MEDIASTINUL

MEDIASTINUL

Mediastinul reprezinta o regiune topografica mediana,situata in cavitatea toracica, interpleuro-pulmonar. In mediastin, inconjurata de catre tesut celular cojunctiv adipos, se afla o serie de organe:

PERETELE SUPERIOR: un plan oblic, ce corespunde orificiului superior al cavitatii toracice, reprezentat de catre un plan, ce trece prin marginea superioara a manubriului sternal si marginea superioarp a corpului vertebrelor toracale.

PERETELE INFERIOR: fata superioara a muschiului diafragm. Ea este oblica supero-inferior si antero-posterior.

PERETII LATERALI: drept si stang, sunt reprezentati de catre cele 2 pleure mediastinale.

PERETELE ANTERIOR: fata posterioara a sternului.

PERETELE POSTERIOR: corpul vertebrelor toracale.

Pe sectiune transversala, mediastinul are o forma ovoidala, cu axul mare, dispus antero-posterior.

Mediastinul este impartit de catre un plan frontal, ce trece prin bifurcatia traheeo in mediastinul anterior si mediastinul posterior.

A.     MEDIASTINUL ANTERIOR

Este situat intre fata posterioara a sternului si planul frontal, ce trece prin bifurcarea traheei. Mediastinul anterior este impartit de catre un plan orizontal, ce trece prin spatiile intercostale trei, in doua etaje:

a)      Etajul superior- corespunde anterior manubriului sternal, iar posterior planului frontal, ce trece prin cele 2 bronhii. Contine urmatoarele formatiuni, ce sunt dispuse pe trei planuri, dispuse antero-posterior.

Primul plan cuprinde intersectiile inferioare ale muschilor sternohioidian si sternotiroidian, glanda timus.

Al doilea plan cuprinde cele doua vene brahiocefalice: dreapta si stanga, prin unirea carora se formeaza vena cava superioara, cei doi nervi frenici - drept si stang, ce coboara din regiunea cervicala, apoi strabat etajul superior si cel inferior al mediastinului anterior.

In planul al treilea se afla crosa aortei cu cele 3 ramuri mari - trunchiul pulmonar, nervul vag si nervul laringeu recurent, precum si nervii cardiaci, ramuri din nervul vag si din trunchiul simpatic, ce participa la constituirea plexului cardiac.

b)      Etajul inferior - este limitat de etajul superior printr-un plan orizontal, ce trece prin articulatiile intercostale 3. El contine pericardul si inima, portiunea inferioara a venei cave superioare, vena azigos, care la acest nivel dreneaza in vena cava superioara, aorta ascendenta, trunchiul arterei pulmonare, cei 2 nervi frenici, ce isi continua traiectul descendent, fibre nervoase, ce intra in constitutia plexului cardiac.

B.     MEDIASTINUL POSTERIOR

Este situat intre planul frontal ce trece prin bifurcarea traheei, care reprezintp limita anterioara si corpul vertebrelor toracale, care reprezinta limita posterioara.

Mediastinul posterior contie o serie de organe cu directie longitudinala, ce il parcurg pe toata lungimea. Aceste organe sunt dispuse pe planuri, dispuse antero-posterior.

Primul plan cuprinde elemente anatomice, care intra in constitutia celor 2 pediculi pulmonari: bronhiile principale, arterele pulmonare, venele pulmonare, arterele si venele bronhice, nodurile limfatice bronhopulmonare, precum si fibre ale plexului nervos pulmonar.

Al doilea plan este format de catre cei doi nervi vagi - drept si stang.

In al treilea plan se afla aorta descendenta, situata anterior si la stanga de la coloana vertebrala, vena azigos, situata in dreapta coloanei vertebrale, precum si ductul limfatic toracic cu un traiect infero-superior, anterior de coloana vertebrala, intre aorta descendenta, situata in stanga, si vena azigos, situata in dreapta.

Al patrulea plan este format de catre vena hemiazigos si vena hemiazigos accesorie, ce sunt situate posterior de aorta descedenta, cele doua trunchiuri simpatice si ganglionii simpatici toracali, nervi splahnici, arterele si venele intercostale.

Traheea reprezinta un organ de forma tubulara, care apartine de aparatul respirator.

Limite: superior merge pana la nivelul vertebrei C6, unde se contiua cu laringele,

Inferior pana la nivelul celei de-a patra vertebre toracale, unde se imparte in cele doua brohnii principale - dreapta si stanga.

Situatie: traheea, prin limitele sale, se afla atat in regiunea cervicala (traheea cervicala), cat si in regiunea toracica, care se afla situata in mediastinul posterior.

Traiect: traheea are un traiect oblic cranio-caudal si antero-posterior, la origine fiind situata la aproximativ 20mm de suprafata tegumentului, iar la nivelul bifurcarii este situata la 75mm de suprafata.

Raporturile: sunt deosebite pentru cele doua portiuni cervicala si toracica.

Raporturile portiunii CERVICALE

- anterior cu:

istmul glandei tiroide

lama pretraheeala

muschi subhioidieni

fascia cervicala superficiala

tegumentul

- posterior cu:

portiunea cervicala a esofagului

- lateral cu:

lobii glandei tiroide

manunchiul vasculonervos al gatului

artera tiroidiana inferioara si artera vertebrala

nervul laringeu recurent stang si nervul laringeu recurent drept

Raporturile portiunii TORACICE

- anterior cu:

crosa aortei din care se desprinde trunchiul brahiocefalic si artera carotida comuna stanga

trunchiul brahiocefalic venos stang

glanda timus

muschiul transvers

sternul

- posterior cu:

esofagul toracic

- lateral dreapta cu:

pleura mediastinala

vena cava superioara

nervul frenic drept

arcul venei azigos

- lateral stanga cu:

pleura mediastinala

crosa aortei si artera carotida comuna stanga

Structura:

Formata dintr-un schelet fibro-cartilaginos, traheea este invelita de adventice si captusita de catre mucoasa.

Scheletul fibro-cartilaginos: este format din 15 - pana la 20 de arcuri cartilaginoase elastice (cartilagines trachealis), inalte de 4mm, dispuse orizontal, in forma de potcoava, cu deschiderea orientata posterior.

Cartilajele fibro-elastice sunt unite intre ele prin ligamentele inelare (ligg.anularia).

Peretele posterior al traheei, prin faptul ca inelele fibrocartilaginoase sunt incomplete, este membranos, fiind format din fibre de colagen si fibre elastice.

Forma turtita si constitutia membranoasa a peretelui posterior reprezinta adaptari ce rezulta din raportul traheei cu esofagul, permitand trecerea bolului alimentar prin esofag.

Adventicia: formata din tesut conjunctiv adipos, acopera scheletul fibrocartilaginos.

Adventicia contine nervi, vase, limfatice, precum si fibre ale muschiului traheo-esofagian, care uneste peretele membranos al traheei cu esofagul.

Tunica mucoasa: formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat si din corion tapeteaza cavitatea traheei. Ea contine numeroase infiltrate limfocitare, precum si glande mucoase seroare si sero-mucoase.

Vascularizatia:

ARTERIALA: portiunea cervicala este vascularizata de catre traheeale ce provin din artera tiroidianp inferioara. Portiunea toracica este vascularizata de catre arterele bronhice, ramuri din aorta descendenta.

VENOASA: venele dreneaza in plexul tiroidian impar si apoi in trunchiul brahiocefalic pentru portiunea cervicala - in venele intercostale si apoi in sistemul venelor azigos pentru portiunea toracica.

LIMFATICELE: dreneaza in nodurile limfatice traheale traheo-bronhice superioare si inferioare precum si in nodurile limfatice mediastinale posterioare.

Inervatia: este vegetativa, parasimpatica si simpatica.

Componenta parasimpatica, ce asigura inervatia musculaturii netede, precum si cea secretorie, provine din nervul vag prin plexul nervul laringeu recurent.

Componenta simpatica vasomotorie isi are originea in ganglioii simpatici cervicali si toracali.

Inervatia vegetativa provine din plexul nervos pulmonar. Fibrele parasimpatice, din nervul vag, asigura inervatia musculaturii bronhiale - produc bronhoconstrictia, si a glandelor mucoasei bronhice.

Fibrele simpatice, cu originea in ganglionii simpatici toracali doi, trei, patru, cinci, au rol vasomotor si bronho dilatator asupra musculaturii bronhice.

Limfaticele dreeaza in vasele si nodurile limfatice bronhopulmonare pana la nivelul ganglionilor traheobronhici.

La nivelul vertebrei a patra toracale traheea se bifurca in cele doua bronhi principale dreapta si stanga.

Traiect: de la origine cele bronhii principale au un traiect oblic latero-inferior, indreptandu-se catre hilul pulmonar.

Traiectul celor doua bronhi difera. Bronhia principala dreapta se indreapta usor posterior, apropiindu-se de verticala, in timp ce bronhia principala stanga se indreapta anterior, apropiindu-se de orizontala.

Bronhia principala dreapta are un diametru de 15mm si o lungime de 30 mm. Bronhia principala stanga are un diametru de 10mm si o lungime de 50mm. Intre cele doua bronhi principale se formeaza un unghi diedru, orientat inferior, cu o valoare de 75-85.

