Leishmanioza viscerala

Leishmanioza viscerala

Sinonime: Kala-azar, febra Doum-Doum, febra splenica infantila, splenomegalia tropicala.

Etiologie Leishmanioza viscerala este datorata L. donovani, protozoar flagelat viscerotrop, morfologic, identic cu agentii parazitari ai leishmaniozelor cutanate. La om si la animalele rezervoare, L. donovani se prezinta sub o forma flagelata, amastigota (leishmania), in timp ce la flebotomii vectori parazitul se prezinta sub forma flagelata promastigota (leptomonas).

Complexul specific L. donovani a fost impartit pe baza diferentelor biochimice, a profilului enzimatic, a deosebirilor serologice, in mai multe subspecii: L donovani donovani, L d. infantiem si L. d. chagasi. Este, de asemenea, de remarcat ca impartirea in leishmanioze cutanate si leishmanioze viscerale este destul de conventionala, intrucat L. donovani este adesea agentul leziunilor cutanate la om, in timp ce L. major sau suspecii ale L. brazilienzis sunt viscerotrope la animalele inferioare.

Repartitia geografica si frecventa la om: Focarele endemice de kala-azar exista in mai multe zone ale lumii. L. d. donovani este prezenta in India, in Bangladesh, in Nepal si China. L. d. infantiem a fost identificata pe coasta europeana si africana a Marii Mediterane, in fostele republici sovietice din Asia Centrala, in Irak, Iran, Afganistan, Egipt, Israel, Yemen, Arabia Saudita, regiunile de nord si nord-est ale Chinei si in Africa Occidentala si Centrala. L. d. chagasi este cunoscuta in America. Desi in majoritatea regiunilor leishmanioza viscerala se manifesta sporadic, ea poate evolua uneori epidemic. Exemplu, in 1978, cand s-au imbolnavit 50.000 de oameni in statul indian Bihar, iar in Bengalul Occidental in 1982 s-au imbolnavit 7500 de persoane. In Sudan, anual sunt semnalate intre 3.000 si 5.000 de cazuri, dar se pare ca frecventa este chiar mai crescuta. Transmiterea la om este sezoniera si este legata de ciclul evolutiv al flebotomilor vectori, de fluctuatiile densitatii acestor insecte si poate de dinamica populationala a animalelor rezervoare.

Frecventa la animale: Principalul rezervor al infectiei umane cu Leishmania donovani este reprezentat de caine, la care s-au constatat infectii de 1,9% in Brazilia (statul Ceara), 1,7% in statul Babia (Brazilia) iar la vulpe, Lycalopex vetulus, nivelul infectiei este cuprins intre 4 si 12% in Brazilia. In Italia (in Toscana) 2,9% din cainii examinati au fost serologic pozitivi, 1% dintre acestia au prezentat semne de boala, iar intr-un alt focar din 250 de caini examinati 23,9% erau serologic pozitivi, 10% prezentau leziuni, iar la 7% s-a pus in evidenta parazitul la examenul microscopic.

Boala la om: Perioada de incubatie este in medie de la 2 la 6 luni, dar poate varia de la 10 zile la cativa ani. Promastigotele inoculate de flebotomi in pielea omului sunt fagocitate de catre macrofage unde devin amastigote. Leishmaniile se multiplica lent, prin diviziune binara in citoplasma macrofagelor, in vecinatatea zonei inoculate. Unele macrofage parazitate patrund in torentul sanguin si ating viscerele, unde leishmaniile se multiplica rapid in macrofagele fixate pe care in final le distrug. Leishmaniile invadeaza sistemul fagocitelor mononucleate, determinand o reticuloendotelioza. In populatiile din zonele endemice, evolutia leishmaniozei viscerale este cronica. La indivizii provenind din zone indemne, debutul bolii poate fi brusc, febra este neregulata si prelungita, cu frecvente pusee zilnice. Unii bolnavi pot prezenta tuse, diaree si simptomatologia unor infectii intercurente. Boala se caracterizeaza prin splenomegalie, apoi hepatomegalie. In unele regiuni, se intalneste limfadenopatie, anemie cu leucopenie, edeme, hiperpigmentarea pielii si slabire, hemoragii pe mucoase, abdomen incordat (din cauza hepatomegaliei si a splenomegaliei). Mortalitatea este crescuta la bolnavii netratati. Varsta bolnavilor este diferita, in functie de regiune si de subspecia agentului cauzal. Astfel, in Brazilia 76% din copiii bolnavii aveau varsta cuprinsa intre 0 si 4 ani, pe cand in India leishmanioza viscerala afecteaza tineretul adult.

