintre arcadele dentare.

Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei.

Kinetoterapia, mecanisme de actiune. Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate.

Pentru o evaluare corecta a statusului functional, se realizeaza testarea clinica musculoarticulara care consta in efectuarea bilantului articular, a celui muscular cat si evaluarea globala a functiei aparatului neuromioartrokinetic, care consta in aprecieri sintetice, globale, gestuale ale aparatului neuromioartrokinetic.

Recent, specialistii din domeniu utilizeaza ca metoda de evaluare "activitatile vietii zilnice" sau "activities of daily living" (ADL). Aceasta metoda de apreciere a capacitatii functionale a pacientului a intrat in uzul curent al cabinetelor, bazelor, centrelor si sectiilor de recuperare medicala, completand, obligatoriu, fisa de bilant functional individual. Au fost astfel create evaluari ADL pentru cele mai importante grupe musculoarticulare generatoare de incapacitate sau au fost imaginate si standardizate evaluari ADL care apreciaza direct tipurile de incapacitate.

Pornind de la cele aratate, terapia ocupationala s-a dezvoltat in unele tari ca o adevarata specialitate, bazandu-se pe evaluarile complexe realizate.

In vederea stabilirii unui program de kinetoterapie adecvat deficitului functional trebuie sa se tina seama si de relatia reciproca stabilita intre alinierea segmentelor si postura corecta a corpului si eficienta functiei aparatului locomotor. Postura corpului este influentata de trei factori, si anume ereditatea, starile patologice si obisnuinta. Aspectul general al corpului este conferit de trei elemente, precum atitudinea (determinata de raporturile partilor componente ale aparatului neuromioartrokinetic/locomotor, atitudinea fiind obiectivul principal al evaluarii), cresterea corpului (reprezentand acumularile cantitative in inaltime, dimensiune si greutate, raportat la varsta si sex) si dezvoltarea globala in raport cu varsta.

Evaluarea mersului reprezinta un alt obiectiv important de analiza in kinetologie. Se are in vedere faptul ca mersul se realizeaza prin pasire iar pasului i se recunosc doua faze fundamentale: sprijinul si balansul.

Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elemenete anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie.

Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv.

Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Raportat la modalitatea de unire, articulatiile pot fi fibroase, cartilaginoase sau sinoviale (diartroze). In functie de forma capetelor osoase articulare, care determina si tipul de miscare, diartrozele pot fi: articulatii plane (artrodii-articulatiile oaselor tarsului sau carpului), articulatii sferoide (enartroze-articulatiile scapulohumerala sau coxofemurala), articulatii cilindroide sau balamale (trohleara-articulatia cotului sau trohoida-articulatia radiocubitala superioara), articulatii elipsoide (cu cap condiloidian-articulatia genunchiului) si articulatii selare (cu o suprafata concava si cealalta convexa-articulatia trapezometacarpiana a policelui). In functie de gradele lor de libertate, articulatiile se clasifica in: articulatii cu un grad de libertate (plane, cilindroide si elipsoide), cu doua grade de libertate (selare) si cu trei grade de libertate (sferiode). Diartrozele, indiferent de forma lor prezinta o structura formata din: cartilajul hialin (are grosimea mai mare in zonele de hiperpresiune, este lipsit de vase si nu poate regenera sau cicatriza, este rezistent la agresiuni, nu are inervatie proprie iar structura lui din fibre colagene arcuate ii confera proprietati de compresibilitate, elasticitate si porozitate), bureletul fibrocartilaginos (se regaseste la enartoze, care prezinta suprafate articulare inegale), capsula articulara (este o structura conjunctiva formata dintr-un strat intern, sinovial si unul extern, continuare a periostului; capsula se prinde ca un manson de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pana la nivelul cartilajului iar pentru intarirea ei se regasesc niste fascicule fibroase, numite ligamentele capsulare, menite sa limiteze miscarea articulara; in locurile in care capsula are stratul fibros extern exrem de subtire, sinoviala herniaza in jurul tendoanelor sau sub musculatura periarticulara, formand funduri de sac sau pungi sinoviale; capsula delimiteaza cavitatea virtuala articulara sinoviala; intrrarticular mai exista unele ligamente puternice, menite sa ajute sau sa franeze miscarea; capsula mai prezinta si terminatii nervoase senziitive-receptori ai durerii, proprioceptori specializati in baro si mecanoreceptie, cat si fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor), sinoviala (tapeteaza intern capsula si formeaza, inafara fundurilor de sac spre interior, o serie de pliuri intraarticulare, numite vilozitati sinoviale), lichidul sinovial (este un lichid generat de sinovie, de transudatul plasmatic si de produsele de descuamatie ce apar in timpul miscarii, cu rolul de a hrani, curata si lubrifia articulatia) si ligamentele paraarticulare (desi exterioare articulatiilor, ele asigura rezistenta articulara, stabilitatea articulara si participa la ghidarea miscarii, blocand excesul de miscare si moduland firta musculara).

Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Exista muschi scurti si lungi, lati si inelari, subtiri si grosi. Componentele macroscopice ale muschiului sunt corpul muscular (corpul muscular este alcatuit din fascicule, fiecare fascicul cuprinzand un numar de fibre musculare, fibra musculara reprezentand celula musculara, organizata structural asemanator oricarei celule, prezentand insa sarcolema; sarcoplasma; nuclei sarcolemali; mitocondriile sarcoplasmatice, care sunt purtatoarele echipamentului enzimatic celular, stocand si energia, sub forma macromoleculelor de ATP; reticulul sarcoplasmatic care intra in alcatuirea triadelor cu rol in contractia musculara; proteinele musculare, care se grupeaza in patru categorii si anume, proteinele sarcoplasmatice, precum mioglobina si enzimele, apoi proteinele miofibrilarea, precum actina, miozina, tropomiozina, troponina etc, proteinele formatiunilor subcelulare si proteinele stromei; si miofibrilele, care sunt structuri citoplasmatice diferentiate, specifice, contractile ale muschiului), tendonul (organ rezistent, inextensibil, format din fibre de colagen, substanta fundamentala si celule tendinoase), jonctiunea tendomusculara, tecile sinoviale (se regasesc la locul de trecere al tendonului prin canalele osteofibroase), bursele seroase (se dezvolta in zonele in care tendonul sau muschiul suporta o hiperpresiune intermitenta sau frecare exagerata) si anexele. Muschii pot fi tonici, de tip I, in general extensori, sunt rosii (fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP, au o retea ampla de capilare sanguine, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mic situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, prin mai multe sinapse, care nu determina insa potentiale de actiune propagate), sunt situati proximal, sunt antigravitationali, sar o articulatie, au tendoanele late, lucrul lor mecanic este putin intens, se contracta lent si obosesc greu. Sau muschii pot fi fazici, de tip II, in general muschi flexori, sunt albi (fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mitocondrii si enzime oxidative, rezervele de ADP sunt reduse, vascularizatia este mai saraca, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mare printr-o singura sinapsa), sunt superficiali, sar doua sau mai multe articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc rapid.

Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare. Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. La nivelul sinapsei neuromusculare sosesc terminatiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, existand doua tipuri de motoneuroni alfa, cel mare sau fazic si cel alfa mic, tonic. Neuronul motor medular este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral si cerebel (calea piramidala, calea extrapiramidala, caile cerebeloase descendente). Pe traseul dintre neuronul motor aflat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii si sinapsa neuromusculara, cilindraxul motoneuronului alfa conduce la formarea nervului spinal. In acest mod, motoneuronul alfa situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii devine unica legatura intre musculatura voluntara si toate variantele de comanda sau de declansare a miscarii, fie prin arcul reflex spinal, fie prin releele superioare. Arcul reflex, desi involuntar, utilizeaza caile si neuronii miscarii voluntare. Diferenta dintre activitatea motorie voluntara musculara si cea tonica este mai dificil de realizat, din punctul de vedere al functiei de miscare, ea aparand mai evidenta sub raportul structurilor anatomice implicate. Caile motorii involuntare ale activitatii tonice presupun participarea:

1. Celulelor nervoase din cornul anterior al maduvei spinarii, si anume: motoneuronii alfa, motoneuronii gama (de la care pornesc fibrele pentru fusul muscular si care joaca rol in ajustarea tonica, posturala a miscarii), celulele Renshow ale sistemului inhibitor (neuroni intercalari specializati in a determina fenomene inhibitorii pentru toti neuronii de vecinatate, in special pentru neuronii alfa), neuroni intercalari (celule de dimensiuni mici care fac legatura intre neuronii motori si intre terminatiile tractusurilor nervoase cerebromedulare si motoneuroni), neuronii cordonali homolaterali sau heterolaterali (care fac legatura intre etajele medulare in cadrul cordoanelor medulare),
2. Fusul muscular (este un organ receptor specializat, care functioneaza independent de vointa noastra, fiind o formatiune fusiforma, de cativa mm lungime si latime, dispusa printre fibrele musculare, invelita intr-o capsula formata din fibrocite alungite, intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului, numite fibre intrafuzale, spre deosebire de cele extrafusale, apartinand fibrei musculare corespunzatoare, fusul beneficiind de o inervatie senzitiva si de una motorie,
3. Organul tendinos Golgi (se afla in tendon, langa jonctiunea acestuia cu muschiul, avand aspectul unui corpuscul de cativa mm, inconjurat de o capsula conjunctiva, formata din fibroblasti, acest organ fiind, in fapt, un proprioceptor, excitat de starea de tensiune de la niveul tendonului respectiv),
4. Caile nervoase de legatura ce pot fi aferente si eferente.

Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii.

Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp.

Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici.

Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii.

Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata.

Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare.

Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic).

La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare.

La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate.

Obiectivele kinetoterapiei locoregionale.

Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii.

Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea.

Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente:

5. Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor,
6. serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive,
7. Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala.

Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor.

Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici

8. Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare,
9. Miscarile pasive, active asistate si active,
10. Tehnici de facilitare proprioceptiva.

Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare.

Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica.

Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima, muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc.

Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara.

In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza:

11. Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc),
12. Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc).

Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare.

Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv.

Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim.

Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis).

Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis).

In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi.

Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala.

Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala.

Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic.

Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc).

Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala.

Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt:

13. PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii),
14. Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara,
15. Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc,
16. Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc),
17. Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc),
18. Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie),
19. Spondilita ankilozanta,
20. Scoliozele, cifozele, hiperlordozele,
21. Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara,
22. Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile.

Programe de kinetoterapie locoregionala (tehnici, exercitii si metode).

Tehnicile, exercitiile si metodele in kinetologie reprezinta elementele de baza sau alfabetul terapiei prin miscare, cat si o metodologie coerenta in vederea realizarii unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic.

A).La capitolul tehnici kinetologice se porneste de la cunoasterea celor trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, si anume: activitatea motrice, capacitatea de a fi miscat pasiv si starea de repaus. Tehnicile din kinetologie cuprind: tehnicile anakinetice (imobilizarea si posturarea) si tehnicile kinetice (statice si dinamice). La randul lor, tehnicile kinetice statice cuprind contractia izometrica si relaxarea musculara iar cele kinetice dinamice sunt active reflexe si active voluntare (libera, activo-pasiva, activa cu rezistenta) sau kinetice dinamice pasive (tractiuni, sub anestezie, pura asiatata, autopasiva, mecanica, pasivo-activa, prin manipulare).