Raporturi: cele doua bronhi principale realizeaza raporturi intrapediculare cu toate elementele ce compun pediculul pulmonar.

Anterior de bronhie se afla artera pulmonara si venele pulmonare.

Posterior de bronhie se afla arterele si venele bronhie. Cele doua bronhii principale realizeaza raporturi extrapediculare dupa cum urmeaza:

Bronhia principala dreapta

- anterior cu:

nervul frenic drept

vena cava superioara

aorta ascendenta

-posterior cu:

nervul vag drept

vena azigos

Bronhia principala stanga

- anterior cu:

nervul frenic stang

- posterior cu:

nervul vag stang

aorta descendenta

Structura: celor doua bronhii principale este asemanatoare cu ceea a traheei.

Bronhia principala dreapta este formata din 2 pana la 9 inele cartilaginoase, iar bronhia principala stanga din 6-7 arcuri cartilaginoase.

Inelele cartilaginoase sunt unite intre ele prin ligamente inelare.

Vascularizatia:

ARTERIALA este asigurata de catre ramurile bronhice ce isi au originea in aorta descendenta.

VENELE, reprezentate de catre venele bronhice dreneaza in vena azigos in partea dreapta, respectiv in vena hemozigos accesorie in stanga.

In numar de doi - drept si stang - reprezinta principalele organe ale aparatului respirator.

Situate in cavitatea toracica, cei doi plamani sunt continuti in doua seroase pleurale complet separate intre ele prin mediastin.

Dimensiuni: dimensiunea si greutatea celor doi plamani variaza in functie de sex, varsta, momentul fiziologic, expiratie sau inspiratie.

Dimensiuni medii au urmatoarele valorii:

diametrul vertical - 25cm.

diametrul transversal, la nivelul bazei - 10cm.

diametrul sagital, la nivelul bazei - 15cm.

Greutatea medie este de aproximativ 100 de grame la nastere, prentru ca la adult cei doi plamani sa cantareasca 12000 grame.

Capacitatea totala: reprezinta cantitatea maxima de aer pe care o pot contine cei doi plamani si are valoarea de 5000 cm.

Capacitatea vitala reprezinta volumul de aer care poate fi utilizat in procesul de ventilatie pulmonara si are valoare medie 3500-4000 cm.

Consistenta si culoare:

Consistenta plamanilor este moale, spongioasa si elastica.

Culoarea plamanilor este rosie la nou nascut, apoi ea devine roza. La adulti culoarea plamanilor devine cenusie cu zone negricioase prin incarcarea cu particole de carbune, siliciu, praf, a tesutului reticuloendotelial.

Conformatia exterioara - raporturi:

Forma celor doi plamani este comparata cu cea a unui con toiat in doua jumatati de la varf la baza,

Fiecare plaman este alcatuit din:

baza,

varf,

2 fete,

2 margini.

BAZA PLAMANULUI (basis pulmonis) priveste spre muschiul diafragm, de aceea se numeste fata diafragmica. Este concava, mulandu-se pe duprafata boltita, convexa a muschiului diafragm.

Prin intermediul muschiului diafragm cei doi plamani au raporturi cu organe din cavitatea abdomnala. Plamanul drept este in raport cu recescerice subfrenice si fata diafragmatica a ficatului. Baza plamanului stang realizeaza raporturi cu splina, fundul stomacului si lobul stang al ficatului.

VARFUL (apex pulmonis) depaseste cu 2-3 cm cavitatea toracica, fiind situat in fosa subclaviculara mare. Acoperit de catre cupola pleurala, a varful are raporturi cu prima coasta, artera subclaviculara, nervul vag, trunchiurile primare ale plexului brahial si muschii scaleni.

FATA COSTALA (facies costalis) este convexa, urmarind curba deschisa de catre coaste, care lasa pe suprafata lamanilor mai multe impresiuni sub forma unor santuri, dispuse transversal.

FATA MEDIALA (facies medialis) este impartita in doua zone - anterioara si posterioara.

Zona anterioara, numita si portiunea mediastinala (pars mediastinalis), este usor concava si realizeaza raporturi importante cu organele, situate in mediastin, care lasa pe suprafata plamanului impresiuni.

La nivelul portiunii mediastinale se afla Hilul pulmonar (hilus pulmonaris), locul la nivelul caruia elementele pediculului pulmonar abordeaza plamanul. Hilul plamanului imparte portiunea mediastinala in doua zone - zona prehilara, situata anterior de hilul pulmonului si zona retrohilara, situata posterior de hilul pulmonar.

Avand ca punct de reper hilul pulmoar, portiunea mediastinala realizeaza urmatoarele raporturi:

A.     Plamanul drept - cu vena cava superioara ce lasa o impresiune in zona prehilara, cu vena azigos ce lasa o impresiune in zona retrohilara, iar inferior de hil se afla impresiunea cardiaca.

B.     Plamanul stang - cu aorta descendenta ce lasa o impresiune in zona retrohilara si cu crosa aortei ce lasa o impresiune superior de hilul pulmonar. Inferior de hil se afla puternica impresiune cardiaca (impressio cardiaca).

De asemenea portiunea mediastinala realizeaza raporturi cu traheea, esofagul, nervii frenici, nervii vagi.

Zona posterioara, numita si portiunea vertebrala, este in raport cu corpul vertebrelor toracale cu extremitatea posterioara a coastelor, lanturile simpatice toracale.

MARGINEA ANTERIOARA (margo anterior) delimiteaza fata costala de cea mediastinala. Foarte ascutita si bine exprimata la nivelul plamanului drept, la plamanul stang prezinta incizura cardiaca, determinata de catre inima si pericard.

MARGINEA INFERIOARA (margo inferior) inconjoara baza plamanului, delimitand-o de fata costala si de cea mediala.

Fisuratia si lobulatia plamanilor:

Pe suprafata plamanilor se afla fisuri adanci ce impart plamanii in lobi.

La nivelul plamanului drept se gasesc doua fisuri : oblica si transversa

Fisura oblica isi are originea pe fata mediala in zona mediastinala, superior de hilul pulmonar. Are un traiect supero-posterior, abordeaza marginea anterioara si trece pe fata costala pe care o strabate oblic antero-inferior pana la nivelul marginii inferioare pe care o intersecteaza pentru a ajunge pe baza plamanului. De aici se indreapta catre fata mediala pentru a se termina superior de hilul pulmonar.

Fisura transversala isi are originea in fisura oblica in traiectul acesteia pe fata costala. Strabate faaa costala indreptandu-se catre marginea anterioara, pe care o strabate. Apoi trece pe fata mediala pentru a se termina la nivelul hiluli pulmonar.

Cele doua fisuri ale plamanului drept delimiteaza tre lobi: superior, mijlociu, inferior (lobus superior, medius, inferior), ce au dimensiuni diferite.

La nivelul plamanului stang se afla o singura fisura, fisura oblica ce are un traiect asemanator cu fisura oblica de la nivelul plamanului drept. ea imparte plamanul stang in doi lobi: superior si inferior (lobus superior, lobus inferior).

Peduculul pulmonar este format din totalitatea elementelor anatomice care vin sau care pleaca de la nivelul plamanului.

Locul de abordare a plamanului de catre pediculul pulmonar se numeste hilulul pulmonar.

Elementele anatomice ce intra in pediculul pulmonar sunt reprezentate de catre: bronhia principala, artera pulmonara, doua vene pulmonare, arterele si venele bronhice, fibre nervoase ale plexului pulmonar, limfatice.

In cadrul pediculului pulmonar elemente componente realizeaza raporturi intre ele - raporturi intrapediculare.

Deasemenea elementele ce formeaza pediculul pulmonar realizeaza raporturi cu organele vecine - raporturi extrapediculare.

Raporturile intrapediculare, raportat de bronhia principala celelalte elemente ale pediculului pulmonar se dispun astfel:

ANTERIOR:

Artera pulmonara,

Cele doua vene pulmonare - superioara si inferioara

POSTERIOR:

Arterele si venele bronhice

Fibre nervoase ale plexului vegetativ pulmonar, precum si reteaia limfatica bronhopulmonara se dispun atat anterior cat si posterior de bronhia principala.

Raporurile extrapediculare se realizeaza astfel:

ANTERIOR:

Cu nervi frenici,

Cu vena cava superioara si aorta ascendenta pentru pediculul pulmonar drept

POSTERIOR:

Cu nervii vagi,

Cu vena azigos pentru pedicul pulmonar drept,

Cu aorta descendenta pentru pediculul pulmonar stang,

Cu esofagul pentru pediculul pulmonar stang.

Structura plamanilor: plamani sunt constituiti din:

Componenta bronhiala are rolul de a conduce aerul pana la nivelul parenchimului pulmonar.

Pornind de la bronhiile principale componenta bronhiala formeaza o bogata retea intrapulmonara.

Ramnificatiile intrapulmonare ale bronhiilor concentraza in jurul lor celelalte componente ale plamanilor: componenta parenchimala, stroma, vasele si nervii, formand astfel teritoriile bronho-pulmonare.

