VARICE HIDROSTATICE - VARICOFLEBITA

VARICE HIDROSTATICE.

VARICOFLEBITA

Am avut de examinat bolnavul S. C. , in varsta de 35 de ani din mediul urban de profesie sef de ghiseu la C. F. R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat in Clinica Chirurgie I la data de 10. 11. 1997, prin serviciul policlinic, pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stg. , dureri, tulburari trofice.

Din antecedentele heredo-colaterale, nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala, iar in ceea ce priveste antecedentele personale mentionez ca bolnavul neaga bolile infecto-contagioase ale copilariei, neaga boli cronice, alte boli, interventii chirurgicale, alergii medicamentoase .

Conditiile de viata, de munca si mediu ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia il obliga la ortostatism prelungit. Fumeaza 5 tigari / zi, cafea 1/zi, alcool neaga.

Din istoricul bolii aflam ca aceasta a debutat lent, insidios, cu aproximativ 10 ani in urma, cu aparitia unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stang , care se accentueaza in ortostatism. Treptat, acestora li se adauga o senzatie de neliniste in gamba ( care il obliga pe pacient sa-si maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senzatie de tensiune la nivelul moletului) , pigmentatii. Bolnavul asociaza aparitia primelor simptome cu o lovitura puternica primita in gamba stanga in tot acest rastimp, urmeaza un tratament cu Lasonil, Venoruton, care au adus doar o ameliorare temporara. Aceasta simptomatologie se accentueaza in ultimele 2 saptamani, adaugandu-se semnele celsiene la nivelul pachetelor varicoase, subfebrilitate, motiv pentru care bolnavul se interneaza in sectia noastra.

Starea la internare : stare generala buna, afebril, somn pastrat, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta. TA= 135/85 mmHg

puls= 84 b/min

Examen obiectiv pe aparate si sisteme : Bolnav normostenic, orientat temporo- spatial, pozitie activa, facies expresiv.

1.Tegumente si mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare o zona hiperemica,iar pe fata mediana a gambei stangi, usoare pigmentatii)

2. Tesut celulo-adipos : normal reprezentat

3 Sistemul limfo-ganglionar: patologic marit, nu se palpeaza

4. Sistemul muscular: normoton, normokinetic

Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive

6 Aparatul respirator: torace normal conformat, simetric, ambele hemitorace participa la miscarile respiratorii, freamat pectoral prezent bilateral, mobilitate diafragmatica in limite fiziologice ( bilaterala ) , MV prezent bilateral ;

7 Aparatul CV : soc apexian in sp 5 i. c. stg. pe LMC, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute . ( TA=135/85 mmHg, puls= 84 b/min prezent la extremitati )

8. Aparatul digestiv : abdomen in planul xifo-pubian, participa simetric la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal conformata, nedureros la palpare superficiala si profunda, ficatul si splina nepalpa-

bile, aria matitatii prehepatice de 11 cm, matitatea splenica C9-C11.

9.Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice, Giordano (-) ;

SNC : orientat temporo-spatial, ROT, RFM prezente bilateral;

Examenul local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivelul membrului inf. stg. , pe traiectul venei safene interne, care in ortostatism devin turgescente, iar in clinostatism diminua . La nivelul gambei stangi , pe fata mediana apar zone de pigmentatie lipsite de pilozitate. La nivelul moletului, exista o formatiune hiperemica de 4x6 cm. . La palpare, aceste dilatatii venoase sunt dure, dureroase

Tuseu rectal : relatii normale . S-a efectuat pentru descoperirea unor eventuale boli hemoroidale, ( stiind ca unul dintre factorii incriminati in aparitia varicelor este colagenul ) .

Din elementele de anamneza si din examenul clinic obiectiv ne orientam catre o suferinta de tip circulator cu diagnosticul de probabilitate de varice ale membrului inferior stang.

