MANAGEMENTUL INSTITUTIILOR DE SANATATE PUBLICA

MANAGEMENTUL INSTITUTIILOR DE SANATATE PUBLICA

1.1. Structurile organizatiei publice

Organizatiile reprezinta entitati sociale coordonate in mod constient, cu granite identificabile, care functioneaza pe o baza continua, in scopul indeplinirii unor obiective comune.

Atingerea scopurilor propuse si realizarea planurilor strategice, elaborate de catre orice organizatie, presupun desfasurarea unor activitati multiple, variate in timp si spatiu, interdependente si complementare. In functie de varietatea si complexitatea acestora, ele necesita un anumit grad de coordonare si de integrare. Acest lucru presupune realizarea unor structuri care sa delimiteze clar natura si extinderea relatiilor formale dintre componentele organizatiei, mai exact, o structura care sa lege diferitele sarcini, posturi si departamente ale sale. Structura organizatorica este cea prin care se determina modul de impartire a sarcinilor, cine in fata cui raspunde si care sunt mecanismele formale de coordonare si modelele de interactiune care trebuie urmate.

Structurile organizatorice vin sa raspunda, pe de o parte, cerintelor interne si celor ale mediului extern in care actioneaza organizatia, iar pe de alta parte, nevoii de a stabili nivelul de putere si de autoritate al fiecarui membru. In acelasi timp, structura organizatorica stabileste liniile de comunicatie din cadrul firmei.

Intr-o lucrare devenita celebra (The Structuring of Organizations, Prentice Hall, 1979), Henry Mintzberg, profesor de Management la Universitatea McGill din Montreal, considera ca orice activitate umana organizata genereaza doua nevoi fundamentale si contradictorii: diviziunea muncii intre diferitele sarcini de indeplinit si coordonarea acestor sarcini pentru a se putea indeplini activitatea propusa. Structura unei organizatii poate fi definita, prin prisma acestor nevoi, ca fiind suma totala a mijloacelor folosite pentru divizarea muncii intre sarcini distincte si pentru asigurarea apoi a coordonarii acestor sarcini.

Pentru Henry Mintzberg, elementul care permite diferentierea fundamentala a structurilor organizatiilor este modul de coordonare a activitatilor. Maniera de coordonare este cea care determina elementul-cheie al fiecarei organizatii si gradul de centralizare care o caracterizeaza.

Mecanismele coordonarii:

1. Ajustarea mutuala: realizeaza coordonarea muncii prin simplul proces de comunicare informala;

2. Supervizarea directa: realizeaza coordonarea muncii prin intermediul unei singure persoane care isi asuma responsabilitatea muncii altora, da ordine si orienteaza munca acestora;

3. Standardizarea procedeelor de munca: realizeaza coordonarea specificand procedeele de munca ale persoanelor care trebuie sa realizeze sarcinile interdependente;

4. Standardizarea rezultatelor: realizeaza coordonarea specificand rezultatele diferitelor tipuri de munca;

5. Standardizarea calificarilor si a cunostintelor: realizeaza coordonarea prin intermediul formarii specifice a celui ce executa munca;

6. Standardizarea normelor, care sunt stabilite si controlate de obicei pentru organizatie in ansamblul sau, astfel incat fiecare membru al acesteia munceste pornind de la aceleasi date sau credinte.

Aceste mecanisme de coordonare pot fi considerate ca elementele cele mai importante, fundamentale, ale structurii, cimentul care tine unite toate pietrele organizatiei. Ele se pot manifesta intr-o ordine destul de stricta in cadrul organizatiilor: pe masura ce munca devine tot mai complicata, mijloacele favorite de coordonare trec de la ajustarea mutuala (cea mai simpla) spre supravegherea directa, apoi catre standardizarea procedurilor, mergand pana la standardizarea rezultatelor si a calificarilor, pentru a reveni in final la ajustarea mutuala, care, paradoxal, corespunde cel mai bine unor forme complexe de munca.

Structurile organizatorice se caracterizeaza prin trei dimensiuni: complexitate, formalizare si centralizare.

Complexitatea se refera la gradul de diferentiere care exista intr-o organizatie. Diferentierea poate fi de trei tipuri: orizontala, verticala si spatiala.

Diferentierea orizontala se refera la gradul de diferentiere dintre unitati, in functie de natura sarcinilor, de educatia si pregatirea oamenilor care le executa. Cu cat aceasta diferentiere este mai mare, cu atat gradul de complexitate a organizatiei creste, deoarece comunicarea dintre membrii organizatiei devine mai dificila, iar managerul trebuie sa depuna un efort mai sustinut pentru coordonarea activitatilor. Rezultatul vizibil al acestei diferentieri este dat de specializare si de departamentalizare.

Specializarea reprezinta un mod particular de grupare a activitatilor efectua te de o persoana.