Bronhia principala dreapta se ramifica in trei bronhii lobare: superioara, mijlocie si inferioara, corespunzatoare a celor 3 lobi ai plamanului drept. bronhia principala stanga se ramifica in 2 bronhii lobare: superioara si inferioara, ce corespund celor 2 lobi din plamanului stang.

Bronhiile lobare realizeaza aeratia parenchimului ce formeaza lobul pulmonar.

Bronhiile lobare ramifica, in continuare, in bronhii segmentare, care realizeaza transportul aerului catre si de la nivelul teritoriilor bronhopulmonare, ce se numesc segmente bronho-pulmonare.

Segmentele pulmonare reprezinta unitati morfofunctionale independente, ce prezinta aeratie proprie(conferita de bronhia segmentara), pedicul arterial segmentar, componenta parenchimatoasa, stroma si tersegmentara, care delimiteaza segmentele vecine.

Cele 3 bronhii lobare ale plamanului drept se ramifica in 10 bronhii segmentare ce deservesc cele 10 segmente bronho-pulmonare ale plamanului drept.

Segmentele bronho-pulmonare ale plamanului drept (segmenta bronhopulmonalia):

Lobul superior este format din 3 segmente:

Apical

Anterior

Posterior

Lobul mijlociu este format din 2 segmente:

Lateral

Medial

Lobul inferior este format din 5 segmente:

Apical

Bazal medial

Bazal anterior

Bazal lateral

Bazal posterior

Segmentele bronho-pulmonare ale plamanului stang:

Lobul superior este format din 5 segmente:

Apical

Anterior

Posterior

Lingular superior

Lingular inferior

Lobul inferior este format deasemenea din 5 segmente:

Apical

Subapical

Bazal anterior

Bazal lateral

10. Bazal posterior

Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare ce deservesc lobulii pulmonari.

Bronhiolele lobulare se ramifica la randul lor in bronhiole respiratorii. Acestea se ramifica in ducte alveolare ce se termina prin saculetii alveolare (saculii alveolares) ce se grupeaza in formatiuni veziculare reprezentate de catre alveole pulmonare (alveoli pulmonis).

Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei reprezentate de catre ductele alveolare, saculeti alveolari si alveolele pulmonare formeaza acinii pulmonare, care reprezinta unitatea morfo-functionala a plamanilor. Totalitatea acinilor pulmonare formeaza parenchimul pulmonar, la acest nivel realizandu-se schimburile respiratorii.

Diametrul bronhiilor desereste pe masura ce ele se ramifica. Din punct de vedere al structurii bronhiile lobare sunt asemanatoare. In schimb, bronhiolele lobulare si bronhiolele respiratorii nu mai prezinta arcuri cartilaginoase. In schimb au peretii fibroelastici peste care sunt dispuse celule musculara-muschiul sfincter a lui Reissesen. La nivelul bronhiolelor respiratorii celulele musculare incep a se rari pentru ca la nivelul ductelor alveolare sa dispara.

La nivelul alveolelor pulmonare peretii sunt formati din epiteliu alveolar ce se afla dispus pe o membrana bazilara. Alveolele pulmonare sunt destinate de catre septele interalveolare, formate de catre substanta fundamentala. Septele interalveolare formate din fibre de reticulina, colagen si elastice, permit retractarea alveolelor in timpul expiratiei.

Peretii alveolelor pulmonare, septele interalveolare, reteaua de capilare realizeaza un comlex alveolo-capilar cu dimensiune de 1 micron.

In totalitatea exista aproximativ 75 de milioane de alveole pulmonare ce realizeaza o suprafata de aproximativ 100 m, acoperita de catre reteaua capilara in proportie de 80-90%.

Stroma plamanilor: formata din tesut conunctivo-elastic, formeaza la suprafata plamanilor membrana subpleurala. La nivelul hilului pulmoar tesutul conjunctivo-elastic se angajeaza de-a lungul ramificatiilor bronhiilor si a arterei pulmoare de la nivelul lobilor si a segmentelor pulmonare. Cea mai mare parte a tesutului conjunctivo-elastic se angajeaza intersegmentar, delimitand segmentele pulmonare.

Prin prin continuitatea de la nivelul hilului pulmonar exista o stansa legatura intre tesutul conjunctivo-elastic de la suprafata plamanului - membrana subpleural si stroma intrapulmonara.

Vascularizatia: plamani prezinta o vascularizatia dubla: finctionala si nutritiva.

VASCULARIZATIA FUNCTIONALA este realizata de catre artera pulmonara si venele pulmonare.

Artera pulmoara cu originea in ventricolul drept ale inimii transporta sange sarac in oxigen.

Venele pulmonare transporta de la nivelul plamanilor la nivelul atriului stang sange bogat in oxigen.

Artera pulmonara si venele pulmonare formeaza sistemul micii circulatii, care asigura schimbul de gaze ce consta in cedarea CO din sange in aerul alveolar si trecerea O din aerul alveolar in sangele capilalelor perialveolare si transportarea acestuia la inima.

Artera pulmonara dreapta se imparte inainte de abordarea hilului pulmonar in patru ramuri:

ramura superioara, care se imparte in 5 ramuri segmentare ce se distribuie celor 5 segmente pulmonare ale lobului superior,

ramura mijlocie, ce se imparte in 2 ramuri ce vascularizeaza cele 2 segmente pulmonare ale lobului mijlociu.

Lobul inferior este vascularizat prin 2 ramuri - superioara, destinata segmentului apical, si ramura inferioara, ce se distribuie prin 4 ramuri celorlante 4 segmente pulmonare ale lobului inferior.

Artera pulmonara stanga la nivelul hilului pulmonar se imparte in 3 ramuri ce se distribuie celor 2 lobi a plamanului stang:

ramura superioara, care se ramifica in 5 ramuri segmentare destinate celor 5 segmente pulmonare ale lobului superior,

lobul inferior primeste doua ramuri: ramura superioara, destinata segmentului apical, si ramura inferioara care se imparte in 4 ramuri, destinate celorlante segmente pulmonare ale lobului inferior.

Arterele segmentare se ramifica in continuare ramificatiile ajung la nivelul lobulilor pulmonare, unde creeaza o retea de capilare perialveolare.

Venele pulmonare transporta sange bogat in oxigen de la nivelul plamanilor la nivelul atriului stang. Cu originea in reteaua de capilare intrasegmentare, intersegmentare. In final se formeaza cate 2 vene pulmonare: superioara si inferioara pentru fiecare plaman, care abordeaza hilului pulmonar. Apoi intra in componenta pediculului pulmonar.

VASCULARIZATIA NUTRITIVA

Reprezinta cantitativ 1% din cantitate de sange ce ajunge la nivelul plamanilor. Intre vasele sangvine ale circulatiei nutritive si cele ale vascularizatiei functionale se realizeaza numeroase anastomoze. Foarte numeroase la fat si nou-nascut ele se oblitereaza in timp. In conditii patologice venele circulatiei nutritive pot prelua pana la 80% din volumul sangvin al circulatiei functionale.

Vascularizatia nutritiva este realizata de catre arterele si venele bronhice.

Arterele bronhice, ramuri din aorta descendenta intra in componenta pediculului pulmonar, apoi insotesc bronhiile, distribuindu-se peretiilor acestora, peretilor vasele sangvine ale circulatiei functionale, precum si stromei pulmonare. Arterele bronhice urmaresc distributia bronhiilor pana la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termina in reteaua capilara.

Venele bronhice cu originea in reteaua capilara, in stroma pulmonara si in reteaua subpleurala dreneaza in vena azigos in partea dreapta, respectiv in trunchiul brahiocefalic in stanga.

Limfaticele: superficiale, subpleurale au un traiect profund, unde conflueaza cu limfaticele intrapulmonare, dispuse perilobular, intersegmentar si peribronhovascular.

Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare si mediastinale posterioare.

Inervatia: vegetativa, provine din plexul pulmonar anterior si cel posterior, format din fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din simpaticul toracic - ganglionii simpatici toracali 2,3,4,5.

Fibre parasimpatice se distribuie musculaturii netede de la nivelul bronhiilor, producand bronhoconstrictia, precum si glandelor de la nivelul mucoasei bronhiilor, determinand secretia acestora.

Fibrele simpatice cu rol vasomotor nivelul debitului sanguin prin reglarea calibrului vaselor sanguine.

Asupra musculaturii netede de la nivelul bronhiilor au actiune relaxanta, determinand bronhodilatatia.

Pleurele sunt doua membrane seroare, dreapta si stanga, care invelesc cei doi plamani.

Cele doua pleure sunt separate prin mediastin. Fiecare pleura este formata din 2 foite: foita viscerala si foita parietala. Intre cele 2 foite se delimiteaza cavitatea pleurala, in care se afla lichidul pleural.

Foita parietala adera la peretii cutiei toracice de care este fixata prin intermediul fasciei endotoracice.

Fota viscerala este in contact intim cu suprafata plamanului prin intermediul stromei subpleurale.

Cele doua foite - viscerala si parietala, sunt in contact una cu cealalta prin intermediul lichidului pleural si datorita presiunii negative din cavitatea pleurala.