Imobilizarea este o tehnica kinetologica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea pentru un interval de timp, a corpului sau a unui segment al acestuia, in nemiscare, recurgand sau nu la ajutorul unor dispozitive. Imobilizarea susupenda miscarea articulara si contractia voluntara.

Indicatiile imobilizarii deriva din urmatoarea clasificare. Astfel, imobilizarea poate fi:

23. De punere in repaus (utila in bolile cardiopulmonare grave, arsuri intinse, traumatisme cranio-cerebrale si medulare etc sau in procesele inflamatorii localizate, precum artrite, tendinite, miozite, flebite sau orice alt proces care determina dureri la mobilizare),
24. De contentie (are rolul de a bloca un segment sau o partea acestuia, printr-un sistem de fixare, precum atela, aparatul gipsat, orteza, corsetul si se utilizeaza in scopul consolidarii fracturilor, la entorse, luxatii, artrite sau artroze acutizate, discopatii etc, blocand cel putin o articulatie),
25. De corectie sau posturala (utilizeaza tot aparatul gipsat, atela, orteza, corsetul etc, diferenta constand in ceea ce priveste scopul urmarit, deoarece segmentul vizat este imobilizat intr-o pozitie sau postura corectata, asa cum se intampla in scolioze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi tendinomusculare etc).

Imobilizarea de contentie, cat si cea de corectie urmeaza unor manevre si/sau tehnici ortopedico-chirurgicale sau kinetologice, precum tractiuni, manipulari, miscari pasive sub anestezie etc.

De mentionat si faptul ca aparatele de contentie si corectie nu trebuie sa jeneze circulatia locoregionala si nu este admis sa produca leziuni ale tegumentului sau durere, aparatele trebuie sa fie bine aplicate dar sa permita efecuarea contractiilor izometrice de mentinere a tonusului muscular segmentar iar segmentele vizate sa fie imobilizate intr-o pozitie functionala.

Contraindicatia majora o constituia prelungirea excesiva a imobilizarii, deoarece se poate ajunge la:

26. Hipotrofie de inactivitate,
27. Redoare articulara, mergand pana la ankiloza,
28. Tulburari ale circulatiei de intoarcere, cu aparitia edemelor si trombozelor venoase consecutive,
29. Tulburarea troficitatii locoregionale cu aparitia escarelor,
30. Disconfort fizic si psihic al pacientului.

Posturarea sau pozitionarea reprezinta o alta tehnica anakinetica apartinand tehnicilor kinetologiei si reprezinta atitudini impuse unor segmente, parti ale corpului sau corpului in ansamblu, in scop profilactic sau terapeutic, in vederea corectarii sau evitarii instalarii unor devieri de statica sau a unor pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Clasificarea posturilor include:

31. Posturile corective (utile in spondilita ankilozanta unde pot preveni instalarea unor disfunctionalitati, de asemenea, in reumatismul cronic degenerativ si inflamator exprimat clinic prin artrite sau artroze, in paraliziile de cauza centrala sau periferica, in deviatiile coloanei vertebrale sau a altor segmente etc),
32. Posturile de facilitare (se recomanda in vederea facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala, aceste posturi fiind cele de drenaj bronsic, antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulatiei de intoarcere, cele facilitatorii respiratorii sau cardiace, cele de drenaj biliar etc)

Tehnicile kinetice reprezinta tehnici kinetologice care se bazeaza pe miscare, iar aceasta presupune sau nu contractia musculara si nu neaparat mobilizare articulara cu deplasarea unui segment. Clasificarea acestor tehnici include: tehnicile kinetice dinamice (mobilizarea pasiva si activa) si tehnici kinetice statice (contractia izometrica si relaxarea musculara).

Tehnicile kinetice dinamice se bazeaza pe miscare sub toate formele ei, ele realizandu-se cu sau fara contractie musculara, diferentiindu-se astfel, mobilizarea pasiva de cea activa.

Mobilizarea pasiva este utilizata in kinetologia terapeutica si de recuperare, ea se realizeaza cu ajutorul unei forte exterioare iar efectele sale se regasesc asupra:

33. Aparatului locomotor (mobilizarea pasiva mentine amplitudinile de miscare si troficitatea articulara normala, creste amplitudinile articulare si asuplizeaza tesuturile articulare si periarticulare, mentine si/sau creste excitabilitatea musculara, amelioreaza contractura-retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului si declanseaza stretch-reflexul care determina contractie musculara),
34. Sistemului nervos si tonusului psihic (miscarea pasiva mentine memoria kinestezica a segmentului respectiv in cadrul schemei corporale si creste tonusul psihic al pacientului prin prezenta obligatorie a kinetoterapeutului),Aparatului circulator (miscarile pasive efectuate ritmat au efecte mecanice asupra circulatiei segmentare, asigurand drenaj venolimfatic si prevenirea sau diminuarea edemelor, de asemenea, asigura prin raspuns neurovegetativ, o hiperemie locala, pe cale reflexa pornind de la receptorii senzitivi articulari si musculari),
35. Altor aparate si sisteme (miscarile pasive mentin troficitatea tuturor celorlalte tesuturi de la nivelul segmentelor interesate, maresc schmburile gazoase la nivel pulmonar si tisular periferic, crewsc tranzitul intestinal si evacuarea vezicii urinre, influenteaza unele relee endocrine).

Indicatiile mobilizarii pasive constau in:

36. Recuperarea pacientilor neurologici,
37. Reeducarea functionala a pacientilor cu patologie posttraumatica,
38. Intretinerea si recupararea functionala pacientiilor cu reumatism cronic degenerativ si inflamator.