Am considerat necesare efectuarea unor Explorari comple-mentare tintite - pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei actuale a bolnavului - reprezentate de :

pentru explorarea sistemului venos superficial :

Proba SICARD : asezand bolnavul in decubit dorsal si cerandu-i acestuia sa tuseasca, se palpeaza o unda pulsatila la nivelul varicelor (+) . -insuficienta valvulelor ostiale-

Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind in ortostatism, palma stanga a examinatorului pe coapsa pacientului, sub triunghiul lui Scar-pa . Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+) --insuf venoasa a v. safene -

Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV : bolnavul fiiind in decubit dorsal este rugat sa ridice membrul stang pana aproape de vertical. in aceasta pozitie, varicele se golesc de sange . Se aplica un garou care sa comprime crosa safenei interne . La trecerea in ortostatism, suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor (+) . ---insuficiemta ostiala a safenei interne-

pentru explorarea sistemului venos profund :

Proba PERTHES : se aplica un garou la nivelul coapsei . Daca varicele se golesc in timpul mersului ( ca urmare a contractiilor musculare ) , aceasta inseamna ca venele profunde sunt intacte . (+) -evalueaza permeabilitatea venelor profunde -Proba HOAT-MAC HORNER-OXNER : in clinostatism se ridica piciorul la 45 grade si se infasoara gamba de la degete pana la nivelul genunchiului. Se plimba bolnavul . Daca sistemul venos profund este obstruat apar dureri in gamba . (-)

Proba DELBET si MACQUOT : bolnavul se afla in ortostatism . Se aplica un garou imediat deasupra genunchiului, avand grija sa nu jeneze circulatia in axul profund. Daca in timpul mersului, varicele se reduc ca volum ----insuf venei safene interne, venele comunicante sunt continente .

pentru explorarea concomitenta a sistemelor superficial si profund :

Proba celor 3 garouri : bolnav in decubit dorsal, membrul stg. se ridica aproape vertical si se fixeaza cele 3 garouri :

pe coapsa

deasupra genunchiului

dedesubtul genunchiului

in ortostatism s-a observat ca dupa ridicarea garoului situat dedesubtul genunchiului, varicele se umplu in mai putin de 30 sec. -----insuf ostiala a venei safene interne .

Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavului au fost efectuate Explorari biologice :

Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stari de hiper- sau deshidratare )

Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii)

Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet zaharat )

Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea functiei renale )

TS=0, 32 min, TC=2, 05 min, TP=12, 5 , TH=88 ( pentru cercetarea echilibrului fluido-coagulant in vederea unei interventii chirurgicale )

Ex de urina : nu deceleaza nimic patologic

Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracica pentru depistarea unor eventuale afectiuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afectiuni cardiace ), oscilometrie .

Cu toate ca diagnosticul nu necesita explorari paraclinice speciale , fiind suficient ex. clinic , mi-ar mai fi fost utila si pentru diagnosticul diferential efectuarea unei flebografii, a unei limfografii si a unui eco abdominal (pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale care ar comprima vena cava inferiora -in acest caz varicele ar aparea pe ambele membre inferioare) in vederea unei interventii chirurgicale ar trebui facut testul la iod si xilina .

Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate si sisteme, precum si a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete venos hipertrofiat in anumite zone care alterneaza cu zone atrofiate . Venele se dilata mai ales la nivelul zonelor de atrofie dand nastere unor ampule varicoase . ) . Varicoflebita.

Diagnosticul diferential:

hernie femurala---tumora herniara fiind rezistenta la re-ducere

adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apasare, nici in decubit dorsal

anevrismul a. femurale---pulsatil

fistule arterio-venoase ---- pulsatii arteriale ample dea-supra comunicarii, reduse dedesubtul fistulei. La cele congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este mai lung decat cel sanatos (sindr KLIPPEL-TRENAU-NAY ) .

sindrom posttrombotic : varice dupa episod flebitic, edeme precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) . Flebografia arata insuficienta sistemului profund cu dilatarea secundara a sistemului superficial.

ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul

arteriopatii--- scaderea temperaturii locale + examen para-clinice

Evolutia: cazului fara tratament s-ar face lent cu cresterea in dimensiuni a varicelor si aparitia unor complicatii posibile :

ruptura varicelor, care pot fi :

-interne : survin dupa eforturi fizice mai mari, ma-nifestandu-se printr-o durere violenta in molet ("lo-vitura de bici " a lui LOUVEL ) insotita uneori de sufe-rinte locale .