Lichidul preural si presiunea negativa din cavitatea pleurala determina fenomenul de adeziune capilara, care, corelat cu faptul ca foita viscerala, adera la suprafata plamanului, iar cea parietala la peretii cutiei toracice, face posibil ca cei 2 plamani sa urmeze modificarile cutiei toracice.

Pe de alta parte pelicula de lichid pleural asigura mobiltatea plamanilor prin faptul ca foita viscerala aluneca pe foita parietala.

FOITA PARIETALA (pleura parietalis) este in raport intim cu peretii cutiei toracice, in functie de care este impartitat in:

a)      Pleura mediastinala (pleura mediastinalis) dreapta si stanga sunt situate in plan sagital. Sunt aderente la tesutul conjunctiv al mediastinului caruia ii formeazaperetii laterali.

Datorita faptului ca pe foita mediala se afla pediculul pulmonar dispozitia pleurei mediastinale difera dupa cum urmeaza:

superior de prdiculul pulmonar pleura mediastinala este neintrerupta.

la nivelul pedicului pulmonar, pleura mediastinala inveleste elementele pediculului pulmonar, apoi se continua cu pleura viscerala.

inferior de pediculul pulmonar pleura mediastinala se continua cu cea viscerala, formand ligamentul pulmoar, de forma triunghiulara, format din 2 foite: una anterioara, alta posterioara. Cele 2 foite sunt formate prin continuitatea (reflexia) pleurei parietale cu cea viscerala.

Ligamentul pulmonar este fixat superior, prin varful sau la pediculul pulmonar, inferior, prin baza sa se fixeaza la muschiul diafragm.

b)      Pleura costala (pleura costala) este dispusa in sens antero-posterior de la nivelul sternului la corpurile vertebrelor toracale. Ea tapeteaza fata posterioara a sternului, muschiul transvers al toracelui, muschii intercostali interni, fata interna a coastelor.

Atat la nivelul limitei anterioare, cat si la nivelul limitei posterioare, pleura costala se continua cu cea mediastinala. Formand astfel recesul costomediastinal anterior si recesul costomediastinal posterior.

Inferior pleura costala se continua cu pleura diafragmatica, realizand recesul costo-diafragmatic.

Superior de varful plamanilor pleura costala se continua cu pleura mediastinala, formand cupola pleurala.

c)      Pleura diafragmatica (pleura diaphragmatica) tapeteaza fata superioara a muschiului diafragm. Ea se continua cu pleura costala si cea mediastinala.

d)      Cupola pleurala (cupula pleurae) reprezinta continuarea pleurei mediastinale cu pleura costala la nivelul varfului plamanului.

Cupola pleurala ajunge pana in fosa supraclaviculara depasind superior cu 3 cm. Clavicula si cu 4 cm. prima coasta. Ea este fixata prin ligamentul vertebropleural de vertebra cervicala sapte, si de vertebrele toracale 1 si 2.

Cei 3 muschi scaleni prin dispozitia si inserctia inferioara acopera cupola pleurala.

FOITA VISCERALA (pleura pulmonalis) acopera in totalitate fetele, baza si varful plamanului, cu exceptia unei zone de la nivelul hilului unde se reflecta si se continua cu pleura parietala.

Transparenta si lucioasa acopera lobii pulmonari, se inflecteaza la nivelul fisurilor, tapetand fetele interlobulare ale plamanilor.

CAVITATEA PLEURALA (cavum pleural) reprezinta spatiul ce se delimiteaza intre foita viscerala si foita parietala.

Este o cavitate virtuala datorita presiunii negative. In ea se afla doua foite pleurale ce privesc in cavitatea pleurala, creand astfel fenomenul de adeziune capilara.

Vascularizatia pleurelor:

Foita parietala primeste sange din arterele intercostale, din artera toracica interna si din artera frenica superioara.

Foita viscerala este vascularizata de catre ramuri din arterele bronhice.

Venele foitei parietale dreneaza in venele intercostale, in vena toracica interna si in vena frenica superioara, iar venele foitei viscerale se varsa in venele bronhice.

Limfaticele: de la nivelul foitei parietale dreneaza astfel: de la nivelul pleurei mediastinale in nodurile mediastinale posterioare, de la nivelul pleurei coastale in nodurille sternale si intercostale, de la pleura diafragmatica in nodurile frenice. Limfaticele foitei viscerale dreneaza in nodurile pulmonare.

Inervatia: foitei viscerale este vegetativa, parasimpatica din nervul vag si simpatica din simpaticul toracic.

Foita parietala este inervata de catre nervii intercostali si de catre nervul frenic.

PROIECTIA PLEURELOR

Pleura parietala mediastinala, costala, diafragmaticp si cupola pleurala, trecand de pe un perete al toracelui pe altul realizeaza unele depresiuni ce se numesc recesuri pleurale (recessus pleurales), care se proiecteaza pe peretii toracelui.

Recesul costomediastinal din dreapta (recessus costomediastinalis). Isi are originea la nivelul articulatiei sternoclaviculare dreapta. Are u traiect descendent, oblic, de la dreapta spre stanga, traverseaza linia mediastinalp si ajunge la nivelul celei de a doua articulatii sternocostale stanga. In continuoare coboara paralel cu marginea stanga a sterului pana la nivelul celei de a patra articulatii sternocostale stanga, apoi descrie o curba indreptandu+se catre cea dea saptea articulatie sternocostala dreapta, loc de unde se continua cu recesul costo-diafragmatic drept.

Recesul costomediastinal anterior din stanga. Cu originea la nivelul articulatiei sternoclaviculare stanga coboara vertical pana la cea de a doua articulatie sternocostala stanga, apoi pana la cea de-a patra articulatie sternocostala stanga. In continuare se indreapta oblic infero-lateral si ajunge la nivelul celui de-al saptelea cartilaj costal stang, la 3 cm de marginea stanga a sternului.

Cele doua recesuri costomediastinale anterioare - drept si stang, de la nivelul originilor coboara si converg la nivelul celei de-a doua articulatii sternocostale stanga. Se delimiteaza astfel un spatiul triunghiular, cu baza in sus si varful in jos, ce se numeste triunghiul interpleuras superior, sau triunghiul timic. De la nivelul celei de-a patra articulatii sternocostale stanga cele doua recesuri costomediastinale anterioare se departeaza unul de celalalt, delimitand astfel un spatiu de forma triunghiulara cu baza in jos si varful in sus, numit triunghiul interpleural inferior sau triunghiul pericardic. La nivelul triunghiului pericardic inima si pericardul sunt in raport direct cu peretele anterior al toracelui, realizand zona matilatii absolute.

Recesul costodiafragmatic din dreapta (recessus costodiaphragmaticus)

Recesul costodiafragmatic din stanga reprezinta continuarea celor doua recesuri costomediastinale anterioare. Au un traiect oblic in jos, lateral si posterior, intersectand coasta a opta pe liniq medioclaviculara, coasta a zecea pe linia axilara mijlocie, coasta a unsprazecea pe linia scapulara si coasta a doisprezecea pe linia paravertebrala. De la acest nivel recesul costodiafragmatic se continua cu recesul costomediastinal posterior.

Recesul costomediastinal din dreapta

Recesul costomediastinal din stanga

Au un traiect vertical ascendent, paravertebral pana la nivelul celei de-a treia vertebre toracale, de la nivelul careia se continua cu cupola pleurala.

Cupola pleurala

Proectia cupolei pleurale isi are originea la nivelul celei de-a treia vertebre toracale unde continua recesul costomediastinal posterior. De la acest nivel are un traiect antero-superior, la nivelul fosei supraclaviculare, sternoclaviculare, unde asi are originea recesul costomediastinal anterior.

INIMA(CORD)

Situatie

Inima este un organ cavitar,ce se afla situata in cavitatea toracica,intre cei 2 plamani,in regiunea mediastinului.

Raportat la linia mediosternala,inima se afla cu 1/3 in dreapta,iar cu 2/3 la stanga acesteia.

Dimensiuni

Dimensiunile inimii variaza in functie de varsta,sex,constitutia individului,de starea normala sau patologica:

• Ǿ transversal=12‑15 cm
• Ǿ anteroposterior=14‑16 cm

Greutatea este in medie de aproximativ 300g,fiind dependenta de travaliu inimii,dar si de profesia execitata de anumiti indivizi.

CONFORMATIA EXTERNA

Inima are forma de con turtit,cu baza orientata posterior,in sus si la dreapta,iar varful orientat anterior,in jos si in la stanga.In acest sens axul inimii este oblic in jos,anterior si la stanga.

De forma globulara,inima prezinta spre studiu:

• Doua fete:

‑fata sternala

‑fata diafragmatica

• Doua margini:

‑marginea dreapta,subtire,taioasa

‑marginea stanga,rotunjita,numita si fata pulmonara

Conformatia externa a inimii nu are corespondenta in arhitectura functionala interna a inimii,limitele cavitatilor inimii nefiind clare la nivelul configuratiei externe.Totusi suprafata exterioara a inimii este strabatuta de o serie de santuri care indica delimitarea cavitatilor inimii.

Astfel limita dintre cele doua atrii respectiv cele doua ventricule se face prin santul atrio‑ventricular,care in portiunea sa anterioara este intrerupt de catre emergenta arterei aorte si a arterei pulmonare.Santul atrio‑ventricular este subimpartit in doua segmente:anterior si posterior.