Leziunile cutanate de kala-azar sunt rar intalnite. In America, parazitul a fost vazut la microscop in zonele de piele sanatoase. In India, pielea ia adesea o coloratie gri-inchis, indeosebi pe picioare, pe maini si pe abdomen (kala-azar febra neagra). Leziunile nodulare pot fi observate in Africa (Kenya, Sudan), in China si in Bazinul mediteranean. Un alt tip de leziune apare aproximativ la un an sau mai mult, dupa tratamentul cu preparate pe baza de stibiu si acesta se numeste kala-azar dermic leishmanoid.

Boala la animale: Kala-azar la caine este focalizat, ca si kala-azarul uman. Boala evolueaza, in general, simultan la om si la caine, dar pot exista si regiuni in care infectia canina sa nu acompanieze infectia umana. Perioada de incubatie dureaza de la 3 la 7 luni. Gravitatea bolii este foarte variabila. Leziunile cutanate sunt cele mai frecvente si cele mai vizibile. Ele constau din zone de depilare cu descuamare, indeosebi la articulatii si la pliurile cutanate. Pot apare, de asemenea, si mici ulceratii acoperite sau nu de scuame pe nas, conchia auriculara si regiunea dorsala. Ulceratiile se pot dezvolta, totodata, pe mucoasele nazala si bucala. Boala devine cronica si numeroase animale prezinta anorexie, febra neregulata, apatie, polipnee, paloarea mucoaselor si slabire. In unele cazuri, s-au observat edeme in diverse parti ale capului si epistaxis. La examenul necropsic leziunile constau din disparitia tesutului adipos, splenomegalie, hepatomegalie, limfadenopatii, ulceratii intestinale si un aport gelatinos cu o coloratie rosu-inchis a maduvei osoase.

Infectia vulpilor Lycalopex vetulus din nord-estul Braziliei este asemanatoare ca simptomatologie cu aceea a cainelui, unele animale facand o forma inaparenta, in timp ce altele manifesta forme grave de boala ce pot conduce la moarte.

Surse de infectie si moduri de transmitere:

Epidemiologia este diferita de la o regiune geografica la alta. In America, rezervoarele de kala-azar sunt cainii si canidele sabatice. Infectia se dezvolta la canide si de la acestea prin intermediul flebotomilor, in primul rand Lutzomyia longipalpis, se transmite la om. Cainele este un rezervor "favorizat", pentru ca el permite vectorilor un acces direct la macrofagele parazitate, situate in leziunile cutanate (plagi).

In Bazinul mediteranean, cainii sunt, de asemenea, principalele rezervoare si vectorii apartin unor diverse specii ale genului Phlebotomus. Dimpotriva, in India, omul este rezervorul esential si nu s-au depistat caini sau alte specii de animale infectate.

Figura 35

Figura 36

Diagnostic:

In cazul leishmaniozei viscerale americane, parazitul este rar observat in frotiurile de sange periferic. In India insa, examenul microscopic al sangelui are cert rezultate pozitive, in cazul existentei bolii. Metoda cea mai fiabila de diagnostic, care da 98% rezultate certe, este punerea in evidenta a parazitului in pulpa splenica prelevata prin punctia splinei.

Profilaxie: Masurile de profilaxie trebuie dirijate impotriva vectorilor si a rezervoarelor. Utilizarea de insecticide cu actiune remanenta in interiorul sau in jurul locuintelor a dat rezultate excelente. Pulverizarea insecticidelor trebuie sa se efectueze nu numai in locuintele umane, ci si in nisele cainilor, pe peretii de piatra si oriunde ar fi posibila reproducerea vectorilor.

Cazurile umane de leishmanioza viscerala trebuie depistate si tratate cu preparate pe baza de stibiu pentavalent. Formele rezistente la aceste medicamente trebuie tratate cu diamidine.