In executarea miscarilor pasive trebuie sa se tina cont de:

39. Cunoasterea diagnosticului bolii si a celui functional,
40. Stapanirea tehnicii si a prizelor din partea kinetoterapeutului si cooperarea si participarea activa a pacientului,
41. Se vor asigura pozitiile corecte de executie a miscarii pasive la nivelul segmentului in cauza, respectandu-se directiile fiziologice, limitele de amplitudine si asociind pozitii sau miscari de facilitare,
42. Mobilizarea pasiva este o metoda analitica, ea nu trebuie sa provoace durere, parametrii sai de executie se vor adapta scopului urmarit si starii clinice locale,
43. Mobilizarea pasiva este precedata de aplicatiile de termoterapie, masaj sau electroterapie.

Tehnicile mobilizarii pasive constau in:

44. Tractiuni continue, discontinue, cu fixatii alternanate efectuate in axul segmentului sau articulatiei, putandu-se executa manual sau cu ajutorul unor dispozitive,
45. Mobilizarea fortata sub anestezie,
46. Mobilizarea pasiva pura asistata (este cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva efectuata de mainile kinetoterapeutului, pacientul relaxand voluntar musculatura, putand fi precedata de termoterapie, masaj, electroterapie antialgica si infiltratii locale, ea necesitand respectarea parametrilor privind pozitia pacientului si a kinetoterapeutului, prizele si contraprizele, manevrele utilizate la mobilizare si forta si ritmul de mobilizare),
47. Mobilizarea autopasiva (se realizeaza de pacientul insusi prin presiunea corpului sau a unui segment al acestuia, prin actiunea membrului sanatos sau prin intermediul unor dispozitive-tip Kinetec),
48. Mobilizarea pasiva mecanica,
49. Mobilizarea pasivo-activa (se mai denumeste si mobilizare pasiva asistata activ de catre pacient si este utila in vederea reeducarii fortei musculare cand aceasta a scazut sub 2 sau cand dorim sa reeducam un muschi transplantat),
50. Manipularea.

Mobilizarea activa se desfasoara datorita contractiei musculare proprii a segmentului care se mobilizeaza. Contractia musculara poate fi involuntara/reflexa (mobilizare activa reflexa) si voluntara (mobilizare activa voluntara).

Mobilizarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe necontrolate si necomandate voluntar de pacient fiind, in fapt, un raspuns la un stimul senzorial in cadrul arcurilor reflexe motorii. Contractia reflexa este utila in recuperare si poate fi provocata prin: reflexul de intindere sau stretch-reflexul, reactiile de echilibrare, reflexele pozitie sau posturale. Mobilizarea activa reflexa reprezinta o modalitate de stimulare neuro-musculara in cazurile in care efortul voluntar sau mobilizarea activa voluntara este ineficienta. Mobilizarea activa reflexa isi gaseste utilitatea in cazul parezelor, deoarece asigura extensibilitatea muschilor, intretine troficitatea acestora si va reduce spastivitatile, cu dezvoltarea stereotipurilor.

Mobilizarea activa voluntara este o miscare comandata, ce se realizeaza prin contractie musculara izotona, dinamica, ce presupune consum energetic, muschiul modificandu-si lungimea, asigurand deplasarea segmentelor. Mobilizarea activa voluntara reprezinta tipul de miscare fiziologica ce se afla la baza intregii noastre existente. Efectele mobilizarii active voluntare se suprapun peste cele descrise la mobilizarea pasiva, rezultatele fiind mult mai vizibile si in timp mai scurt. In mod deosebit, obiectivele acestui tip de mobilizare sunt:

51. Cresterea sau mentinerea amplitudinii de miscare la nivel articular,
52. Cresterea sau mentinerea fortei musculare,
53. Redobandirea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare,
54. Mentinerea unei circulatii sangiune si limfatice corespunzatoare,
55. Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare,
56. Mentinerea echilibrului neuroendocrin si a conditiei psihice.

Mobilizarea activa voluntara poate fi o tehnica localizata, segmentara sau generala.

Tehnicile mobilizarii active voluntare constau in:

57. Mobilizarea libera sau activa pura (miscarea are drept parametri directia de miscare, amplitudinea, ritmul, durata, pozitia in care se executa si se realizeaza fara vreo interventie facilitatoare sau rezistiva, cu exceptia gravitatiei),
58. Mobilizarea activo-pasiva sau activa asistata (cand forta musculara coboara spre valoarea 2 sau 3, precum si in situatia in care se urmareste refacerea completa a mobilitatii unei articulatii, miscarea trebuie ajutata). De retinut faptul ca forta exterioara ajuta si nu se va substitui fortei proprii, ca forta exterioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat, ca aceasta forta de asistare este mai intensa la inceputul si la sfarsitul miscarii efectuate si ca forta exterioara poate fi realizata prin corzi elastice sau prin contragreutatile instalatiilor cu scripeti terapeutici, prin autoasistare, prin suspendare in chingi sau prin executarea miscarii in apa.
59. Mobilizarea activa cu rezistenta (exista o forta exterioara care se opune partial miscarii active, obtinandu-se astfel, cresterea de forta si rezistenta musculara, hipertrofia muschiului si o buna dirijare a miscarii). De retinut faptul ca rezistenta se opune pe tot parcursul miscarii active, valoarea rezistentei e mai mica decat valoarea fortei muschiului care executa miscarea contrarezistiva, rezistenta sa fie aplicata pe fata de miscare a segmentului, fiecare miscare contrarezistiva este urmata de o perioada de relaxare, ritmul miscarilor active cu rezistenta sa fie raportat la valoarea rezistentei si sa se asigure stabilizarea segmentului de origine al muschiului care realizeaza miscarea contrarezistiva. Rezistenta poate fi reprezentata de scripetele cu greutati, de arcuri, materiale elastice sau alte materiale maleabile (chit, ceara, plastilina etc), apa din bazin, de kinetoterapeut, autorezistenta sau ridicarea de greutati.