‑Limita dintre cele 2 atrii‑drept si stang‑se face prin santul interatrial.

‑Limita dintre cele 2 ventricule bine marcata prin santul interventricular anterior,respectiv santul interventricular posterior.

RAPORTURILE INIMII

Inima se afla situata in etajul antero‑inferior al mediastinului

Fata sternocostala este impartita de catre santul atrioventricular anterior in doua zone:

‑Una supero‑laterala‑atriala

‑Una infero‑mediala‑ventriculara

• Portiunea atriala corespunde fetei superioare a atriilor‑drept si stang‑.La acest nivel se observa prezenta celor 2 auricule:

dreapta de forma triunghiulara ce se muleaza pe fata laterala a aortei ascendente

stanga mai ingusta si cu un traiect flexuos ce se aplica pe fata laterala a aortei pulmonare.

• Portiunea ventriculatra este impartita de catre santul interventricular anterior in doua zone inegale:

‑una dreapta,mai ingusta,ce este formata de catre ventriculul drept

‑alta stanga,mai mica ce este formata de catre ventriculul stang

Fata sternocostala este in raport,prin intermediul pericardului,cu plastronul sternocostal.Zona de contact direct a inimii cu plastronul sternocostal‑relativ redusa‑reprezinta aria matitatii absolute care este raportata la plastronul sternocostal si delimiteaza astfel:

• Cranial:

‑articulatia 2 condro‑sternala‑dreapta

‑articulatia 1 condro‑sternala‑stanga

• Caudal: o linie orizontala ce trece prin baza apendicelui xifoid si care uneste doua puncte:

‑unul situat la 2 cm la dreapta sternului

‑altul situat la 7 cm stanga de stern

In aria matitatii absolute se afla in profunzime ventricolul drept si cel stang.

Percutand asupra zonei unde inima este in contact direct cu plastronul sternoclostal se obtine un sunet mai mat.

Acolo unde intre inima si peretele sternocostal se interpune plamanul,se obtine un sunet relativ mat la percutie.Este zona matitatii relative care este delimitata astfel:

• Cranial:

‑al 3‑lea cartilaj costal dreapt la 1 cm de marginea sternului

‑spatiul 2 intercostal stang la 2 cm de marginea sternuluia

• Caudal:

‑a 6‑a articulatie condrosternala dreapta

‑spatiul 5 intercostal,la 8 cm de linia mediosternala,stanga

Fata diafragmatica este stabatuta de catre santul interventricular posterior.Este formata in cea mai mare parte de catre ventriculul stang.Ea este in raport in regiunea foliolei anterioare a centrului frenic.Prin intermediul muschiului diafragm,inima vine in contact cu lobul stang al ficatului si cu fundul stomacului.

Marginea dreapta: ascutita,este in raport cu muschiul diafragm si peretele toracelui.

Marginea stanga: este in raport cu fata mediala a plamanului stang.

Varful inimii: este in raport cu peretele toracic la nivelul unui punct situat pe coasta a 5‑a,la 10 cm stanga de linia mediosternala.

Baza inimii: prezinta 2 portiuni:

‑portiunea dreapta,ce corespunde atriului drept,este in raport cu fata mediala a plamanului drept.

‑portiunea stanga,corespunzatoare atriului stang,este in raport cu organele situate in mediastinul posterior:esofagul,aorta descendenta.

CONFORMATIA INTERIOARA A INIMII

Inima este un organ cavitar,ce este alcatuit in interior din 4 componente:

‑2 atrii: drept si stang

‑2 ventricule: drept si stang

Atriul Drept

de forma cubica,cu 6 fete,primeste sangele venos al marii circulatii,adus prin vena cava superioara si vena cava inferioara,precum si sangele venos de la nivelul inimii prin intermediul sinusului coronar.

Peretii atriului drept:

• Peretele superior: prezinta orificiul de varsare al venei cave superioare.Are un Ǿ de 20 mm.
• Peretele inferior:este ocupat de catre orificiul venei cave inferioare.Cu un Ǿ de 30 mm prezinta valvula lui Eustachio,de forma semilunara.Anterior de orificiul venei cave inferioare se afla orificul de varsare al sinusului coronar ce este prevazut cu valvula lui Thebesius.
• Peretele anterior:prezinta orificiul atrio‑ventricular care este prevazut cu valvula tricuspida.
• Peretele posterior:este neted,fiind situat intre cele 2 orificii de varsare ale varsare ale veneror cave.La jumatatea distantei dintre cele 2 orificii se afla se afla tuberculul lui Lower,ce are rolul de a devia curentul sangvinal celor 2 vene cave spre centrul atriului.
• Peretele lateral:este neregulat,prin prezenta muschilor pectorali,care reprezinta coloane musculare de ordinul 2 si 3.
• Peretele medial:sau septal,este format de catre septul intermediar.Pe el se observa fosa ovala,o depresiune ce marcheaza gaura lui Botallo din timpul vietii intrauterine.

Auriculul drept,de forma unei palnii neregulate prezinta un orificiu de comunicare cu atriul drept.In interiorul auriculalui proemina fascicole musculare.

Atriul Stang

De dimensiune mai redusa decat cel drept,este format din 6 pereti,care sunt netezi cu exceptia peretilor auricularului stang.

• Peretele anterior:prezinta orificiul atrio‑ventricular stang,prevazut cu valvula bicuspida.
• Peretele posterior:prezinta orificiile de deschidere a celor 4 vene pulmonare:2 in stanga si 2 in dreapta.
• Peretele medial:este format de catre septul interatrial,prin intermediul caruia atriul stang este in raport cu atriul drept.
• Peretele lateral:este neted,anterior prezentand anterior orificiul de deschidere al auricului stang.
• Peretele inferior si cel superior sunt netezi si nu prezinta detalii.

Ventricolul Drept

Este format din 3 pereti:

‑anterior

‑inferior

‑medial

ce corespund fetei sternocostale,fetei diafragmatice si septul interventricular.

• Peretele anterior:corespunde fetei sternocostale a inimii a inimii.El prezinta coloane musculare de gradul II si III
• Peretele inferior:corespunde fetei diafragmatice a inimii.
• Peretele medial,septal,este format de catre septul interventricular.
• Baza ventriculului drept prezinta 2 orificii:

Orificiul atrioventricular drept,dispus in plan frontal.De forma circulara,cu Ǿ transversal mai mare ca cel anteroposterior.Circumferinta masoara 120 mm.

De orificiul atrio‑ventricular este anexata valvula atrioventriculara dreapta(valvula tricuspida),care este divizata in 3 valve ce corespund celor 3 pereti ai ventricolului drept:

‑valvula anterioara

‑valvula inferioara

‑valvula mediala

Fiecare valva prezinta o baza care se prinde pe inelul fibros de la nivelul circumferintei;

‑o fata axiala ce priveste spre atriu

‑o fata parietala ce priveste catre ventricul

Pe fata parietala a valvelor se prind cordajele tendinoase ala muschilor papilari.Muschii papilari in numar de 3:anterior,inferior si septal se insera pe cei 3 pereti ai ventricolului.Din fiecare muschi papilar se desprind cordajele tendinoase,de regula fiecare muschi papilar trimite cordaje pe 2 valve invecinate.

In timpul sistolei ventriculare,sangele loveste fata parietala a valvelor,care se apropie si inchid orificiul atrio‑ventricular drept.Sangele patrunde in conul arterial si in trunchiul pulmonar.

Cavitatea ventricolului drept este impartita in 2 compartimente:conul arterial care reprezinta compartimentul de evacuare si cavitatea ventriculara propriu‑zisa ce reprezinta compartimentul de receptie.Conul arterial reprezinta locul de origine a trunchiului arterei pulmonare,care la origine este prevazut cu 3 valvule semilunare sigmoidiene anterioara,dreapta si stanga.Prin baza lor cele 3 valve se prind pe orificiul arterei pulmonare de forma circulara,ce are un Ǿ de 25 mm.La nivelul merginii libere,fiecare valva prezinta un nodul fibros,a lui Morgani.

Atriul si ventricolul drept formeaza inima dreapta sau venoasa,continand sange venos.Acest sange este adus prin venele cave in atriul drept,de unde prin orificiul atrioventricular ajunge in ventricul,iar de aici prin artera pulmonara ajunge la cei 2 plamani.

Ventricolul stang

Este format din 2 pereti:

• Lateral ce corespunde fetei pulmonare a inimii
• Medial ce corespunde septului interventricular
• O baza si un varf

Varful este rotunjit si corespunde varfului inimii.Baza prezinta 2 orificii:

‑orificiul de afluenta reprezentat de catre orificiul atrioventricular stang

‑orificiul de evacuare,reprezentat de catre orificul arterei aorte.

Orificiul atrioventricular este aproape circular avand o circumferinta de 110 mm,pe care se fixeaza valvula bicuspida(mitrala).Valvula este impartita in 2 valve:

‑una anterioara

‑alta posterioara care prezinta fiecare 2 fete:

‑axiala,neteda

‑o fata parietala neregulata pe care se insera cordajele tendinoase.