Cea mai cunoscuta forma de specializare este cea functionala, care apare prin descompunerea activitatilor in sarcini simple si repetitive. Cunoscuta si sub numele de diviziune a muncii, specializarea functionala determina substituirea fara dificultati a angajatilor. Daca insa indivizii sunt cei specializati, si nu munca, apare specializarea sociala. Acest tip de specializare este indeplinit atunci cand se angajeaza profesionisti, ale caror talente si abilitati nu pot fi usor rutinizate. Intre specializare si complexitate relatia este directa. Cresterea specializarii necesita metode tot mai sofisticate si mai scumpe de coordonare si control.

Prin diviziunea muncii apar grupuri de specialisti. Modul in care se grupeaza acesti specialisti da nastere la departamentalizare. Departamentalizarea reprezinta modul in care organizatiile coordoneaza activitatile diferentiate orizontal. Departamentele se pot constitui in functie de produs, serviciu, clienti, zone geografice sau procese.

Diferentierea verticala se refera la numarul de niveluri ierarhice ale organizatiei. Cu cat acesta este mai mare, cu atat diferentierea si complexitatea cresc. Cu cat distanta dintre managementul de varf si partea operationala este mai mare, cu atat mai distorsionat este procesul de comunicare si cu atat mai dificila coordonarea deciziilor, iar managerul are probleme tot mai mari cu urmarirea activitatilor operationale.

Organizatiile cu acelasi numar de salariati nu prezinta neaparat acelasi grad de diferentiere verticala. Organizatiile pot fi inalte, ascutite, cu mai multe niveluri ierarhice, sau plate, cu mai putine niveluri. Factorul care determina diferenta este aria de control (ponderea ierarhica). Aria de control reprezinta numarul de executanti pe care un manager ii poate coordona in mod eficient. Cu cat aria de control e mai mica, cu atat structura este mai ascutita, si invers.

Diferentierea spatiala se refera la gradul de dispersie teritoriala a birourilor, a unitatilor si a angajatilor unei organizatii. Diferentierea spatiala poate fi vazuta ca o extensie a diferentierii orizontale si verticale. Sarcinile si centrele de decizie se pot separa geografic. Aceasta separare include dispersia din punctul de vedere al numarului si distantei. Acest concept spatial se poate aplica si in cazul diferentierii verticale. Daca structurile ascutite sunt mai complexe decat cele plate, cu atat mai complexa va fi o structura ascutita, in care diferitele niveluri de autoritate sunt dispersate geografic.

Concluzionand, diferentierea spatiala este al treilea element care defineste complexitatea. Chiar daca diferentierea orizontala si cea verticala raman constante in cadrul unitatilor dispersate, separarea fizica in sine va duce la cresterea complexitatii.

Formalizarea se refera la gradul de standardizare a activitatilor. Un grad inalt de formalizare implica descrierea detaliata a posturilor, reguli organizationale numeroase, proceduri clar definite, care sa acopere procesele de munca ale organizatiei. Daca formalizarea este redusa, comportamentele sunt relativ neprogramate, angajatii beneficiind de un grad destul de mare de libertate in exercitarea muncii lor.

Cu cat munca implica un grad mai mare de profesionalism, cu atat formalizarea este mai redusa. Cu cat munca este mai simpla si mai repetitiva, cu atat formalizarea este mai mare.

De asemenea, cu cat un post este situat pe un nivel ierarhic mai ridicat, cu atat el va fi mai putin formalizat. Un astfel de post include activitati putin repetitive, care necesita gasirea de solutii unice.

Centralizarea se refera la difuzarea puterii de decizie. O structura e centralizata atunci cand toata puterea de decizie se situeaza intr-un singur punct al organizatiei. Daca insa puterea se afla dispersata, pana la un anumit punct, intre mai multe persoane, organizatia e descentralizata. Se pot distinge mai multe tipuri de descentralizari:

- descentralizare verticala: delegarea puterii de decizie de la varf spre baza, in lungul liniei ierarhice;

- descentralizare orizontala: transferul puterii formale sau informale, intr-o anumita masura, spre non-manageri, in afara liniei ierarhice (operatori, analisti, specialisti de suport).

Administratia publica se caracterizeaza printr-un nivel ridicat al profesionalismului. Inlocuirea amatorismului cu profesionalismul a marcat o transformare profunda in cadrul functiei publice.

Aceasta inseamna ca exercitarea sardnilor administrative implica agenti specializati, cu o calificare speciala, care formeaza de fapt un grup specific. Functiunea publica poate fi deci considerata ca o activitate permanenta si stabila, indiferent de schimbarile politice. Competenta este elementul de baza al acestei meserii. Amatorismul, acceptat in perioada in care administratia efectua sarcini relativ simple, nu mai poate fi acceptat acum, cand ea se confrunta cu probleme tot mai complexe si cand i se solicita o eficienta sporita.