Tehnicile kinetice statice sunt caracterizate prin contractie musculara ce nu este urmata de deplasarea segmentului. Kinezia statica poate fi realizata prin contractia izometrica (cresterea tonusului muscular) si prin relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular).

Contractia izometrica caracterizeaza forta dezvoltata de un muschi care incearca sa deplaseze un obiect imobil si se numeste forta izometrica. Tensiunea musculara atinge maximum, in timp ce lungimea fibrei musculare este aceeasi. Contractia statica sau izometrica conduce la cresterea rapida a fortei si rezistentei musculare, cat si la hipertrofia masei musculare utilizate.

Relaxarea musculara caracterizeaza un muschi in care tensiunea de contractie scade, ramanand doar tonusul muscular propriu, mentinut de activitatea permanenta a fibrelor intrafuzale, in timp ce fibrele extrafuzale sunt relaxate. La nivelul musculaturii antigravitationale sau posturale se realizeaza tonusul muscular postural. Cresterea nefiziologica a tonusului postural se poate afla in legatura cu suferinte ale aparatului neuromioartrokinetic sau cu starea de tensiune psihica. Relaxarea musculara se poate obtine prin diferite metode, precum: constientizarea starii de relaxare musculara ca fiind starea opusa contractiei musculare, posturarea segmentului si suspendarea oricarei activitati musculare la acest nivel, scuturarea ritmica a membrului respectiv sau masaj efectuat cu blandete.

B).Exercitiul fizic terapeutic are la baza tehnicile prezentate, el reprezentand la randul sau, elementul kinetologic care poseda o structura coerenta, tehnica de executie procedurala si scop terapeutic. Orice metoda kinetologica este constituita dintr-o suita de exercitii fizice. Exercitiul fizic terapeutic este structurat din trei parti:

60. Pozitia de start (pot fi pozitii fundamentale si derivate) si miscarile efectuate in cadrul acestei pozitii (alegerea pozitiilor de lucru este determinata de starea pacientului si de miscarile ce urmeaza sa fie realizate iar cand vorbim despre promovarea miscarilor sau reeducarea functionala a lor, trebuie sa tinem cont de etapele contolului motor, precum mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea),
61. Tipul de contractie musculara (si zona de lungime musculara in care se lucreaza) necesara in cadrul exercitiului (pentru promovarea unui anumit tip de contractie musculara au fost imaginate o serie de tehnici fundamentale sau speciale si specifice de facilitare neuromusculara proprioceptiva),
62. Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare a raspunsului.

Exercitiile fizice terapeutice se desfasoara dupa cateva principii de baza, dupa cum urmeaza:

Executia este lenta, ritmica, progresiva (progresivitatea este un principiu important si se aplica in exercitiile pentru cresterea tonusului muscular, pentru cresterea amplitudinii de miscare, cat si pentru coordonare), cu cresterea treptata a duratei (progresivitatea in timp), se efectueaza pe toata amplitudinea de miscare,

Pozitiile de start trebuie sa fie stabile si sa permita desfasurarea activitatii musculare,

Contractia musculara intensa necesita o pauza de relaxare, in consecinta etc.

C).Metodele kinetologice definesc un grup restrans sau mai larg de exercitii fizice care au un sens si un scop final unic. Printre metodele des utilizate in practica de recuperare medicala, enumeram:

63. Metodele directionate spre scopuri mai mult sau mai putin limitate, precum metoda Kabat si Bobath etc,
64. Metodele denumite speciale, deoarece se caracterizeaza nu doar printr-un obiectiv de indeplinit, ci si prin utilizarea unei anumite tehnologii.

Metodele speciale se refera la metodele care utilizeaza o anumita tehnologie (instalatii sau complexe de exercitii fizice speciale), cuprinzand: mecanoterapia, scripetoterapia, ergoterapia/terapia ocupationala, hidrokinetoterapia, manipularile, tractiunile, sportul terapeutic.

Mecanoterapia sau kinetoterapia asistata de dispozitive si realizata pe aparate (mecanoterapia activa si/sau pasiva asistata de aparate pentru asigurarea ortodontiei sau de reabilitare ocluzala posturala).

Mecanoterapia, scripetoterapia, terapia ocupationala, manipularile, tractiunile/elongatiile, hidrokinetoterapia

Mecanoterapia reprezinta un mod particular de gimnastica medicala care utilizeaza aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor. Aceste aparate pot fi actionate de forta musculara a pacientului sau de o forta exterioara (motoare, contragreutati, forta aplicata de catre kinetoterapeut) si permit scaderea si cresterea efortului muscular, in functie de situatie. Intr-o acceptiune mai larga, alti clinicieni au inclus in notiunea de mecanoterapie toate metodele care utilizeaza diferite instalatii si aparate mai simple sau mai complexe, precum, instalatiile de scripeti, arcurile, custile Rocher, mesele speciale de kinetoterapie, bicicletele ergometrice, patinele etc.

In fapt, istoric vorbind, mecanoterapia a utilizat aparate tip Zander, dupa numele medicului suedez care a introdus in practica de recuperare medicala primele aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor si care au fundamentat la timpul respectiv notiunea de mecanoterapie. Zander crease patru tipuri de aparate de mecanoterapie:

65. Aparate pentru miscari active care se adresau recuperarii membrului superior, celui inferior, trunchiului si miscarilor de balans,
66. Aparate pentru miscari pasive,
67. Aparate pentru masaj mecanic,
68. Aparate ortopedice de redresare pasiva si activa, cat si de masurare a unghiurilor in scolioze.