Cavitatea ventricolului stang este divizata in 2 compartimente:

‑compartimentul atrial

‑compartimentul arterial

Compartimentul atrial,de receptie se afla situat in dreptul orificiului atrioventricular,la nivelul lui facandu‑se afluenta sangelui oxigenat din atriul stang.

Compartimentul arterial are peretii netezi formand un jgheab ce se transforma in canal aortic,care la extremitatea superioara prezinta orificiul arterei aorte,ce este prevazuta in mijlocul marginii lor libere un nodul a lui Arantius.

Intre fata parietala a valvulelor aortice si peretele aortei se formeaza sinusul lui Valsalva.La acest nivel isi au originea cele 2 artere coronare‑dreapta si stanga‑ce asigura vascularizatia inimii.

Atriul stang si ventricolul stang formeaza inima stanga sau arteriala.Sangele arterial este adus prin cele 4 vene pulmonare de la plaman in atriul stang,de aici in sistola arteriala,sangele trece prin orificiul atrioventricular stang in ventricolul stang.In momentul sistolei ventriculare sangele este impins in artera aorta si in cele 2 artere coronare.

VASCULARIZATIA INIMII

Este asigurata de cele 2 artere coronare‑dreapta si stanga‑ce isi au originea la nivelul sinusurilor lui Valsalva.

Cele 2 artere au traiect sinuos,descriind meandre,ce ocupa santurile de la suprafata inimii,unde formeaza impreuna cu vasele manunchiuri vasculare.Colateralele celor 2 coronare merg pe suprafata inimii,apoi patrund in profunzimea muschiului cardiac unde nu mai exista un paralelism atrio‑venos.

Artera Coronara Stanga

Isi are originea la nivelul valvulei sigmoidiene stangi a aortei,in sinusul lui Valsalva.

Are un traiect scurt de 1,5 cm,ce este orientat anterior si la stanga,trecand intre artera pulmonara si atriul stang.Se termina bifurcandu‑se in artera interventriculara anterioara si artera inteventriculara stanga.

• Artera interventriculara anterioara continua inferior traiectul arterei coronare stangi.Ea parcurge santul interventricular anterior pe toata lungimea lui ajunge pe marginea dreapta a inimii,trece pe fata inferioara terminandu‑se la nivelul varfului inimii prin artera apexiana posterioara.Din ea se desprind ramuri ce au un traiect oblic:5‑6‑7 ramuri voluminoase ce iriga fata sternocostala a ventriculului stang,ramurile din dreapta scurte ca traiect vascularizeaza o zona ingusta a ventricolului drept,ramurile septale,in numar de 7 pana la 14 ce iriga 2/3 anterosuperioara a septului interventricular.
• Artera atrioventriculara stanga inconjoara semicircumferinta stanga a inimii angajandu‑se prin jumatatea stanga a santului atrioventricular anterior,trece pe fata pulmonara a inimii si se termina la nivelul santului atrioventricular posterior.In cursul acestui traiect emite ramuri colaterale atriale si ventriculare.

Ramurile atriale:

‑artera atriala stanga anterioara

‑artera atriala a marginii stangi

‑artera atriala stanga posterioara

Ramuri ventriculare:

‑vascularizeaza fata pulmonara si o parte a fetei inferioare a ventricolului stang

Artera Coronara Dreapta

Isi are originea la nivelul sinusului lui Valsalva drept.De aici se indreapta anterior‑inferior si la dreapta,strabate santul atrioventricular anterior,inconjoara marginea dreapta a inimii,parcurge jumatatea dreapta a santului atrioventricular posterior,apoi isi schimba directia in unghi de 90s,patrunde in santul interventricular posterior,unde se termina fara a atinge varful inimii.Ramurile colaterale sunt:

‑ramuri pentru peretele aortei si arterei pulmonare

‑ramuri atriale,in numar de 4 sau 5 din care 2 sunt mai importante:

‑artera atriala anterioara dreapta

‑artera atriala a marginii drepte

‑ramuri ventriculare in numar de 4 pana la 8:

‑artera infundibulara vascularizeaza conul arterei pulmonare

‑artera marginala dreapta

‑artera diagonala inferioara a ventricolului drept

‑artera retroventriculara stanga vascularizeaza fata diafragmatica a ventricolului stang

‑artera interventriculara posterioara vascularizeaza fata diafragmatica a celor 2 ventricole

‑ramuri septale in numpr de 7 pana la 11 se desprind din artera interventriculara posterioara si vascularizeaza 1/3 posteroinferioara a septului interventricular

Din punct de vedere functional,arterele inimii sunt artere terminale,5 au pus totusi in evidenta anastomoze intre ramificatiile celor 2 artere coronare.Obstrurarea unui vas arterial determina aparitia infarctului miocardic ce determina tulburari grave de nutritie a muschiului.

INERVATIA INIMII

Sistemul excitoconducator al inimii

Are rolul de a declansa contractia cardiaca,de a o propaga la diferitele componente ale inimii si de a realiza legatura si coordonarea functionarii dintre atrii si ventricole.

Este format din:

‑nodul sinoatrial

‑nodul atrioventricular

‑fascicolul lui Hiss

‑reteaua lui Pukinje

1.Nodul sinoatrial

Reprezinta elementul care determina frecventa contractiilor cardiace.Cu o lungime de 15 mm si o latime de 5 cm,nodul este situat pe fata stanga a portiunii terminale a venei cave superioare,prelungindu‑se in musculatura atriului drept.Prin contractia nodului sinoatrial sunt cuprinse cele 2 atrii,precum si nodul atrioventricular.

2.Nodul atrioventricular

Se gaseste in atriul drept intr‑o zona triunghiulara ce este delimitata astfel:

‑posterior→orificiul sinusului coronar

‑superior→banda sinusala a lui Todaro

‑anterior→ insertia valvei septale a valvulei tricuspide

3.Fascicolul lui Hiss

Care reprezinta puntea de legatura dintre musculatura atriilor si a ventricolelor.La origine se afla situat pe fata dreapta a septului interatrial sub forma unui cordon lung de 15 mm si 2‑3 mm grosime.Are un traiect descendent infero‑anterior pe fata dreapta a septului interventricular,pentru a se bifurca in 2 ramuri:

‑dreapta pentru ventricolul drept

‑stanga pentru ventricolul stang

Ramura dreapta pare a continua traiectul triunchiului pe fata dreapta a septului interventricular,pana la baza muschiului papilar anterior,unde se ramifica venind in contact cu musculatura ventriculara,prin intermediul retelei lui Purkinje.

Ramura stanga a fascicolului lui Hiss perforeaza septul interventricular,ajunge sub valvulele aortice,apoi coboara pe fata stanga a septului interventricular pentru a se imparti in 2 ramuri ce ajung la nivelul muschilor papilari anteriori si posteriori unde se continua cu reteaua lui Purkinje.

4.Reteaua lui Purkinje

Reprezinta portiunea ramificata a fascicolului atrioventricular(fascicolul lui Hiss).Ea se afla situata sub endocard,raspandindu‑se printre muschi papilari,coloanele carnoase.Astfel sistemul excitoconducator este conectat cu baza celor 2 ventricole.Prin marea sa dispersare reteaua lui Purkinje face posibila difuzarea stimulului de contractie cu o viteza mare.

Inima se contracta ritmic pe baza unor impulsuri generate de catre sistemul excitoconducator al inimii,care se afla sub controlul sistemului nervos vegetativ,cu cele 2 componente simpatica si parasimpatica,ce asigura inervatia inimii prin nervii cardiaci superiori,mijlocii si cei inferiori.

Componenta simpatica

1.nervul cardiac superior isi are originea in ganglionul cervical superior.Se anastomeaza cu nervul laringeu superior,nervul laringeu inferior si nervul cardiac inferior,ramuri ale nervului vag.

2.nervul cardiac mijlociu isi are originea in ganglionul cervical mijlociu.

3.nervul cardiac inferior isi are originea in ganglionul stelat.

Componenta parasimpatica

1.nervii cardiaci superiori,in numar de 1‑4 isi are originea in nervul laringeu superior si se anastomozeaza cu nervul cardiac superior simpatic

2.nervii cardiaci mijlocii isi au originea in ansa nervului recurent

3.nervii cardiaci inferiori isi au originea in nervul vag.

Nervii cardiaci ai simpaticului si parasimpaticului se anastomozeaza si formeaza Plexul cardiac ce este structurat in plexul cardiac anterior si plexul cardiac posterior.

MUSCULATURA INIMII‑MIOCARDULUI

Musculatura inimii se diferentiaza in 2 structuri morfofunctionale diferite:

1. Musculatura propriu‑zisa care prin activitatea sa executa contractii ritmice ale inimii realizand circulatia inimii prin si de la inima.
2. Sistemul muscular specific,care intra in constitutia aparatului excitoconducator cu rol in producerea si desfasurarea automata a contractiilor inimii,pe care le difuzeaza la nivelul miocardului.

Musculatura propriu‑zisa,miocardul,este formata din fascicole de fibre ce sunt dispuse dupa o arhitectura complexa,adaptata necesitatilor functionale ale inimii.