-externe (aparand dupa contuzii de intensitate redusa ) , care determina aparitia unei tromboze locale . Uneori un asemenea tromb se poate resorbi . Cand persista lasa o escara a peretelui varicelui si a tegumentelor . in momentul detasarii escarei se produce hemoragia.

flebite varicoase, urmare a trombozarii unui pachet varicos . Bolnavii acuza dureri locale si impotenta functionala de grade diferite, adaugandu-se acestora si semnele celsiene . Evolutia acestora este de obicei benigna, fenomenele regresand la tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )

3.ulcerul varicos . Aparitia acestuia necesita o perioada mai indelungata de dezvoltare si prezenta anumitor factori declansatori

Acestora li se adauga si complicatiile tesuturilor vecine, cum ar fi :

a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda aparitia ulcerului varicos, dar de cele mai multe ori il insotesc sau il complica

b) . leziunile dermo-hipodermice :

-hipodermitele subacute ( in mod obisnuit, complicatia regreseaza la scurt timp dupa tratarea varicelor . Persistenta ei semnaleaza coexistenta unei eventuale tulburari circulatorii arteriale. )

-infiltratia fibroasa indurativa a hipodermului

-edemul (complicatie precoce a bolii varicoase )

c) . leziunea arterelor, capilarelor si limfaticelor

foarte rare

d) . leziunile musculo-tendinoase

e) . leziunile osteo-periostice

f) . leziunile articulare

Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape :

-PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, schimbarea eventual a locului de munca

-PALIATIV : care urmareste tratarea varicoflebitei . Consta in administrarea

de antibiotice si antiinflamatoare

-CURATIV: chirurgical

Consider acest caz ca fiind unul cu indicatie chirurgicala majora in conditii de programare, acest tratament fiind singurul capabil sa aduca vindecarea bolnavului.

Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat, operatie mica ) . Momentul operator il consider ca fiind optim, pacientul fiind echilibrat din punct de vedere hemodinamic, disparand semnele celsiene si cele inflamatorii (neavand contraindicatie locala sau generala ) .

Pregatirea preoperatorie: a bolnavului consta in explicarea acestuia a operatiei ce se va efectua, in prescrierea repausului fizic, a unei alimentatii simple, a igienei locale, mentinerea elevata a membrului inferior stang. Inainte de operatie se barbiereste tot membrul inferior respectiv circular, dupa care cu ajutorul unor trasoare colorate se repereaza pe bolnavul aflat in ortostatism, pachetele varicoase care trebuie rezecate .

Ca si anestezie optez pentru cea rahidiana, deoarece are o analgezie buna si pentru faptul ca ea poate acoperi un timp mai indelungat in cazul interventiilor prelungite. In timpul anesteziei pot interveni o serie de complicatii:

n      ruperea acului (incizie, scoaterea acului)

n      aspirarea sangelui pe ac ( scoaterea acului din vasul in care s-a patruns si continuarea manevrei )

n      punctia alba

n      reactie meningeala

n      hematom

Instrumentarul necesar este trusa chirurgicala pentru interventiile mijlocii la care se adauga : pense fine, strippere, electrocauter, mese lungi de tifon, trusa de chirurgie cardiovasculara.

Bolnavul se afla pe masa de operatie in decubit dorsal, cu usoara inclinatie Trendelemburg si cu membrul stang in abductie moderata si rotatie externa.

Operatorul este situat de aceeasi parte cu membrul care se opereaza (stang), ajutoarele fiind de partea opusa.

Membrul inferior stang se degreseaza circular, dupa care se badijoneaza cu tinctura de iod, realizandu-se apoi izolarea acestuia cu campuri sterile .

Optez pentru urmatoarea operatie : crosectomie cu safenectomie interioara prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase de pe gamba.

Se practica o incizie oblica, lunga de cca 3 cm. si situata la nivelul triunghiului Scarpa. Dupa incizarea tegumentelor si a tesutului celular subcutanat, vena safena apare prin transparenta fasciei de culoare albastra. Se incizeaza fascia dupa care urmeza un examen riguros: inspectia si palparea regiunii respective . Se diseca vena safena interna si se incarca pe un fir gros .