Rigiditatea externa: relatiile dintre serviciile publice si utilizatorii lor releva adesea existenta a ceea ce Galbraith a numit 'filiera inversata'. Foarte putin sensibile si receptive la aspiratiile clientilor lor, serviciile publice isi impun punctul lor de vedere in fata utilizatorilor fortati sa le consume in mod docil prestatiile oferite. Suprematia cererii face loc dictaturii ofertei. Aceasta inversiune este rezultanta statutului de monopol al serviciilor publice. Datorita acestui fapt, ele sunt scutite de sanctiunile pietei; beneficiind de o clientela total sau partial captiva, serviciile publice isi pot permite sa ofere pe piata prestatii neadaptate cererii reale.

Mediul in care poate functiona aceasta organizatie birocratica trebuie sa fie simplu si stabil.

Intr-un mediu complex, munca nu poate fi des compusa in sarcini simple; intr-un mediu dinamic, munca nu poate fi prevazuta dinainte, deci nu poate fi nici repetitiva, nici standardizata.

Dar aceasta conditie, a unui mediu simplu si stabil, nu mai poate fi astazi indeplinita. Incepand cu anii '60, numerosi autori au aratat ca organizatiile sunt sisteme deschise, aflate in echilibru dinamic cu mediul in care actioneaza. Prin intermediul structurii, organizatia trebuie sa selectioneze si sa codifice impulsurile venite din mediu, cu scopul de a le transforma in informatii care, la randul lor, sa emita decizii ce vor avea capacitatea de a influenta mediul.

Exista mai multe caracteristici ale mediului care influenteaza modul de structurare a organizatiilor:

- Potentialul mediului: se refera la capacitatea sa de a permite organizatiei o crestere constanta, sustinuta. Cu cat acest potential este mai important, cu atat presiunea mediului este mai slaba, oferind organizatiei o mare libertate de adaptare in fata altor determinanti ai structurii, cum ar fi tehnologia sau cultura;

- Complexitatea mediului: se refera la eterogenitatea si numarul componentelor sale. Cu cat mediul este mai eterogen, cu atat organizatia trebuie sa foloseasca modalitati diferite de specializare si moduri complexe de coordonare, pentru a asigura inter-dependentele;

- Incertitudinea mediului: rezulta din dinamismul si din instabilitate a sa. Dificultatea previzionarii obliga organizatia sa adopte o structura cat mai supla in ceea ce priveste diviziunea muncii si coordonarea si limiteaza posibilitatile de formalizare.

Pe masura ce aceste constrangeri provenite din mediu se accentueaza, organizatiile sunt obligate sa devina din ce in ce mai flexibile. Acesta este si motivul pentru care, la inceputul anilor '60, multe organizatii au dezvoltat tipuri noi si mult mai flexibile de structuri organizatorice, mai potrivite schimbarilor rapide ale mediului decat cele birocratice. Aceste forme noi sunt numite structuri adaptive, deoarece ele se pot repede modifica pentru a veni in intampinarea schimbarilor din mediu. Un termen larg raspandit pentru aceste structuri este acela de structuri organice.

De fapt, Tom Burns si G. M. Stalker sunt cei care au elaborat pentru prima data teoria conform careia conceperea unei structuri se poate inscrie de-a lungul unei linii continue care prezinta, la una din extreme, eficacitatea prin standardizare, care caracterizeaza organizatiile 'mecaniciste', si la cealalta extrema eficacitatea prin adaptabilitate, care caracterizeaza organizatiile 'organice'.

Sinteza viziunii lui Burns Stalker este prezentata in tabelul 1.1.

Structura matriceala reprezinta solutia pentru a realiza intr-o maniera eficienta doua misiuni ale organizatiei, care nu pot fi subordonate una alteia. Trebuie doar sa se echilibreze puterile fiecarui responsabil si sa se aiba in vedere modalitatile de gestionare a conflictelor pe care aceasta dualitate le va determina.

Coordonarea verticala are ca obiectiv optimizarea utilizarii mijloacelor aflate la dispozitia fiecarei functiuni (obiectiv de eficienta), printr-o buna alocare a acestor mijloace intre diferitele produse.

Coordonarea orizontala are drept obiectiv asigurarea unei bune inlantuiri a diferitelor functiuni care fac parte din acelasi flux operational (obiectiv de eficacitate).

Aplicarea in practica a acestui tip de structura poate determina un adevarat soc cultural, care poate fi depasit doar daca membrii organizatiei sunt de acord cu introducerea ei. Eficacitatea structurii matriceale depinde deci de intelegerea si de acceptarea de catre angajati a regulilor dupa care ea functioneaza.