Musculatura atriilor este reprezentata de fibre musculare comune atriului drept si celui stang,precum si fibre proprii fiecarui atriu.Fibrele comune sunt dispuse in 2 benzi late ce trec de pe un atriu pe altul.

Fascicolul transversal isi are originea la nivelul atriului stang,inconjoara marginea stanga a inimii,trece pe fata superioara a celor 2 atrii,apoi ajunge pe fata posterioara a atriului drept.

Fascicolul vertical isi are originea la nivelul fetei superioare a atriului drept apoi urca vertical,inconjoara marginea posterosuperioara a celor 2 atrii si trece pe fata posterioara a atriului stang,coborand intre cele 4 vene pulmonare,pentru a se termina la nivelul santului coronar posterior.

Fibrele proprii,mai bogat reprezentate la nivelul atriului drept,sunt dispuse in jurul venelor cave superioara si inferioara precum si in jurul orificiilor de varsare a celor 4 vene pulmonare.Musculatura ventricolelor are o dispozitie complexa ce este asezata in straturi diferentiindu‑se fibre superficiale,parietale si interventriculare ce au directii incrucisate,cu dese schimbari de directie.

Fibrele superficiale formeaza un strat redus in grosime,situat sub epicard.Comuna pentru cele 2 ventricole,ele se prind pe elementele scheletului fibros al inimii,au un traiect in spirala,apoi apar la suprafata inimii la nivelul santului atrio‑ventricular.

Fibrele parietale,sunt proprii fiecarui ventricul,formand cea mai mare parte a muschilui inimii.Au un traiect spiroid in jurul unei singure cavitati.

Fibrele ventricolului drept isi au originea la nivelul inelelor fibroase,de unde au un traiect oblic descendent ce inconjoara cavitatea ventricolului drept pana la nivelul santului interventricular anterior unde patrund in profunzime si intra in constitutia traseculelor si a muschilor papilari.

Fibrele ventricolului stang formeaza marea masa musculara a acestei cavitati.Isi au originea la nivelul inelelor fibroase atrioventriculare si pe trigoanele fibroase.De la acest nivel,fibrele musculare au un traiect oblic descendent in spirala pe fata sternocostala apoi pe fata pulmonara,ajungand in final pe fata diafragmatica a inimii.La nivelul santului interventricular posterior patrund in profunzime,parcurg septul interventricular,intrand in constitutia acestuia.O alta parte se termina la nivelul celor 2 muschi papilari:anterior si posterior.

Fibrele interventriculare sunt de 2 categorii:

‑unele isi au originea la nivelul septului membranos,de unde coboara pe cele 2 fete ale septului interventricular pentru a se termina la nivelul traseculelor musculare de la nivelul varfului ventricolelor.

‑altele,numite fibre suturale,trec de la un ventricul la altul.

Inima la nivelul ventriculelor este formata din 3 straturi musculare:

‑stratul superficial cu fibre dispuse longitudinal

‑stratul mijlociu cu fibre dispuse circular

‑stratul profund cu fibre dispuse longitudinal.

Rolul musculaturii cardiace este de a pune in miscare masa de sange care trece prin inima.Evacuarea sangelui din cavitatile ventriculare se datoreaza contractiei musculare circulare.Musculatura longitudinala realizeaza coborarea planului orificiilor de evacuare.

Din punct de vedere histologic,muschiul cardiac este un muschi striat ce are caractere speciale,ce il diferentiaza de muschii scheletici.

PERICARDUL

Reprezinta un invelis fibroseros al inimii,precum si originea si portiunea terminala a vaselor mari:artera aorta,artera pulmonara,vena cava superioara,vena cava inferioara care pleaca sau sosec la inima.

Pericardul este format din 2 componente:

‑componenta fibrioasa:pericardul fibros

‑componenta seroasa:pericardul seros format din 2 foite:foita viscerala si foita parietala.Cele 2 foite se continua una cu cealalta si se delimiteaza intre ele o cavitate inchisa‑cavitatea pericardica.

PERICARDUL FIBROS

Prezinta spre studiu:o baza orientata inferior,un varf orientat superior si 4 fete:anterioara,posterioara si 2 fete laterale.

Fata anterioara este in raport cu plastronul sternocostal,pe o suprafata limitata de forma triunghiulara.In rest,intre pericard si peretele toracic se interpun cele 2 funduri de sac costomediastinale anterioare ale pleurei,precum si marginile anterioare ale celor 2 plamani.

Proiectia pericardului pe peretele toracic ocupa o zona mai intinsa decat a inimii.

Zona libera,extrapleurala,a pericardului are forma de triunghi cu baza orientata in jos si cu varful in sus.

Marginile triunghiului sunt reprezentate de catre proiectia celor 2 pleure,baza de care o linie transversala ce trece prin baza apendicelui xifoid,iar varful ajunge pana in dreptul cartilajului IV costal.Cele 2 fete laterale ale pericardului vin in raport cu pleurele mediastinale.La nivelul acestor fete,prin suprafata de contact dintre pleura si pericard se exercita forta aspirativa a elasticitatii pulmonare asupra pericardului si a inimii.

Fata posterioara vine in raport cu organele mediastinului posterior.

Baza pericardului adera la muschiul diafragm la nivelul foliolei anterioare si a centrului frenic.Prin intermediul muschiului diafragm pericardul vine in raport cu cavitatea peritoneala,cu lobul stang al ficatului si fundul stomacului.

Varful pericardului fibros reprezinta extremitatea superioara a acestuia,situat la nivelul bifurcatiei arterei pulmonare.

MIJLOACELE DE FIXARE ale pericardului fibros

Pericardul este mentinut in pozitie prin conexiunile sale cu vasele mari,prin asezarea sa pe muschiul diafragm si prin o serie de ligamente ce il leaga de formatiuni invecinate:

Ligamentele Sternopericardice,in numar de 2:

‑superior ce leaga pericardul de manubriul sternal

‑inferior ce leaga pericardul de apendicele xifoid

Ligamentele Frenopericardice,in numar de 3:

‑anterior

‑2 laterale:dreapta si stanga,unesc puternic pericardul fibros la muschiul diafragm

Ligamentele Vertebropericardice,in numar de 2,drept si stang,se desprind de pe fascia prevertebrala,coboara oblic antero‑inferior ocolind esofagul si traheea pentru a se fixa pe varful pericardului la nivelul arcului aortic.

Mai gros si mai rezistent in dreptul peretilor mai subtiri ai inimii(in dreptul atriilor) este format din tracturi conjunctive fibroase si numeroase fibre elastice.Fascicolele fibroase se intretaie in mai multe directii si sunt orientate dinspre vasele mari spre muschiul diafragm.

PERICARDUL SEROS

Este format din 2 foite:parietala ce vine in contact intim cu pericardul fibros,viscerala ce este aplicata pe inima si pe vase.

Cele 2 foite:parietala si viscerala delimiteaza o cavitate inchisa:cavitatea pericardica,in care se afla lichidul pericardic.Cele 2 foite se continua una cu cealalta de‑a lungul unei linii numita linie de reflexie.Raporturile vaselor cu pericardul seros sunt variabile.Aorta si artera pulmonara sunt invelite intr‑un invelis complet.

Alte vase:vena cava inferioara si venele pulmoare inferioare prezinta mezouri ce se formeaza prin alaturarea foitelor pericardului seros.Vena cava superioara si venele pulmonare superioare sunt sesiile,nefiind inconjurate de pericardul seros.

Datorita existentei liniilor de reflexie precum si a raporturilor realizate intre pericardul seros si vase,cavitatea pericardica nu este unitara,prezentand diverticule si fosete.Desfasurarea pericardului seros urmarita pe o sectiune sagitala arata ca foita parietala se continua cu cea viscerala la nivelul liniilor de reflexie formandu‑se astfel 2 sinusuri pericardice.

a)Sinusul transvers al lui Theile are forma unui cordon intins transversal,dispus in partea superioara a cavitatii pericardice.Sinusul transvers este delimitat este delimitat astfel:

‑anterior:trunchiul arterei pulmonare si aorta

‑posterior:atriul drept si cel stang

‑superior:artera pulmonara dreapta

b)Sinusul oblic a lui Haller situat intre venele pulmonare drepte si cele stangi,fiind limitat superior de mezoul inimii care il separa de sinusul transvers.

Mezoul inimii este compus din 2 foite:una superioara,alta inferioara si se interpune intre sinusul transvers al lui Theile si fundul de sac a lui Haller.

Mezoul inimii uneste pericardul fibros de zona lipsita de pericard a inimii.

ARTERA AORTA

Isi are originea in ventricolul stang, la acest nivel prezentand valvulele semilunare. In continuarea traiectului sau prezinta o dilatare, numita Bulbul Aortei, ce este format din 3 proeminente hemisferice, carora le corespund in interior 3 depresiuni, ce se numesc sinusurile aortei.

Traiectul aortei impartir in 3 segmente:

a)      Aorta ascendenta,

b)      Vrosa aortei,

c)      Aorta descendenta, care prezinta 2 portiuni: toracica si abdominala.

A.     AORTA ASCENDENTA

Prezinta ca limita inferioara orificiul arterial al ventricolului stang. Limita superioara este reprezentata de emergenta trunchiului arterial brahiocefalic.