Aparatele insa, au nascut o serie de critici care au justificat scoaterea lor din uz.

Scripetoterapia se poate realiza prin sistemul scripete greutate sau prin cel scripete reciproc (utilizat in tehnica kinetica autopasiva).

Sistemul scripete greutate faciliteaza manipularea unor greutati, avand si avantajul de a modifica directia unei forte, fara vreo schimbare a marimii acestei forte. Acest sistem realizeaza rezistenta unei miscari printr-o greutate aplicata la capatul unei corzi reflectate peste un scripete si prinsa la celalalt capat de segmentul in miscare. Sistemul permite prin acelasi montaj, dar cu miscarea efectuata in sensul opus, facilitarea acestei miscari, pana la realizarea miscarii pasive. Sistemul scripete greutate este des utilizat in special in exercitiile kinetice ale membrelor. O caracteristica a acestui sistem este faptul ca el permite sa se mentina aceeasi forta pentru o greutate/rezistenta data, pe tot parcursul miscarii, spre deosebire de montajele cu arcuri sau cu elastice. Montajele scripetoterapiei sunt extrem de variate si ele se realizeaza adaptat, pentru fiecare pacient in parte. In practica se folosesc si scripeti mobili, cu scopul de a usura ridicarea greutatilor.

Aceasta metoda scripete greutate este utilizata in urmatoarele scopuri:

69. Cresterea fortei musculare (prin tehnica exercitiilor cu contrarezistenta progresiva),
70. Cresterea amplitudinii de miscare articulara (prin tehnica exercitiilor dinamice cu tractiune la sfarsitul cursei),
71. Realizarea suspendarii corpului sau a unor segmente in scopul scoaterii acestora de sub influenta gravitatiei,
72. Realizarea tractiunilor continue sau discontinue ale membrelor sau rahisului.

Pentru a fi eficienta, aceasta metoda necesita sa-i fie respectate cateva principii:

73. Locul de aplicare al corzii pe segmentul de membru care va fi mobilizat (cu cat locul de aplicare este mai indepartat/distal de articulatia in miscare, cu atat va fi solicitata o forta mai mare),
74. Cel mai eficient este sistemul care permite aplicari in cel putin trei planuri iar membrul care executa miscarea sa fie suspendat,
75. In vederea cresterii de forta musculara se va testa rezistenta maxima (RM) a grupului muscular ce urmeaza a fi antrenat in montajul fixat. Apoi, in functie de schema aleasa, se va incepe cu 1/3 din RM, se trece la ¾ din RM iar la sfarsitul sedintei sa va ajunge la 1 RM. RM se retesteaza saptamanal.
76. Miscarea se executa ritmic,
77. Sedintele se realizeaza de 1-3 ori pe zi.

Sistemul scripete reciproc permite efectuarea unor miscari autopasive, in special ale membrului superior. Cu ajutorul membrului sanatos (care reprezinta bratul fortei), pacientul tractioneaza coarda scripetelui, care este prinsa la celalat capat de segmentul ce urmeaza a fi mobilizat pasiv (bratul rezistentei). Mobilizarea poate fi autopasiva simetrica (montajul realizeaza miscarea ambelor membre, sanatos si bolnav in acelasi sens) si autopasiva asimetrica (montajul realizeaza miscarile celor doua membre in sensuri opuse).

Sistemul Guthrie Smith utilizeaza arcurile, resorturile, benzile si cordoanele elastice drept rezistenta sau ca forta de tractiune in cadrul programelor kinetice se reeducare functionala musculoarticulara. Sistemul se bazeaza pe faptul ca un corp elastic, sub influenta unei forte externe, isi modifica forma, pentru a reveni la cea initiala odata cu incetarea solicitarii. Gradul de deformare este proportional cu cheltuiala energetica ce a stat la baza deformarii. Daca se depaseste o anumita limita a cheltuielii energetice, arcurile se pot deforma ireversibil. Drept urmare, arcurile utilizate in acest sistem sunt etalonate sa realizeze intinderi pana la o anumita lungime, evitand deformarea lui ireversibila.

Obiectele acestui sistem kinetic cu arcuri sunt:

78. Cresterea fortei musculare,
79. Suspendarea unui membru in sistem elastic sau suspendarea pendulara pe verticala solicita excitabilitatea musculara dar este utila si in scopul relaxarii starilor de spasticitate sau de contractura musculara,
80. Cresterea amplitudinii de miscare.
81. varianta de utilizare a acestui sistem o constituie tractiunea arcului pentru decoaptari articulare.

Suspensoterapia reprezinta o metoda kinetologica cu reguli de utilizare prestabilite, cu principii mecanice si fiziologice, cat si cu aplicatii terapeutice probate. Suspensoterapia reuseste sa scoata corpul sau un segment al acestuia de sub influenta gravitatiei. Exista mai multe tipuri de suspendare: suspendarea pendulara sau verticala, suspendarea axiala si suspendarea excentrica. Sub aspect mecanic, plasarea punctului de acrosaj al cordonului de suspendare in raport cu pivotul articular are mare importanta pentru fortele care se stabilesc, putandu-se obtine astfel, decontractura musculara, coaptare sau decoaptare articulara. Principiile mecanice au rasunet asupra programului kinetoterapeutic ce va fi stabilit. Suspendarea unui membru scoate din activitate musculatura centurii respective, permitand actiuni exclusiv de mobilizare activa analitica pe articulatia dorita, cu consum energetic redus. Alegerea tipului de suspendare permite obtinerea unor mai mari amplitudini de miscare. Din suspendare se poate realiza un testing muscular real. Suspendarea membrelor superioare este o metoda auxiliara foarte importanta in terapia ocupationala.