Tabelul 1.1 Doua viziuni diferite asupra organizatiilor

Sursa: Detrier, J.P., STRATEGOR. Strategie, structure, decision, identit, InterEditions, Paris

In 1993, in S.U.A., Michael Hammer si James Champy au revolutionat lumea afacerilor creand conceptul de "re-engineering - reproiectarea radicala a proceselor, a organizarii si a mentalitatii din intreprinderi". Cartea lor intitulata Re-engineering the Corporation ofera o viziune total noua asupra modului cum trebuie sa fie organizate si conduse intreprinderile in prezent. Diviziunea muncii si birocratizarea excesiva a organizatiilor au fost modelele care au functionat bine pentru organizatiile de ieri. Organizatiile de astazi insa nu mai pot functiona asa. Elementul esential la mediului de afaceri este in prezent schimbarea. Schimbarea a devenit normalitate; ritmul schimbarii s-a accelerat, produsele si serviciile au cicluri de viata din ce in ce mai reduse, iar inovarile din domeniul tehnologic accentueaza si mai mult acest ritm rapid.

Pentru ca acest proces de reproiectare fundamentala sa se poata implementa, sunt necesare cateva conditii:

- orientarea spre proces: spargerea zidurilor artificiale reprezentate de compartimentele organizatiei;

- ambitia: dorinta de a efectua schimbari majore, radicale;

- nerespectarea regulilor: renuntarea constienta la ipotezele vechi privind specializarea, delimitarea activitatilor si coordonarea in timp;

- folosirea creatoare a tehnologiei informatice: este elementul care a permis renuntarea la vechile reguli si crearea de noi modele de procese, este catalizatorul care ajuta organizatiile sa functioneze dupa metode radical diferite.

1.2 Sistemul de sanatate publica

Economia reprezinta ansamblul raporturilor care se nasc intre oameni in activitatea de productie, desfasurata pentru a satisface nevoile existentiale individuale si colective. Sistemul social se sprijina pe un sistem de productie si reproductie continuu, scop in care dezvolta mai multe subsisteme (industrial, agricol, de educatie, de sanatate, etc.).

Domeniul sanatatii constituie o parte a activitatii economice cu care se gaseste in relatie de interdependenta. Din conditia de sistem complementar, progresiv sectorul sanitar a fost incorporat in economia de piata. Acest fapt permite cresterea nivelului consumului de bunuri si servicii de sanatate, oferind o dezvoltare fireasca medicinei, industriei farmaceutice si implicit al asigurarilor de sanatate.

Conceptul de sistem a permis aplicarea teoriei si practicii specifice in studiul si interpretarea tuturor fenomenelor, inclusiv la nivelul structurilor proprii sanatatii. Pentru prima data teoria sistemelor a fost formulata de biologul Ludwig von Bertalanffy in anul 1942, pentru ca in prezent sa se considere ca intreaga natura este structurata de la simplu la complex dintr-o suma de sisteme, care se compun si se afla intr-o permanenta interactiune.

Abordarea sintetica presupune ca orice sistem include mai multe subsisteme iar abordarea analitica, ca orice subsistem se regaseste intr-un complex relationar de interdependenta cu alte subsisteme, care compun un sistem.

In general, se apreciaza ca sistemul este reprezentat printr-o suma de elemente a caror interactiune permite aparitia unor proprietati definitorii, distincte. Deci, se poate aprecia ca orice sistem este dinamic, fapt care impune aparitia unor insusiri integrative pe care nu le poseda partile constitutive.

Sistemul nu poate fi o entitate inchisa, izolata. Orice actiune initiata asupra unui sistem in regim de permanenta sau aleatoriu permite, conditioneaza si ulterior duce la schimbarea starii acestuia.

Sistemul de sanatate este constituit dintr-un ansamblu de componente independente, insa profilate si specializate, care se interconditioneaza si permit asigurarea sanatatii individului, in familii, grupuri si comunitate. Sistemul de sanatate este inclus sistemului social pe care-l sprijina si de care depinde in evolutia sa (fig. 5.1). Notiunea de stare caracterizeaza un sistem la un moment dat sub aspect dual, material si informativ.

Managerul actioneaza asupra acestor sisteme prin modul de a percepe si intelege activitatea propriu-zisa, depusa in scopul atingerii obiectivelor propuse.

Conceptul de sistem permite astfel managerilor sa evidentieze si cuantifice intrarile si iesirile dintr-un sistem plecand de la:

definirea sistemului propriu-zis;

identificarea conexiunilor externe;

determinarea subsistemelor si interactiunilor interne;

enumerarea starilor;

identificarea metodelor de cuantificare simultana a relatiilor interne si externe, stabilite in unitatea de timp.

Sistemul de sanatate (fig. 1.1), analizat ca entitate este format din urmatoarele subsisteme:

informational (asigura legaturile);

decizional (indeplineste scopul);

operational (utilizeaza resursele).