Cu o lungime de aproximativ 5-6cm, aorta ascendenta este in intregime intrapericardic, ea fiind cuprinsp impreuna cu Artera Pulmonara intr-o teaca comuna formata de pericardul seros.

Realizeaza urmatoarele raporturi:

ANTERIOR cu pericardul, glanda Timus si peretele toracic anterior,

POSTERIOR cu fata anterioara a celor 2 atrii,

LATERAL STANGA cu artera pulmonara.

LATERAL DREAPTA cu auriculul drept si vena cava superioara.

Din aorta ascendenta se desprind 2 ramuri: artera coronara dreapta si artera coronara stanga.

B.     ARCUL (CROSA) AORTEI

Are forma curba, cu concavitatea orientata inferior spre pediculul pulmonar stang.

Topografic este situata in mediastinul posterior, realizand urmatoarele raporturi:

ANTERIOR: fata mediala a plamanului stang, pleura mediastinala a plamanului stang, nervul frenic stang, nervul vag stang si nervii cardiaci,

POSTERIOR: traheea, esofagul, ductul toracic,

SUPERIOR: trunchiul venos brahiocefalic stang,

La acest nivel din crosa aortei se desprind 3 ramuri voluminoase, care in ordinea emergentei lor sunt: trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotida comuna stanga. Artera subclaviculara stanga.

INFERIOR: artera pulmonara stanga, cu bronhia stanga.

Limita proximala este data de originea trunchiului arterial brahiocefalic. Limita distala este reprezentata de ligamentul arterial.

C.     AORTA DESCENDENTA

Incepe la nivelul istmului aortic, corespunzator inserctiei ligamentului arterial.

Ea prezinta 2 portiuni:

a)      Aorta toracica,

b)      Aorta abdominala (delimitate de muschiul diafragm).

AORTA TORACICA:

Este situata in planul profund al mediastinului posterior, fiind in raport cu coloana vertebrala. Are un traiect descendent, usor oblic in jumatatea superioara, vertical in jumatatea inferioara.

Realizeaza urmatoarele raporturi:

ANTERIOR cu bronhia stanga, cu venele pulmonare stangi, cu nervul vag stang, cu pericardul fibros, cu esofagul,

POSTERIOR cu unghiul costovertebral stang, cu fetele anterioare ale corpurilor vertebrelor T1-T12.

LATERAL (dreapta si stanga) cu pleurele mediastinale acestea patrunzand in aorta si esofag, respectiv intre vena azigos si esofag, formand 2 funduri de sac interaortico-esofagian si azigo-esofagian.

Ramurile: sunt de calibru redus, ele impartindu-se in:

a)      Ramuri parietale, destinate peretilor cutiei toracice, fiind reprezentate de arterele intercostale posterioare (III-XI),

b)      Ramuri viscerale: arterele bronhice, arterele esofagiene, arterele pericardice.

TRUNCHIUL ARTEREI PULMONARE

Isi are originea in ventricolul drept, unde in portiunea sa incipienta de la nivelul conului arterial, este prevazuta 3 valvule semilunare. Are o lungime de aproximativ 4,5-5,5cm, si un de 2,5cm.

Dintre cele 3 mari vase sanguine, ce alcatuiesc etajul mijlociul al mediastinului anterior, artera pulmonara se afla dispusa in stanga, aorta la mijloc, iar vena cava superioara in dreapta.

Prin intermediul pericardului si a pleurei artera pulmonara vine in raport anterior cu sternul, coastele si spatiile intercostale. Posterior vine in raport cu artiul stang si cu bifurcatia traheei.

Trunchiul arterei pulmonre prezinta 2 portiuni: intrapericardiaca si extrapericardiaca. In aceasta ultima portiune trunchiul arterial se imparte in 2 ramuri: artera pulmonara dreapta si artera pulmonara stanga.

A.     ARTERA PULMONARA DREAPTA

Are un traiect oblic ascendent spre dreapta si intra in consistenta pediculului pulmonar drept, unde realizeaza raporturi intrapediculare cu: bronhia principala dreapta (posterior), venele pulmonare drepte (inferior), arterele si venele bronhice (posterior).

Extrapedicular vine in raport posterior cu nervul vag drept si cu vena azigos, iar anterior cu vena cava superioara. Toate elemente pediculului pulmonar sunt invelite de catre pleura parietala, care la acest nivel se reflecta si continua cu pleura viscerala.

Artera pulmonara dreapta se imparte in 3 ramuri pentru cei 3 lobi ai plamanului drept, ramuri care se divid in ramuri segmentare.

B.     ARTERA PULMONARA STANGA

Are un calibru mai redus decat artera pulmonara dreapta. Trece inferior de arcul aortic, de care este unita prin ligamentul arterial.

In pediculul pulmonar artera este situata antero-superior de bronhia principala stanga, in timp ce venele pulmonare stangi sunt dispuse inferior de artera, iar vasele bronhice sunt situate posterior.

In general, ramurile arterei pulmonare stangi urmaresc mai fidel diviziunile bronhiilor comparativ cu artera pulmonara dreapta.

C.     VENA CAVA SUPERIOARA

Colecteaza sange venos de la nivelul extremitatii cefalice, a membrului superior si a toracelui.

Se formeaza prin unirea celor 2 vene brahiocefalice drept si stang, la nivelul fetei posterioare a coastei I dreapta, de unde are un traiect descedent, paralel cu marginea dreapta a sternului, perforeaza pericardul si se deschide in atriului drept.

Are o lungime de 6-8cm, si un de 2-2,2cm.

Raporturi:

a)      In segmentul extrapericardic:

ANTERIOR: marginea dreapta a sternului, coastele 1,2,3 din dreapta si spatiile intercostale,

POSTERIOR: traheea, bronhia dreapta,

MEDIAL: aorta ascendenta,

LATERAL: fata mediala a plamanului drept.

b)      In segmentul intrapericardic

ANTERIOR: auriculul drept,

POSTERIOR: trunchiul arterei pulmonare si venele pulmonare,

MEDIAL: aorta ascendenta,

LATERAL: fata mediala a plamanului drept.

VENA AZYGOS

Este un mare trunchi venos colector, dispus in mediastinul posterior, anterior de corpurile vertebrelor toracale.

Lateral stanga vine in raport cu canalul toracic limfatic, cu esofagul si cu aorta descendenta.

Originea este reprezentata in fapt de continuitatea cu vena lombara ascendenta dreapta, care se formeaza in regiunea abdominala posterior de inserctiile muschiului psoas pe fibrocartilajele intervertebrale si anterior de ramurile anterioare ale nervilor lombari. Are un traiect ascendent, strabate muschiul diafragm intre stalpul medial si stalpul intermediar patrunde in torace, unde se continua cu vena azigos. Aceastp continua traiectul ascendent vertical, inconjoara superior pediculul pulmonar al plamanului drept si dreneaza in vena cava superioara.

VENA HEMIAZIGOS

Isi are originea in vena lombara ascendenta stanga.

Este dispusa longitudinal pe flancul stang al coloanei vertebrale simetric si cu un teritoriu de colectare asemanator venei azigos.

Prin 2 vene dispuse transversal vena hemiazigos realizeaza 2 anastomoze venoase cu vena azigos.

Prezenta celor puntii venoase transversale impart traiectul venei hemiazigos in 2 segmente:

a)      Un segment caudal, reprezentand vea hemiazigos propriu-zisa,

b)      Un segment cranial, ce constituie vena hemiazigos accesorie, care dreneaza in vena azigos.

Principalele aferente ale venelor azigos si hemiazigos sunt venele intercostale, care primesc ramuri dorsale, ce dreneaza sangele de la muschii jgheaburilor vertebrale si ramuri spinale, ce colecteaza sangele venos al canalului vertebral.

CANALUL TORACIC -stang

Reprezinta cel mai important colector al sistemului limfatic.

Isi are originea in cavitatea abdominala, corespunzator vertebrei L2, printr-o portiune dilatata - cisterna CHZLI - cisterna Peguet, care constituie portiunea abdominala a canalului. La acest nivel are un de 5mm si o forma variabila, fiind in raport posterior cu corpul vertebrelor lombare si anterior cu aorta abdominala. De la nivelul cisternei canalul toracic are un traiect ascendent, strabate muschiul diafragm prin orificiul aortic, patrunde in torace, unde se angajeaza pe flancul drept al coloanei vertebral. Isi contina traiectul ascendent pana la nivelul vertebrei T6, unde isi schimba directia, orientandu-se spre flancul stang al coloanei vertebrale. Dupa un parcurs de 30cm, ajuns la nivelul vertebrei C6, canalul toracic descrie un arc, orientat postero-anterior si supero-inferior cu o lungime de 5cm si in final se varsa in cofluentul venos stang, format prin unirea venei jugulare stangi cu vena subclaviculara stanga.

Canalul toracic primeste urmatorii afluenti: trunchiul lombar, trunchiul limfatic intestinal, vasele limfatice ale peretelui toracic stang, trunchiul subclavicular stang, trunchiul limfatic stang si trunchiul bronhio-mediastinal stang.