Disecarea crosei venei safene interne si a colateralelor reprezinta cheia operatiei. Ajutorul intinde vena safena interna, in timp ce operatorul o prepara pas cu pas spre afluenta ei cu vena femurala. Pe parcurs apar colateralele crosei, fiind preparate si acestea (toate colateralele crosei venei safene interne sunt sectionate si disecate intre ligaturi) .

Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicata la jonctiunea safeno-femurala, unde se gaseste linia alba a lui Bliglioi si Raffaglio . Dupa Sectionarea crosei safene interne, bontul distal este disecat pe o distanta de 10 -15 cm, pentru a controla existenta venei safene accesorii . (Lasarea ei pe loc echiveleaza cu o recidiva imediata sigura ) .

Premaleolar intern se diseca safena interna, se cateterizeaza anterograd cu stripperul . Se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna, lasand pe loc mese pentru hemostaza .

in 1/3 medie a gambei, cand exista tulburari trofice mai pronuntate ( cum este si cazul de fata + insuficienta comunicantelor ) , este indicata sectionarea fasciei si ligatura subfasciala a acestora .

Apoi se extrage mesa, se continua hemostaza, se realizeaza sutura cutanata si se aplica un pansament compresiv .

Exista si alte posibilitati tehnice, cum ar fi :

safenectomie interna prin procedeul Terrier- Alglave : incizie liniara continua de la radacina coapsei si pana la maleola interna, pe traiectul venei safene interne, cu disectie la vedere a safenei , ligaturarea comunicantelor. Dezavantaje : cicatrice inestetica, durata crescuta a operatiei, dificultati in mobilizarea imediata a bolnavului .

safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie, sectio-narea colateralelor si extirparea trunchiurilor venei safene interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distante de aproximativ 10 cm.

tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau subfascial prin incizii lungi. Este indicata la bolnavii cu celu-lite scleroase extinse si cu multiple comunicante de reflux .

Incidente si accidente intraoperatorii :

n      ruptura crosei in timpul manevrei de disectie ~ impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene

n      ruptura venei femurale ~ suturi

n      intampinarea unor obstacole la introducerea stripperului, se incearca depasirea lor . Daca acesta nu poate intra nicicum , se procedeaza la realizarea strippingului in etape.

n      Crearea unor traiecte false cu stripperul : este consecinta manevrelor dure pe venele bolnave, cu rezistenta redusa a peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a perforat peretele venos, smulgand vena varicoasa pana la acest nivel . Apoi se incearca introducerea stripperului in segmentul venei ramase .

n      Hemoragia masiva , care provine din colateralele sau din comunicantele intrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor vase (disectie + hemostaza )

n      ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia si reintroducerea altuia

n      embolia gazoasa ~ un accident sever, necesita surprinderea la timp pentru un tratament eficient

Ingrijirile postoperatorii urmaresc 3 obiective majore :

suprimarea durerii : administrarea unor calmante

evitarea formarii hematomului in tunelul subcutanat ramas dupa stripping, prin aplicarea unui pansament compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile .

prevenirea bolii tromboembolice : mobilizarea activa precoce (asociata cu pansamentul compresiv )

Se recomanda de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6 saptamini.

Complicatiile :

imediate (sau la cateva zile postoperator) :

~ embolia pulmonara, care este de obicei o complicatie a trombozei profunde a mem brelor

~ hematomul postoperator, care daca nu se resoarbe pana la 2 saptamani, necesita reinterventia chirurgicala

~ limfomul ( in caz de lezare a vaselor limfatice -

necesita evacuare)

~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp-

necesita tratament adecvat )

~ supuratia plagii operatorii ---tratament adecvat

tardive :

~ cicatricea vicioasa: este conditionata de reactivitatea bolnavului si de vindecarea plagilor persecundum

Pop D. Popa vorbeste despre o complicatie destul de rara : edemul prelungit si agravarea sindromului posttrombotic, cu aparitia unor tulburari locale, hiperpigmentatie, dermatita indurativa, ulcer posttrombotic.

Prognostic favorabil cu reancadrare socio-profesionala.

Particularitatea cazului : persoana de sex masculin, in varsta de 35 de ani, prezentand varice la nivelul membrului inferior stang de stadiul 3, varicoflebita .