Fig. 1.1. Sistemul de sanatate - structura functionala

Fiecare subsistem, considerat ca intreg, dispune de aceiasi structura functionala, respectiv informational, decizional si operational. Un sistem poate fi definit dupa activitatea prestata sau dupa functiunile indeplinite. Intre cele doua notiuni sunt deosebiri prin aceea ca:

activitatea, este proprie unui proces concret ce are loc in cadrul unei institutii, prin care in fapt se manifesta una sau mai multe functiuni. Rolul managerului este de a asigura si esfasura

consortat activitatile aferente, care in completitudinea lor sa implineasca obiectivele organizationale;

functiunea, reprezinta acele insusiri prin intermediul carora pot fiaplicate masuri care sa permita producerea schimbarilor interne si externe.

Deci, structura institutionala trebuie sa prezinte in specificitate o astfel de configuratie care sa permita desfasurarea functiilor:

de cercetare, care asigura dezvoltarea planificata in sanatate;

de prestare servicii de sanatate, intr-o gama structurala, cantitativa si de calitate care sa satisfaca nevoile societatii;

de productie, medicamente, aparatura si instrumentar medical, etc., necesare implementarii serviciilor;

comerciala, in gama complexa, specifica de aprovizionare a materiilor prime, transport, depozitare, manipulare si desfacere a produselor finite, realizand

jonctiunea cu mediul extern;

financiar-contabila, care asigura evidentierea si comensurarea rezultatelor economice;

de resurse umane, prin realizarea echilibrului intre personalul necesar, specializat pe posturi si obiective.

Circuitul informational reprezinta traiectul urmat de informatia prelucrata, configuratie si lungime traseu) precum si de tipul si viteza de deplasare a datelor, informatiilor si deciziilor in sistem.

Fluxul informational reprezinta sensul urmat de ansamblul datelor, informatiilor, deciziilor referitoare la activitatile desfasurate sau care urmeaza a se desfasura la anumiti parametri (viteza, frecventa, dimensiune, suport, etc).

Calitatea fluxului informational este dependenta de cantitatea, oportunitatea si structura informatiilor asigurate sistemului.

Data reprezinta entitatea descriptiva a unor actiuni, fapte, fenomene, interne sau externe organizatiei, care prin utilizare dobandeste urmatoarele caracteristici:

apartine mediului de unde este prelevata in urma unui proces activ (constatare, masurare, observare);

poate fi supusa unor operatii de selectare, compunere, divizare;

poate fi utilizata operativ in procesul decizional.

Orice informatie se sprijina pe o suma de date.

Informatia reprezinta unitatea de baza de care depinde elaborarea deciziei, realizata de regula in succesiunea urmatoarelor etape:

selectia si elaborarea datelor in structura impusa de sistem (conceptualizare);

transmiterea datelor (comunicare);

declansarea actiunii (prestare servicii de sanatate);

reactia sistemului (analiza parametrilor).

Informatia si cu prioritate calitatea acesteia asigurata in conditii de oportunitate, aduce

utilizatorului manager un plus de cunostinte cu privire la raportul mediu - organizatie, in scopul

indeplinirii obiectivelor structurii.

Managementul unui sistem este dependent de metoda de baza de conducere adoptata de manager pentru atingerea scopurilor organizationale, conducere care poate fi realizata:

pe baza de obiective, urmarindu-se indeplinirea integrala si la parametri programati a obiectivelor de baza si derivate; informatia este organizata si dimensionata consensual scopurilor urmarite;

pe baza de exceptii, urmarindu-se cu prioritate corectarea defectelor sau a sincopelor; informatia este structurata, retinandu-se cu prioritate elementele specifice, particulare;

prin buget, urmarindu-se diminuarea cheltuielilor si maximizarea veniturilor, prin mentinerea standardelor normative de calitate; informatia este structurata dupa norme financiar-contabile. Absenta unor rigori si raspunderi banesti exprese la nivelul cabinetului,

diminueaza avantajele acestei metode, indiferent de calitatea si cantitatea informatiilor existente in sistem.

In situatia producerii unor nereguli, managerul poate proceda la analiza integrala a sistemului sau selectiv a subsistemelor componente. Sincopele se pot produce brusc sau prin acumulare.

Analiza de sistem se face de regula cand acesta tinde sa devina inoperant sau ineficient, punand in evidenta dereglari majore care pericliteaza atingerea obiectivelor:

generale (de sistem);

functionale (costuri, rezultate);

statistice (nr. salariati, nr. acte terapeutice, etc).

Etapa de analiza trebuie sa detecteze in mod cert si gradual anomaliile cu care se confrunta sistemul.

In etapa finala, problemele ramase se solutioneaza prin compararea obiectivelor de indeplinit cu constatarile retinute proiectandu-se mai multe variante functionale posibile. Dupa identificarea modificarilor se redacteaza un plan de implementare si testare a acestuia, vizand aplicarea corectiilor si atingerea parametrilor functionali de performanta, plan care poate fi indeplinit prin:

terapie de soc - transpunerea integrala si in forta a noului sistem;

terapie graduala - transpunerea se face progresiv, in timp, prin eliminarea componentelor vechi si implementarea celor noi, intr-o perioada dimensionata astfel, incat sistemul sa nu se periseze.