Manipularile coloanei vertebrale si ale membrelor in scop terapeutic au fost utilizate din timpuri stravechi. Ele au fost ulterior grupate sub forma unei metode cu tehnica si indicatii exacte, numita metoda osteopatica. Recent, acesta metoda este simplificata si i se adauga chiropractica sau chiropraxia. In practica kinetologica, manipularile verebrale, cat si cele ale articulatiilor periferice, beneficiaza de tehnici de lucru bine puse la punct. Exista unii autori (Robert Maigne din Franta) care utilizeaza manipularea nu doar ca procedeu terapeutic, ci si ca procedeu diagnostic in ceea ce priveste deranjamentele intervertebrale minore (cele care apartin articulatiilor interapofizare paravertebrale). Aceste DIM sunt responsabile de numeroase algii cutanate si musculotendinoase localizate la nivelul trunchiului si membrelor.

Manipularea reprezinta o mobilizare fortata care deplaseaza elementele unei articulatii peste limita lor obisnuita si voluntara de miscare, pana la limita jocului anatomic posibil, fara sa depaseasca aceasta limita anatomica. Notiunile de manipulare si mobilizare nu sunt sinonime.

Tehnica manipularii cuprinde:

82. Segmentul de manipulat necesita sa fie pozitionat intr-o pozitie favorabila miscarii pasive utilizate de manevra de manipulare (punerea in pozitie),
83. Pe fondul musculaturii relaxate, segmentul va fi miscat in mod pasiv de catre kinetoterapeut pana la limita maxima permisa de respectiva directie de miscare, altfel spus, segmentul va fi mobilizat, cu punerea in tensiune a tesuturilor articulare si periarticulare (punerea in tensiune),
84. De la nivelul care corespunde momentului de punere in tensiune, kinetoterapeutul executa in mod brusc si unic, miscarea fortata sau manipularea (impulsul manipulativ). De la nivelul de solicitare suplimentara (sau de suprasolicitare) a directiei de miscare se simte cum cedeaza cu cateva grade o rezistenta si se poate auzi un cracment caracteristic, datorat fenomenului da cavitatie care apare cand se separa capetele articulare.

Manipularea este considerata un gest precis, ce necesita un diagnostic corect, presupune lipsa durerii la executie si se supune regulii miscarii contrare, avand in vedere faptul ca se utilizeaza directia de mobilizare in sensul opus directiei blocate si dureroase.

Manipularile coloanei vertebrale sau ale rahisului pot fi din punct de vedere tehnic dupa cum urmeaza:

85. Directe (pacientul este pozitionat in decubit ventral iar kinetoterapeutul ii aplica cu mana presiuni directe pe apofizele spinoase sau pe cele transverse, presiuni urmate de o relaxare rapida),
86. Indirecte (kinetoterapeutul recurge la miscari si presiuni executate in vecinatatea coloanei vertebrale, la nivelul centurii scapulare sau a celei pelvine, urmand ca prin intermediul acestora sa se creeze indirect, manipularea vertebrala,
87. Semiindirecte (se bazeaza pe principiul manipularilor indirecte, miscarea globala fiind executata de la distanta dar manipulatorul, prin presiuni si contrapresiuni la nivelul sau sub nivelul segmentului de tratat, localizeaza precis efectul manipularii). In practica exista astfel, manipulari semiindirecte asistate, in care presiunea locala urmeaza acelasi sens ca si miscarea globala, fiind aplicata chiar pe segmentul de manipulat. La fel, exista manipulari semiindirecte contrate, in care presiunea locala este directionata in sens contrar miscarii globale si se aplica sub nivelul segmentului ce trebuie mobilizat.

Tehnica recomandata de Maigne este cea semiindirecta, in special pentru manipularile in flexie sau extensie. Pentru manipularile in rotatie, in vederea localizarii segmentului se recurge la un artificiu, si anume, se va face o lateroflexie cu incurbarea maxima la nivelul segmentului de manipulat, se mentine acesta pozitie si se realizeaza rotatia pe partea lateroflexiei.

Manipularea trebuie sa fie precedata de testarea tuturor directiilor de miscare ale segmentului vertebral interesat. In concordanta cu principiile de nondoloritate si miscare contrata ale manipularii, nu se va manipula un segment care are toate directiile de miscare blocate si dureroase.

Specialistii in domeniu au imaginat o schema, precum o stea cu 6 brate, reprezentand directiile de miscare ale coloanei. Se va nota gradul de limitare al miscarii sau intensitatea durerii pe fiecare directie de miscare. Manipularea se va executa pe directiile care nu sunt notate, deoarece cele notate reprezinta contraindicatii ale manipularii pe directia respectiva. De obicei, trebuie sa existe cel putin trei directii de miscare libere, pentru ca manipularea sa aiba toate sansele de reusita.

Tehnica manipularilor coloanei vertebrale tine cont de o serie de etape:

88. Pozitionarea pacientului terbuie sa confere relaxare iar cea a manipulatorului trebuie sa ofere un abord confortabil al segmentului demanipulat,
89. Relaxarea musculaturii segmentului de manipulat este o conditie obligatorie (se vor aplica procedurile de termoterapie sau masaj),
90. Mobilizarea segmentului se incepe doar dupa ce sunt indeplinite toate conditiile mentionate si s-a stabilit directia de miscare,
91. Manipularea se va realiza cand pacientul este pregatit si obisnuit cu miscarile/mobilizarile deja efectuate.