Indiferent de procedura aplicata sistemul se urmareste evolutiv, pana la atingerea parametrilor nominali cand trebuie sa indeplineasca criterii de simplitate, coerenta, universalitate si totodata sa fie cuprinzator (sa acopere toate categoriile de ingrijiri de sanatate, inclusiv cele preventive sau proprii bolilor cronice), functional (structurat sistemic), si economic (edificat prin costuri reduse, finantare sigura si suficienta).

Analiza sistemului de sanatate presupune urmarirea si cuantificarea urmatoarelor elemente componente interactive, astfel:

managementul propriu-zis (programarea, luarea deciziilor, implementarea programelor);

formarea si dezvoltarea resurselor necesare (umane, materiale, financiare) in coroborare cu timpul disponibil;

organizarea resurselor (pe obiective, programe, etc.), vizand o finalitate concreta;

producerea serviciilor de sanatate (primare, secundare, tertiare);

asigurarea resurselor financiare, necesare functionarii ciclice a sistemului (incasari directe, impozite, taxe, contributii, etc.), care fac obiectul platii serviciilor de sanatate.

Relatii in sistemul de sanatate

Relatiile in sistemul de sanatate au o dimensiune profesionala si una economica ce se manifesta in forme evolutive de la simplu la complex. Acestea se stabilesc de regula intre furnizorii si consumatorii serviciilor de sanatate fiind mediate de entitatea platitoare.

In fapt:

relatiile simple (fig. 1.2), sunt stabilite nemijlocit intre pacient si medic. Pacientul in calitate de beneficiar al ingrijirilor de sanatate isi plateste serviciile direct medicului prestator. Acest tip de relatii se intalneste frecvent la nivelul activitatii cabinetului medical;

relatiile complexe (fig. 1.3), in care populatia beneficiaza de un pachet de ingrijiri de sanatate (de natura preventiva, de reabilitare sau corectiva), din partea unei echipe medicale (medici specialisti, asistenti medicali, etc.) asigurate de obicei intr-o perioada de timp.

Aceste servicii complexe sunt onorate de un tert platitor existent in cadrul sistemului asigurarilor de sanatate de care beneficiaza persoana asigurata (casa de asigurari de sanatate, asigurari private, guvernul, etc).

Fig. 1.2. Relatii simple in sistemul de sanatate

Relatiile intre cele trei entitati sunt determinate de specificul, natura si contextul producerii si transferului serviciilor de sanatate sub aspect economic, juridic si profesional, fiind dependente de:

tipul de proprietate asupra serviciilor de sanatate;

gradul de accesibilitate;

volumul si calitatea ingrijirilor administrate;

procedeul de transfer aplicat;

modul de plata.

Sistemul de sanatate este functional la nivel social in dinamica relatiilor care se stabilesc intre entitatile prezentate, respectiv:

furnizorii de servicii de sanatate;

consumatorii de ingrijiri de sanatate;

tertul platitor.

Fig. 1.3. Relatii complexe in sistemul de sanatate

Functionarea performanta a sistemului de sanatate, in conditiile unei piete concurente, presupune cumulativ indeplinirea conditiilor de:

echitate - distribuirea ingrijirilor de sanatate in comunitate, prin respectarea normelor medicale si principiilor morale;

acceptabilitate - conformare la dorintele pacientului (familiei);

legitimitate - concordanta cu cerintele sociale, vizand respectarea principiilor etice, a normelor si valorilor deontologice;

accesibilitate - economica, geografica, temporala;

eficienta - minimizarea costului ingrijirilor, fara a se renunta la continuitatea acestora, in conditiile indeplinirii parametrilor de calitate stabiliti prin standarde;

eficacitate - ameliorarea maxim posibila a sanatatii, prin cea mai buna ingrijire;

optimizare -compararea costurilor cu efectele ingrijirilor, in scopul obtinerii celui mai avantajos raport.

1.3 Sisteme de sanatate in Europa

Transformarile produse in ultima perioada au avut profunde repercusiuni si asupra sistemelor de sanatate publica care functioneaza in tarile din centrul si vestul Europei. Acestea urmaresc asigurarea drepturilor omului bolnav si accesul neingradit la asistenta medicala, prin:

informarea completa cu privire la starea clinica in care se afla, functie de nivelul de pregatire, perceptie si serviciile terapeutice ce i se pot administra;

caracterul confidential asupra afectiunilor de care sufera;

acceptarea restrictiilor confesionale si a convingerilor filozofice;

dreptul la o ingrijire atenta, respectandu-se considerentele de imagine si demnitate umana;

posibilitatea de a accepta sau respinge, in parte sau total, actul terapeutic prescris;

capacitatea de a sesiza asupra tratamentului cuvenit si neadministrat sau incorect aplicat, etc.

Sanatatea unei populatii se prognozeaza cu dificultate, intrucat boala in societatea moderna apare prioritar ca produsul unui mod de viata, societatea incercand sa vindece ceea ce in fapt a distrus prin urbanizare si industrializarea conditiilor de existenta si munca. Esecul partial al executivului este determinat de faptul ca insatisfactia provocata de functionarea defectuoasa a serviciilor de sanatate este majorata prin cresterea cheltuielilor pentru sanatate si totodata perceptia ca sanatatea nu este o investitie in sens economic.

De asemenea, sistemele de asigurare de boala nu au constituit si nu constituie solutia reala a problemei ci doar paleative raportate la absenta unor alternative viabile.

Piata ingrijirilor de sanatate" a fost permanent influentata de aspectele particulare ale nevoilor colectivitatii. In speta, "nevoia de sanatate" ca problema de solutionat a apartinut administratiei locale sau centrale.

Acest fapt a condus la ideea de a repartiza "riscul" de imbolnavire prin sisteme de asigurare colectiva. Studiul macroeconomic privind factorii care conditioneaza utilizarea ingrijirilor medicale, asigurarea asistentei si protectiei sociale va tine cont intotdeauna de:

cererea de asistenta medicala, ca indicator concret, intrucat notiunea de "nevoie" este subiectiva si nu are valoare palpabila, manifestandu-se in mod nepermis, de regula nelimitat;

oferta "de sanatate", a structurilor medicale existente, care fac eforturi sa raspunda nevoii de sanatate, respectiv instinctului de conservare a individului.

Procesul de reformare trebuie sa contribuie la diminuarea sau eliminarea disfunctiilor aparute in domeniul "asigurarii sanatatii", atat in tarile cu o economie de piata consacrata si stabila pe termen lung cat si in tarile care au renuntat la monopolul de stat al factorilor de productie, exercitat printr-un sistem centralizat de programare si conducere.

Sistemele de sanatate existente sunt definite prioritar dupa schema de finantare dominanta.

A. Sistemul National de Sanatate - tip Beveridge

Acest sistem este functional in urmatoarele state: Marea Britanie, Islanda, Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca, Grecia, Italia, Portugalia si Spania (fig. 1.4). Din analiza structurii sunt concluzionate urmatoarele caracteristici:

sursa de finantare - sumele necesare sunt colectate prin impozit sau taxe generale care se aduna sub forma de buget public;

functiune sistem:

platitorul serviciilor de sanatate este guvernul;

bugetul, insumand un venit global este divizat si repartizat pe diferite destinatii sau sectoare, dupa criterii de importanta sociala (educatie, sanatate, aparare, ordine publica);

sumele care revin prin decizia executivului, ministerului sanatatii ca institutie de sinteza este repartizat dupa un sistem de indicatori, pe zone administrative;

la nivel regional, sumele sunt repartizate pe unitati medicale (cabinete, spitale, policlinici);

personalul medical incheie contracte nemijlocit cu autoritatea zonala (in cazul cabinetelor) sau prin intermediul conducerii institutiilor (in cazul structurilor complexe);

Avantajele sistemului:

se asigura o acoperire universala a populatiei;

plata serviciului se realizeaza postum administrarii actului terapeutic;

grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct;

Dezavantajele sistemului:

introducerea listei de asteptare in cazul unor afectiuni sau categorii de bolnavi, pentru esalonarea platii actelor terapeutice;

absenta stimulentelor pentru personalul medical.

la momentul prestarii actului terapeutic, plata este "zero";

grupurile cu risc nominalizate prin normative au prioritate.

Pregatirea personalului medical se realizeaza in functie de nevoi ce sunt determinate centralizat prin utilizarea de fonduri publice.

Fig. 1.4. Sistemul National de Sanatate - tip Beveridge

B. Sistemul de Asigurare Sociala Obligatorie de Sanatate - tip Bismarck

Sistemul este functional in Germania, Franta, Austria, Belgia, Olanda, fiind conceput si implementat de catre Cancelarul Bismarck in secolul XIX (fig. 1.5). Din analiza structurii sunt concluzionate urmatoarele caracteristici:

a) sursa de finantare - contributia pentru sanatate care este obligatorie, atat din partea angajatului cit si al angajatorului;

b) functiune sistem:

contributiile stabilite prin lege sunt egale procentual, insa se reflecta in mod diferit la nivelul persoanelor contribuabile in raport cu venitul real obtinut;

cota de participare a institutiei si angajatului este dependenta de politica executivului si potentialul economiei de a contribui cu resurse suplimentare;

contributiile de asigurari sunt incasate de casa de sanatate, institutie independenta de guvern;

executivul stabileste politicile de sanatate impreuna cu ministerul sanatatii si casele de asigurari;

casele de asigurari, nemijlocit sau prin autoritatile regionale selecteaza diferite modele de furnizare a serviciilor de sanatate, de plata, etc. si incheie contracte cu spitale, policlinici, cabinete medicale;