Intr-o sedinta se executa 3-4 manevre consecutive pe un segment vertebral, fiind necesare intre 2-6 sedinte, zilnic sau la 2-3 zile.

Indicatiile manipularilor rahisului sunt:

92. Lombalgiile acute sau cronice,
93. Lombosciatica,
94. Nevralgiile sau nevritele de crural,
95. Dorsalgiile cronice sau acute,
96. Cervicalgiile acute si cronice,
97. Nevralgia cervicobrahiala.

Contraindicatiile absolute ale manipularilor rahisului sunt: suferintele coloanei vertebrale de origine inflamatorie, infectioasa sau tumorala, osteoporoza avansata,artroza avansata hiperostozanta.

Accidentele si incidentele manipularilor rahisului sunt rare si apar mai ales la manipularile coloanei cervicale.

Manipularile articulatiilor membrelor sunt mai putin spectaculoase si importante in comparatie cu cele ale rahisului. Manipularea membrelor se bazeaza pe ideea conform careia miscarile care nu se pot executa activ, pot fi totusi realizate sub aspect fiziologic. Miscarile se blocheaza ca urmare a unor suferinte articulare sau datorita contracturii si/sau retracturii musculare periarticulare. Articulatiile interesate pot fi: interfalangienele, metacarpofalangienele, metatarsofalangienele, articulatia pumnului, genunchii, coatele erc. Miscarile care pot fi realizate pasiv din articulatii sunt: cele de lateralitate, de rotatie, de alunecare antero-posterioara, de decopatare.

Tractiunile vertebrale sau elongatiile constau intr-o tractiune in ax a diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele. Studiile de specialitate au demonstrat faptul ca tractiunea exercitata cu forte corespunzatoare, conduce la distantari intervertebrale. In acel moment se produce vid intratisular. Tractiunea se executa cu diferite aparate, dispozitive sau instalatii. Ameliorarile obtinute chiar la aplicarea unor forte mai mici sunt datorate probabil, intinderilor tesuturilor musculotendinoase.

Tehnicile de tractiune cuprind urmatoarele:

98. Tractiunea se poate executa in axul coloanei sau orientat (segmentul vertebral este usor inclinat in flexie sau lateralitate),
99. Tractiunea poate fi continua sau intermitenta (discontinua),
100. Pozitia in care se afla pacientul poate fi de decubit dorsal, din sezand sau in ortostatism,
101. Tractiunea se poate realiza utilizand ca forta de tractiune greutatea partiala a corpului, contragreutati, tambururi de tractiune.

Tractiunea sau elongatia vertebrala presupune ca pozitia pacientului sa fie confortabila, sa asigure miorelaxare, sistemele de tractiune sa nu lezeze tesuturile si sa nu jeneze circulatia de intoarcere, forta de tractiune sa fie crescuta progresiv si redusa treptat la final, sa apara senzatia de ameliorare sau disparitie a durerii, durata unei sedinte sa nu depaseasca 10-15 min pentru coloana cervicala si 20-30 min pentru cea lombara, patandu-se executa sedinte zilnic sau la 2-3 zile.

Indicatiile tractiunilor vertebrale sunt:

102. Sindroamele clinice dureroase cervicale sau lombare, acute sau cronice, de origine mecanica, determinate de afectarea discului, ligamentelor sau maselor musculare,
103. Radiculalgiile de origine vertebrala (indicatie majora).

Contraindicatiile tractiunilor vertebrale sunt:

104. Sindromul hiperalgic cervical sau lombar,
105. Prezenta unor fenomene neurologice pregnant sau a unui sindrom dural accentuat,
106. Prezenta unor devieri vizibile ale coloanei (scolioze, cifoze),
107. Persoanele de varsta a treia,
108. Persoanele cu sistemul nervos labil sau cele anxioase.

Tractiunea vertebrala necesita supravegherea continua a pacientilor pe parcursul sedintelor pentru a identifica aparitia oricarui fenomen nedorit, precum: paresteziile, durerile, ametelile, senzatia de lipotimie, hipoesteziile etc.

Hidrokinetoterapia sau hidrokinetologia reprezinta metoda executarii exercitiilor fizice/kinetice in apa. Cele doua modalitati de executie ale hidrokinetoterapiei sunt cea partiala (imersia unui singur membru sau segment de membru) si cea generala (imersia intregului corp in bazin).

Hidrokinetoterapia partiala este utilizata aproape in exclusivitate pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active.

Utilizarea kinetoterapiei in apa este fundamentata de fenomenul de plutire a corpului sau de descarcare de greutate a corpului (principiul lui Arhimede) si pe rezistenta opusa de apa pe anumite directii de miscare.

Avantajele acestei metode constau in:

109. Sunt necesare forte musculare reduse in vederea mobilizarii articulare,
110. Creste capacitatea de relaxare musculara pentru postura ortostatica si mers,
111. Scade durerea articulara prin diminuarea presiunii intraarticulare,
112. Rezistenta opusa miscarii poate fi reglata prin utilizarea flotoarelor.

Durata unei sedinte este cuprinsa intre 10-60 min.

Indicatiile hidrokinetoterapiei constau in:

113. Bolile neurologice centrale si periferice,
114. Reumatismul cronic degenerativ si inflamator, inafara puseului evolutiv,
115. Sechelele posttraumatice,
116. Afectiunile cardiovasculare si respiratorii.

Contraindicatiile hidrokinetoterapiei constau in:

117. Orice tip de leziune cutanata, pana la vindecarea acesteia,
118. Pacientii in aparate de contentie,
119. Starile febrile,
120. Anumite psihopatii, crizele comitiale,
121. Hipotensiune arteriala marcata,
122. Unele afectiuni cardiovasculare,
123. Varsta avansata.