Avantajele sistemului:

- fondurile virate sunt personalizate si relativ stabile in sistem;

fluxurile banesti sunt vizibile pe elementele componente ale sistemului;

furnizarea serviciilor se realizeaza eficient si oportun;

programele de sanatate adoptate se deruleaza in consonanta cu politicile in domeniu;

casa dispune de un grad real de independenta functionala in raport cu executivul;

combina in mod corespunzator "riscurile bune" cu "riscurile rele" si aloca serviciile de sanatate in functie de nevoi;

elimina listele de asteptare si sprijina drepturile pacientilor asigurati, etc;

Dezavantajele sistemului:

costurile administrative sunt comparativ mai mari;

beneficiaza de servicii de sanatate numai persoanele asigurate si in situatii de exceptie grupurile defavorizate;

controlul costurilor serviciilor medicale se executa cu dificultate.

Fig. 1.5 Sistemul de Asigurare Sociala Obligatorie de Sanatate - tip Bismarck

C. Sistemul Centralizat de Asigurari de Sanatate - tip Semasko

Sistemul a fost caracteristic dar partial mai functioneaza in tarile care au avut un sistem economic centralizat din Europa Centrala si de Est.

Acesta prezinta urmatoarele caracteristici:

a) sursa de finantare - prin impozite si taxe generale care formeaza bugetul de stat;

b) functiune sistem:

statul detine monopolul integral al serviciilor de sanatate, atat in ceea ce priveste cumpararea cat si furnizarea acestora;

procesul de vanzare-cumparare este controlat prin programare centralizata si executie stadiala, in plan teritorial;

se creeaza imaginea eronata ca accesul la serviciile medicale este universal si gratuit pentru faptul ca acestea nu sunt platite de pacienti;

personalul medical este angajat al statului, iar pentru munca prestata primeste un salariu;

nu exista structuri privatizate;

Dezavantajele sistemului:

nu exista posibilitatea legala ca personalul medical sa obtina prin munca, sume banesti suplimentare;

cointeresarea profesionala este diminuata;

institutional este neperformant ca urmare a absentei competitiei;

insuficienta finantare afecteaza calitatea actului terapeutic.

D. Sistemul privat de asigurari de sanatate

Acest sistem este functional cu prioritate in S.U.A. Asigurarea privata a persoanelor care au posibilitati materiale adecvate se realizeaza prin intermediul institutiilor create in acest scop si plata nemijlocita pacient-medic. Primele de asigurare privata pot fi egale pentru toti asiguratii (prime comunitare) sau pot fi diferentiate in functie de riscul de boala al fiecarui asigurat (prime actuariale).

Cu toate ca asigurarile private sunt agreate si s-au dezvoltat continuu, in Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ 20%). Si in cadrul acestui sistem se remarca o discrepanta intre necesarul de ingrijiri si posibilitatea efectiva de administrare a tratamentelor ce se impun.

Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmareste prin programe speciale sa acopere cu servicii de sanatate adecvate, categoriile defavorizate.

Modelul de asigurare privata, permite pacientului sa selecteze nu numai institutia ci si serviciul calitativ pe care il prefera, in care se include relatia financiara, pacient-medic. In cazul acestui sistem functioneaza urmatoarele elemente vectoriale:

pacientul (asigurat / beneficiar al ingrijirilor);

casa de asigurari - privata;

echipa medicala (profesionisti din cabinetul de stomatologie, etc);

echipa de negociere (care determina standardele tehnice de calitate si includ specialisti in domeniu, reprezentanti ai casei de asigurari private si ai persoanelor asigurate).

Asigurarea privata prezinta dezavantajul ca cei cu riscuri mari de boala vor fi exclusi din sistem ca urmare a primelor substantiale practicate iar cei admisi vor tinde sa obtina facilitati cat mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodata, sistemul privat va incerca sa permita accesul numai persoanelor cu riscuri prezumtive, indepartandu-i pe cei cu riscuri majore de imbolnavire, fenomen cunoscut sub denumirea de "selectie adversa".

In tara noastra, asigurarile private de sanatate "constituie un sistem facultativ, suplimentar celui de asigurari de sanatate obligatorii, care acopera asiguratilor serviciile medicale in conditiile legislatiei privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate", de tip:

complementar - cand se suporta total sau partial, plata serviciilor excluse partial de catre asigurarile obligatorii din pachetul de baza, inclusiv co-plata;

suplimentar - cand se suporta total sau partial, plata serviciilor care excedeaza pachetul de servicii de baza din sistemul asigurarilor obligatorii, in scopul furnizarii unor avantaje (ex: grad ridicat de confort, evitarea listelor de asteptare, servicii speciale in tara si

strainatate, etc.);

substitutiv - cand se suporta total sau partial, plata pentru orice tip de servicii de sanatate.